Videocirurgia e Pneumoperitônio

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Conferência 08 – 16/09/14
VIDEOCIRURGIAS
VIDEOLAPAROSCOPIA
Componente visual: melhorou a visualização anatômicas da estruturas – amplia 4 a 6x as imagens.
Componente táctil: foi prejudicado, no entanto, a cirurgia tornou-se mais simples. O cirurgião não pode palpar as estruturas. Pode ser usada US durante o ato cirúrgico como opção em algumas operações.
Agressividade
Reduzida: menor agressividade sobre a cavidade abdominal. Modo de acesso à cavidade peritoneal. Manobras cirúrgicas básicas: continuam as mesmas, apenas a via de acesso é diferente (dissecção e hemostasia). Duração do procedimento: é menor, quando o cirurgião é experiente. Efeitos de exposição ao meio. Diminuição do trauma do tecido.
Equipe
Componentes
Cirurgião – experiência.
Primeiro auxiliar – filmador: mesmas condições técnicas do cirurgião.
Segundo auxiliar.
Instrumentadora.
Treinamento
Correto – bem orientado.
Efetivo – bom resultado.
Componente teórico e prático
Familiarizar-se com os instrumentos. Pneumoperitônio. Sistemas ópticos. Eletrocoagulação: tomar cuidados com lesões em estruturas ao redor. Sistema de irrigação – aspiração. Instrumental especifico (cada especialidade trabalha com um determinado material).
Iniciar manipulação instrumental em simulador (caixa preta), em que vc pode montar como se fosse uma videocx mesmo. Prática com animais como o porco (para ter noção de profundidade). Ajudar em procedimentos de equipes mais experientes.
Pneumoperitônio
Fazer espaço para poder trabalhar e colocar ar para separar a parede anterolateral abdominal das vísceras.
A cavidade abdominal tem pressão positiva, ao abrir as vísceras extravasam.
CO2 (gás utilizado – pouca toxicidade e não é explosivo): mínimo – 7 mmHg – e máximo – 15 mmHg.
Método aberto ou fechado.
Pneumoperitônio Aberto (técnica de Hasson):
Incisão na pele de 1cm – ao redor do umbigo. Reparo e abertura da aponeurose. Abertura do peritônio. Introdução do primeiro trocater 10-12 mm (Hasson) dispositivo que insufla o ar e não permite que ele escape. Introdução da óptica. Insuflação do CO2. Demais punções
Vantagens: não lesa grandes vasos, lesão visceral mínima. Desvantagens: maior demora, maior escape de gás.
Indicações próprias.
Pacientes com cirurgias anteriores pode ter aderências; se for fazer o pneumoperitônio vai causar mais lesão do que ajudar o paciente.
Pneumoperitônio Fechado (às cegas):
Mais utilizado, mais rápido, menos escape de ar, incisão da pele de 1 cm na região do umbigo e resseca até chegar na aponeurose, reparo da aponeurose
Punção com agulha de veress
	Pessoas magras: distância pequena a ser percorrida mais chance de fazer lesão visceral e vascular!
Insuflação de CO2. Punção com trocater 10-12 mm. Introdução da óptica. Com visualização, faz as demais punções.
Vantagens: mais rápido, menor escape de gás. Desvantagens: maior lesão visceral e lesão vascular*.
Palpa a linha mediana e o rebordo costal, fazendo a punção a 8 cm (4 dedos) da linha mediana: situação isolada, quando por algum motivo não conseguimos fazer a incisão umbilical.
Trocater para Punção Inicial: pistola que vai cortando até chegar no peritônio; faz cortes de 1mm por vez. Aparelho muito caro e, portanto, menos utilizado.
Complicações gerais:
Insuflação de CO2: no subcutâneo – faz enfisema; no espaço pré-peritoneal – descola o peritônio para baixo e descola, ficando uma “bola de ar” que demora um pouco a desaparecer; pneumomediastino; pneumotórax – é raro. Quando abre a pleura, faz pneumotórax simples.
Embolia gasosa: sudorese, cianose, arritmia, queda da PA e redução da saturação de O2 arterial.
Lesões viscerais:
Cuidados - escolha do pneumoperitônio; aderências devido a cirurgias previas: fazer pneumoperitônio aberto; antecedentes de peritonite; istensão do trato GI – oclusão intestinal; bexiga repleta - fazer sonda
Evitar por punção – fazer aberto
Lesões vasculares: hemorragia ao nível da parede abdominal, aorta, vasos ilíacos, veia cava inferior, vasos mesentéricos. *Cuidado com baro-hemostasia venosa: às vezes o próprio pneumoperitônio inibe o sangramento e se tirar o pneumoperitônio pode ocorrer o sangramento.
Efeitos cardiocirculatórios: aumento PIA(reduz retorno venoso e reduz fluxo artéria renal).
Efeitos respiratórios: hipercapnia.
Parede abdominal: infecção, lesão nervosa, hérnia incisional e hematoma.
Instrumental
Ópticas
Sistema óptica: Óptica 0o (ponta reta), 30o (visualiza locais posteriores – ponta com curvação) e 450
Microcâmera: aumento de 4 a 6 vezes a imagem.
Fonte de luz: halogenadas - 250W – ou Xenon – vapores metálicos (não queima): luzes branquinhas (melhora a imagem).
Cabo de transmissão de luz. Monitor de vídeo. Videogravação: para avaliar a técnica cirúrgica.
Insufladores
Permitem que programe a pressão dentro da cavidade abdominal do paciente. Mostram a pressão real. Fluxo de ar que entra na cavidade.
Automáticos – mantêm a pressão pré-determinada
	Co2 entra atrás da mangueira e sai – fazendo o pneumoperitônio
	Determina uma pressão inicial (15mmHg) e começa a insuflar; ele determina a pressão que está sendo insuflada e a pressão da cavidade; se houver diminuição ou aumento da pressão, ele “arruma” para a pressão que foi determinada.
Semiautomáticos: não são mais utilizados.
Sistema de irrigação/aspiração
...
Agulha de Veress:
Permanente e descartável: são agulhas de aço inoxidável.
Bisel e ponta romba: a ponta romba some quando estamos passando pelo peritônio, e quando não há mais resistência, ela volta.
Trocateres:
Descartáveis e não descartáveis. Tubos que servem para a passagem do instrumental. Entrada para o ar entrada de CO2. Possuem diversos diâmetros. Possuem REDUTORES; alguns inclusive automáticos. Possuem FIXADORES.
Hand Access:
Algumas cirurgias necessitam da mão do cirurgião. Trauma menor sobre a parede abdominal.
Graspers:
Pinças de apreensão. É muito melhor quando o cirurgião possui seu próprio material.
Tesouras:
Corte e dissecção.
Clipadores:
Substituem os pontos com nós para fazer ligadura. Vários tamanhos. São feitos de titânio – aparecem em RX posteriores. Poucos relatos de complicações.
Afastadores
	Vários tipos.
Porta – agulhas
	Tem que ser bem eficiente, para evitar os riscos existentes.
Grampeadores:
Substituem as suturas. Mais rápidos.
IMPORTANTE: os materiais de cirurgia convencional devem estar colocados na mesa cirúrgica, para caso de necessidade de conversão. O maerial tem que estar à disposição.
Indicações
Colecistectomias: cirurgias mais realizadas. Fundoplicaturas: para correção de hérnias de hiato ou DRGE. Cardiomiectomias: para acalasia. Colectomias. Vagotomias. Herniorrafias inguinais: grande avanço. Cuidar com lesões em vasos ilíacos* e inervação que passa pela parede posterior do abdome (dor eterna). Ulcerorrafias. Cirurgias Urológicas: nefrectomias. Esplenectomias. Adrenalectomias. Gastrectomias. Cirurgias da obesidade mórbida: melhora o pós-operatório do paciente – dor, respiração, movimentação.
Pontos de punção
Para colecistectomia – técnica americana. Trocater umbilical e 2-3 punções a mais para auxiliar. Existe um trocater que permite um acesso único - habilidade e treinamento.
Equipe cirúrgica: Cirurgião do lado esquerdo - Técnica americana.
Melhor cx para treinamento: apendicectomia. A colecistectomia deve ser cuidadosa por lesão dos ductos e vasos.
Pontos para fundoplicaturas: umbilical, epigástrio superior, flanco esquerdo, hipocôndrio direito e esquerdo.
Pontos para apendictomia: umbilical. Supra-púbico: é interessante fazer uma sonda vesical. Fossa ilíaca esquerda.