PSICOFARMACOLOGIA

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cultam a comparação de sua eficácia e, como ambas podem ser eficazes em tratamentos A IMPORTÂNCIA DO CONHECIMENTO ACERCA DA separados ou simultâneos, as discussões nos meios científicos focaram na eficácia do tra- PSICOFARMACOLOGIA tamento simultâneo de ambas intervenções. De um modo geral, os resultados das pes- quisas sugeriam que os tratamentos em saúde mental podem ser melhorados considera- Geralmente, a TCC é percebida pela maioria dos pacientes de amostra clínica como velmente, incentivando a colaboração entre essas abordagem de modo interdisciplinar à um tratamento psicológico aceitável, crível e eficaz, tanto como tratamento único ou área de saúde combinado com a medicação. Os terapeutas cognitivo-comportamentais podem cruzar 3 A partir da década de 1990, o campo da saúde mental ampliou significativamente o caminho da psicofarmacologia em vários 3 sua base de conhecimento sobre o tratamento de transtornos psiquiátricos por meio 1. Quando os pacientes procuram orientações de um terapeuta sobre começar a de pesquisas empíricas que fundamentam a prática clínica cotidiana. Nesse contexto, terapia por recomendação do psiquaitra, responsável pela prescrição da medi- a psicofarmacologia tornou-se uma ferramenta fundamental no tratamento dos trans- psicotrópica. tornos psiquiátricos. No entanto, a outra modalidade de tratamento considerada nos meios científicos e na prática na área de saúde mental foi a 2. Avaliar quando é necessário que o paciente procure uma avaliação psiquiátrica. A TCC e a psicofarmacologia se tornaram cada vez mais parceiras no tratamento da 3. Avaliar quando a medicação levou a uma melhora significativa associada a TCC. saúde mental, primeiro por compartilhar os mesmos valores científicos voltados para 4. Avaliar quando a TCC levou a uma melhora significativa e encaminhar o paciente pesquisas provenientes de métodos empíricos, de modo que, em teoria, os ensaios con- para uma avaliação do psiquiatra acerca da redução da dosagem ou suspensão trolados auxiliam na orientação dos profissionais de saúde e seus pacientes. Segundo, gradativa do uso do medicamento. porque o principal objetivo da psicofarmalogia é levar o paciente a se sentir melhor, 5. Avaliar quando um paciente está experimentando um efeito colateral da medica- com a redução dos sintomas que lhe causam sofrimentos. A medicação é considerada ção, ou se está exibindo um sintoma de um transtorno subjacente ou comórbido. ineficaz se os sintomas não forem aliviados. Do mesmo modo, o objetivo prioritário da 6. Avaliar quando um cliente está experimentando sintomas de abstinência por in- TCC é ajudar os pacientes a desenvolverem habilidades cognitivas e comportamentais terromper a medicação por conta própria ou se é um sintoma de recaída, mesmo adaptativas e importantes para eles, com ênfase no alívio dos sintomas, mesmo que fazendo uso da medicação. isso ocorra sem ser diretamente Atualmente, há um volume significativo de evidências empíricas para apoiar a 7. Estar ciente de quando a medicação é tomada (geralmente episodicamente), combinação de farmacoterapia e TCC. Embora as evidências que sustentam a eficácia sem a devida orientação do médico reponsável, como um comportamento de busca de alívio de de ambas as intervenções sejam relativamente comparáveis para muitos transtornos psiquiátricos, a maioria dos pacientes prefere a psicoterapia como intervenção de pri- Nesses ou em outros cenários é fundamental que os terapeutas apresentem co- meira linha. Por exemplo, verificou-se que pais de crianças ansiosas, sem histórico de básicos de psicofarmacologia para lidar com essas questões. Sabe-se tratamento anterior, preferem a TCC à medicação para o tratamento do transtorno de que medicação é frequentemente usada em conjunto com a TCC quando os sintomas ansiedade de seus estão na faixa de moderada a grave. Embora a combinação da TCC com o tratamen- Portanto, mais que uma combinação possível, a psicofarmacologia e a TCC podem, to medicamentoso possa oferecer resultados positivos ao alívio dos sintomas, muitos de modo recíproco, a partir de seus respectivos escopos teóricos-científicos e de práti- outros aspectos estão envolvidos na adesão do paciente a este tratamento, dentre os ca clínica, desenvolver uma parceiria profissional entre psicólogos e psiquiatras para o mais citados são as questões contextuais, o medo da dependência química e os efeitos alcance do objetivo terapêutico, promovendo a melhoria do quadro clinico do paciente que sofre de algum tipo de transtorno mental. As questões contextuais são voltados para a crença do paciente, dos familiares e dos amigos acerca do tratamento medicamentoso. Geralmente, percebido como o último re- curso para um estado grave de saúde mental, o medo da dependência refere-se à crença de que todo remédio psicotrópico causa dependência química, e o paciente precisará fa- 50zer uso da medicação por longo e indefinido com efeitos colaterais, muitas vezes, Agonista: é uma substância química que se liga a um receptor e ativa outro re- exacerbados em função dos aspectos descritos anterioremente, ou porque são tão inten- ceptor para produzir uma resposta biológica. Imita ou modula a atividade da SOS que levam o paciente a negligenciar o uso adequado do substância neuroquímica endógena. Nesses aspectos, o trabalho do terapeuta na promoção da adesão ao tratamento por Antagonista: bloqueia ou impede a ação da substância neuroquímica endóge- meio do trabalho psicoeducativo e da reestruturação cognitiva das crenças distorcidas na. Em contraste ao agonista, um antagonista bloqueia a ação do agonista, en- acerca do tratamento medicamentoso é de fundamental importância. Por isso, torna-se quanto um agonista inverso causa uma ação oposta a do agonista. imprescindível que o terapeuta desenvolva conhecimentos acerca do arcabouço teórico 3 Receptor: elemento de ligação para substâncias químicas de forma que possam 3 da psicofarmacologia, suas terminologias e conceitos, mecanismos de ação dos fárma- exercer efeito sobre o neurônio. É uma macromolécula na membrana ou dentro COS, bem como dos fundamentos de farmacocinética e farmacodinâmica na aborda- da célula que se liga especificamente (quimicamente) a um ligante (droga). A gem dos transtornos ligação de uma droga ao receptor depende dos tipos de ligações químicas que Esse conhecimento promoverá a compreensão do efeito do psicofármaco no orga- podem ser estabelecidas entre a droga e o receptor. nismo do paciente e uma comunicação eficaz com o psiquiatra responsável pelo trata- Precursor: substância que, ao acessar o sistema nervoso central, serve de ingre- mento medicamentoso; desta forma, fortalecerá a adesão ao tratamento e, consequen- diente básico para a formação subsequente de uma substância neuroquímica. te, a melhora do quadro clínico. Como o uso dos medicamentos é para tratar transtornos Enzima desativadora: substância que altera a formação de determinada subs- mentais, é fundamental que o terapeuta desenvolva conhecimentos básicos das neuro- tância neuroquímica que está ativando um receptor. ciências, do diagnóstico diferencial, das opções de tratamento e dos principais concei- Receptor metabotrópico: um receptor que precisa ativar uma cascata de ativa- tos e princípios da psicofarmacologia. ção para poder ativar o canal Receptor ionotrópico: um receptor que é um canal PSICOFARMACOLOGIA: PRINCÍPIOS BÁSICOS As drogas psicoativas são divididas em categorias: antidepressivos, estimulan- tes, ansiolíticos, alucinógenos, entre outras. DEFINIÇÕES Note que os psicofármacos podem alterar o funcionamento cerebral e, consequen- A psicofarmacologia é um campo cientifico que estuda o desenvolvimento, o es- temente, a maneira como os indivíduos lidam com seus pensamentos, sentimentos e tudo e o uso de drogas para modificação do humor, do comportamento, das emoções comportamentos, já que alteram a forma como os neurônios se comunicam entre si por e funções cognitivas, bem como o alívio de sintomas, particularmente no tratamento meio dos neurotransmissores liberados nas sinapses. Os mecanismos de ação dos psi- de transtornos mentais. A complexidade deste campo requer estudo contínuo para se cofármacos podem alterar a neurotransmissão e, dessa forma, ocasionar alterações no manter atualizado com os novos avanços. Os estudiosos precisam entender os princí- organismo do indivíduo. pios clinicamente relevantes da farmacocinética e da A própria palavra psicofarmacologia nos diz que este é um campo que une conhe- MECANISMOS DE AÇÃO DOS FÁRMACOS: OS NEUROTRANSMISSORES cimentos acerca dos processos psicológicos, comportamento, cérebro e farmacologia, sendo a gama de tópicos incluídos neste campo, extremamente ampla que perpassa Os neurotransmissores são frequentemente chamados de mensageiros químicos; prioritariamente pela compreensão do significado dos termos mais comuns, são definidos como substâncias ou moléculas usadas pelo sistema nervoso para trans- Psicofármacos ou fármacos: são agentes psicoativos ou psicotrópicos definidos mitir mensagens entre os neurônios ou de determinados neurônios para os músculos. como compostos químicos que afetam o sistema nervoso central, regulando o Por exemplo, quando você este texto, as palavras da página acessam o seu cérebro estado de humor, as funções cognitivas e o comportamento de uma pessoa. pelos olhos e são convertidas em informações que são retransmitidas, de um neurônio para outro, para regiões que processam a entrada visual e atribuem significado ao que envolvendo diferentes funções 52No interior do neurônio (Figura 1), a informação assume a forma de um sinal Note que um neurotransmissor influencia a ação dos neurônios. Essa influência oca- elétrico para cruzar a pequena lacuna, ou sinapse, que separa um neurônio do se- siona três tipos de guinte. A informação, então, se torna um sinal químico, conforme mostra a Figura 2, 1. Excitatória: quando o neurotransmissor provoca essa resposta, o neurônio re- em que a comunicação entre dois neurônios acontece na fenda sináptica. Aqui, os si- ceptor gera um novo sinal elétrico conhecido como potencial de ação ou impulso nais elétricos que viajaram ao longo do axônio são brevemente convertidos em quími- nervoso. Ele é projetado para transmitir uma determinada mensagem ou eliciar por meio da liberação de neurotransmissores, causando uma resposta específica no uma ação de outras células. Por exemplo, se você tocar em algo quente, a neu- neurônio 3 rotransmissão ocorrerá e o alertará para a sensação de queimação por meio de Figura 1. Neurônio 3 uma resposta excitatória. glutamato é um neurotransmissor excitatório. Corpo celular 2. Inibitória: essa resposta ajuda a interromper uma resposta específica de outras células do corpo, impedindo uma resposta excitatória. Por exemplo, o ácido ga- ma-aminobutírico (GABA) é um neurotransmissor inibitório. Nódulos de 3. Modulatória: as respostas modulatórias podem regular mais do que apenas um Núcleo Ranvier neurônio após a neurotransmissão, o que significa que podem enviar a mesma men- sagem para vários neurônios ao mesmo tempo. Eles operam mais lentamente do que Célula de Schwann as outras respostas. A dopamina e a serotonina são neurotransmissores modulado- res. Sentido do Mielina Essas respostas estão inseridas nas conexões e ações neuroquímicas, nas quais há cer- impulso nervoso ca de uma dúzia de neurotransmissores conhecidos, como os já citados (glutamato, GABA, Axônio dopamina e serotonina), e mais de 100 neuropeptídeos diferentes. Contudo, há a possibi- Dendritos Terminações do axônio lidade de termos mais neurotransmissores e neuropeptídeos. Neste sentido, as pesquisas Fonte: Copyright© 2022 Histologia Interativa - UNIFAL-MG. cientificas, para além de apresentarem os resultados já conhecidos acerca dos mecanis- mos de ação dos neurotransmissores principais, estão em pleno desenvolvimento na bus- Figura 2. Comunicação entre neurônios ca por ampliar e aprofundar o conhecimento acerca do funcionamento OS PRINCIPAIS NEUROTRANSMISSORES Os neurotransmissores considerados principais são aqueles que se destacam mais que outros nas atividades cerebrais, são encontrados em maior quantidade e são mais conhecidos e investigados nos meios científicos. Existem várias maneiras diferentes de classificar e categorizar os neurotransmissores. Em alguns casos, eles são divididos em monoaminas, aminoácidos, peptídeos e acetilcolina, e categorizados conforme abaixo: MONOAMINAS Fonte: Noradrenalina ou é um neurotransmissor primário do sistema nervoso no qual atua na atividade de vários órgãos do corpo para 54controlar a pressão sanguínea, a frequência cardíaca, a função hepática e mui- naturalmente pelo corpo em resposta à dor, mas também podem ser desencade- tas outras funções. ados por outras atividades, como atividades aeróbicas. Serotonina: os neurônios que usam serotonina se projetam para várias partes do ACETILCOLINA sistema nervoso. Como resultado, a serotonina está envolvida em funções como sono, memória, apetite, humor e outras. Acetilcolina (ACh): este é o único neurotransmissor em sua classe. Foi o primei- existem várias vias de dopamina no cérebro, e este neurotransmis- ro neurotransmissor a ser descoberto, uma pequena molécula que desempenha 3 sor está envolvido em muitas funções, incluindo controle motor, recompensa e um papel importante no sistema nervoso periférico. Encontrado no sistema ner- 3 reforço e motivação. A dopamina é altamente concentrada em regiões que regu- voso central e no sistema nervoso periférico, é o neurotransmissor primário asso- lam a motivação e os sentimentos de recompensa, e é um forte motivador para o ciado aos neurônios motores. Desempenha um papel nos movimentos muscula- uso de substâncias psicoativas. res, assim como na memória e no aprendizado. Tem, também, um papel muito Histamina: é a última das principais monoaminas. Desempenha um papel no importante no sistema nervoso central, na manutenção das funções cognitivas. metabolismo, no controle da temperatura, na regulação de vários hormônios e no controle do ciclo sono-vigília, entre outras funções. ALTERAÇÕES DOS NEUROTRANSMISSORES E TRANSTORNOS MENTAIS ASSOCIADOS AMINOÁCIDOS Assim como acontece em muitos dos processos do nosso organismo, às vezes, algo Glutamato: é o neurotransmissor mais abundante encontrado no sistema nervo- pode dar errado. Talvez não seja surpreendente que um sistema tão vasto e complexo o glutamato desempenha um papel em funções cognitivas, como memória como o sistema nervoso humano seja suscetível a problemas. Alguns dos fatores que e aprendizado. Quantidades excessivas de glutamato podem causar podem dar errado 1) Os neurônios podem não fabricar o suficiente de um neu- dade, resultando em morte celular. Essa causada pelo acúmulo rotransmissor específico; 2) Os neurotransmissores podem ser recaptados muito rapi- de glutamato está associada a algumas doenças e lesões cerebrais, incluindo a Muitos neurotransmissores podem ser desativados por enzimas; e 4) Muito Doença de Alzheimer, acidente vascular cerebral e convulsões epilépticas; de um neurotransmissor específico pode ser GABA: esse aminoácido natural atua como o principal mensageiro químico ini- Acredita-se que os sintomas associados aos transtornos de saúde mental, como os bitório do corpo. Dentre as suas principais funções, esse neurotransmissor con- transtornos de humor, de ansiedade e esquizofrenia, sejam o resultado deste quatro e tribui para a visão, para o controle motor e desempenha um papel na regulação de outros fatores que, em parte, provocam um desequilíbrio dos níveis de neurotrans- da ansiedade. Os benzodiazepínicos, usados para ajudar a tratar a ansiedade, missores. o Quadro 1 mostra o resultado da desregulação de alguns neurotransmisso- funcionam aumentando a eficiência dos neurotransmissores GABA, o que pode res associada a determinados transtornos: aumentar a sensação de relaxamento e calma. Quadro 1. Desregulação de alguns neurotransmissores PEPTÍDEOS Neurotransmissor Desregulação associada ao transtorno mental Ocitocina: este poderoso hormônio atua como um neurotransmissor no cérebro. Acetilcolina (ACh) É produzido pelo hipotálamo e desempenha um papel no reconhecimento so- A desregulação causa danos nos neurônios na Doença de Alzheimer. cial, no vínculo e na reprodução sexual. Tanto a ocitocina quanto a pitocina fa- Dopamina o excesso está associado a esquizofrenia; a redução está associada a zem com que o útero se contraia durante o trabalho de parto. tremores e decréscimo da mobilidade na Doença de Parkinson. Serotonina Endorfinas: estes neurotransmissores inibem a transmissão de sinais de dor e A redução está associada a promovem sentimentos de euforia. Estes mensageiros químicos são produzidos Noradrenalina Rebaixamento dos níveis de humor está associada a sua redução.Deste modo, quando o "termotasto" cerebral apresenta um funcionamento inade- Neurotransmissor Desregulação associada ao transtorno mental quado, os níveis e atividades dos neurotransmissores se desregulam. Os psicofármacos Convulsões, tremores, insônia e sintomas ansiosos estão associados são substâncias que possuem "chaves mestras" e as permitem abrir certas "fechaduras" GABA aos níveis inferiores de GABA. localizadas entre os neurônios para consertarem um funcionamento o excesso pode provocar uma super estimulação do cérebro, cérebro se ajusta automaticamente a essas substâncias de fora do corpo, produ- Glutamato produzindo enxaqueca ou convulsões. zindo menos de suas próprias "chaves" naturais. Com isso, atinge um novo estado de 3 Fonte: Adaptado de Bear, M. Connors, B. 2017. equilíbrio que é mantido até que o corpo comece a perder o efeito da substância ex- terna, quando o paciente deve, de acordo com a orientação médica, continuar o uso do Obviamente que as causas dos transtornos mentais não são apenas neuroquímicas, mas múltiplas (genéticas, contextuais, sociais, entre outras), porém o seu agravamento As experiências de uma pessoa ao usar um psicofármaco refletem as funções do/s pode ser resultado da desrregulação de um ou de muitos neurotransmissores. Por exemplo, neurotransmissor/es que essa substância altera. impacto de um neurotransmissor nos transtornos de ansiedade, há uma redução da atividade do neurotransmissor GABA no também depende se ele estimula ou diminui a atividade de seus Por cérebro e um desequilíbrio de seus receptores, mas também mostraram estar ligados a um exemplo, alguns psicofármacos afetam principalmente um neurotransmissor ou uma desequilíbrio das respostas de serotonina e noradrenalina (hormônio que atua na regula- classe de como os opioides que produzem efeitos semelhantes a ção das funções cerebrais). Da mesma forma, também há evidências de que pode haver endorfina, porém bem mais acentuados, porque gera um aumento da analgesia, uma ligações com o aumento da excitabilidade do glutamato em pessoas com diminuição do estado de alerta e provoca respiração lenta e baixa dos níveis de ansieda- Na depressão, há evidências de desrregulação na transmissão do- paminérgica e serotoninérgica. No geral, a serotonina demonstrou desempenhar um Outros psicofármacos interrompem mais de um tipo de neurotransmissor. Por papel nos transtornos de humor, bem como no transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). exemplo, a anfetamina se liga às estruturas que regulam a dopamina, levando ao au- Finalmente, a desregulação dos níveis de dopamina estar associada ao mento da atividade desse neurotransmissor, produzindo euforia. Também produz al- comportamento compulsivo no consumo de drogas e outros fatores (sexo, alimentos, terações nos sistemas de noradrenalina e glutamato que causam efeitos estimulantes. jogos, entre outros) e à Outros estimulantes atuam diretamente nos neurônios, ativando seus receptores para Note que a identificação das alterações dos neurotransmissores associadas aos acetilcolina e, indiretamente, induzindo níveis mais elevados de glutamato, um neuro- transtornos mentais, realizada partir de investigações científicas, não serve apenas transmissor que atua como um acelerador da atividade neuronal em todo o para verificar se fatores fisiológicos estão associados a um determinado transtorno, mas No Quadro 2 são apresentados os mecanismos de ação de alguns psicofármacos e o para correlacionar os resultados dessa investigação ao tratamento medicamentoso, no tempo de início do efeito qual a devida prescrição de psicofármacos pelo psiquiatra pode resultar em alivio dos Quadro 2. Mecanismos de ação de alguns psicofármacos sintomas e favorecer o comportamento, as funções cognitivas e emoções nos pacientes. Psicofármaco Ação Tempo para início da ação Antidepressivo Aumenta a ação da serotonina e/ COMO OS PSICOFÁRMACOS AFETAM OS NEUROTRANSMISSORES? ou noradrenalina. 2-4 semanas. Antipsicótico Bloqueia os receptores de dopamina. 2-6 semanas. comportamento, as funções cognitivas e as emoções humanas são modulados Ansiolítico por neurotransmissores. A quantidade de qualquer neurotransmissor nos circuitos ce- Aumenta a ação do GABA. Imediato. rebrais é precisamente controlada por vários mecanismos de feedback, de uma forma muito similar a um termostato de um aparelho de condicionado que mantém a tem- Lítio Diminui a atividade dos sistemas de enzimas ligadas ao receptor. 2-4 semana (mania). peratura de uma sala confortável aos Fonte: 58Note que um neurotransmissor pode estimular ou inibir neurônios que produzem SINAPSES QUÍMICAS diferentes neurotransmissores. Por isso, um psicofármaco que interrompe um neuro- Quando um potencial de ação atinge o terminal do axônio, ele despolariza a mem- transmissor pode ter impactos secundários em outros. Obviamente que o trabalho dos brana e abre canais de Na+ (sódio) dependentes de voltagem. Os íons Na+ entram na neurotransmissores é complexo; no entanto, o primeiro passo é entender que os psico- célula, despolarizando ainda mais a membrana pré-sináptica. Essa despolarização faz fármacos interferem ou alteram as sinapses. com que os canais de (cálcio) dependentes de voltagem se abram. Os íons de cálcio que entram na célula iniciam uma cascata de sinalização que causa pequenas vesícu- las ligadas à membrana, chamadas vesículas sinápticas, contendo moléculas de neuro- 3 MECANISMOS DE AÇÃO DOS AS SINAPSES 3 transmissores para se fundir com a membrana pré-sináptica. A fusão de uma vesícula com a membrana pré-sináptica faz com que o neurotransmissor seja liberado na fenda As sinapses são os locais onde as informações são transmitidas de um neurônio para sináptica. A fenda sináptica é o espaço extracelular entre a membrana pré-sináptica e a outro, geralmente se formam entre os terminais dos axônios e as espinhas dendríti- membrana A sinapse elétrica (a) e a sinapse química (b) são mostradas cas, mas isso não é universal, pois existem, também, sinapses de axônio para axônio, na Figura 2.3. dendrito para dendrito e axônio para corpo celular. o neurônio que transmite o sinal é chamado de neurônio pré-sináptico, e o neurônio que recebe o sinal é chamado de Figura 3 neurônio pós-sináptico. Existem dois tipos de sinapses: elétricas e a. Elétrica b. Química SINAPSES ELÉTRICAS Neurônio Microtúbulos Neurônio Vesícula Embora as sinapses elétricas sejam menos numerosas do que as químicas, elas são pré-sináptico Citoplasma pré-sináptico pré-sináptica encontradas em todo o sistema nervoso e desempenham papéis importantes e únicos. Mitocondria o modo de neurotransmissão nas sinapses elétricas é bastante diferente do encontrado nas sinapses químicas. Nas sinapse elétrica, as membranas pré-sináptica e pós-sinápti- ca estão muito próximas e, na verdade, estão fisicamente conectadas por proteínas de canal, formando junções comunicantes. As junções de intervalo permitem que a cor- Membrana rente passe diretamente de uma célula para outra. Além dos íons que carregam essa pré-sináptica corrente, outras moléculas, como o ATP (adenosina trifosfato), podem se difundir por NT meio dos grandes poros da junção deste Existem diferenças fundamentais entre sinapses elétricas e químicas, já que as si- Membrana pós-sináptica napses químicas dependem da liberação de neurotransmissores para passar seu sinal. Junções abertas Nesse processo, há um atraso de aproximadamente um milissegundo entre o momento sao-de-sinais-no-sistema-nervoso.htm em que o potencial do axônio atinge o terminal pré-sináptico e quando o neurotrans- missor leva à abertura dos canais de íons pós-sinápticos; além disso, essa sinalização é Uma vez ocorrida a neurotransmissão, o neurotransmissor deve ser removido da fenda sináptica para que a membrana pós-sináptica possa "reiniciar" e estar pronta A sinalização em sinapses elétricas, em contraste, é virtualmente instantânea, e para receber outro sinal. Isso pode ser realizado de três maneiras: 1) neurotransmis- algumas sinapses elétricas são bidirecionais. As sinapses elétricas também são mais son pode se difundir para longe da fenda sináptica; 2) Pode ser degradado por enzimas confiáveis, pois têm menos probabilidade de serem bloqueadas e são importantes para na fenda sináptica ou 3) Pode ser recaptado pelo neurônio sincronizar a atividade elétrica de um grupo de neurônios. Por exemplo, acredita-se que Nesta etapa da neurotransmissão, vários psicofármacos atuam. Por exemplo, alguns as sinapses elétricas no tálamo regulem o sono de ondas lentas, e a interrupção dessas medicamentos administrados a pacientes com a Doença de Alzheimer atuam inibin- sinapses pode causar 60do a acetilcolinesterase, a enzima que degrada a acetilcolina. Essa inibição da enzima Em muitos casos, são prescritos psicofármacos e medicamentos adicionais para re- aumenta essencialmente a neurotransmissão nas sinapses que liberam acetilcolina. dução dos efeitos colaterais, que variam muito de paciente para paciente. Em alguns Uma vez liberada, esse neurotransmissor permanece na fenda e pode se ligar e desligar casos, os pacientes sentem efeitos colaterais tão intensos que decidem parar a medica- continuamente aos receptores pós-sinápticos. Os neurônios que liberam esses neuro- ção por conta própria. Nesse ponto, o psicólogo precisa estar muito atento para promo- transmissores, em sua maioria, estão localizados em circuitos específicos do cérebro ver uma comunicação eficaz com o médico responsável pelo tratamento medicamen- que medeiam esses toso e um diálogo empático por meio de estratégias psicoeducativas sobre a adesão Os psicofármacos podem aumentar a atividade na sinapse (chamados de agonistas) ao tratamento, esclarecendo questões acerca de farmacocinética e 3 3 ou reduzir a atividade na sinapse Alguns agonistas e antagonistas são apresentados no Quadro 3. Note que, para cada exemplo, temos o nome genérico do psicofármaco, seguido por um dos seus nomes comerciais; depois, são apresentados o FARMACOCINÉTICA E POR QUE É IMPORTANTE? mecanismo de ação, o uso e a função da substância. A farmacocinética é o estudo dos efeitos ou ações moleculares, bioquímicos e fisio- Quadro 3. Agonistas e antagonistas lógicos de um medicamento. Vem das palavras gregas pharmakon que significa "droga" Psicofármaco Mecanismo de ação Uso Agonista/antagonista e dynamikos que significa "poder". Todas as drogas produzem seus efeitos interagindo Levedopa Aumenta a síntese de Doença de com estruturas biológicas, ou alvos no nível molecular, para induzir uma mudança em Agonista para dopamina. (Parkidopa) dopamina. Parkinson como a molécula alvo funciona em relação às interações intermoleculares subsequen- Anfetamina e Aumenta a liberação tes. Essas interações incluem ligação ao receptor, efeitos pós-receptor e interações quí- Agonista para dopamina dextroanfetamina de dopamina e TDAH e noradrenalina. (Adderall; Mydayis) noradrenalina. As pesquisas sobre farmacocinética analisam os processos de absorção, distribuição, Aumenta a liberação metabolismo e excreção do medicamento. Um conceito fundamental em farmacociné- da dopamina, Na maioria das vezes, Metilfenidato tica é a depuração de drogas, ou seja, a eliminação ou excreção de drogas do corpo. A noradrenalina e TDAH agonista para dopamina (Ritalina) e noradrenalina. farmacocinética, às vezes descrita como o que o corpo faz a um medicamento, refere-se em menor nível, da serotonina. efeito do medicamento, dentro, através e fora do corpo o curso de tempo de sua Cloridrato de absorção, biodisponibilidade, distribuição, metabolismo e Aumenta a liberação da Doença de Agonista para donepezila acetilcolina nas sinapses Alzheimer acetilcolina. A farmacocinética de um medicamento depende de fatores relacionados ao pacien- (Ziledon) te, bem como das propriedades químicas do fármaco. Alguns fatores relacionados ao Remove o bloqueio da Depressão; Agonista para paciente (por exemplo, função renal, composição genética, sexo e idade) podem ser Fluoxetina (ProZ.) serotonina nas sinapses. TOC serotonina. usados para prever os parâmetros farmacocinéticos em populações. Por exemplo, a Bloqueia os receptores Esquizofrenia; Quetiapina Antagonista para meia-vida de alguns medicamentos, especialmente aqueles que requerem metabolis- da serotonina e transtorno (Seroquel) serotonina e dopamina. mo e excreção, pode ser notavelmente longa em pessoas mais velhas.4 dopamina. bipolar As mudanças fisiológicas com o envelhecimento afetam muitos aspectos da farma- Fonte: Adaptado de Psychopharmacology-https://nobaproject.com/modules/psychopharmacology cocinética. metabolismo dos medicamentos em pessoas idosas costuma ser consi- deravelmente mais lento, de modo que menos medicamento pode produzir o mesmo Note que os psicofármacos citados no Quadro 3 também apresentam efeitos em efeito, ou, em excesso, pode resultar em uma variedade de efeitos colaterais. É comum outros neurotransmissores, e essa condição pode contribuir para os mais diferentes ti- idosos relatarem tonturas como efeito colateral de alguns psicofármacos. As tonturas pos de efeitos colaterais. A realidade mostra que muitos dos psicofármacos atualmente podem ser um dos maiores fatores de risco de queda (e fratura óssea) na população aprovados para comercialização por órgãos qualificados não funcionam exatamente idosa. Logo, é fundamental a verificação da farmacocinética dos pacientes onde gostaríamos no cérebro, ou atuam apenas em um neurotransmissor 62do a acetilcolinesterase, a enzima que degrada a acetilcolina. Essa inibição da enzima Em muitos casos, são prescritos psicofármacos e medicamentos adicionais para re- aumenta essencialmente a neurotransmissão nas sinapses que liberam acetilcolina. dução dos efeitos colaterais, que variam muito de paciente para paciente. Em alguns Uma vez liberada, esse neurotransmissor permanece na fenda e pode se ligar e desligar casos, os pacientes sentem efeitos colaterais tão intensos que decidem parar a medica- continuamente aos receptores pós-sinápticos. Os neurônios que liberam esses neuro- ção por conta própria. Nesse ponto, o psicólogo precisa estar muito atento para promo- transmissores, em sua maioria, estão localizados em circuitos específicos do cérebro ver uma comunicação eficaz com o médico responsável pelo tratamento medicamen- que medeiam esses toso e um diálogo empático por meio de estratégias psicoeducativas sobre a adesão Os psicofármacos podem aumentar a atividade na sinapse (chamados de agonistas) ao tratamento, esclarecendo questões acerca de farmacocinética e 3 3 ou reduzir a atividade na sinapse Alguns agonistas e antagonistas são apresentados no Quadro 3. Note que, para cada exemplo, temos o nome genérico do seguido por um dos seus nomes comerciais; depois, são apresentados o FARMACOCINÉTICA E POR QUE É IMPORTANTE? mecanismo de ação, o uso e a função da substância. A farmacocinética é o estudo dos efeitos ou ações moleculares, bioquímicos e fisio- Quadro 3. Agonistas e antagonistas lógicos de um medicamento. Vem das palavras gregas pharmakon que significa "droga" Psicofármaco Mecanismo de ação Uso Agonista/antagonista e dynamikos que significa "poder". Todas as drogas produzem seus efeitos interagindo Levedopa Aumenta a síntese de Doença de com estruturas biológicas, ou alvos no nível molecular, para induzir uma mudança em Agonista para dopamina. (Parkidopa) dopamina. Parkinson como a molécula alvo funciona em relação às interações intermoleculares subsequen- Anfetamina e Aumenta a liberação tes. Essas interações incluem ligação ao receptor, efeitos pós-receptor e interações quí- Agonista para dopamina dextroanfetamina de dopamina e TDAH e noradrenalina. (Adderall; Mydayis) noradrenalina. As pesquisas sobre farmacocinética analisam os processos de absorção, distribuição, Aumenta a liberação metabolismo e excreção do medicamento. Um conceito fundamental em farmacociné- da dopamina, Na maioria das vezes, Metilfenidato tica é a depuração de drogas, ou seja, a eliminação ou excreção de drogas do corpo. A noradrenalina e TDAH agonista para dopamina (Ritalina) e noradrenalina. às vezes descrita como o que o corpo faz a um medicamento, refere-se menor nível, da serotonina. ao efeito do medicamento, dentro, através e fora do corpo o curso de tempo de sua absorção, biodisponibilidade, distribuição, metabolismo e Cloridrato de Aumenta a liberação da Doença de Agonista para donepezila acetilcolina nas sinapses Alzheimer acetilcolina. A farmacocinética de um medicamento depende de fatores relacionados ao pacien- (Ziledon) te, bem como das propriedades químicas do fármaco. Alguns fatores relacionados ao Remove o bloqueio da Depressão; Agonista para paciente (por exemplo, função renal, composição genética, sexo e idade) podem ser Fluoxetina (ProZ.) serotonina nas sinapses. TOC serotonina. usados para prever os parâmetros farmacocinéticos em populações. Por exemplo, a Bloqueia os receptores Esquizofrenia; Quetiapina Antagonista para meia-vida de alguns medicamentos, especialmente aqueles que requerem metabolis- da serotonina e transtorno (Seroquel) serotonina e dopamina. mo e excreção, pode ser notavelmente longa em pessoas mais velhas.4 dopamina. bipolar As mudanças fisiológicas com o envelhecimento afetam muitos aspectos da farma- Fonte: Adaptado de Psychopharmacology cocinética. o metabolismo dos medicamentos em pessoas idosas costuma ser consi- deravelmente mais lento, de modo que menos medicamento pode produzir o mesmo Note que os psicofármacos citados no Quadro 3 também apresentam efeitos em efeito, ou, em excesso, pode resultar em uma variedade de efeitos colaterais. É comum outros neurotransmissores, e essa condição pode contribuir para os mais diferentes ti- idosos relatarem tonturas como efeito colateral de alguns psicofármacos. As tonturas pos de efeitos colaterais. A realidade mostra que muitos dos psicofármacos atualmente podem ser um dos maiores fatores de risco de queda (e fratura óssea) na população aprovados para comercialização por órgãos qualificados não funcionam exatamente idosa. Logo, é fundamental a verificação da farmacocinética dos pacientes onde gostaríamos no cérebro, ou atuam apenas em um neurotransmissorA farmacodinâmica é descrita como o que uma droga faz ao corpo, envolve a liga- Variabilidade individual: a idade- crianças e idosos costumam ser mais sensí- ção ao receptor, os efeitos pós-receptor e as interações químicas. No entanto, a farma- veis aos psicofármacos que adolescentes e adultos; pessoas acima do peso po- codinâmica de um psicofármaco pode ser afetada por distúrbios e, inclusive, por ou- dem ser capazes de tomar maiores quantidades de uma droga que uma pessoa tros medicamentos. Os distúrbios que afetam as respostas farmacodinâmicas incluem abaixo do peso, porque a proporção da droga em seu sangue é menor; a saúde mutações genéticas, tireotoxicose, desnutrição, Doença de Parkinson geral do indivíduo e como esta pode interagir com o tipo de substância que está e algumas formas de diabetes mellitus resistente à insulina. Esses distúrbios podem sendo usada; o estado nutricional; a experiência anterior com psicofármacos, alterar a ligação ao receptor, alterar o nível de proteínas de ligação ou diminuir a sen- 3 incluindo intoxicação, efeitos posteriores e abstinência; expectativas e crenças 3 sibilidade do receptor.4 sobre a droga; o estado atual humor e a saúde psicológica do indivíduo e como o Outros fatores estão relacionados à fisiologia individual, isto é, os efeitos de alguns uso de substâncias pode impactar neste, bem como fatores fatores individuais (por exemplo, insuficiência renal, obesidade, insuficiência hepática Padrões de uso do medicamento: quanto o paciente usa? Com que frequência e desidratação) podem ser razoavelmente previstos, mas outros fatores são idiossincrá- usa? Quando? Como usa ou qual é a via preferencial de administração? Outros ticos e, portanto, têm efeitos medicamentos, psicofármacos e/ou drogas ilícitas estão sendo usadas? Note que a farmacodinâmica e a farmacocinética ajudam a explicar a resposta do Ambiente: o ambiente em que o medicamento é administrado; em quais am- psicofármaco e, consequentemente, do efeito desejado nos sintomas do transtono bientes sociais o indivíduo usa o medicamento, e quão seguro é isso? Qual é o mental. o efeito do psicofármaco depende da ligação da substância psicoativa no cé- contexto de uso do indivíduo, incluindo padrões de uso de medicamentos de rebro e da concentração do psicofármaco no local receptor. Essa ligação da substância acordo com sua cultura? psicoativa está fortemente associada às diferenças individuais de cada paciente. Por causa das diferenças particulares, a administração de psicofármacos geralmente Efeitos: em quanto tempo os efeitos são sentidos? Qual a intensidade dos efei- é baseada nas necessidades de cada paciente convencionalmente, ajustando-se empi- tos? Quanto tempo duram os efeitos? ricamente a dosagem, adicionando-se outros medicamentos, ou ainda mudando-se a Efeito placebo: um placebo é tudo o que parece ser um tratamento médico. Pode categoria do psicofármaco até que o objetivo terapêutico seja ser uma pílula, uma injeção ou algum outro tipo de tratamento "falso". o que to- Embora essa abordagem seja comum e, em muitos casos, adequada, frequente- dos os placebos têm em comum é que não contêm uma substância ativa destina- mente é questionada, porque pode resultar em efeitos colaterais adversos e/ou atrasar da a afetar a saúde. Como os placebos são usados? São usados em estudos para o alcance do objetivo terapêutico. Sendo assim, o psicólogo, ao desenvolver conheci- compreender o efeito de um novo medicamento ou se algum outro tratamento mentos dos princípios farmacocinéticos e farmacodinâmicos, pode compreender me- pode apresentar em uma condição específica. a situação do paciente e, na comunicação com psiquiatra, favorecer um tratamento Como funciona o efeito placebo? Uma das afirmações mais comuns é que o efeito placebo se deve às expectativas de uma pessoa. Se uma pessoa espera que uma pílula faça algo, então é possível que a própria química do corpo possa causar efeitos semelhantes aos que um medicamento poderia ter causado. Em alguns FATORES QUE INTERFEREM NOS EFEITOS DO MEDICAMENTO casos, a melhora obtida é uma combinação entre o efeito ativo do medicamento e efeito placebo. o efeito dos psicofármacos no sistema nervoso central e os efeitos vistos no paciente são geralmente duas vertentes diferentes. Não há evidências de que o mesmo medica- mento irá apresentar os mesmos efeitos em indivíduos diferentes. Outros fatores que POR QUE AGUNS PSICOFÁRMACOS FALHAM? podem influenciar os efeitos das substâncias psicoativas devem ser levados em consi- deração pelo terapeuta. Fatores psicológicos-sociais e comportamentais tendem a in- Muitos fatores podem influenciar na falha da ação esperada de um psicofármacos. fluenciar a eficácia da medicação, e o resultado terapêutico pode variar de acordo com Note que a falha (ou o não alcance do efeito desejado de acordo com o objetivo tera- os seguintes pêutico) pode estar vinculada aos fatores individuais citados anteriormente, já que um 64 65psicofármaco pode apresentar eficácia significativa em uma amostra clinica ou pouco paciente não teve delírios desde então e passou a ter uma boa compreensão de (ou quase nenhum) efeito em sua condição por meio de intervenções psicoativas. Ele foi mantido com a mesma do- Por isso, a busca por novos medicamentos é uma tarefa extremamente criteriosa, sagem da olanzapina para prevenir outra recaída. Mantém contato regular com seu demorada e com custos altos de investimento em pesquisa. Muito tempo e custo são psiquiatra e terapeuta, o relacionamento com sua família melhorou, e começou a tra- gastos em estudos clínicos para obter dados de eficácia e balhar em um hortifruti local. Destacamos três razões principais que podem levar a falha clínica de um psicofár- No momento, afirma que quer parar com a olanzapina porque está sem sintomas. Também está muito preocupado com o ganho de peso (aumentou 20 kg desde o início 3 3 1. Niveis inferiores de eficácia. do uso da olanzapina). Está apreensivo com a possibilidade de desenvolver diabetes mellitus (devido ao histórico familiar de diabetes tipo 2). 2. Efeitos colaterais graves ou intensos. Por causa dos efeitos benéficos da olanzapina, os profissionais que acompanham 3. Farmacocinética e diferenças individuais. o paciente recomendaram que o mesmo continuasse tomando esse medicamento, na Em uma pesquisa realizada na década de noventa pela Premarket Approval/United mesma dose ou em uma dose reduzida, mas aliado a outras medidas para tratar os efei- States Food and Drug Administration (PMA/FDA), aproximadamente 40% das falhas clíni- tos colaterais do ganho de peso e do potencial diabetes. As seguintes questões foram consideradas: cas foram atribuídas à baixa farmacocinética, enquanto os níveis inferiores de eficácia e dos efeitos adversos representaram cerca de 30% e 10%, respectivamente. Obviamen- A grande probabilidade de recidiva esquizofrênica se a medicação antipsicótica te, a capacidade de verificar a eficácia, a toxicidade e a farmacocinética em estudos pré- for interrompida. -clínicos e in vitro pode reduzir a alta incidência de falhas clínicas e melhorar a taxa de A probabilidade de abordar e superar os efeitos colaterais prejudiciais da medi- sucesso de candidatos a psicofármacos a serem colocados para cação prescrita. Diante do exposto, ressalta-se que este capítulo forneceu uma introdução de algu- Os psicofármacos recomendados podem apresentar efeitos colaterais, como ga- mas das áreas importantes no campo da psicofarmacologia. Deve ficar claro que foram nho de peso (olanzapina), sedação (quetiapina e olanzapina) e hiperprolactine- abordados alguns tópicos como um start para que os psicólogos busquem estudos mais mia (risperidona e amisulprida). aprofundados dos processos psicofamacológicos não apenas por meio dos cânones Medicamentos antipsicóticos típicos, por exemplo, o haloperidol, não são reco- convencionais acadêmicos, mas a partir das suas próprias experiências clinicas, recur- mendados para este caso, exceto em casos de não conformidade extrema, por digitais, publicações de pesquisas, troca de conhecimentos com colegas e profissio- causar incapacidades motoras e cognitivas graves e, muitas vezes, irreversíveis nais da área de saúde mental. efeitos colaterais extrapiramidais, incluindo discinesia o caso clínico de Z. é um problema clínico comum e desafiador que requer uma ges- CASO CLÍNICO tão sensível e habilidosa dos psicólogos e psiquiatras. As questões importantes envol- vem: ANTIPSICÓTICOS PARA ESQUIZOFRENIA Z., 25 anos, sexo masculino, solteiro, foi diagnosticado com esquizofrenia paranoi- Empatia com a vontade do paciente de parar de tomar os medicamentos sicóticos. de há alguns anos. Ele teve três episódios psicóticos nos últimos três anos e começou a tomar olanzapina após o primeiro episódio. Seu último surto ocorreu há oito meses, Firmeza e gentileza para que ele dê continuidade ao uso da medicação. durante o qual o paciente estava preocupado com pensamentos de que estava sendo Discernimento hábil do psiquiatra na escolha de medicação contínua apropriada e espionado. Ele perdeu o emprego no supermercado local, e o relacionamento com os preparação para mudar para uma medicação alternativa se considerado necessário. membros da família foi rompido, pois ele temia que o entregassem aos espiões. Após Habilidades psicoterapêuticas de apoio para facilitar e garantir a conformidade esse episódio, sua dose de olanzapina foi aumentada de 10 mg para 15 mg por dia. contínua do paciente com tratamento medicamentoso.Psicoeducação e incentivo do paciente para o seu próprio autocuidado e coope- ração no tratamento, incluindo dieta, exercícios, higiene, atividades sociais e re- creativas. Colaboração com pessoas significativas (membros da equipe de saúde, familia- res e amigos), para otimizar os resultados do tratamento. TRANSTORNOS DO HUMOR 3 Concluiu-se que o paciente poderia substituir a olanzapina por ziprasidona. As rea- ções adversas relatadas incluem sonolência, náuseas, vômitos e hipotensão postural. A mudança de um medicamento para outro foi gradativa, e as devidas avaliações foram realizadas. EDIVANA ALMEIDA REFERÊNCIAS 1. Pattersonen J., Albala, A. McCahill, M. E. Edwards, T.M. Guia de psicofarmacologia para o terapeuta. São Paulo: Roca, 2010. TRANSTORNO DEPRESSIVO E TRANSTORNO BIPOLAR 2. Lee, J., Hearon, B., Otto, M. Combined Treatment With CBT and Science of Cognitive Behavioral Therapy. 2017 Elsevier Inc. https://psychiatryonline.org/ o transtorno depressivo é facilmente confundido com o transtorno bipolar porque ambos podem incluir sintomas semelhantes. Diagnosticar o transtorno depressivo ou 3. Bear, M. F.; Connors, B. W.; Paradiso, M. A. Neurociências: desvendando o sistema nervoso. bipolar com suas devidas classificações e especificidades é um desafio e pode levar al- ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. gum tempo. No entanto, é de fundamental importância que a investigação diagnóstica 4. Stahl, S.M. Psicofarmacologia Bases neurocientíficas e aplicações práticas. Revisão técni- seja realizada por meio da avaliação psicológica e multiprofissional, para, desta forma, ca: Irismar ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. promover a conduta terapêutica do tratamento psicológico com eficácia. 5. Schatzberg, A. F. Schatzberg's Manual of Clinical 9th ed. American Psy- Este capítulo destina-se a orientar profissionais especialistas em TCC na diferencia- chiatric Publishing, 2019. ção de pacientes com transtorno depressivo daqueles com transtorno bipolar, abordan- 6. FDA Food and Drug Administration USA Premarket Approval (PMA). Process of scien- do os princípios ou características gerais desses transtornos, os critérios diagnósticos tific and regulatory review to evaluate the safety and effectiveness of Class III medical de- descritos nos principais manuais internacionais de saúde e disponibilizando propostas vices. de tratamento da TCC, que é um tratamento psicológico considerado padrão-ouro e (acesso em 27/03/2022). mais recomendado por profissionais de saúde, devido à comprovação de sua na 7. Castle, D. Case study 47: Antipsychotic drugs for schizophrenia. Monash University. Medici- redução dos sintomas nos transtornos do humor. ne, Nursing and Health Sciences. TRANSTORNO DEPRESSIVO PRINCÍPIOS BÁSICOS transtorno depressivo, também conhecido como depressão ou transtorno depressi- maior, é considerado um dos transtornos de humor mais comuns em todas as regiões 68