Infecções cirúrgicas

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Conferência 03 – 12/08/14
INFECÇÕES CIRÚRGICAS
	Ação Reação (neuroendócrina, cardiovascular e ...)
	Infeccoes decorrentes ...
	5 a 10% dos pcts admitidos em hospital para tto de doenças agudas adquirem uma ou mais infecções. Isto equivale a 2 milhões de pcts/ano nos EUA. Acarretam 90.000 mortes e um custo adicional de 4,5 a 5,7 bilhões de dólares.
	O hospital transformou-se de um asilo para morrer ou para tratar doenças infecciosas, como a varíola e a Tb em centros de alta tecnoologia. A medida que aumentou a tecnologia, aumentaram os riscos de infecção cirúrgica.
80% DAS INFECÇÕES HOSPITALARES DECORREM:
Infecção urinária (sondas urinárias); infecção de área cirúrgica; 2/3 das infecções envolvem área cirúrgica superficial, e 1/3 espaço ou cavidades; Infecções na corrente sanguínea (cateteres vasculares); pneumonia (ventilação assistida); ...
INFECÇÕES DE ÁREA CIRÚRGICA PODEM SER:
Incisionais: superficiais e profundas
Profundas: órgão/ espaço (peritonite, por ex.)
Locais:
Pele e subcutâneo – incisional superficial
Fáscias e músculos – insicional profunda
Órgão espaço- tipo órgão/ espaço
Características:
Incisionais
-ocorrem até 30 dias após operação
- envolvem a pele e o tecido celular subcutâneo da incisão
-drenagem purulenta com ou sem confirmação laboratorial
- diagnóstico pela cultura, pelos sinais clínicos de dor, calor, tumor e rubor ou pelo cirurgião.
Incisionais Profundas
-ocorrem até 30 dias apos a operação ou até 1 ano, se uma prótese for colocada
- envolvem tecido mole profundo (fáscias e músculos)
-drenagem purulenta com ou sem confirmação laboratorial
-diagnóstico pela cultura, deiscência da ferida ou reincisão cirúrgica. Sintomas de febre, dor ou aumento da sensibilidade local
-diagnóstico por imagem ou pelo prório cirurgião
Órgão/espaço
-ocorrem até 30 dias após operação ou até 1 ano se uma prótese for colocada
- envolve qualquer parte anatômica (órgãos ou espaços) que nao seja a incisão
-drenagem purulenta de um dreno que tenha sido colocado um órgão ou espaço
- diagnóstico por reoperação, por imagens e pelo cirurgião.
Microbiologia das Infecções Cirúrgicas
...
	As infecções cirúrgicas ...
	Número de bactérias > 105/g de tecido. Na presença de corpos estranhos: 102.
	Bactérias gram negativas citocinas resposta inflamatória sistêmica FMOS.
	Bactérias encapsuladas inibem a fagocitose.
	Stafilococcus coagulase negativa produzem glicocálice que inibe a penetração de antibióticos e a fagocitose.
	Aeróbios mais passíveis de causar infecção que anaeróbios.
Bactérias – Defesa – Meio (meio apos a cirurgia é muito propício)
Fontes de infecção: endógenas (paciente - quebra da barreira cutânea – germes da pele das mucosas – são adquiridas no ato cirúrgico) e exógenas (centro cirúrgico - ambiente, contaminação de materiais, da equipe) estes raramente causam infecção.
Situações
-Bactérias gram negativas – citocinas- resposta inflamatória sistêmica –
-Bactérias encapsuladas são mais resistentes
-Stafilococos coagulase negativa- glicocálice- inibe prenetação de atibióticos e fagocitose
-Anti-sepsia – da mão, diminui as bactérias
-Desinfecção – nao acaba com todas as bactérias
-Assepsia – ausência total dos germes
Condições que modificam a microflora cutânea:
Umidade, calor, idade
Dermatoses (psoríase, dermatite seborreica, eczemas).
Curativos oclusivos - a tendência é deixar aberto, pois em 24 horas aumenta em 10.000 x o número de bactérias
Hospitalização - quanto mais tempo o doente permanece no hospital, mas parecida a flora da pele fica igual a do hospital
Pele:
Quanto mais úmida, desgastada por dermatites, mais ela tem bactérias
Trato respiratório:
Hospital - aumenta bactérias, principalmente na entubação endotraqueal, tendência de infecção muito maior que outros doentes do hospital
Cateter urinário, ou outros cateteres...
Doenças crônicas também aumentam chance de infecção, principalmente as obstrutivas crônicas (asma, bronquite, diabetes, alcoolismo, desnutrição).
ATB prévia: aumenta a resistência a bactérias. 
Condições que alteram a mobilidade ciliar da árvore respiratória (ex: sonda nasogástrica diminui a mobilidade dos cílios do aparelho respiratório secreção + bactérias + infecção)
- 	Entubação endotraqueal (quebra a barreira cutânea)
Tubo digestivo:
Condições que diminuam acidez gástrica (bloqueadores H2, por exemplo) - o ácido é uma própria defesa do estômago, diminuindo o seu pH nao há proliferação bacteriana.
-	Doenças que alteram a motilidade:
CA gástrico: aumenta o pH do estômago também (assim como úlceras)
Obstrução: tudo o que obstrui o estômago (região pilórica), aumenta a concentração de bactérias
doenças biliares
alça cega, fistulas, diverticulo
ATB
obstrução (em 6 horas a concentração é maior que 10000000 bacterias)
OBSTRUCAO = aumento de bacterias 
MINHA BATERIA ACABOU AQUI!
Fístula, divertículo, alça cega(nao tem continuidade com o tubo digestivo) - aumenta no. de bactérias no intestino. Se existe uma comunicação do intestino com estômago (fístula), haverá aumento do número de bactérias. 
Via biliar – cálculos, tumores: com obstrução há também aumento da concentração. Do ponto de vista fisiológico não deve ter bactéria no trato biliar. Começa a haver quando há presença de corpos estranhos. Qualquer obstrução do trato biliar é grave. A colangite (infecção do colédoco), pode resultar em sepse. Icterícia + febre + calafrio = Síndrome de Charcot, que é uma tríade patognomônica da colangite (infecção da árvore biliar). 
DEFESA DO HOSPEDEIRO
Trauma cirúrgico por si só diminui a imunidade do paciente, quanto maior a magnitude do trauma, mais faz imunodepressão. É diferente a imunidade de um paciente que vai operar uma hérnia que o de uma cir. cardíaca.
Imunodeficiência primária: raro 1 em 10.000 indivíduos.
Imunodeficiência adquirida: secundária a doenças ou a intervenções cirúrgicas.
Outras condições:
	- Idade idade, + imunodeprimido
	- Desnutrição: doente com CA de esôfago, que não pode se alimentar, não apenas pela doença básica como pela falta de alimentos
Obesidade (mt mais propício a infecções, pq o tecido adiposo em excesso nao é mt bem vascularizado, tornando-o mais suscetível as infeccoes), DM, Neoplasias
	- Queimaduras: trauma importante e grave
Infecções: aumenta susceptibilidade a outras infecções
Trauma cirúrgico, anestesia qto > o trauma > a imunodepressão
-Anestesia
-Diabetes
	- Transfusões sanguíneas: quanto mais transfusão, mais o doente se torna imunodeprimido. Devido a reação inflamatória sistêmica
Ins. renal
Esplenectomia: criança abaixo de 4 anos, não se faz
Radioterapia
Drogas: imunossupressoras (corticóide e quimioterápicos)
Classificação das feridas/operações
Classe I: ferida limpa
Não foi infectada, sem inflamação; ex: cir de hérnia, a área é limpa, pois não houve penetração em nenhum trato (digestivo; respiratório; urológico; genital)
Feridas que são suturadas primariamente (nao é deixado nada aberto), cicatrização é direta.
Não é colocado dreno. O dreno é uma estrada de dupla via, além de sair bactéria também entra. Se houver dreno então não é uma ferida limpa.
Sem falhas técnicas
Feridas não traumáticas: feridas suturadas no Cajuru, então nunca podem ser consideradas feridas limpas.
Classe II: ferida limpo-contaminada
Aquela que houve penetração em algum trato: digestivo, respiratório, urológico (quando urina não está infectada), de maneira controlada.
Sem grande contaminação: há controle da infecção
Não há evidência de infecção: necrose, pus.
Sem falhas técnicas importantes
Exemplos: operações sobre trato biliar, apêndice, vagina, orofaringe, do estômago, do intestino delgado, do cólon.
Penetração no trato urinário e biliar na ausência de bactérias.
A bile esta infectada em 20% dos casos
Classe III: ferida contaminada:
TODA FERIDA TRAUMÁTICA É CONTAMINADA
São feridas traumáticas abertas e recentes; ex: as do PS: é feito então limpeza para tranformar ela em uma potencialmente contaminada. 
Houve quebras deprincípios técnicos ou contaminação grosseira do TGI. Ex: doente com grampos abertos durante cirúrgia passa de potencialmente contaminada para contaminada. 
Presença de secreção inflamatória, não purulenta. Ex: não pus, mas pode haver líquido espesso em volta.
Não existe pus ou necrose ainda
Penetração no trato urinário ou biliar em presença de urina ou bile infectada.
Pcte com calculo de colédoco, a bile é infectada em 80% dos casos, e, caso haja contato, determina-se uma ferida contaminada.
Ferida em boca é sempre contaminada
Classe IV: ferida infectada:
Feridas traumaticas com tecido desvitalizado, corpos estranhos, contaminação fecal ou tardiamente tratadas. 
Há presença de pus.
Sempre que há vísceras perfuradas, ela é considerada perfurada. 
Riscos associados ao paciente:
Idade
Estado nutricional
Pctes com albumina baixa têm mais chance de ter infecção
Classificação ASA: classificação da American Society of Anestesiology. Classificam os riscos do doente frente ao ato cirúrgico.
ASA 1 e 2 menos chance de infecçãao
ASA 3 e 4 mais chance de infecção 
Obesidade: existe desproporção entre quantidade de tecido adiposo e vascularização, esses pacientes então têm muito mais risco (quanto manor a vascularização, maior chance de infecção).
Tempo de internação hospitalar (1 dia6% de risco de infecção; 21 dias 14,7%)
Doenças associadas (quanto mais doenças [DM, HAS, DPOC], maior o risco de infecção).
Infecções à distância: não se pode operar doente que tenha infecção à distância. Ex: não se opera tireoide se paciente tem infecção urinária; deve-se tratar essa infecção antes, pois sabe-se que esse microorganismo pode estar na área da tireoide.
So nao trata antes qd for cx de emergencia 
DM: pcte com glicemia > 200 mg/DI tem mais risco de infecção. Pctes devem compensar antes de ir para o ato cirúrgico, salvo em emergências.
Tabagismo (tempo e quantidade), isso porque o tabagismo diminui a oxigenação aos tecidos.
Imunossupressores: 
O corticóide exógeno faz diminuição do corticóide endógeno, num ato cirúrgico a liberação está inibida; lembrar então que esse corticóide deve ser reposto durante o ato cirúrgico e depois do ato cirúrgico. Se não fizer pcte faz hipotensão devido falta de cortisona nessa situação de estresse.
Número de órgãos envolvido no trauma: quanto maior, maior risco.
Choque: perda sanguínea importante; tanto o choque quanto tranfusão aumenta o risco.
Classificação do ASA
. Grau 1: paciente hígido
. Grau 2: paciente com doença sistêmica controlada DM controlado
. Grau 3: paciente com doença sistêmica severa, mas não incapacitante. Ex: DPOC
. Grau 4: paciente com doença sistêmica incapacitante. Ex: DPOC grave, IR grave necessitando de diálise
. Grau 5: paciente moribundo com ou sem chance de sobreviver em 24 horas. Ex: 5 ou 6 dias de trombose mesentérica
. Grau 6: paciente neurologicamente morto (morte encefálica) Órgãos dele são utilizados para transplante.
Riscos associados a operação:
Anti-sepsia do paciente e cirurgião;
O número de infecções é menor naqueles pctes que tomam banho no pré-operatório
Tricotomia: não deve-se fazer, salvo em pacientes hirsudos, onde há dificuldade de acesso devido a pelagem. Tricotomia não se faz na véspera da operação, pois há aumento do risco de infecção pelos microtraumatismos causados pelo tricótomo. Deve então ser feita então pouco antes da indução anestésica, ou quando paciente já está anestesiado. 
Profilaxia antibiótica: significa dar ATB antes da incisão (no momento da indução anestésica) no sentido de diminuir a concentração de bactérias na hora em que se quebra a barreira membrano-mucosa. 
Pctes que merecem receber ATB profilático, mesmo a cx sendo limpa incluem cx de colocação de próteses, hérnias, cx cardíaca.
Duração do ato cirúrgico: quanto mais tempo, mais risco há.
Trauma tissular: quanto mais traumática a operação, mais risco de infecção.
Procedimentos múltiplos: cirurgia plástica**. 
Número de pessoas no CC: quanto mais gente circula, pior.
Drenagem: na dúvida não drena, pois o dreno é uma via de mão dupla.
Técnica cirúrgica: quanto mais grosseiro o cirurgião, pior a recuperação.
Corpos estranhos no local da operação 
Hemostasia deficiente: corpos estranhos nos locais, suturas desnecessárias.
Transfusões sanguíneas: cirurgias de emergência têm risco maior de infecção - aumento de 5% para cada unidade de sangue transfundido
Experiência do cirurgião: quanto mais experiente, menos risco ao doente.
Drenos, luvas perfuradas, falhas técnicas.
Hipotermia:
- aumenta a recuperação anestésica
-aumenta o tempo de hospitalização
-aumenta os riscos de miocardiopatias isquêmicas
-aumenta os riscos de infecção de área cirúrgica
Estratificação do risco de infecção:
Fatores que mais influênciam: (cada fator tem valor 1)
Operação contaminada ou infectada
ASA 3, 4 ou 5
Tempo de operação acima do 75 percentil. Ex: 75% dos cirurgiões levam 1 hora na cirurgia, se o indivíduo leva 2 horas, é fator de risco.
Operação abdominal. Por si só ganha 1 ponto. (Não é considerado se a operação for cia laparoscopica)
0 - 1% de risco de infecção
1 - 3,6%
2 - 9%
3 - 17%
4 - 27%
Outra classificação: 
Duração > 2 horas
Cir. abdominal
Infectada ou contaminada
> 3 diagnósticos no 
momento da alta.
Como diminuir o risco:
Pré-operatória: 
Banho (redução da flora cutânea entre 2 a 9 vezes com iodóforos ou clorexidina)
Tricotomia: 24 horas antes tem risco de 7,1% de infecção. Antes da operação o risco de infecção cai para 3,1%. Agentes depilatórios e/ou barbeadores elétricos diminuem risco.
Profilaxia antibiótica: 
Iniciar antes da operação (pois há vasos íntegros, não há vasoconstrição e o ATB chega ao local do trauma) para que os níveis bacterecidas do medicamento estejam presentes no momento da incisão.
A concentração sanguínea deve ser mantida durante a operação e os níveis terapêuticos no máximo 24 horas após o fechamento da incisão. Pois então passa a ser ATB terapêutico, e não apenas profilático.
ATB NAO E AUTOCLAVE Ele nao é usado para esterilizar os tecidos, mas sim ara diminuir a contaminação. Não previne contaminação pós-operatória.
Deve ser utilizado em todas as operações cujo uso evidenciou redução da infecção ou nos casos em que uma infecção pode ter consequências desastrosas. Cir. cardíaca é uma cir limpa, pois não há trato, mas se usa ATB nessa cirurgia, pois caso haja infecção, a consequência é desastrosa.
Dose independe da função renal, pq ele é usado por um curto periodo de tempo e a via endovenosa é a preferida. Em um doente com doença renal, a creatinina não importa.
Usar um ATB seguro, barato, cujo espectro bactericida cubra a maioria dos germes contaminantes. Preferência por cefalosporinas de 1ª e 2ª geração.
Diminuição dos riscos per-operatórios:
Profilaxia antibiótica apropriada
Doses sao usadas: na inducao, se passar de 2h e tbm qd fecha o pcte. Por vezes pode usar nas 24 horas que seguem depois do fim do ato cx. Passando disso, o ATB deixa de ser profilatico
Manter o paciente aquecido: o pcte hipotermico e mau vascularizado, observa-se mt vasoconstriccao, isquemia e necrose
Manejo suave dos tecidos
Evitar cautério e ligadura desnecessários
O uso excessivo causa isquemia
Manter a ferida úmida
Elevar a PaO2(evitar hemorragia)
Usar suturas corretamente
ANTISÉPTICOS:
Álcool: muito bom. Ação de desnaturalizar proteínas.
Clorexidina: rompe a célula
Iodóforos: Oxidação
Importante, Não pode ter alergia: se tiver acaba aumentando apenas o risco de infecção, e não diminuindo.
- Corredores, salas cirurgicas = menos gente circulando
-Ar laminado
-Aventais e campos – isola flora cirurgica, impermeaveis, confortaveis e baratos.
-Luvas e Mascaras – protegem paciente e cirurgiao, pode apresentar furos. É preconizado duas luvas em cirurgias de muito risco
- Mascaras protegem o cirurgiao
- nao adiante fechar salas, nao faz o uso de degermantes em euqipamentos trazidos de fora
Recomendações:
1A, 1B, II, Sem comprovação
Antibiotico Profilatico– limpas contaminadas e contaminadas. Para limpas, depende do tipo da cirurgia (utilizar proteses etc)
Infeccionadas= antibiotico de largo espectro – para poder ser utilizado como tratamento no pos operatorio
Vancomicina pode sre utilizado como profilatico em deterinadas condiçoes
Cirurgia cardiaca e vascular de grande porte- se admite vancomicina tb