P1. Cirurgia

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P1. 
Clínica cirúrgica.
Conceitos oncológicos e esvaziamento cervical. 
Tumor é qualquer aumento tecidual , incluindo edema. { inflamação } 
Tumores benignos X tumores malignos 
Benignos : 
Maior grau de diferenciação
Células semelhantes às do tecido original 
Poucas células em mitose (típica)
Necrose ausente
Crescimento lento
Tumores encapsulados , com plano de
clivagem
NÃO DÃO METÁSTASES
Malignos: 
Menor grau de diferenciação, anaplasia
Células em geral pouco diferenciadas
Maior número de células em mitose
(atipia)
Necrose presente
Crescimento rápido
Tumores não encapsulados, infiltrantes,
sem plano de clivagem
COMUMENTE DÃO METÁSTASES
câncer = tumor maligno , invadem tecidos e órgãos = capacidade de gerar metástase 
vias de disseminação :
1- continuidade : tumor se estende para estrutura ou órgãos onde tenham sítio primário , 
exemplo: carcinoma de esôfago invadindo o estômago 
2- contiguidade : tumor se estende para órgãos ou estruturas próximas porem não contidos 
epitélio, exemplo : câncer de colo uterino invadido reto 
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3- linfática 
4- hematogênica 
diagnóstico : 
1- PAAF : muitas vezes nao fecha o diagnóstico de malignidade por nao analisar a arquitetura do 
tecido 
2- biópsia incisional : apenas uma parte da lesão biopsada 
3- biópsia excisonal : a lesão suspeita é retirada por completo 
Esvaziamento cervical. 
Cavidade oral : 
Esvaziamento - nível 1 , 2 , 3 
laringe e faringe : 
Esvaziamento - nível 2, 3, 4 
tireoide : 
Esvaziamento - nível 6 
Tipos de esvaziamento : 
Terapêutico ou eletivo : 
Terapêutico : se houver metástase detectável { N positivo} 
Eletivo : se o pescoço e negativo 
seletivo ou radical : 
seletivo : se não houver a retirada dos 5 laterais 
radical : se houver a retirada dos 5 linfonodo .
NÓDULO DE TIREOIDE + CÂNCER DE TIREOIDE 
Diagnóstico : 
 
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Nodulo de tireoide , PAAF : 
BETHESDA I - nao for diagnosticado - repetir a PAAF 
BETHESDA 2 - benigno - USG em 6 meses 
BETHESDA 3 - significado indeterminado- nova PAAF em 3 a 6 meses 
BETHESDA 4 - neoplasia folicular - cirugia teste molecular
BETHESDA 5 - suspeito para malignidade- cirugia 
BETHESDA 6 - maligno - cirurgia 
Cirurgia. 
nódulo único ou unilateral : lobectomia se benigno. Se for maligno : tireoidectomia total. 
nódulos bilaterais: tireoidectomia total 
5 indicações de tireoidectomia : malignidade , sintomas compressivos , bócio 
mergulhante , hipertiroidismo, estética.
Câncer de tireoide.
Diagnóstico.
PAAF guiada por ultrassom , ultrassom do pescoço 
solicitar a PAAF dos linfonodos se houver suspeitos com : citologia, dosagem de 
tireoglobulina no lavado da punção 
Tratamento , para carcinoma bem diferenciado ( papifilero e folicular ). 
1- cirugia : tireoidectomia total ( nódulo sem metástase ) 
linfonodo positivo no nível 6 : esvaziamento só do 6 
Linfonodo positivo níveis 1-5 : esvaziamento do 1 ao 5 + 6 
2- rádioiodoterapia indicado se : metástase a distância , extensão extratireoidea 
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3- supressão hormonal : levotiroxina para TSH 6 mm 
Conduta com biópsia excisional 
Tratamento : 
ampliação de margens : 
In situ - 0,5 cm 
Até 1 mm - 1 cm 
1-2 mm - 1 a 2 cm 
2 - 4 mm - 2 cm 
> 4 mm - 2 ou mais 
Avaliação da cadeia linfonodal 
A. se houver metástase, imunoterapia neoajuvante e/ou
esvaziamento dos 5 níveis
B. se não houver, ver necessidade de sentinela
1) se Breslow 1mm, há indicação
Se houver metástase no linfonodo sentinela
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4.
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Se houver metástase no linfonodo sentinela
 a) indicação de tratamento complementar
 i) imunoterapia
 ii) ou esvaziamento cervical
Se houver metástase a distancia 
 A) nao há indicação , cirugia 
B) havendo acesso , imunoterapia 
TUMORES DO TADA.
Neoplasia da boca , fatores de risco : 
Tabagismo
Etilismo
Trauma Crônico próteses dentárias
Anemia Fanconi
Imunossupressão
Lesões pré malignas da cavidade oral : 
eritroplasia 
15% maligno 
leucoplasia 
5% maligno 
Eritroplasia : 
Lesão avermelhada, por vezes com aspecto aveludado, que histológicamente já apresenta 
algum grau de displasia.
Lesão muito mais rara, porém com maior potencial maligno.
Conduta : eliminar fatores de risco + exérese cirúrgica de toda lesão. 
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Diagnóstico: 
Diagnóstico idealmente deverá ser HISTOPATOLÓGICO : BIÓPSIA 
BIÓPSIA : anestesia local ou tópica , carcinoma espinocelular 
Tipos histológicos : 
Epitélio Escamoso Estratificado => Carcinoma Espinocelular
Tratamento : 
cirurgia e a regra , radioterapia e quimio adjuvante 
Neoplasia de orofaringe : 
Fatores de risco : 
❖ Tabagismo (quanto maior quantidade e tempo de uso)
❖ Etilismo (mais que três doses /dia )
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❖ HPV 16
❖ Antecedente de Neoplasias no segmento da Cabeça e Pescoço
Exame físico : 
FERIDA 
Não cicatriza 
simula infeção 
mau hálito 
DOR 
Odinofalgia 
otalgia reflexa 
PESCOÇO E SISTÊMICO 
Linfonodo ( bilateral ) 
perda de peso 
Sinais e sintomas : 
❖ Dor/ Odinofagia
❖ Adulto com lesão na orofaringe que não melhora após 2 semanas
❖ Sensação de corpo estranho na garganta
-Perda de peso 
Diagnóstico: 
Laringoscopia de Suspensão em Centro Cirúrgico Sob Anestesia Geral. 
Biópsia incisional da lesão e pesquisa de Papilomavírus 16 e 18 na Imunohistoquímica 
Neoplasia de orofaringe 
Cec HPV + Cec HPV - 
Degradação da proteína p53 Tp53 mutação , desregulação da 
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CDKN2A 
p16 upregulation
inativação da via RB 
CEC HPV + CEC HPV - 
Mais jovens 50 a 75 anos 
exposição sexual Tabagismo e etilismo 
respondem melhor RTQT Pior prognóstico 
Tratamento : 
tratamento inicia.
Quimioterapia + Radioterapia 
Ressecção cirúrgica associado a esvaziamento cervical eletivo ( para Nzero) ou 
terapêutico (para N positivo)
Tratamento adjunta. 
Radioterapia se linfonodo positivo, margem positiva ou invasão perineural
Quimioterapia se extensão extracapsular de linfonodo metastático
neoplasia de faringe : 
Sinais e sintomas : 
Supraglote : 
20% dos câncer de laringe ( destes, até 50% localizam-se epiglote e prega ariepiglótica)
Dado caráter da disseminação linfática, mais comumente se apresenta-se com doença 
metastática para pescoço (N+) principalmente nas lesões acima das bandas ventriculares. 
Linfonodos níveis II, III e IV
Sintoma mais comum:
-disfagia e engasgos
-sensação de corpo estranho
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-dispneia por obstrução da via aérea
-linfonodo primeiro sintoma 
Glote : 
Até 80% dos câncer de laringe
Dada sua escassez de drenagem linfática, mesmo doenças avançadas podem apresentar-
se sem disseminação locorregional (N0)
Metástase cervical em menos 6%
Principal sintoma: disfonia, devido alterações da mucosa da prega. Tende a apresentar 
sintomas mais precoce
Confirmação com biópsia : 
laringocospia de suspensão 
Broncoscopia 
Se metástase linfonodal , mais pratico a PAAF 
Tipo histológico : 
CEC; 90 a 95 % dos casos 
Tratamento glote : 
T1a : resseccao endoscopica , radioterapia 
T1b : resseccao endoscopica , laringectomia parcial 
T2 ; resseccao endoscópica , radioterapia 
T3 : laringectomia parcial ou total 
T4 : laringectomia total 
Supraglote : 
T1 E T2 : resseccao endoscópica 
( esvaziamento para N0 e N+) , laringectomia parcial , radioterapia 
T3 - órgão preservado , laringectomia parcial / laringectomia total ( esvaziamento para n0 e n+ ) 
T4 - laringectomia total , radioterapia e quimio.