Cirurgia de revascularização do miocárdio

Prévia do material em texto

TO
Conferência 17 – 18/11/14
CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO
Na década de 70, as cirurgias de revascularização eram realizadas através de toracotomia mediana transesternal com emprego de CEC e uso de enxertos venosos, que, após 10 anos, 50% estavam obstruídos, necessitando reoperação. 
Com o passar dos anos, percebeu-se que a safena apresentava uma taxa de obstrução alta (em 10 anos, 50% delas se fecham).
A patologia de base é a aterosclerose, onde quando se tem obstrução > 70% tem-se um maior risco de IAM, portanto, o tratamento deve ser cirúrgico. Além dessa lesão identificada pelo cateterismo, deve-se demonstrar a isquemia relacionada à aterosclerose (cintilografia miocárdica): com essas duas demonstrações de lesão miocárdica têm a indicação para o tratamento cirúrgico. Lesão suboclusiva é uma obstrução > 90%.
Atualmente a tendência é utilizar enxertos arteriais (torácica interna ou mamária esquerda), cirurgias sem circulação extracorpórea (CEC) e cirurgias minimamente invasivas (robótica), com isso, aumenta o valor custo/benefício, melhoram os resultados imediatos e tardios e diminuem a mortalidade e a morbidade. 
A safena foi utilizada por muito tempo, porém alguns pacientes começaram a ter problemas com a vascularização dos implantes levando a reoperações – aterosclerose.
Foi aí que enxertos arteriais começaram a ser utilizados.
Metade das safenas bloqueia em 10 anos.
Mamária e torácica interna foram utilizadas pela primeira vez em 1987 com resultados não muito favoráveis por não existir a CEC.
Os enxertos mamários foram utilizados posteriormente ao implante de safena
Podem ser utilizadas as artérias gastroeiplóicas e epigástrica (ramo da torácica interna)
Fundamentalmente a mamária esquerda apresentou uma evolução muito satisfatória para implante para a descendente anterior
A artéria mamária é protegida da aterosclerose
Apresenta meia vida maior que os outros enxertos; em torno de 20 anos
A utilização das duas artérias mamárias apresentou uma evolução melhor que quando utilizada somente uma delas
A utilização das duas mamárias são contraindicadas em:
Pacientes diabéticos insulinodependentes pela maior chance de infecção no esterno e mediastinite
Paciente obesos
DPOC
Quando a safena está na perna não tem aterosclerose, porém quando é colocada na posição de artéria a camada íntima é lesada de forma que o processo aterosclerótico começa a se desencadear, comprometendo o enxerto.
Apresentação do processo aterosclerótico após 10 anos
Existem muitos fatores relacionados:
Apresenta durabilidade de 50% em 10 anos
Momento de preparação da safena e lesão da íntima
Utiliza-se a safena da perna, pois está mais acostumada com maiores pressões
O leito distal coronariano pode ser menor que a safena, gerando uma redução da velocidade do fluxo sanguíneo e propiciando a agregação plaquetária
A mudança no conceito do uso venoso-arterial durou anos. A longevidade de uma mamária é muito maior que de uma safena; se a gente sabe que o paciente tem uma mamária funcionante, a gente sabe que dificilmente aquele paciente terá problemas com o coração, pois há grande chance de utilização dela.
A safena é retirada – proximal e distal, passando por cima da obstrução.
Na mamária é feita a dissecção distal e a parte proximal já é parte integrante do sistema, fazendo apenas uma anastomose.
Para a anastomose de safena faz-se duas anastomoses (uma na aorta e uma dista na coronária), na mamária somente uma anastomose distal (pois é um enxerto pediculado). O fluxo sanguíneo de um enxerto pediculado é menor do que quando feita uma anastomose feita diretamente na aorta. Quando se posiciona um enxerto pediculado em uma estenose de 70% pode se fazer competição do fluxo com a artéria nativa, fazendo com que esta se feche.
Indicação de revascularização: estenose > 70%
Lesão em DA > 70% faz-se enxerto de mamária esquerda já que o fluxo é maior que da mamária direita
Lesão crítica (70%) com exceção da DA usa-se enxerto venoso
Paciente jovem: enxerto arterial. De preferência mamária, quando suboclusivas.
Indicações de intervenção cirúrgica em miocárdio
Lesão crítica (obstrução > 70%) com exames demonstrando a obstrução e comprovando a isquemia no local.
Pacientes com lesão em 1 ou 2 vasos: indica-se a angioplastia, sendo que nenhum deles é a descendente anterior.
Se o paciente apresentar lesão em 2 vasos e um deles é a descendente anterior: está indicado o tratamento cirúrgico.
Se o paciente apresentar lesão em 3 vasos: está indicado o tratamento cirúrgico.
Uso de Artérias para Revascularização 
Artéria torácica interna (= artéria mamária): quando se têm as duas mamárias, a chance de recuperação do paciente é muito boa. A doença aterosclerótica não afeta a artéria mamária por característica intrínseca da artéria os resultados com a ATIE (enxerto de artéria torácica interna) para DA são superiores e o uso das duas ATIE pode melhorar ainda mais esses resultados. As mamárias dão muito mais trabalho para serem retiradas (20 a 30 minutos), e a ressecção pode desvascularizar o esterno causando sua deiscência. Em pacientes diabéticos ou com DPOC evita-se retirar bilateralmente as mamárias. Longevidade acima de 16 anos. Anatomicamente, as artérias direitas dificultam o enxerto quando foram enxertadas na DA; as direitas também possuem resultados superiores à safena. Perviedade maior que 95% em 5 anos na ATIE e 92% na AITD. 
O enxerto arterial deve ser pediculado (fluxo sanguíneo próprio da circulação sistêmica).
IDEAL : AME DA
		AMD PARA OUTROS RAMOS
Contra-indicações: pacientes diabéticos insulinodependentes (há maior risco de infecção devido a retirada das duas mamárias eleva o risco de mediastinite).
-Artéria gastroepiplóica E artéria gastroduodenal – ramo da hepática comum – ramo da mesentérica localizada na curvatura maior do estômago. Patência é um pouco inferior que da AME; funciona de forma semelhante à mamária (perviedade em torno de 90%). Sai diretamente do tronco celíaco, passa pelo diafragma e liga diretamente sua porção distal à descendente (enxerto pediculado). Não usar em paciente com gastrite porque a grande curvatura perde um pouco de vascularização.
 Pode ser utilizada pediculada ou como enxerto livre.
 Eu passo ele por uma fenda no diafragma
 O fato dela poder ser utilizada de forma pediculada, em algumas situações, acaba sendo mais fácil de manipular que a radial.
-Artéria radial: mais benéficas que as de MMII, pois infectam menos. Importante ver se a artéria ulnar faz irrigação da mão, para poder retirar a radial, faz teste de Allen. Deve ser utilizado o enxerto livre, da mesma forma que a safena, pois ela é ramo da braquial. O grande problema é que a artéria é muito espessa e implante causa espasmo! A sua perveabilidade é de cerca de 90% em 5 anos. Indicada apenas em lesões suboclusivas (>90%). È difícil usar as duas radiais.
Apresenta melhor patência que as safenas em 6 anos, mas pior que as mamárias.
Está intimamente ligada a implante em pacientes jovens, já que vivera mais tempo – uso de dois enxertos arteriais - as mamárias - a chance de obstrução aterosclerótica é menor - a direita para um ramo e a esquerda
Padrão ouro – mamaria esquerda para DA – artéria descendende anterior – se não puder ser utilizada eu uso à direita.
Enxertos arteriais tem diâmetro menor que da safena e mesmo tamanho das artérias coronárias. Enxerto arterial é melhor que o venoso, com relação à patência do enxerto. Enxertos LIVRES devem ser utilizados para lesões suboclusivas.
Quanto mais jovem, maior a indicação de enxertos arteriais a fim de aumentar a sobrevida do paciente; no mínimo 2 mamárias (quanto mais enxertos arteriais, melhor para pacientes jovens! O problema é que as vezes existem limitações técnicas). A utilização de 2 mamárias é melhor que a safena e melhor que um delas. A mamária não apresenta processo aterosclerótico, não se sabe por quê! Paciente mais idoso, pelo menos 1 enxerto arterial!
Pervefacefaceabilidade indica que o enxerto está pérvio,funcionando. Diferente de sobrevida!!
Mamária Bilateral 
Limitações 
-Tecnicamente mais complexas - ás vezes uma não alcança a outra.
- pacientes diabéticos insulino dependente, obesos, DPOC – na retirada das duas mamarias eu posso causar falta de vascularização do esterno que fica suscetível a infecções podendo causar mediastinite.
-Alcance limitado dos ramos direitos para DP, Marginal distal e DA; não pode deixar o enxerto esticado
-Deiscência esternal e mediastinite (obesos, diabéticos insulino - dependentes, DPOC) 
- São enxertos pediculados
- Apresenta maior tempo de preparo
- SEMPRE MAMARIA ESQUERDA PARA DA
Soluções e inovações ATID livre (anastomose proximal – uma artéria revasculariza dois ramos), anastomoses sequenciais – não devem ser usados como 1ª opção; devem ser deixados para uma 2ª opção! (1 enxerto pra 2-3 anastomoses)
Enxerto Composto (Sequenciais) 
- Com o enxerto composto pode-se fazer até quatro anastomoses na revascularização. Anastomosa a ATI esquerda com a direita. Anastomose sempre em plano contínuo.
- Pode “misturar” as artérias: pode “alongar” a mamária com a radial quando a mamária não alcançar o local a ser revascularizado.
- A perviabilidade da ATIE – 95% está bem no sentido da descendente anterior , ATID 91%, RA 90%, SAF 82%
- Se você coloca uma artéria de baixo fluxo num local que há muito fluxo ela faz espasmo.
- Deve se ter anatomia favorável
Indicações
Análise anatômica (cateterismo)
Exame de isquemia miocárdica – ecostress, petscan, RNM,
Lesões críticas acima de 50%
Lesões de tronco acima de 70%
Enxertos arteriais tem maior sucesso em lesões acima de 90%
Acima de 70% - tem revascularizar
Ramo marginal de 70% tenho que ponderar para ver se não vai ter sequestro/competição arterial de fluxo entre vasos de calibres diferentes.
Sequestro de fluxo
Se a artéria nativa tiver menos fluxo que a artéria do implante ela fecha...
Stents
Se for uma lesão de uma coronária direita (ramo calibroso) eu posso tentar colocar um stent que tem um resultado muito bom, vários são os progressos na tentativa que reduzir as chances de reestenose na artéria – stent com medicamento.
Não posso colocar muitos stents em todos os pacientes.
A cirurgia não meche na ferida, isso é controverso – nenhum dos procedimentos é melhor que o outro. O risco cirúrgico é de 1 -1,5%.
Risco atuais das cirurgias de revascularização do miocárdio
Pacientes de baixo risco (risco da cirurgia é <1%)
Fatores que aumentam a mortalidade
Risco de AVC
	Pacientes com lesão na carótida e aterosclerose: faz primeiro a cirurgia da carótida (endarterectomia) e depois faz a revascularização do miocárdio.
Fatores que aumentam o risco de AVC – espasmo, risco de insuficiência renal, predispõe o paciente a pneumonia.
Pacientes de alto risco são heterogêneos
Riscos imediatos x Riscos tardios
Eu coloco tudo isso numa planilha e quantifico o risco cirúrgico.
Pacientes de Baixo risco operatório
Eletivos
≤65 anos de idade
FE ≥ 50%
SEM:
-Reoperações
-Doença vascular periférica
-Estenose de carótida
-Insuficiência Renal
-Infarto do miocárdio
-Disfunção medular
-Balão Intra-Aórtico
Os fatores de risco estão diretamente relacionados à situação pré-operatória do paciente.
A cirurgia pode ser feita com CEC ou sem CEC.
SEM CEC
-Quando fazer? Em pacientes de baixo risco
-Deve-se luxar o coração! O resultado deve ser igual ao da cirurgia com CEC, preservando a integridade do enxerto.
-Vantagens: evita as complicações da própria CEC:
Reação inflamatória sistêmica provocada pelo contato do sangue com os tubos principalmente em rim e pulmão (SIRS)
Aumento do risco de sangramento no pós-operatório.
Ela tem vantagens por que não coloco o sangue do paciente com fluidos estranhos, não causa lesão do miocárdio. A longo prazo a qualidade do enxerto pode ser inferior ao esperado.
E diminui pó risco de sangramento no pós-operatório.
Eu não clampeio a aorta completamente. Em casos de anastomose proximal eu clampeio ela de maneira parcial, evito o risco de AVC
Estratégias alternativas para a cirurgia de revascularização do miocárdio podem diminuir o impacto de algumas, mas nem todas, características do alto risco.
Estudos randomizados comparativos dizem que a cirurgia sem CEC é melhor no sentido de risco de sangramento no pós operatório mas não tem diferenças em relação as demais partes da técnica.