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Fisiologia da Gravidez e da Lactação Profª Rafaela Ester Galisteu da Silva Introdução Gestação: tempo que vai da concepção até o parto. Varia de 38 a 40 semanas. Placenta Em torno do 16º dia da fertilização o sangue começa a ser bombeado pelo coração do próprio embrião. Simultaneamente sinusóides sanguíneos supridos de sangue materno desenvolvem-se em torno das partes externas dos cordões trofoblásticos. As células trofoblásticas enviam cada vez mais projeções que se tornam visolisades placentárias nas quais capilares fetais crescem. O sangue fetal flui através de duas artérias e volta por uma veia umbilical para o feto. Na mãe esse transporte se da pelas artérias uterinas e retorna pelas veias uterinas. Nos primeiros meses a placenta ainda não tem muita permeabilidade, devido espessamento da membrana e tamanho da área. O processo de transporte é a difusão simples. Próximo do final da gravidez chega nos sinusóides maternos uma média de 50 mmhg de PO2 e em torno de 30 mmhg para o feto após ser oxigenado na placenta. Apesar de parecer muito pouco 30 mmhg a PO2 de sangue fetal que deixa a placenta para nutrir o feto, tem três mecanismos que explica: 1- A hemoglobina fetal – Níveis de PO2 baixos no sangue fetal, a hemoglobina fetal consegue carrear de 20 a 50 % mais oxigênio que a hemoglobina materna. 2- A concentração de hemoglobina no sangue fetal é aproximadamente 50% maior que a da mãe. 3- O efeito de Bohr – O efeito de Bohr é a capacidade da hemoglobina de liberar mais oxigênio para os tecidos em pH baixo. A hemoglobina consegue carrear mais oxigênio a um nível de PCO2 baixo do que consegue a um nível de PCO2 alto. O sangue fetal que entra na placenta tem grandes quantidades de dióxido de carbono, mas este se difunde para o sangue materno. Desta forma o sangue fetal é mais alcalino e o materno mais ácido. Já relacionado ao CO2, este tem no sangue fetal de 2 a 3 mmhg maior que o materno. Essa pouca diferença já é suficiente para a saída do CO2 fetal, uma vez que a solubilidade deste na membrana da placenta é alta, se difunde 20 vezes mais rápido que o O2. Hormônios na Gravidez 1- Gonadotropina Coriônica Humana (HCG): manutenção do corpo lúteo. Corpo Lúteo: estrogênio e progesterona. 2- Placenta: • Gonadotropina coriônica humana • Estrogênio • Progesterona • Somatomamotropina coriônica humana. Estrogênios Os estrogênios são formados quase que inteiramente a partir dos compostos esteroides androgênicos desidroepiandrosterona e 16- hidroxidesidroepiandrosterona que são formados nas glândulas adrenais da mãe e do feto. Esses androgênios fracos são transportados pelo sangue para a placenta e convertidos pelas células trofoblásticos em estradiol, estrona e estriol. Efeitos do Estrogênio • Aumento da vascularização uterina e proliferação da musculatura uterina. • Dilatação dos órgãos externos e orifício vaginal. • Crescimento rápido das mamas. • Proliferação dos ductos lactíferos. • Deposição de gordura nas mamas. • Alargamento pélvico. Efeitos da Progesterona • Disponibilizar nutrientes (armazenados no endométrio) para o feto. • Relaxamento da musculatura uterina. • Complementa os efeitos do estrogênio nas mamas. Somatomamotropina coriônica humana A somatomamotropina coriônica humana começa ser liberada em torno da quinta semana de gestação, vai aumentando ao longo da gravidez e é proporcional ao peso da placenta. Estudos mostram que tem efeitos parecidos ao hormônio do crescimento em pequena escala. Diminui a sensibilidade a insulina e a utilização de glicose pela mãe, disponibilizando assim mais glicose ao feto. Promove liberação de ácidos graxos para a mãe, dando uma alternativa para uso de seu metabolismo. Relação com outros hormônios: A hipófise anterior da mãe aumenta em torno de 50%, aumentando a produção de corticotropina, tireotropina e prolactina. Já o FSH e LH estão quase suprimidos devido ao estrogênio e progesterona. Os glicocorticoides geralmente estão aumentados, geralmente para mobilizar aminoácidos da mãe para o feto. A secreção de aldosterona aumenta quase duas vezes até o final da gravidez, isso faz com que reabsorva muito sódio dos túbulos e predisponha a hipertensão mesmo em gravidas normais. A glândula tireóide aumenta e aumenta a saída da tiroxina, devido a liberação do HCG e de um outro hormônio secretado pela placenta tireotropina coriônica humana. As paratireoides aumentam, em especial se a mão tiver uma dieta deficiente. O cálcio aumenta no nível extra celular para ir para o feto importante em sua calcificação. Alterações fisiológicas na gravidez Alterações fisiológicas na gravidez Sinais e sintomas que surgem nessa fase podem ser relacionados à alterações psicossomáticas e aparecem nas queixas: 1. Cefaléias 2. Dores locais e generalizadas 3. Hiperêmese gravídica 4. Ansiedade 5. Medo 6. Insônia 7. Alterações do apetite Principais Alterações de acordo com o trimestre Primeiro Trimestre 1 a 12ª Semana: adaptação ao embrião e ao desenvolvimento da placenta. • Aumento do metabolismo, batimentos e respiração. • Aumento do útero. • Aumento dos seios e aumento da sensibilidade. Segundo Trimestre 13ª a 18ª Semana • Expansão do útero, redução da cintura. • Relaxamento da musculatura gastrointestinal: redução secreção gástrica. • Relaxamento da musculatura intestinal. • Refluxo esofágico Terceiro Trimestre 29ª Semana em diante Bexiga e intestino pressionados pelo útero. Feto pressiona o diafragma: aumento da respiração. Fadiga. Edema de MMII. Ligamentos distendidos. Sistema genital 1. Todo o sistema genital passa por alterações desde o momento da fecundação e que permanecem até o final da gravidez. Surgem sinais como: • Amenorréia • Congestão e hiperestesia mamária • Vascularização mais evidente na mama • Hiperpigmentação da aréola primitiva • Alterações cutâneas com hipertrofia das glândulas sebáceas da aréola secundária • Pigmentação da linha alba (linha nigra) • Náuseas e vômitos • Fadiga Sistema genital • O colo torna-se mais macio e vascularizado, mas permanece firme até o início do parto. • O útero sofre hipertrofia e dilatação, necessitando um aumento da vascularização. • A placenta aumenta progressivamente havendo um aumento progressivo do fluxo sanguíneo uteroplacentário. Sistema endócrino Os estrogênios e a progesterona levam ao aumento da produção de insulina e sua utilização periférica, com tendência a hipoglicemia no início da gravidez. Já na segunda metade da gravidez ocorre a elevação na resistência periférica à insulina, que é compensado por um aumento nos níveis de insulina. Progesterona É produzida pelo corpo lúteo até cerca de 10 a 12 semanas de gestação. Suas ações: - Reduz tonicidade da musculatura lisa de órgãos internos. - Aumento da temperatura e da gordura corporal. - Na mama, associa-se às células alveolar e glandular que produzem leite. - Estímulo do centro respiratório (aumenta frequência e amplitude respiratórias). Estrogênio Ações: - Retenção hídrica. - Aumento da camada intermediária da mucosa vaginal. - Flexibilidade das articulações pélvicas. - Junto à prolactina, age nos ductos mamários preparando para a lactação. Relaxina • Somente observado em mulheres grávidas. • “Frouxidão” ligamentos. Sistema Tegumentar• Podem ocorrer também alterações de pigmentação , principalmente na região dos mamilos, axilas, períneo e linha nigra. - Cloasmas: podem desaparecer após o parto ou se estenderem até o climatério. - Estrias: podem ser prevenidas, mas quando surgem são permanentes. Sistema Tegumentar • Ganho de peso e gordura localizada. • Há predisposição para a gordura se concentrar nas nádegas, coxas, abdome, braços e mamas. Sistema Tegumentar • Varizes: - Aparecem geralmente após a segunda metade da gravidez, influenciadas pela dificuldade de retorno venoso ao coração. - Sofrem interferência dos hormônios, ganho de peso exagerado, compressão do útero e sobretudo de aspectos genéticos da gestante. Sistema Tegumentar • Mamas: - Normalmente o leite humano aparece no terceiro ao quarto dia após o parto, sendo precedido pelo colostro de cor amarelada ou transparente, rico em nutrientes e anticorpos. Sistema Músculo-esquelético • A postura da gestante está influenciada pela alteração no centro de gravidade com uma tendência para o deslocamento para a frente. • As curvas lombares e torácicas estão aumentadas e são responsáveis por 50% das queixas de dor nas costas das gestantes. • As articulações estão mais flexíveis pela ação dos hormônios, bem como a maior retenção de água. Sistema Gastrointestinal • Náuseas e vômitos predominam da 6ª à 16ª semana, sendo que as náuseas afetam 90% das gestantes, em especial as primíparas e obesas. • As gengivas ficam hiperemiadas e amolecidas, e a salivação é excessiva. • O estômago fica deslocado para as proximidades do fígado. • No final da gravidez aumenta em até 70% a incidência de pirose (queimação retroesternal), estando associada ao retardamento do esvaziamento gástrico. Sistema Gastrointestinal • A constipação intestinal pode aparecer, associada a obstrução mecânica do útero com diminuição da motilidade. • A dieta bem equilibrada e com muitas fibras ajuda a evitar a maioria dos transtornos gastrointestinais. • Hemorroidas. Sistema Respiratório • A frequência e a amplitude das respirações estão aumentadas. • As alterações anatômicas se relacionam com a aproximação do útero ao diafragma. • No trato respiratório superior pode se observar congestão e hiperemia nasal com tendência a coriza, acúmulo de secreções e predisposição às infecções, como rinite e sinusite. Sistema Cardiovascular • O volume de sangue aumenta, o aumento do volume plasmático se aproxima dos 40% e o volume das hemácias aumenta 30%. • A água corpórea total e o sódio aumentam pelo estrogênio, que leva à retenção de água e sódio. • O débito cardíaco se eleva em 30%. Emoções • Separar-se da criança que acaba de nascer é separar-se, de novo, da própria mãe, que é o primeiro objeto de amor - fato que pode levar as depressões pós-parto. • Oscilações no humor. Efeitos Fisiológicos do parto Algumas razões sem explicação, mas duas bem descritas para a resposta e início da contração e parto: • Aumento progressivo de hormônios • Mudanças mecânicas progressivas Aumento progressivo do estrogênio, a partir do sétimo mês aumenta enquanto a progesterona permanece. A ocitocina – os receptores de ocitocina vão aumentando ao final da gravidez. O aumento da secreção dela durante o parto aumenta. Alguns estudos em animais determinam que a dilatação e irritação do colo do útero gera este estímulo. Estiramento da musculatura lisa, assim até os movimentos do feto. Irritação do colo do útero. Trabalho de parto Durante a gravidez tem algumas contrações fracas e lentas – contrações de Braxton Hicks. Ao aumentar e se tornar rítmicas da origem as contrações no trabalho de parto. A teoria do feed back positivo – que a dilatação do colo do útero pela cabeça do feto gera as contrações do corpo e cada vez mais sua cabeça distende e mais contrai. Tipos de Parto Tipos de parto Parto normal É o parto também por via baixa, passando pelo mesmo processo do parto normal, porém com a utilização de um instrumento, conhecido como FÓRCEPS, utilizado para auxiliar a extrair a cabeça do feto em certas condições, quando o processo de trabalho de parto é interrompido e pode resultar em risco de vida imediato para a mãe e feto. Parto à fórceps Cesárea Cócoras É um parto também por via baixa, passando pelo mesmo processo do parto normal, devendo a gestante permanecer na posição de cócoras, facilitando assim a descida natural e normal do feto para fora da cavidade uterina. Parto na água Parto humanizado POSIÇÕES PARA AJUDAR QUE O TRABALHO DE PARTO SEJA MAIS RÁPIDO E MAIS FÁCIL Parto humanizado - posições favoráveis Parto humanizado - posições favoráveis Parto humanizado - posições favoráveis Recuperação Durante as 4 a 5 semanas o útero involui. No local que tinha a placenta sofre autólise e causa sangramento. Lactação Anatomia Alvéolos mamários. Lóbulos mamários. Ductos lactíferos. Hormônios Quatro hormônios são importantes para o crescimento do crescimento dos ductos: Hormônio do crescimento, prolactina, glicocorticoides adrenais e insulina. Desempenham papel no metabolismo das proteínas. Desenvolvimento das Mamas As mamas começam a se desenvolver na puberdade com o estímulo do estrogênio. O estrogênio estimula o crescimento da glândula mamária e a deposição de gordura para dar massa às mamas. Na gravidez as mamas tem um crescimento ainda maior em função dos altos níveis de estrogênio. Hormônios Estrogênio: gordura, ductos mamários. Progesterona: atua junto com estrogênio e outros hormônios, para o desenvolvimento mamário, proliferação dos ductos. Prolactina: Produção de leite. Estrogênio e progesterona atuam como inibidores. A prolactina é secretada em média após a 5ª Semana, mas após o parte aumenta sua atuação. Hormônios Além da prolactina, outros hormônios tem importante atuação na produção do leite: hormônio do crescimento, os glicocorticóides adrenais e a insulina. Após o parto a sucção do bebê é o estímulo para a liberação da prolactina. Hormônios Ocitocina: contração dos alvéolos – secreção de leite para o ductos. O colostro é produzido nos últimos dias e nos primeiros após nascimento. Ele contém lactose e proteínas, porém quase nenhuma gordura. Após nascimento a prolactina exerce suas funções. Alguns hormônios atuam como do crescimento, cortisol, insulina e paratormônio. São necessários para fornecer aminoácidos, ácidos graxos, glicose e cálcio. Após o nascimento do bebê os níveis de prolactina cai para os níveis basais, mas a amamentação cria picos de produção que dura por uma hora. Cuidados com as mamas Obrigada....
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