Alternativas ao transplante cardíaco

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Conferência 19 – 25/11/14
ALTERNATIVAS AO TRANSPLANTE CARDÍACO
É o grande problema da cardiologia, pois todas as doenças de bases tratadas, em decorrência do tratamento, os pacientes ficam mais velhos e se submetem ao estagio final de todas as doenças que é a insuficiência cardíaca. É a doença que mais ocorre hoje em dia, na cardiologia. É uma epidemia.
Epidemiologia
A doença CV é a principal causa de morte no mundo, representa no Brasil quase um terço dos óbitos totais.
A ICC pode ser uma das complicações de várias patologias- HAS, viroses que atacam o coração, etc.
Nos EUA: Custo anual de $40 bilhões anuais, A cada ano tem mais de 500 mil novos casos.
Grande problema: Mortalidade em classe funcional IV (dispneia aos mínimos esforços) = 50%/ 01 ano.
Com ≥60 anos, mais de 70% dos pacientes têm IC.
A mortalidade em ≥60 anos chega quase a 10%. 
A cada ano tem mais de 500 mil novos casos no EUA
Definição 
Síndrome clinica decorrente da disfunção do coração em suprir as necessidades metabólicas teciduais de maneira adequada, ou só realizando-as após elevação das pressões de enchimento ventricular e atrial.
ICC pode levar a dilatação do VE: forma elíptica para esférica (remodelamento ventricular) mecanismo de defesa do coração- o coração perde a força, dai dilata para caber mais sangue e consegue ejetar uma mesma quantidade de sangue que anteriormente, mas com menor força. É uma forma de adaptação. Nosso coração tem forma elíptica e muda pra esférica ou circular, e esse processo se chama remodelamento ventricular. Ocorre como adaptação do coração fraco, sendo que a fibra se distende até o seu máximo, e chega uma hora que ela não distende mais, não conseguindo ejetar tudo (5 litros de sangue/minuto). Como defesa ele dilata para caber mais sangue dentro e conseguir ejetar sangue suficiente. Por isso é muitas vezes assintomático, pois a demanda continua em consequência do aumento do ventrículo. Quando a dilatação chega na Lei de Frank- Starling é que tem sintomas aparecem. Por isso já descobre a doença na fase avançada.
Etiopatogenia
Esta forma esférica é um fator comum na ICC em consequência da:
	-Distensão da musculatura remota após isquemia/ infarto do miocárdio, para compensar a região infartada.
	-Dilatação secundária à insuficiência valvar
	-Deficiência intrínseca dos miócitos nas cardiopatias não isquêmicas (Chagas, miocardiopatias dilatadas e virais)
Tratamento cirúrgico da IC:
O principio fundamental da cirurgia é a correção de estruturas para melhorar a função cardíaca seja dos miócitos, ou da valva. Atua na correção do problema mecânico. 
Isto requer a compreensão da estrutura normal e o reconhecimento do quanto ela está distorcida pela doença. Cada alteração na estrutura tem um tratamento diferente. Atua na causa!!
As opções de tratamento são:
Transplante cardíaco; Correção cirúrgica do aneurisma de VE; Revascularização na cardiomiopatia isquêmica; Cardiomioplastia; Ressincronização ventricular; Ventriculectomia parcial esquerda; Cirurgia valvar mitral; Dispositivos de assistência ventricular (coração artificial); Terapia celular.
Transplante cardíaco
É o melhor tratamento para ICC refratária (aquela que não responde ao tratamento medicamentoso), mesmo na ausência de estudos randomizados, pois não tem como fazer estudo randomizado quanto tem transplante. Na classe funcional IV, o melhor tratamento é o transplante, 
Quando uma criteriosa seleção é utilizada pra a escolha do doador e do receptor: aumento na sobrevida; melhora da qualidade de vida.
Histórico: o primeiro transplante foi realizado em 1967; no Brasil o primeiro foi em 1968.
Técnicas: biatrial (inicialmente feita, substituindo os dois átrios) e bicaval (a mais utilizada- a diferença é que resseca todo o átrio deixando as veias cavas superior e inferior, vem com o novo coração, anastomosa o átrio esquerdo, a aorta e a artéria pulmonar).
	Vantagem na bicaval: diminuição de arritmias ventriculares e atriais, insuficiência valvar tricúspide, sangramento no PO, eventos embólicos, tempo de internamento, necessidade de internamento, menor necessidade de marcapasso (na biatrial deixa o nó sinusal no receptor, necessitando de marcapasso), pressão capilar pulmonar, pressão artéria pulmonar. Resseca todo o átrio. TEM MELHOR RESULTADO DO QUE A BIATRIAL
No Brasil a sobrevida em 10 anos é de 50%, sendo muito inferior aos números de outros países. Dificuldades: poucos doadores. Existe um aumento exponencial de transplante, mas ainda é um número pequeno em relação à necessidade da demanda. 
Complicações imediatas e tardias:
	-Falência primária do coração: tempo de isquemia (tempo de retirada do doador até o receptor) - o ideal é no máximo 06h. Complicação imediata mais temida
	-Disfunção VD: aumenta resistência vascular pulmonar. Ocorre principalmente em pacientes com insuficiência de VE prévio. Pacientes com ICC acabam desenvolvendo hipertensão pulmonar, e consequente dilatação do ventrículo D. Mas com o novo coração e a hipertensão, o ventrículo D não consegue trabalhar direito (não consegue vencer a pressão do pulmão), levando à sua disfunção. Por isso não pode transplantar em quem tem pressão pulmonar alta (não transplanta quem tem mais de 5 Wood)
	-Rejeição: celular (ativação e formação de linfócitos) e humoral (Ac pré- formados)
	-Infecção: hospitalar (imediata) ou oportunista (tardia) - decorrente de imunossupressão.
	-Doença coronariana no órgão transplantado, em decorrência da imunossupressão.
Indicações:
Classe I de indicação: IC refratária na dependência de drogas inotrópicas ou ventilação mecânica; VO2 ≤10mL/Kg/min; doença isquêmica com angina refrataria sem possibilidade de revascularicação, arritmia ventricular refratária e CF III e IV persistente.
Contra-indicações:
Absolutas: resistência vascular fixa >5 WOOD (faz disfunção de VD), mesmo após provas farmacológicas; doença cerebrovascular ou AVC; insuficiência hepática, incompatibilidade ABO, doença psiquiátrica grave, dependência química. 
Por causa do risco em desenvolver a disfunção ventricular D tem que fazer cateterismo (pra ver o wood) em pessoas candidatas ao transplante.
Correção cirúrgica do aneurisma de VE
Aneurisma de VE: grave complicação do infarto ocorrendo em 15% dos infartos. Ocasionado por oclusão da coronária descendente anterior (sinônimo de interventricular anterior). É um abaulamento do VE na região infartada. Pode levar a ICC, arritmias cardíacas e eventualmente embolia.
Alterações ventriculares incluem: expansão da área do infarto; dilatação da área não infartada; piora da contratilidade global; modificação da forma elipsoide para aspecto globoso.
Jatene propôs a reconstrução geométrica (reestabelecer a forma elíptica, implanto um pet – uma placa, de pericárdio, que faz que o coração volte a ter a forma normal).
Apresentação clínica: angina (mais frequente), dispneia, arritmias atriais ou ventriculares, sinais de ICC (edema de MMII, etc).
Diagnóstico: discinesia anterosepto apical (parte do coração contrai e a outra parte, morta, contrai em outro sentido) sinal clássico de aneurisma de VE.
Objetivo da cirurgia: corrigir geometria ventricular, reduzir a tensão parietal, diminuir o movimento paradoxal do septo e com isso melhorar a função sistólica do VE.
Melhora a função de ejeção, pois retira a região morta e recupera o débito cardíaco (isola a área infartada, coloca uma placa de pericárdio dentro, diminuindo a cavidade)
Indicação da cirurgia:
-Classe I: correção do aneurisma de VE na presença de IC refratária, arritmia ventricular refratária ou tromboembolismo.
Tem aneurisma, tem ICC, angina e arritmia (pelo menos duas associadas). Nem todo paciente com aneurisma opera. Pois muitos pacientes vivem bem com o aneurisma.
	*Só aneurisma não indica cx!
Revascularização na cardiomiopatia isquêmica
Fisiopatologia/ clínica: é uma designação genérica resultante de isquemia miocárdica com disfunção ventricular e desequilíbrio entre o suprimento e demanda de oxigênio.
Tem paciente que tem isquemiae são operados sem ter ICC. E também tem paciente que tem origem isquêmica como problema, mas não tem sintoma, e portando o tratamento ideal é revascularizar (diabéticos não tem sintoma).
Manifestações clínicas: angina de peito, infarto do miocárdio, IC, morte súbita (por arritmia ventricular).
Para indicar cirurgia precisa pesquisar viabilidade das células miocárdicas e área isquêmica Por isso faz análise funcional: cintilografia, Eco stress, ressonância magnética, PET-SCAN.
Precisa ter obstrução coronariana crítica (>70%) + isquemia comprovada (pela cintilo, RNM, Ecostress com dobutamina ou microbolhas).
Metanálise de estudo feito em pacientes que tinham miocardiopatia isquêmica: os que apresentavam miocárdio viável e fizeram cirurgia (angioplastia ou cirurgia) tiveram sobrevida boa, enquanto que quem teve miocárdio não viável (fibrose) foi melhor tratado clinicamente (não adianta revascularizar coração infartado!). 
Viabilidade:
	Infarto transmural: >50% da parede
	Infarto subendocárdico: <50% músculo reversível pode fazer cirurgia. 
*Os pacientes devem ser operados o quanto antes, para melhorar a sobrevida.
Quando revascularizar?
- Perfusão de repouso normal
- Reserva de fluxo ao exercício
- Miócitos discretamente alterados: integridade da membrana; resposta a inotrópicos preservada; ausência de fibrose.
Não é viável operar quando? 
Perfusão em repouso reduzida, degeneração dos miócitos, resposta a ionotrópicos reduzida, presença de fibrose tecidual.
Para viabilidade RNM
Para isquemia Cintilografia
Cardiomioplastia
Objetivo: reverter a progressão ICC em pacientes com miocardiopatia dilatada aumentando a contratilidade ventricular. Pegava o músculo grande dorsal, dissecava-o, envolvia o ventrículo esquerdo (eventualmente o ventrículo direito) com o músculo esquelético.
Mecanismo de ação: ganho sistólico pela força muscular esquelética, e girdling effect (efeito de contração elíptica) ao redor do ventrículo.
Resultados: redução da PD2 do VE, diminuição da pressão do VE e efeito anti-remodelamento.
Técnica
Incisão face lateral do hemitórax esquerdo e esternotomia mediana: dissecção do músculo grande dorsal esquerdo. Cirurgia feita sem CEC. Envolvia o ventrículo esquerdo com o músculo grande dorsal (ou até o ventrículo direito ou só até o ventrículo esquerdo). Para sincronizar os batimentos com o ventrículo esquerdo usa marcapasso no músculo, no mesmo sincronismo dos batimentos do coração. 
Músculo grande dorsal fixado sobre o VE e também por pelo menos 50% do VD. Implante de dois eletrodos no músculo e um eletrodo no VD pra sincronismo na forma !:! ou !:2, respectivamente.
A sobrevida dos pacientes era a mesma dos que se submetiam ao tratamento clínico, por mais que apresentassem melhora inicialmente, mas a médio e longo prazo era a mesma sobrevida.
O problema encontrado foi que as fibras de contração rápida do muscular foram transformadas em fibras resistentes à fadiga de contração lenta. 
Foi encontrado infiltrado gorduroso no músculo. O músculo esquelético tem contração rápida, e o músculo cardíaco é de contração lenta. Então colocando os dois músculos com o mesmo mecanismo, o músculo esquelético degenerava e perdia a função (ocorria o infiltrado gorduroso). Ou seja, o problema encontrado foi que as fibras de contração rápida do muscular foram transformadas em fibras resistentes à fadiga de contração lenta. 
Método abandonado, pois encontraram células gordurosas, sendo pior que o tratamento clínico.
Ressincronização ventricular
Implante de marca-passos (é indicada para ressincronizar o ventrículo).
Pacientes com ICC desenvolvem bloqueio de ramo esquerdo retardo na ativação do VE em relação ao VD (dissincronia ventricular, pois isso faz ressincronia); abertura e fechamento tardios da valva aórtica e mitral; leva a insuficiência mitral; redução tempo do enchimento ventricular; movimento septal normal; gradiente de pressão anormal entre os ventrículos; redução da fração de ejeção do VE. 
A TRC, introduzida em 1994 por Cazeau com a proposta de recuperar essas disfunções eletromecânicas consiste: implante de um cabo-eletrodo na parede do VE e implante de marcapasso átrio-ventricular (...).
A TRC é a estimulação átrio-biventricular.
Consiste em corrigir mecanicamente essa dissincronia. Como faz? Coloca eletrodos (implante de marca-passos) no AD, VD e VE, conseguindo ressincronizar. O marca-passo simples coloca eletrodo no AD e no VD. Nos pacientes que têm fibrilação atrial, colocamos só no VD. Aqui tem que colocar no VE para sincronizar com o VD.
Base fisiopatológica: remodelamento reverso do VE (diminui o tamanho do VE); redução da insuficiência mitral; melhora do controle autonômico cardiovascular e periférico; melhora do controle neuro-hormonal. 
FE abaixo de 30%, independente da causa, é o mais forte preditor isolado de morte súbita. Como esses pacientes que possuem indicação tem FE abaixo de 35%, quando submetidos a técnica, colocando um ressincronizador e um desfibrilador, acabam tendo uma recuperação muito boa.
O desfribilador tem como objetivo somente prevenir a morte súbita, e a ressincronização melhora a classe funcional (melhora a qualidade de vida). 
*Desfibrilador evita morte súbita por arritmia.
Indicação:
-FE baixa (<35%)
-Bloqueio ramo esquerdo
-CF III-IV
Sempre coloca desfribilador junto, pois tem FE baixa, e ele ajuda a diminuir a morte súbita. É implantado ao mesmo tempo (é o mesmo aparelho).
Ventriculectomia parcial esquerda
Tirava uma parte do coração (ventrículo esquerdo).
Lei de Laplace: T=P x 11. D. 
T é a tensão da parede do ventrículo esquerdo.
 P é pressão intracavitária 
11 é constante 
D é o diâmetro.
Quanto maior o diâmetro, menor a tensão da parede. Se reduz o diâmetro, reduz a tensão e melhora o débito. Inicialmente é bom, mas a longo prazo não. Acabam falecendo por arritmia ventricular (por isso a ventriculectomia foi abandonada).
Viável em países onde transplante cardíaco não é permitido (Ásia).
O conceito de redução volumétrica está sendo testado em outros...
Cirurgia valvar mitral
É a técnica de troca da válvula mitral. A insuficiência mitral gera piora hemodinâmica.
Ocorre por dilatação anel mitral, disfunção músculo papilar e alteração da geometria da cavidade ventricular (da elíptica passa pra esférica), gerando alta mortalidade.
Plastia valvar (coloca anel menor, deixando a válvula competente). Quando não é possível tratar a válvula nativa do paciente, coloca uma prótese sustentando os músculos papilares.
Indicações:
-Insuficiência mitral acentuada secundária em pacientes com IC refratária (por dilatação do anel).
-Miocardiopatia dilatada, por isso precisa se a válvula mitral dilatou porque o coração inteiro dilatou ou se é o próprio cardiomiócito que está lesado (saber qual a causa da dilatação). Por isso precisa fazer biopsia (o mecanismo é o mesmo, mas não dá pra saber se o miócito está comprometido, e se fizer a cirurgia vai ser desnecessário, por isso a biópsia).
Dispositivos de assistência ventricular (coração artificial)
Dispositivo mecânico capaz de manter as condições hemodinâmicas dos pacientes por período prolongado e substitui total ou parcialmente, de forma temporária ou definitiva, a função de bomba do coração, tanto do ventrículo esquerdo como direito.
Princípio básico: aumentar o fluxo de sangue.
Existem vários tipos (mas não precisa saber): axial, centrífugo, balão intraótico, etc.
Indicações:
- Choque cardiogênico pós IAM, indicação de transplante cardíaco, mas não tem condições.
	Ponte para recuperação: maioria dos cts em choque cardiogênico pós IAM, miocardite, cardiomiopatida dilatada descompensada, pcts em UTI com drogas vasoativas, dificuldade de saída do CEC, ...
	Ponte para transplante: pct com ICC refratária a máxima terapia medicamentosa...
	Terapia de destino: 129 pcts com ICC (terapia de destino), CF: IV (NYAH), FE: < 25%, contra-indicação de tx cardíaco, tto clínico VS Assistência VE. Resultados: redução de 48% risco de morte, sobrevida de 52% em1 ano ...
	Pode ser intracorpóreo (ou intratorácico, é definitivo) e paracorpóreo (temporário até conseguir o coração do transplante).
Terapia celular
Utilização de células-tronco.
Células de origem esquelética: Músculo esquelético biópsia ou maceração estímulo células satélites mioblastos (cultura celular) fibra muscular.
Pacientes infartados, com ICC e sem aneurisma: a utilização das células-tronco é evidente.
A célula-tronco propriamente dita retira células tronco da MO. Tem a capacidade de se diferenciar meio-dependente (cola no osso diferencia em osso, por ex).
No caso do coração, injeta na área infartada e ocorre uma melhora de perfusão, mas não a contração, pois a célula-tronco, quando colocada em região infartada, cria infarto. Como melhora a perfusão, vemos que ela faz angiogênese, mas não a diferenciação em cardiomiócito (é questionável). Por isso associa as duas: células-tronco propriamente ditas e as do músculo esquelético.
A efetividade do transplante de células depende da doença de base se tem isquemia tem que colocar células-tronco porque ela faz vaso; se tem fibrose e miocardiopatia dilatada não adianta utilizar célula-tronco.
Ou seja, quando tem fibrose associada à isquemia tem que colocar as duas: células-tronco propriamente ditas e as do músculo esquelético.