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Coccigodínias: diagnóstico por imagem / Gonzalez MT et al. Rev Imagem 2008;30(2):43–50 43Rev Imagem 2008;30(2):43–50 Coccigodínias: diagnóstico por imagem Marco Túlio Gonzalez1, Alípio Gomes Ormond Filho1, Carlos Homsi1, Patrick R. N. A. G. Stump2, Xavier M. G. R. G. Stump1 Artigo de Revisão Recebido para publicação em 19/6/2007. Aceito, após revisão, em 14/7/2008. Trabalho realizado no Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital Alemão Oswaldo Cruz e do Hospital do Coração, São Paulo, SP. 1 Médicos Radiologistas da DI Diagnóstico por Ima- gem – Hospital Alemão Oswaldo Cruz e Hospital do Coração. 2 Médico Fisiatra do Instituto Lauro de Souza Lima, Bauru, SP, e do Grupo de Dor da Neurologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Correspondência: Dr. Marco Túlio Gonzalez. Praça Amadeu Amaral, 47, 11º andar, conjunto 112, Bela Vista. São Paulo, SP, 01327-010. E-mail: mgonzalez@di-virtual.com Resumo Coccigodínia é uma síndrome dolorosa de difícil abordagem diagnóstica e terapêutica, ainda mal compreendida por clínicos, ortopedistas e radiologistas. No intuito de entender e diferenciar as anor- malidades clínico-radiológicas encontradas nas coccigodínias, revisamos a anatomia normal do sacro-cóccix e das demais estruturas pélvicas, suas variações e alterações anatômicas, além dos elementos biomecânicos e fisiopatológicos implicados na etiologia da dor. O estudo radiológico funcional do cóccix consiste na obtenção de incidências de perfil nas posições ortostática e sen- tada, que permite a determinação da mobilidade coccígea. Este método pode demonstrar lesão causal em 70% dos casos de coccigodínia. A classificação radiológica segundo as alterações da dinâmica do cóccix pode orientar tratamentos e comparar respostas terapêuticas por subgrupos. Descritores: Coccigodínia; Mobilidade coccígea; Dis- funções; Cóccix; Técnicas radiográficas; Anatomia do cóccix. Coccigodínia é uma síndrome dolorosa de difícil abordagem diagnóstica e tera- pêutica, ainda mal compreendida por clínicos, ortopedistas e radiologistas. Não se trata de uma doença e sim de um sintoma, sendo que a primeira descrição de dor no cóccix, atribuída a uma fratura, foi do cirurgião francês Ambroise Paré no século 16. Deve-se a Simpson, em 1859, a definição do termo coccigodínia. Na maioria dos casos, a dor ocorre na posição sentada, fato que instigou Maigne e cols.[1,2] a desenvolverem um protocolo para investigar o cóccix doloroso e sua di- nâmica por meio do denominado estudo radiológico funcional. No intuito de compreender e diferenciar as anormalidades clínico-radiológi- cas encontradas nas coccigodínias, revisaremos a anatomia normal do sacro-cóccix e das demais estruturas pélvicas, suas variações e alterações anatômicas, além dos elementos biomecânicos e fisiopatológicos implicados na etiologia da dor[3]. ANATOMIA O cóccix é o segmento final da coluna vertebral e representa o equivalente filo- genético da cauda observada em outras espécies. As vértebras do cóccix são constituídas apenas por osso sólido, não apresentando canal vertebral ou saída de ramos nervosos, o que facilita a fusão formando segmen- tos. Todas as peças são destituídas de pedículos, lâminas e processos espinhosos. Dois terços das pessoas têm o cóccix curvado ligeiramente para frente e um terço delas, curvado acentuadamente para frente[4]. A primeira peça coccígea é a maior, assemelha-se à última vértebra sacral e apresenta apófises transversas e dois cornos (cornus) coccígeos, representando os processos articulares superiores[5]. A margem inferior do ápex sacral, na quinta vértebra do sacro, articula-se com a primeira peça coccígea, contituindo a articulação sacrococcígea, e na superfície dorsal existe a articulação do corno sacral com o corno coccígeo, um complexo disco- Gonzalez MT et al. / Coccigodínias: diagnóstico por imagem Rev Imagem 2008;30(2):43–5044 facetário que pode corresponder a uma articulação sino- vial ou a uma sínfise[6,7]. Quando discais, as articulações sacrococcígeas se comparam aos discos intervertebrais de outros níveis, constituídos por fibrocartilagem. Como as sacrococcí- geas, as articulações intercoccígeas podem ser tanto dis- cais quanto sinoviais. As articulações sinoviais permitem uma maior mo- bilidade da articulação em relação aos discos, o que poderia explicar a maior incidência de coccigodínias na população acima de 40 anos de idade[8], faixa etária de predomínio das articulações sinoviais[9]. Tanto os cóccix rígidos e fundidos quanto os que apresentam deformidades, como a espícula, uma excres- cência óssea na ponta do cóccix, estão mais relaciona- dos a dor crônica[10]. FISIOLOGIA O cóccix serve de estrutura de apoio quando o in- divíduo está sentado, completando o tripé de sustenta- ção do peso corporal, composto também por ambos os ísquios. As superfícies dos ísquios que mais especifica- mente servem de apoio são o ramo inferior e a tubero- sidade isquiática. O cóccix recebe maior carga quando a pessoa se senta inclinada para trás e, por este motivo, muitos pacientes com coccigodínia sentam-se inclinan- do-se para a frente e flexionando a região lombossacra e os quadris, a fim de transferir a carga para a região isquiática. O sintoma de dor no cóccix é cinco vezes mais pre- valente nas mulheres porque, além de apresentar maior mobilidade, o cóccix é mais proeminente e exposto no sexo feminino devido à maior distância entre os ísquios, solicitando de forma mais intensa e repetida esse ele- mento do tripé de sustentação[11]. Os movimentos fisiológicos do cóccix podem ser descritos em relação ao sacro, na articulação sacrococ- cígea; entre os elementos coccígeos, nas intercoccígeas; ou mesmo movimentos mais complexos e compostos em que há participação da articulação sacroilíaca e da di- nâmica da bacia. A morfologia do cóccix e a báscula da bacia, tam- bém conhecida como rotação sagital da pelve, são fato- res que influenciam na dinâmica dos movimentos do cóccix quando da mudança da posição ortostática para a posição sentada, influenciando a forma com que o cóccix toca o plano de assento, conhecida por incidên- cia. As variações anatômicas mostram que cóccix mais longos e curvos tocam o plano de assento quase em paralelismo, resultando em flexão, enquanto os curtos e retilíneos tocam o plano de assento mais perpendicu- larmente, estendendo-se[12,13]. COCCIGODÍNIAS Coccigodínias podem ser agudas ou crônicas, sendo importante a distinção entre as duas. Após dois meses de evolução, por convenção, a coccigodínia passa a ser considerada crônica. No universo das coccigodínias crônicas temos o maior grupo formado pelas coccigo- dínias comuns, ainda mal compreendidas pela comu- nidade médica, alvo de nosso estudo, relacionadas às al- terações da mobilidade coccígea, e, por isso, beneficia- das pelo emprego do estudo radiológico funcional[14]. Do ponto de vista clínico, apresenta duas caracte- rísticas essenciais: a dor localiza-se na área do cóccix, sem irradiação significativa, e aumenta bastante ou aparece na posição sentada. Ao exame físico, com o paciente sentado de costas para o examinador, solicita-se que aponte com o dedo a zona dolorosa, que deve corres- ponder ao cóccix. Toda dor mais difusa ou indiferente à mudança de decúbito não é considerada uma cocci- godínia comum. ESTUDO RADIOLÓGICO FUNCIONAL DO CÓCCIX Indicado na avaliação radiológica da coccigodínia comum crônica. Tem como principal critério de exclu- são trauma local nas últimas oito semanas. O paciente deve ser encaminhado à sala de exame após ter perma- necido em pé por dez minutos, no intuito de retornar o cóccix para a posição neutra[1]. Protocolo • Radiografia em perfil com cone focado no sacro- cóccix – paciente em pé. • Radiografia em perfil com conefocado no sacro- cóccix – paciente sentado no banquinho, na posição que mais lhe causa desconforto/dor (Fig. 1). • Radiografia em ântero-posterior do sacro-cóccix – paciente deitado, preferencialmente incluindo a tran- sição lombossacra. • Cada exposição deve ser registrada em filme 18 × 24 cm. Com a obtenção das radiografias em perfil, com o paciente em pé e sentado na posição dolorosa, os filmes são sobrepostos a partir da coincidência dos contornos do sacro, permitindo o cálculo de ângulos conhecidos como mobilidade do cóccix (M), rotação sagital da pelve (R) e incidência coccígea (I). Coccigodínias: diagnóstico por imagem / Gonzalez MT et al. Rev Imagem 2008;30(2):43–50 45 Mobilidade do cóccix O ângulo de mobilidade coccígea é o mais impor- tante a ser mensurado, porque documenta os espectros da dinâmica do segmento móvel, diferentemente dos demais, que têm apenas interesse biomecânico. Calcu- la-se o ângulo de mobilidade (M) por intermédio de uma linha traçada nos segmentos coccígeos da radiogra- fia em pé e outra no centro do primeiro disco móvel visto no perfil sentado. Seus valores normais, determi- nados em voluntários assintomáticos, variam entre 0° e 25°. Valores superiores a 30° em mulheres e 25° em ho- mens são considerados anormais (Fig. 2). Rotação sagital da pelve Este ângulo mede a rotação da pelve durante a passagem da posição em pé para a sentada e é acompa- nhado de uma retificação da lordose lombar. Fig. 1 – Radiografias mostram um erro comum na execução do es- tudo radiológico dinâmico do cóccix, em que a radiografia à esquerda não mostra alteração significativa da mobilidade coccígea, pois a pa- ciente não estava sentada na posição que lhe causava dor. Observar o deslocamento obtido na radiografia à direita, com a paciente sentada na posição dolorosa[2]. Fig. 3 – Na sobreposição dos filmes em pé e sentado, alinhando-se os contornos do sacro, o ângulo obtido na rotação das margens poste- riores das radiografias e que representa a báscula da bacia no ato de sentar é conhecido como ângulo de rotação sagital da pelve. Fig. 4 – A direção que o cóccix se movimenta é determinada pela in- cidência que este apresenta no momento que toca o assento. O ângulo de incidência depende do ângulo de rotação e é inversamente pro- porcional a ele. Já em relação ao índice de massa corpórea, é direta- mente proporcional. A rotação pélvica e a incidência são intimamente ligadas e também dependentes do índice de massa cor- pórea. Nos indivíduos magros a rotação é superior a 40° e nos obesos é inferior a 30°, determinando quanto mais paralelo ou mais perpendicular o cóccix se choca com o plano de assento, respectivamente (Fig. 3)[13]. Incidência coccígea Após a sobreposição dos filmes, o ângulo de incidên- cia é calculado por uma linha traçada no maior eixo do cóccix no filme ortostático e de outra traçada na mar- gem inferior da radiografia sentada, representando qual a inclinação ou incidência o cóccix toca o plano de as- sento, na mudança de decúbito (Fig. 4)[13]. Fig. 2 – As linhas vermelhas representam os traçados feitos nas ima- gens sobrepostas para obtenção do ângulo de mobilidade (M). Gonzalez MT et al. / Coccigodínias: diagnóstico por imagem Rev Imagem 2008;30(2):43–5046 Ângulos de incidência (Fig. 5) assento, o que se traduz numa incidência inferior a 35°. A hipermobilidade, comum nas mulheres, aparece so- bretudo nos indivíduos com índice de massa corpórea (IMC) normal ou baixo, refletindo báscula da bacia su- perior a 40° (Figs. 6 e 7)[12,13]. A hipermobilidade e a luxação anterior (5% dos casos) compartilham as mesmas características biome- cânicas. Porém, muitas vezes, a peça coccígea mais dis- tal é afetada. Luxação e subluxação posterior A luxação é considerada a lesão crônica pós-trau- mática típica, encontrada em 20% a 25% dos casos de coccigodínia[12,13]. As articulações sacrococcígeas e intercoccígeas são igualmente afetadas. Esta luxação se reduz espontanea- mente na posição em pé e, somente em raros casos, ela é permanente. Classificação O estudo radiológico funcional do cóccix, ou “ra- diografias dinâmicas”, possibilita a divisão dos pacien- tes em subgrupos, de acordo com a movimentação coc- cígea: grupo 1 — movimento anterior do cóccix (mobili- dade normal em flexão, hipermobilidade e subluxação anterior); grupo 2 — movimento posterior (subluxação posterior, mobilidade normal em extensão); grupo 3 — sem movimentação (pouco movimento ou imobilidade do cóccix). Tal desmembramento permite a classificação dos indivíduos sintomáticos em quatro entidades: sublu- xação posterior, hipermobilidade, espícula (um tipo de deformidade da ponta do cóccix) e cóccix sem anorma- lidade radiológica[10,13]. A classificação segundo as alterações da dinâmica coccígea também permite propor tratamentos e compa- rar respostas terapêuticas específicas por subgrupos[15]. O cóccix na coccigodínia comum: lesões radiológicas Hipermobilidade Hipermobilidade é definida por flexão do cóccix acima de 25–30° na posição sentada. É encontrada em 20% a 25% dos casos de coccigodínias. Tipicamente, a hipermobilidade aparece nos pacientes cuja rotação sagital da pelve é elevada e na qual o cóccix (em geral mais longo e curvado) se apresenta quase paralelo ao Fig. 7 – A seta mostra perda de pelo menos 25% na relação articular do segmento hipermóvel, caracterizando a luxação anterior. Fig. 5 – A área laranja engloba os cóccix curvos com formato seme- lhante a um gancho e aqueles com incidência tangente ao assento e que, com a pressão exercida por este plano, fletem. A área azul en- globa os cóccix que incidem com ângulos que podem resultar tanto em movimentos de flexão (61%) quanto de extensão (39%). A área amarela engloba os cóccix acompanhados de pouca báscula da bacia e os retilíneos que incidem quase perpendicular ao plano de assento e, assim, estendem-se[2]. Fig. 6 – A primeira articulação intercoccígea define o segmento hi- permóvel nesta mulher com coccigodínia. A báscula da bacia está au- mentada, como mostra o esquema acima, determinando reduzida incidência do cóccix. Coccigodínias: diagnóstico por imagem / Gonzalez MT et al. Rev Imagem 2008;30(2):43–50 47 Pacientes com luxação apresentam certas caracte- rísticas peculiares em relação aos com mobilidade coc- cígea normal. O IMC é elevado nestes pacientes, resul- tando em pequena báscula da bacia e aumento da pres- são intrapélvica. Isto leva a uma elevação do ângulo de incidência, traduzindo-se num cóccix deslocado para trás durante a queda, particularmente exposto aos trau- mas. Além da maior exposição coccígea, a maneira carac- terística com que o obeso senta, desabando no assento ao final deste movimento, causa microtraumatismos de repetição, daí a incidência de coccigodínia aumentada em três vezes e meia nesta população (Fig. 8)[13]. Nos casos de subluxação posterior, a história de traumatismo direto e violento no cóccix, dor aguda ao se sentar e exacerbada ao se levantar são achados fre- qüentemente encontrados (Fig. 9). Nos pacientes portadores de lombalgia, mesmo naqueles submetidos a discectomia e artrodese lombos- sacra, a amplitude dos movimentos de flexão e exten- são da articulação lombossacra encontra-se reduzida, in- Fig. 8 – Neste caso de subluxação posterior a articulação instável é a primeira intercoccígea. Identifica-se a primeira peça coccígea na pro- jeção cranial presente na sua borda posterior, o corno coccígeo. Fig. 9 – Em geral, o recuo do segmento subluxado é acima de 50%, atingindo até o extremo de 100% (luxação); porém, a subluxação pode ser próxima a 25%, como neste caso (mensuração semelhante à escala utilizada para as espondilolisteses), sem que haja qualquer sintoma. Ao contrário, nos pacientes sintomáticos, o segmento instável (sublu- xado) deve corresponder ao ponto doloroso. Fig. 10– Artrodese lombossa- cra reduzindo a báscula sagi- tal pélvica, com conseqüente elevação do ângulo de inci- dência e subluxação posterior. fluindo na rotação sagital da pelve. Tais pacientes se com- portam como os indivíduos com IMC elevado, tendo ângulos de rotação inferiores a 30°, multiplicando o risco de coccigodínia em 50 vezes (Fig. 10)[16]. Espícula É uma anormalidade anatômica na forma de pe- quena excrescência óssea no aspecto dorsal da ponta do cóccix, observada em 15% dos casos de coccigodínia. Quando presente, pode sempre ser palpada sob a pele e está relacionada à agressão das partes moles pericoc- cígeas e do períneo ao se sentar, resultando em um pro- cesso inflamatório (bursite das adventícias)[13,17]. Uma anormalidade cutânea está presente em cerca de 80% dos casos: fosseta cutânea de variadas profun- Gonzalez MT et al. / Coccigodínias: diagnóstico por imagem Rev Imagem 2008;30(2):43–5048 didades ou, mais raramente, um sinus pilonidal. Isto significa simplesmente que essas alterações cutâneas e a espícula são lesões “em espelho”, compartilhando uma origem embrionária comum, de dois folhetos que não se separaram por completo (Fig. 11). A não-dissociação dos folhetos restringe a mobili- dade coccígea, resultando em pouco movimento ou em cóccix imóveis (vistos comumente em dois terços dos casos de espículas), nos quais os danos no assoalho pél- vico já exercidos pela espícula são exacerbados pela inabilidade do cóccix em fletir e se abrigar no arcabouço ósseo da bacia. As pessoas com IMC baixo ou com ema- grecimento acentuado apresentam maior probabilidade de sintomas, em conseqüência da redução do coxim gor- duroso perineal[13,17]. Os cóccix rígidos ou com pouca mobilidade (infe- rior a 5°) encontrados durante a passagem da posição ortostática para a sentada podem estar relacionados à ossificação de articulações coccígeas, principalmente a sacrococcígea, ou à presença do tipo discal, mais comum nos homens[9]. Tratamento das coccigodínias Os tratamentos atualmente utilizados com sucesso nas coccigodínias incluem a infiltração com corticóide e anestésico local no segmento doloroso, muitas vezes com orientação radioscópica, podendo estar associada a manobras de manipulação do cóccix, relaxamento e massagem do músculo levantador do ânus. A interven- ção cirúrgica (coccigectomia) pode ser considerada na falha do tratamento clínico[15,18]. Tratamento de suporte Consiste em aliviar a pressão exercida no cóccix na posição sentada por meio do uso de almofadas de tex- tura e estrutura apropriadas. Nos pacientes com reper- cussões no humor e no sono, a terapêutica com antide- pressivos tricíclicos e fenotiazínicos está indicada[6]. Injeções A técnica da discografia coccígea é semelhante à empregada nos demais discos intervertebrais e dirigida por visão radioscópica. O disco a ser injetado com anes- tésico local e corticóide é selecionado mediante a pal- pação do segmento doloroso e a constatação da instabi- lidade (luxação ou hipermobilidade) pelas radiografias funcionais[19]. Quando há uma espícula, não existe a necessidade de abordar uma articulação discal e sim a região ao re- dor da ponta do cóccix. A injeção é geralmente efetiva dentro de uma se- mana. Nos casos de alívio parcial, outra injeção pode ser feita um mês mais tarde. A mobilidade anormal perma- nece, mas deixa de ser dolorosa em 50% dos casos, prin- cipalmente se o efeito é duradouro após a segunda in- jeção (Fig. 12)[6,15]. Nos casos em que a infiltração é feita na ponta do cóccix, os efeitos são mais lentos e demoram, aproxima- damente, três semanas para aparecerem; no entanto, permanecem duradouros por mais de três meses e re- sultam em bons ou excelentes resultados em acima de 80% dos casos. Os piores resultados são obtidos nos pa- cientes que apresentam mobilidade coccígea normal, fi- cando abaixo dos 27%[6]. Tratamento manual O tratamento manual é o mais antigo utilizado nas coccigodínias. As técnicas de base empregadas são a mas- sagem e o relaxamento do músculo levantador do ânus e a mobilização do cóccix em extensão. Realiza-se, por Fig. 11 – Em A, uma espícula no aspecto dorsal da ponta do cóccix. Na maioria das vezes a espícula não é bem definida na ra- diografia, definindo-se melhor a anatomia pela tomografia computadorizada e resso- nância magnética. Deve-se lembrar a restri- ção da mobilidade associada à não-separa- ção de folhetos. Em B, os segmentos coccí- geos são imóveis, assemelhando-se ao me- canismo causador de coccigodínia inflama- tória das espículas. Coccigodínias: diagnóstico por imagem / Gonzalez MT et al. Rev Imagem 2008;30(2):43–50 49 via retal, o total de três a quatro sessões em duas sema- nas e meia. A taxa média de sucesso dessas técnicas manuais foi de 25% em seis meses, resultados que se mantiveram em dois anos. A massagem e o relaxamento foram mais efetivos do que a mobilização do cóccix em todos os subgrupos, principalmente nos pacientes com dinâmica normal. Os resultados do tratamento manual variam com a causa da coccigodínia. Os pacientes com lesão radioló- gica (em particular instabilidades: luxação ou forte hi- permobilidade) obtiveram resultados intermediários (15% a 20% de sucessos). Os pacientes que apresentam cóccix sem anormalidade de movimento são os mais beneficiados (30% de bons resultados). Os resultados são frustros na imobilidade[15,18]. Tratamento cirúrgico O tratamento cirúrgico vem sendo empregado nos pacientes com falência do tratamento clínico, removen- do-se o segmento doloroso (coccigectomia parcial) ou todo o cóccix (coccigectomia total)[20]. Os resultados alcançados variam entre bons a ex- celentes, na medida em que os critérios de seleção in- cluam pacientes com instabilidade incapacitante e que deverão ser triados pelas radiografias dinâmicas[21]. CONSIDERAÇÕES FINAIS As coccigodínias compõem um vasto universo de síndromes dolorosas que devem ser abordadas de ma- neiras distintas do ponto de vista evolutivo, clínico e radiológico. O melhor entendimento da anatomia coccígea, as- sociado ao estudo radiológico funcional, nos trouxe su- porte para reconhecer e classificar as lesões relaciona- das à mobilidade do cóccix, permitindo também pro- por tratamentos e comparações entre respostas terapêu- ticas específicas. REFERÊNCIAS 1. Maigne JY, Guedj S, Fautrel B. Coccygodynies: intérêt des ra- diographies dynamiques de profil en station assise. Rev Rhum Mal Ostéoartic 1992;59:28–31. 2. Maigne JY, Guedj S, Straus C. Idiopathic coccygodynia. Lateral roentgenograms in the sitting position and coccygeal discogra- phy. 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To understand the radiological abnormalities that may ac- company this syndrome we have revised sacro-coccygeal normal anatomy and its variants and biomechanical elements that may produce pain. Functional radiologic studies of the coccyx consist in lateral projection in upright and sitted positions. Such projec- tions provide clues for the evaluation of coccygeal mobility and may disclose the causal lesion producing coccygodynia in about 70% of the patients. Radiologic classification of the dynamic dysfunc- tions of coccygeal mobility may orient treatments and compare outcomes in subgroups. Keywords: Coccygodynia; Coccygeal mobility; Dysfunctions; Coccyx; Radiographic technique; Coccyx anatomy.
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