CITOPATOLOGIA DOS LIQUIDOS PLEURAIS

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CITOPATOLOGIA DOS LIQUIDOS (EFUSÕES) PLEURAIS, PERICARDICOS E PERITONIAIS 
Catarina neves
A citopatologia dos líquidos é muito importante e nós temos vários tipos de materiais que podem ser utilizados do ponto de vista de citologia. Os liquidos que podem ser estudados do ponto de vista citológico são principalmente os pleurais, pericárdicos e peritoniais. Que tipos de patologias podem causar o acúmulo de liquidos pleurais? Cistos, inflamações, tuberculose, vírus e neoplasias primárias e secundárias (metastáticas). Os líquidos pericárdicos são mais raros e ocorrem também nos processos inflamatórios como as pericardites. Na cavidade peritoneal também é muito comum a gente encontrar esse tipo de material e ele pode se acumular de forma assintomática (discreta) até as formas mais exuberantes onde o abdomem fica volumoso. Aqui na nossa região a gente tem muitos pacientes que tem o liquido ascítico não neoplásicos que são principalmente em decorrência da esquistossomose e também nas cirroses de fase avançada. 
COLETA DO MATERIAL
A coleta do material vai depender do tipo de lugar onde esta se localizando. A toracocentese é o procedimento cirúrgico para se fazer a retirada do fluido do tórax, a pericardiocentese é o procedimento para retirada do liquido do pericárdio e a paracentese é a coleta do liquido da cavidade abdominal, ou seja, do liquido ascítico. Outros dois líquidos que nos podemos coletar é o líquido articular (punção) e a do liquor cefalorraquidiano.
Sempre que fizer a coleta do material devemos olhar se o material é hemorrágico, purulento, quiloso (leitoso) que já dá uma idéia de que pode se tratar de uma lesão nos vasos linfáticos. O médico que colhe o material já dá as características macroscópicas. O único material que é líquido e não é colocado aqui é a urina. A urina tem uma citopatologia esfoliativa e espontânea. A gente só colhe a urina quando ele vem sanguinolenta, neste caso temos que investigá-la.
O material deve ser coletado em recipiente com heparina e centrifugar, ultracentrifugar e fazer o exame citológico. Mas a gente pode conservar a uma temperatura de 4º.C por até 2 semanas.
ACURÁCIA
A acurácia deste método, ou seja, a sensibilidade é variável. No caso dos tumores que tem um revestimento epitelial seroso a gente tem uma sensibilidade de aproximadamente 71% em comparação com os 45% da biopsia. 
Os falsos-positivos podem ocorrer como em qualquer exame, mas eles têm uma percentagem muito baixa. Então, aqui a gente tem algumas causas de falso- positivos:
Tuberculose (porque o líquido produzido pela tuberculose é muito rico em linfócito, podendo ser confundido com linfoma)
Infarto pulmonar (vamos encontrar na área de necrose: macrófagos, hemossiderina)
Quimioterapia (pode modificar as características celulares)
Cirrose (seja a alcoólica ou de outra natureza como a da hepatite. Ela dá uma desestruturação da arquitetura do fígado e produz células com alterações nucleares)
Pancreatite (o processo inflamatório que se associa com a necrose e a hemorragia)
Células linfoide benignas (quando se proliferam muito podem gerar uma certa confusão, dando uma idéia de falso- positivo como os linfomas e neuroblastomas (tumores de células pequenas) nas crianças.
ELEMENTOS BENIGNOS
O principal objetivo ao examinar os líquidos é de dizer se é neoplásico ou não-neoplásico. Então, os elementos benignos que nos podemos encontrar, especificamente nas punções de pleura e de cavidade abdominal, são as células do mesotélio.
Células mesoteliais .
O mesotélio são aquelas membranas que revestem as vísceras que fazem parte do peritônio, pleura e pericárdio. Essas células podem estar soltas ou agrupadas.
Histiócitos
Linfócitos (maduros e imaturos)
Hemácias (hemorrágico e necrótico)
neutrófilos
Se esses tipos de células estão presentes, tudo indica que a lesão é benigna. Dessas células apresentadas as únicas que são epiteliais são as células do mesotélio, as demais são estruturas. Então o objetivo é saber diferenciar uma célula normal (mesotelial) e uma célula reativa. É importe saber que essa célula mesotelial tem a capacidade de imitar a morfologia de uma célula atípica.
CÉLULAS MESOTELIAIS NORMAIS (fig.5)
Então elas podem se apresentar assim: podem estar soltas ou em grupinhos pequenos. Nessas duas células que estão juntas, elas apresentam o que a gente chama de janela que é um critério citológico muito importante de benignidade. Podem estar soltas com um ou dois núcleos, apresentar um citoplasma super delicado. Então a gente tem que ter cuidado pra não superestimar essas células. O núcleo às vezes é grande, mas a cromatina não é grosseira e não encontramos mitoses atípicas.
CÉLULAS MESOTELIAIS NORMAIS – CELL BLOCK
Quando a gente está falando de líquidos, seja de natureza pleural ou pericárdica ou peritoneal, temos um recurso muito importante pra ajudar no diagnostico que é o cell block. O cell block é um material que eu vou produzir através de centrifugação a partir de um liquido que é rico em células, desta forma eu transformo um material liquido em sólido dando a possibilidade de fazer uma “biopsia”.
 CÉLULAS MESOTELIAIS REATIVAS (fig 7)
Aqui nos temos células reativas soltas no líquido. Grupinhos de células com dois núcleos. 
HISTÓCITOS NO FLUIDO PLEURAL – CELL BLOCK (fig 8)
Aqui temos vários histiócitos numa apenas em uma camada no material de cell block (parece até uma biopsia). 
CÉLULA MESOTELIAL POSITIVA PARA CITOQUERATINA (fig 9)
O cell block foi cortado para pesquisar esse marcador que é a citoqueratina.
Então eu vou mostrar aqui alguns tipos de lesões que são importantes na citologia:
EFUSÃO LINFOCÍTICA: Na efusão linfocítica devemos classificar se os linfócitos são normais ou neoplásicos. 
LINFOMAS (linfócitos com atipia)
TUBERCULOSE (numerosos linfócitos sem atipias)
ESTATUS PÓS-CIRÚRGICO BY-PASS (desobstrução) CORONARIANO (pode desenvolver um derrame pleural rico em linfócitos).
EFUSÃO EOSINOFÍLICA: neste caso temos que pensar se o paciente faz um pneumotórax ou hemotórax (derrame pleural sanguinolento).
ARTRITE REUMATOIDE LÍQUIDO PLEURAL: é uma inflamação das articulações, onde a paciente, além das dores articulares, ela pode também desenvolver um derrame pleural. Pode ser que nesses fluidos a gente encontre esses tipos celulares: HISTIÓCITOS MULTINUCLEADOS ESPARSOS e DEBRIS GRANULARES NO FUNDO.
Na artrite reumatóide pode-se fazer a complementação ou pelo cell block ou pela biopsia.
LUPUS – PLEURITE LÚPICA: O lúpus é uma doença que a gente não tem ainda a causa definida, mas acredita-se que pode ser uma doença auto-imune. Temos o lúpus eritematoso e o lúpus sistêmico. No lúpus a pessoa desenvolve anticorpos contra células do próprio corpo e, por isso, ela pode desenvolver pleurites, pericardites.
Nesta imagem vemos a célula lúpica que provavelmente é um histiócito. 
NEOPLASIAS MALIGNAS CELL BLOCK
 Agora a gente vai para os líquidos neoplásicos. Então quando a gente para os líquidos neoplásicos, nós precisamos identificar se é um primário no pulmão ou se é metastático, ou se é um tumor primário da pleura ou metastático para a pleura.
Fig 17. Aqui nós temos um corte em um cell block de um liquido pleural rico em células que foi centrifugado
Fig. 18. Aqui nós temos vários grupos de células atípicas (neoplásicas) com esses vacúolos em torno que parecem anéis. Entres essas células temos material inflamatório como linfócitos, histiócitos e neutrófilos.
Fig. 18 aqui temos um grupo de célula com arranjo arquitetural de papila ou bola. O critério para definir esse grupamento como maligno são a sobreposição, a presença de nucléolos, a cromatina grosseira.
MESOTELIOMA MALINGO
Fig. 20 – arranjo esférico em um só plano.
Fig22 - É muito difícil o diagnóstico de mesotelioma no liquido. Essas duas células maiores que apresentam vacúolos e núcleo duplo.
Fig 23 – aqui eu não tenho caracteristica de malignidade quase nenhuma, apenas o nucléolo. São células com citoplasma cheio de vacúolos que lembra o citoplasma espumoso da mamaEntão quando os líquidos são tumorais, a gente tem vários recursos e o cell block é um ponto chave no diagnóstico dos líquidos.
MM – CALRRETININA (marcador)
Fig.24 – aqui temos um material de líquido (não é cell block) que foi feito a imunoistoquímica para este anticorpo que é muito utilizado para os mesoteliomas malignos. O material ficou completamente positivo e não tem o material de fundo pra atrapalhar.
MM – WT1 (marcador)
Fig.25 Aqui o material é de líquido, onde temos outro marcador chamado WT1 que é um marcador muito importante no diagnostico do mesotelioma.
ADENOCARCINOMA - CEA + (antígeno CarcinoEmbrionário +)
Fig.26 no caso de outros tipos de tumores de líquidos é muito comum a gente pegar os líquidos positivos pra adenocarcinoma. Então pra complementar, melhorar meu diagnostico eu posso fazer uso do cell block pra explorar o máximo a imunoistoquímica.
ADENOCARCINOMA – TTF1 +
Um outro marcador que me ajuda muito é o TTF1 para adenocarcinoma. Semelhante ao WT1, ele vai corar o núcleo (o antígeno para este anticorpo está no núcleo).
HEMAGIOENDOTELIOMA EPITELIOIDE – FLUIDO PLEURAL
Fig.28 – aqui temos um tumor chamado HEMAGIOENDOTELIOMA. É um tumor maligno de vasos sanguíneos que aqui está no liquido pleural. Apresenta uma atipia mais citológica (nucléolos) do que arquitetural.
LINFOMA
As fogem do tamanho de um linfócito normal. Aqui a imunoistoquimica para o HHV8+ que está presente no núcleo.
TUMORES METASTÁTICOS ADENCOARCINOMA
Os tumores metastáticos podem vir de qualquer parte. Então eu só vou dizer que é metastático de acordo com o material que eu estou recebendo. Estas células são volumosas, a cromatina é grosseira, os nucléolos aparentes.
 CARCINOMA DUCTAL DA MAMA
Fig 31 -No caso da mama, é muito comum gerar um derrame pleural, um comprometimento metastático.
Para ter certeza que é da mama eu devo fazer a imunoistoquímica para receptores de estrógenos e de progesterona. Depois eu vou os arranjos que no líquido está formando essas bolas coesas. No cell block temos arranjos esféricos que formam ductos.
ADENOCARCINOMA DO ESTÔMAGO – LÍQUIDO PLEURAL 
Fig 32 – aqui temos poucas células, mas com atipias. Núcleo excêntrico formando anel de cinete.
CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS DO RIM
Temos um carcinoma renal, onde as células estão soltas e é um tumor de células claras.
CARCINOMA PAPILÍFERO DA TIREOIDE – FLUIDO PLEURAL
Aqui nós temos um aspecto interessante de um carcinoma papilífero da tireóide. Tem a caracteristica nuclear que a gente viu como núcleos claros, micronucléolos, as pseudoinclusões. Na figura nos vemos um aspecto muito importante que é o corpo de psamoma.
PSEUDOMIXOMA PERITONEI - FLUIDO PERITONIAL
É uma situação muito rara e quando ocorre chama muito a atenção por conta da quantidade de muco que ela produz. É um tipo que produz bastante muco. Geralmente tem origem no apêndice e podem dar metástase para ovários, por exemplo, e se caracterizam por produzir muito muco. A cavidade abdominal as vezes fica tomada por muco. É de poucas células epiteliais e o prognostico não é bom.
CARCINOMA LOBULAR DA MAMA – FLUIDO PERITONIAL
Esse tipo de carcinoma as células formam aquelas filas indianas. São células pequenas que podem apresentar vacúolos citoplasmáticos.
CARCINOMA ESCAMOSO DO COLO – FLUIDO PERICÁRDICO
No colo uterino o tumor mais comum é o carcinoma escamoso. Este caso é um achado raríssimo, uma metástase de colo que foi para o pericárdio.
Neste caso poderíamos pensar em qualquer tipo de lesão epitelial.
As bordas no liquido muito coesas e aqui no tecido (histologia).
CARCINOMAS PULMONARES DE PEQUENAS E GRANDES CÉLULAS –FLUIDO PLEURAL
Os carcinomas broncogênicos podem dar lesões na pleura com o passar do tempo, e pode dar metástase na pleura por contigüidade ou pelas vias sanguinea (hematogênica) e linfática.
Nesta figura temos esse bloco de células com muita atipia como a cromatina grosseira, padrão arquitetural grosseiro.
MELANOMA – FLUIDO PLEURAL
Melanoma é outro diagnóstico que a gente tem sempre que pensar em líquidos. É um tumor que não é epitelial, as células podem estar de diversas formas. Há melanomas melanóticos e amelanóticos, então a melanina não é o fator diferencial. Eu preciso ver as características do melanoma que são células grandes, nucléolos evidentes.
 LINFOMA DIFUSO DE PEQUENAS CÉLULAS FLUIDO PERITONIAL
A gente vê aqui que as células não se agrupam, elas estão soltas e o que vai chamar atenção é a quantidade maior de núcleos que de citoplasma e o nucléolo. A cromatina não é tão grosseira e está difusamente distribuída.
LINFOMA DE HODGKIN – FLUIDO PLEURAL
Linfoma é um tumor que não é epitelial e classifica-se bem grosseiramente em HODGKIN e NÃO-HODGKIN. Os linfomas de HODGKIN são mais fáceis de identificar citologicamente ou histologicamente.
O linfoma de HODGKIN clássico tem uma característica que a gente não pode esquecer que é a binucleação com binucleolação (aspecto de olho de coruja).
 MIELOMA MÚLTIPLO –FLUIDO PLEURAL – CD138 +
É uma lesão comum em pacientes idosos e que é um tumor que causa lesões muito destrutiva nos ossos, o mieloma múltiplo (prognóstico ruim).
O problema do mieloma são células plasmocitárias que sofreram atipia. Os plasmócitos são células com núcleo periférico e o citoplasma pode ou não aparecer.
Aqui vemos células atípicas, citoplasma e núcleo volumosos. Faz-se a imunoistoquímica para identificar a gênese da lesão.
RABDOMIOSSARCOMA PLEOMÓRFICO
É um tumor de origem muscular esquelética com células bem atípicas, o citoplasma se caracteriza por ter um material que confere uma coloração rosa no HE. É um tumor raro e que é mais frequente em crianças.
 TUMOR DE CÉLULAS DA GRANULOSA – ASCITE
Um grupo de células formando uma esfera com pouca atipia, mas com sobreposição e em todas as células a gente vê o nucléolo. E a figura ao lado a biopsia que se parece com a citologia.