Microcirurgia

Prévia do material em texto

Técnica Operatória! Jaqueline Ogeda 
! ! ! ! PRINCÍPIOS DE MICROCIRURGIA!!
! Se refere mais a cirurgia plástica reconstrutiva mas possui um amplo espectro de ação de várias 
outras especialidades. A microrcirurgia é uma especialidade que se destina a manipulação de pequenas 
estruturas, aquelas quais precisam de magnificação de imagem, ou seja, não significam cirurgias pequenas. 
São cirurgias longas e de forma geral complexas. Sua aplicação não é só na cirurgia plástica, também na 
oftalmologia, urologia, ginecologia, otorrinolaringologia. !!
**Histórico:!
1590 - microscópio. Muller foi o primeiro cirurgião a utilizar o microscópio para cirurgias, até então ele era 
utilizado para analise apenas histológica.!
1912 - premio Nobel (CARREL)!
1920 - cirurgia de labirinto de coelhos.!
1922 - microscópio binocular (ZEISS)!
1960 - anastomose de vasos < 2mm (JACOBSON). Foi um marco, ja que fizeram trabalhos mostrando 
claramente a técnica da microcirurgia. Até então ninguém dominava anastomoses em vasos menores de 
2mm. Anteriormente, quando havia necessidade de amputação de dedos, mãos, era feita apenas a cirurgia 
de amputação, não havendo nenhuma possibilidade de reconstrução e reimplante.!
! A partir de Jacobson, começou a chamada era dos implantes: !
1961- reimplante do braço (MALT e McKAHN). !
1965*- reimplante de polegar (KOMATSE e TAMAI). Primeiro caso de reimplante do polegar, sendo um 
marco muito importante já que o polegar é responsável por 80% da função da mão. !
! A partir dessa época a técnica microcirurgica já estava bem estabelecida, o que permitia a 
anastomose de vasos < 2mm, o reimplante de uma parte do corpo, consequentemente logo em seguida 
veio a possibilidade de fazer um retalho pediculado de uma parte do corpo, seccionar o pedicuro e 
transplanta-lo para uma área necessitada.!
1972 - transferência de omento maior para reconstrução de escalpo (McLEAN e BUNKE). !
1973 - transplante de retalho inguinal livre para reconstrução de membro inferior (DANIEL e TAYLOR)!!
Ratos Winstar: geram uma certa facilidade no treinamento necessário para esse tipo de cirurgia, seja de 
vasos ou nervos. O nervo ciático do rato tem um tamanho muito pequeno, compatível com o do nervo facial 
do ser humano. A parte dos vasos também é favorável, pois a carótida do rato possui cerda de 1,5mm de 
calibre, sendo portanto um vaso que, com treinamento, muitos vasos a serem anastomosados 
principalmente em implante de dedo são desse calibre. !
- É o animal ideal!
- Via de acesso: posição prona, incisão transversa na raiz da coxa. !
- Vasos: a carótida do rato tem cerca de 1,5 mm de calibre, sendo portanto um vaso que se fazendo 
treinamento, muitos vasos dos retalhos livres ou reimplantes são de calibre semelhante.!
- Artérias carótidas (1,5 mm), femorais (1 mm)!
- Veias femorais: calibre menor ainda (tamanho comparado com vaso de dedo de criança), criando grau de 
dificuldade maior. !
- Nervo ciático: se assemelha ao nervo facial.!
- Modelos de reimplantes.!!
MAGNIFICAÇÃO: possível com lupas e microscópios!
- Microscópio cirúrgico: possui 3 partes fundamentais!
! Lentes objetivas (distancia focal): próximo ao objeto de aumento.!
! Sistema binocular (ampliação): onde colocamos os olhos. !
! Terceiro sistema óptico (variação): comunica as objetivas com as binoculares, e é responsável pelo 
zoom da imagem.!!
- Lupas:!
! Aumentam cerda de 2,5 - 8x a imagem. !
! São cansativas, pois são um pouco mais pesadas, mas isso vai da preferência do cirurgião. !
�1
Técnica Operatória! Jaqueline Ogeda 
! São muito boas para a realização do preparo de campo: antes de chegar a fazer a 
microanastomose, devo dissecar, soltar, limpar, para depois de fato realizar a anastomose. As lupas são 
muito úteis nesse tipo de ato. na dissecação, incisão.!!
UTILIZAÇÃO do microscopio cirúrgico!
- Ampliação de até 40x: !
! 10x: preparo de campo!
! 10-20x: suturas vasculares!
! 30-40x: reimplante!
! foco ajustáveis antes da cirurgia !
! binoculares para o auxiliar possa participar da cirurgia. !
- Respeitar uma certa postura, conforto, coluna reta, ombros relaxados, antebraço apoiado, 
posicionamento das mãos.!
* Todos possuem tremor essencial e este não impossibilita uma microcirurgia, mas deve-se respeitar as 
posições de apoio e relaxamento para garantir que este será o menor possível. !!
INSTRUMENTAL CIRÚRGICO: são totalmente diferentes dos utilizados em cirurgias normais. !
- Pinças retas de relojoeiro !
- Porta agulhas!
- Tesouras retas e curvas!
- Pinças anguladas, em plataforma.!
- Dilatador de vasos: sempre que manipulamos os vasos eles contraem, sendo portanto necessário utilizar 
pinças para manter aberto o trajeto. !
- Clampes microvasculares simples e duplos.!!
Fios:!
- Especiais para o tecido, sendo muito mais finos que os comuns. !
- Sempre são monofilamentares de nylon (inabsorvivel e monofilamentar, que se adequa para 
microanastomoses vasculares e nervosas).!
- Variação: espessura, agulhas!
- 8.0, 9.0, 10.0, 11.0 : o 10.0 é o mais comum*!
- Agulhas de 30 a 130, atraumáticas. !
- Cola de fibrina, cianoacrilato. Utilizados apenas nos casos de anastomoses nervosas*, em vasos são fios 
ou stappler.!!
Material auxiliar: quando anastomosamos vasos é muito comum a formação de trombo, portanto quando 
estivermos fazendo uma cirurgia desse tipo é sempre realizada uma irrigação do vaso com heparina. !
- Solução de heparina (1000U ou 1mL em 100cc de SSI)!
- Lidocaina 1% sem adrenalina (vasoconstritor). Sem vasoconstritor ela é vasodilatadora, utilizada para 
contrapor o vasoespasmo (reduz na metade a área do vaso) no começo da manipulação. !
- Bisturi bipolar: é normalmente o único utilizado, principalmente a parte vascular. Isso porque ele conduz 
corrente apenas entre as 2 pás do bisturi - é uma pinça; diferente do monopolar, em que se tem uma 
circunferência enorme ao redor das pás, lesando estruturas ao lado já que estamos lidando com 
microregiões.!
- Afastadores auto-estáticos. !!
TÉCNICA CIRÚRGICA!
- Modelos não animais (suturas em borracha), utilizados no começo do treinamento. !
- A distância que se deve pegar da borda é de 2 a 3x a espessura, principalmente em vasos. Se não 
respeitar essa regra há sobreposição dos bordos. E quando nos referimos a vasos isso é importante pois 
qualquer turbilhonamento de fluxo sanguíneo pode ser o fator desencadeante de uma trombose, 
perdendo estragar toda a cirurgia. !
- Ponto de entrada da agulha deve ter uma angulação obrigatória de 90 graus: se não respeitar, pode gerar 
bordos invaginados e mais uma vez turbilhonamento. !
- Borda apresentada por contrapressão: evitando qualquer tipo de traumatismos de bordo do vaso.!
�2
Técnica Operatória! Jaqueline Ogeda 
- Movimentos delicados para retirar a agulha.!
- 3 seminós: exatamente os mesmos já usados, embora com fios extremamente simples.!
- Distância entre os pontos deve permitir uma boa coaptação dos bordos. Em vasos, uma boa coartação é 
aquela que evita o sangramento do vaso entre os pontos, nos nervos, é a que impossibilita a herniação 
dos fascículos neurais entre os pontos. !
- Tensão só para aproximar as extremidades !!
Microcirurgia em nervos:!
- Pontos a cada 180 graus, diametralmente opostos.!
- A penetração de agulha foge a regra dos 90 graus, devendo entrar com maior angulação pois dentro do 
nervo não tenho parte oca como nos vasos, lesando assim algum fascículo se utilizar a mesma técnica. 
Penetração um pouco mais angulada. !
- 3 tipos básicos de sutura dos nervos: epineural, perineural, epiperineural. Depende muito do calibre do 
nervo.!
! Epineuro (externo)- perineuro (reveste cada um dos fascículos) - endoneuro (reveste cada uma das 
fibras neuronais que formam os fascículos). O primeiro tipo, epineural, microanastomosa só o epineuro. O 
segundo tipo faz a conexão direta de cada um dos fascículos do nervo, perineural (junta perineuro com 
perineuro). O terceiro tipo é um mix, epiperineural, que primeiramente é feita a perineural e depois a 
epineural.!
! Em nervos de pequeno calibre, como nervo ciático, vamos fazer a sutura epineural pois veremos 
que o fascículo é tão minúsculo que nem se consegue fazer a sutura de cada um deles. Em nervo mediano, 
extremamente grosso, consegue-se separar os fascículos podendo portanto fazer uma sutura epiperineural 
(epineural seguida de perineural).!
* Nervos grossos, via de regra é feita sutura epiperineural, nervos finos é feita a epineural. !
- Enxertos: comuns em suturas vasculares. Muitas vezes não conseguimos fazer uma sutura primária 
entre o coto proximal e distal do nervo lesado. Ex: tumor de parótida que infiltra o nervo facial: nesse caso 
devo retirar uma parte do nervo, ficando um coto distal e proximal muito longe. Jamais poderei, portanto, 
unir esse cotos pois seria uma sutura realizada sob tensão, e uma anastomose nervosa sob pressão 
prejudica muito o crescimento do nervo. É indicada a interposição de enxertos nervosos, o que nada mais 
é que uma ponte entre os 2 cotos restantes. Há vários nervos doadores sendo o mais utilizado o nervo 
sural, que fica na região lateral posterior da perna, passando atras do malévolo lateral junto com a veia 
safena parva - é o mais utilizado pois é apenas sensitivo responsável pela parte lateral inferior do 
calcanhar. !
* Jamais realizar microanastomoses nervosas sob tensão !
- A cola de microsutura também é muito utilizada. !
********Crescimento de nervo: 1mm / dia. O tempo total depende da distância da placa motora até a parte 
distal da secção. Ex. se a distância for 4cm, o tempo seria 40 dias. (prova)!!
Microcirurgia de vasos x nervos:!
- Os procedimentos mais comuns são os em nervos.!
- Microanastomose nervosa: quando tenho lesão de nervo periférico (conjunto de axônios), ha um 
processo chamado Degeneração Valeriana do segmento distal desse nervo. Aquele axônio distal à lesão 
é fagocitado, e tudo que esta distal (dentro do axônio) é substituído por um arcabouço de células de 
Schwann (célula gordurosa responsável pela propagação do potencial de ação). Assim, a degeneração 
valeriana distal do nervo nada mais é que esse arcabouço que gera uma condição favorável de 
crescimento do nervo de proximal para distal através de estímulos liberados pelo nervo para o 
alongamento do coto proximal.!
- A regeneração depende do crescimento adequado do axônio e do estado do órgão alvo. A 
microanastomose em si faz o papel de ponte e a degeneração valeriana um túnel distal a essa ponte, 
sendo muito importante o estimulo de crescimento do axônio pelo corpo do neurônio e o estado do órgão 
alvo (principalmente quando falamos de inervação motora). !!
Microcirurgia vascular:!
�3
Técnica Operatória! Jaqueline Ogeda 
! Tecnicamente é mais difícil perto do nervo, devido a serie de fatores, como o fluxo e 
susceptibilidade aos fenômenos tromboembólicos, podendo qualquer alteração de fluxo evoluir com perda 
de retalho.!
- Espasmo vascular dificulta muito a micro vascular.!
- Cuidados ao manipular pequenos vasos:!
! nunca pegar o vaso pelo bordo do mesmo (predispõe lesões que influenciam o fluxo)!
! sempre pinçar pela adventícia (camada mais externa, depois vem a túnica média e endotélio)!
! expor bem o campo!
! melhor foco!
! evitar acumular sangue, !
! uso de lidocaína.!
- Passos das microvaculares:!
1. colocação e posicionamento do clampe para segurar o fluxo sanguíneo. !
2. Regularizar os bordos!
3. Aproximar os cotos !
4. Ressecção dos restos de adventícia, pois ela pode na hora de fazer anastomose entrar no vaso e gerar 
turbilhonamento, sendo fundamental esse passo.!
5. Dilatar o lumen, para contrapor o espasmo.!
6. Utilizar o material auxiliar: irrigação com heparina principalmente para limpar restos de tecido, trombos.!
7. *Sutura: iniciamos com 3 pontos a 120 graus cada um. Isso é feio pela existência do Efeito Carrel 
(biangulação assimétrica): o vaso, como tem luz, é passivel de colabamento (diferente do nervo que é 
preenchido por fascículos), podendo pegar a parede posterior junto com a anterior fechando de vez a 
parede do vaso; esse efeito é comum na angulação de 180 graus. Nessa nova técnica, os pontos são 
feitos em biangulação assimétrica e assim diminui-se a chance de colabamento. !
8. Inversão do clampe e sutura parede posterior. !
9. Após terminar a parede anterior e posterior, deve-se remover o clampe para verificar a anastomose. 
Deve-se remover primeiro a pá distal ao fluxo sangüíneo e depois a proximal para não sobrecarregar a 
anastomose.!
10. Testes para a verificação da anastomose, sendo o principal pinçar clampeando a parte distal à 
anastomose e ordenhar com outra pinça a parte proximal, criando um espaço sem sangue, depois se 
solta o clampe e verifica se o segmento se preencheu de sangue. Se o fluxo voltou, a anastomose está 
pérvea. Esse teste é chamado de Milk test ou teste da ordenha. Não adianta olhar o pulso já que ele 
pode ser transmitido por ondas de choque, podendo este ter vindo de um vaso próximo ao da 
anastomose. !
11. É comum ter um pouco de saneamento após o termino da anastomose, mas é autolimitado. !!
ANASTOMOSES: termino-terminal e termino-lateral.!
Termino-lateral: grande indicação em cirurgia de membros pois os nervos possuem uma certa escassez de 
vasos (3, e muitas vezes, se há traumatismos pode ter restado menos). São utilizadas pois elas mantém o 
fluxo sangüíneo da artéria receptora. !
! Indicações: !
! - manutenção de fluxo na artéria receptora. Ex. paciente atropelado com lesão grande em membro 
inferior, sendo que o pé esta sendo irrigado apenas por 1, das que antes eram 3, artéria. É fácil entender 
que ao realizar um retalho livre e seccionar esse vaso que restou haverá uma necrose do membro, até 
porque ele não desenvolveu uma circulação colateral com esse trauma agudo. Nesse caso, ao realizar uma 
anastomose termino-lateral se mantém o fluxo do retalho e da artéria existente. !
! - incompatibilidade de calibre entre o vaso doador e receptor. Como exemplo a reconstrução de 
mandíbula a partir da fíbula, onde se realiza uma anastomose de artéria fibular e carótida interna (muito 
mais calibrosa).!!
Quando a diferença de calibre entre os vasos é < 30% lanço mão de 2 técnicas:!
1. Biselamento do vaso de menor calibre, com isso aumento a circunferência dele e faço uma melhor 
compatibilidade entre eles. !
2. Secção de triângulos do vaso menor, de modo também a aumentar a área de contato do vaso de menor 
calibre com o maior.!
�4
Técnica Operatória! Jaqueline Ogeda 
***Se a diferença de calibre for > 30%, há indicação formal de anastomose término-lateral!
* Não vai gerar turbilhonamento dos vasos!!
INDICAÇÕES DA MICROCIRURGIA:!
- Reconstrução de cabeça e pescoço (1) !
- Reconstrução de membros (1)!
- Reconstrução de mama!
- Reconstrução muscular funcional (paralisia facial)!
- Reimplantes!
(1) Essas regiões tem escassez de tecido ao redor para fazer reconstrução. !!
TÁTICA CIRÚRGICA - deve seguir a seguinte ordem:!
1. Avaliar defeito!
2. Vasos receptores: a maior causa de perda de retalhos cirúrgicos são vasos receptores mal escolhidos.!
! Antes do retalho!
! Distância do defeito!
! Qualidade (fluxo)!
! Radioterapia, aterosclerose, trauma, infecção!
* Avaliação da compatibilidade de fluxo com o retalho que irei implantar. !
3. Comprimento do pedículo: sempreavaliar a distância entre o defeito e o vaso receptor antes de levantar 
o retalho, para assim escolher um retalho com pedículo mais longo ou fazer uma ponte vascular antes de 
começar a reconstrução (ex. ponte de safena). O ideal é que o pedículo chegue ao vaso receptor, mas se 
isso não for possível então tem que programar uma ponte vascular (ponte de safena). Após a ponte 
vascular que se levanta o retalho.!
4. Boa exposição para anastomose!
* A principal razão de perda dos retalhos é um vaso receptor inadequado. (prova)!
* A dificuldade na microcx é a veia (fluxo mais lento e mais propicia a trombose)!
* Para analisar a condição vascular do local para garantir um bom fluxo sangüíneo, em pacientes de divicil 
avaliação e lesão extensa o ideal é fazer uma Arteriografia. Se o paciente for saudável, a reconstrução for 
na cabeça ou pescoço não é necessário exame pois o suprimento é farto. Se for uma pessoa mais idosa, 
sem doença de base grave porém alguma lesão vascular, pode-se pedir um EcoDoppler. Concluimos que 
avaliação vai desde a clínica até um possível exame de imagem. Na prática raramente é pedida 
arteriografia, pois o ecoDoppler está muito avançado e não é invasivo. A grande questão a respeito dos 
exames de imagem é a avaliação da parte venosa, pois a grande dificuldade na microanastomose é a veia 
- na arteriografia não é vista, no ecoDoppler não é muito bem vista também. !!
COMPLICAÇÕES!
- Trombose arterial e venosa, causa mais comum.!
- Trombose primária: normalmente por falha da técnica de sutura, há lesão do endotélio.!
- Trombose secundária: são mais comuns. Se formam depois da cirúrgica e podem ter como fatores 
predisponentes: !
! Kinking (acotovelamento do vaso)!
! Compressão (hematoma, edema ou ponto de sutura)!
! Microêmbolos de trombose primária parcial. !
! Oclusão venosa – mais deletéria!
* As tromboses não são infrequentes mas o principal é: ter um nível de suspeita elevado, monitoramento 
frequente e ao menor sinal de trombose deve-se mandar o paciente para o CC e explorar. O índice de 
reexploração do retalho é muito alto (até 36%). ***!
* O ideal é monitorar a cada 2 horas, verificando a temperatura (frio - sinal de isquemia arterial), cor 
(cianose - sinal de congestão venosa), enchimento capilar (isquemia arterial se lento, se rápido é sinal de 
congestão venosa). !
- Oclusão venosa: muito mais comum que a trombose venosa pois o fluxo sangüíneo é mais lento, sendo 
muito mais comum trombose em veias que artérias. !
- Índice de reexploração é muito alto (> 34%, 1 em cada 3 pacientes). A reexploração da anastomose é 
feita para salvar o retalho baseado nos sinais clínicos anteriormente citados.!
�5
Técnica Operatória! Jaqueline Ogeda 
- Em alguns casos pode-se utilizar agentes trombolíticos para tentar desmanchar os trombos.!
- Sanguessugas: recurso extremamente útil em microcirurgia. Utilizada principalmente em reimplante, onde 
o problema inicial é um fluxo arterial muito grande com uma drenagem venosa muito ruim, há congestão. 
Como essa congestão pode matar o retalho, o uso de sanguessugas salva o membro avulsionado.Mas 
não é utilizado no Brasil.!
* Amputação: para reimplante de um membro perdido, deve-se pegar a parte avulsionada, envolvê-la em 
uma compressa com soro fisiológico, colocar dentro de um saco plástico e este colocar em recipiente com 
gelo (nunca diretamente). É feita com isso uma isquemia fria, e não quente.!
* Não é realizada a profilaxia com anticoagulantes, pois pode predispor a formação de hematomas, que 
pode comprimir o pedículo vascular. Via de regra nunca anticoagula o paciente com microanastomose, 
faz-se uma dose preventiva de TVP. Na prática apenas observa. !!
SINAIS CLÍNICOS dos retalhos:!
- Temperatura!
- Cor!
- Enchimento capilar: quando faço compressão e ele está muito lento é sinal de isquemia arterial, se rápido 
e cianótico é sinal se congestão venosa.!
- Sangramento: se faz uma microescarificação no retalho e analisa o sangramento. Se não sangrar, o 
retalho não está recebendo adequado fluxo sangüíneo, se sangrar lentamente e arterial é o padrão 
buscado, se sangrar muito e for venoso é congestão venosa. O padrão ideal é lento e arterial (vermelho). 
O sangramento lento e vermelho vivo (arterial é o buscado), se sangrar muito e cor mais escura é sinal 
venoso.!
- Medidas transcutâneas: O2,pH, oximetria, Doppler e laser Doppler!!
RESISTÊNCIA DOS TECIDOS!
Depende do metabolismo dos tecidos em isquemia:!
- Retalhos musculares: 6 horas (tecido muito vascularizado, com metabolismo rápido). !
- Retalhos cutâneos: 8 a 12 horas!
- Reconstrução de cabeça e pescoço: utiliza retalho ântero-lateral de coxa (parte interna e externa).!
- Retalho de fíbula é de eleição para reconstruir parte óssea (mandíbula).!
* Em avulsão de grandes segmentos corporais, como orelha, a primeira indicação é reimplante. !
* Em regiões de apoio, como em membro inferior, o ideal é utilização de retalho.!!
�6