MedResumos - Anestesia peridural

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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
ANESTESIOLOGIA
ANESTESIA PERIDURAL
A anestesia subaracn€idea e a anestesia peridural consistem em mtodos anestsicos para bloqueio regional do 
neuroeixo.
A anestesia peridural tambm pode ser chamada de epidural, e resulta da administra‚ƒo de anestsico local no 
espa‚o peridural da coluna vertebral. Diferentemente da raquianestesia (que  restritamente indicada para pun‚„es 
lombares), a anestesia peridural pode ser executada em n…vel cervical, tor†cico, lombar ou sacral (nesse caso, 
denominada de anestesia caudal), dependendo da experi‡ncia do anestesista.
HISTRICO
 1884 Corning, acidentalmente realizou uma anestesia epidural, mas s€ utilizado na cl…nica a partir de 1901.
 1901 Cathelin realizou anestesia peridural sacral.
 1921 Pags quem primeiro realizou uma cirurgia com peridural
 1931 Dogliotti estabeleceu e divulgou os princ…pios da tcnica de anestesia epidural 
 1949 Curbelo Introduziu a tcnica cont…nua (peridural) na poca utilizando catter ureteral atravs de uma 
agulha de Tuohy 
 Dcada de 50: grandes avan‚os da tcnica e uso lidoca…na (anestsico local)
ANATOMIA E FISIOLOGIA
O espa‚o peridural se situa entre a dura-m†ter e o canal 
vertebral. ˆ limitado externamente pelo peri€steo do canal 
vertebral, pelo ligamento longitudinal posterior e pelo ligamento 
amarelo, posteriormente. Internamente,  limitado pela dura-
m†ter. ˆ preenchido por tecido adiposo frouxo, onde encontram 
in‰meras veias que drena para a veia †zigos.
O espa‚o peridural  mais largo posteriormente que 
anteriormente, em especial entre L3 – L5, o que favorece a 
execu‚ƒo do bloqueio neste n…vel, muito embora o procedimento 
possa ser praticado em qualquer altura.
OBS1: A eleva‚ƒo da pressƒo venosa, ingurgitando os vasos 
peridurais, diminui o espa‚o peridural, aumentando o risco de 
pun‚ƒo vascular. O espa‚o peridural est† diminu…do na gravidez, 
na grande obesidade e nos pacientes com tumor abdominal, 
devido ao aumento da presƒo venosa pela eleva‚ƒo da pressƒo 
abdominal.
FARMACOLOGIA
V†rios anestsicos locais podem ser usados na anestesia peridural, dependendo a escolha do agente das 
caracter…sticas mais adequadas ‹ cirurgia como efic†cia, lat‡ncia e dura‚ƒo. Pode-se optar por um agente de curta 
dura‚ƒo como a lidoca…na, ou de mais longa dura‚ƒo, como a bupivaca…na ou a ropivaca…na. Substancias adjuvantes 
podem ser muito ‰teis, nƒo s€ para prolongar a dura‚ƒo do bloqueio, como a epinefrina, mas tambm para melhorar a 
sua qualidade, como os opi€ides.
Com a lidoca…na, o bloqueio se estabelece rapidamente, entre 3 a 5 minutos, progredindo at cerca de 20 
minutos quando se estabiliza e come‚a a regredir, entre 90 a 120 minutos.
A solu‚ƒo anestsica injetada no espa‚o peridural espalha-se tanto cef†lica quanto caudalmente a partir do 
ponto de administra‚ƒo, assim como escapa pelos orif…cios de conjuga‚ƒo. Parte  absorvida pelos tecidos locais e pelo 
plexo venoso.
O local de a‚ƒo do anestsico local na anestesia peridural  controverso. Mais de um local  alvo do efeito 
bloqueador da condu‚ƒo dos anestsicos locais: (1) nervo espinhal em seu segmento intraforaminal; (2) gŒnglio dorsal; 
(3) ra…zes sensitivas e motora; (4) pr€pria medula.
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PREPARO PARA O BLOQUEIO
 Como em todo procedimento anestésico que implique risco para o paciente, é necessário preparo clínico 
adequado, compreendendo história clínica, exame físico, avaliação do estado físico (ASA) e do risco 
cardiológico.
 Assepsia e anti-sepsia: o procedimento deve ser antecedido pelas medidas de assepsia e anti-sepsia cirúrgicas 
convencionais, a fim de evitar contaminação do espaço peridural ou, potencialmente, do LCR. 
T‚CNICA PARA ANESTESIA EPIDURAL
MATERIAL
O material para punção deve estar em bandeja esterilizada a ser aberta na hora do procedimento e deve constar 
de: cuba, seringa de vidro de 10 mL, campo fenestrado e pinça, agulhas de punção tipo Tuohyh ou Weiss calibre 12, 
gaze e anestésico.
Vários tipos de agulhas peridurais foram criados, porém as mais utilizadas são as de Tuohy e Weiss (com 
borboleta), caracterizadas pela sua ponta arredondada com abertura lateral, que não apenas diminui a chance de 
punção acidental de dura-máter, mas também facilita a introdução de cateter.
MÉTODO
O paciente deve estar de preferência em decúbito 
lateral em flexão forçada (posição fetal). O bloqueio também 
pode ser feito em posição sentada com o tronco fletido, mas 
essa é menos confortável para o paciente.
Após identificação do espaço interespinhoso pela 
palpação, em geral L3-L4 e L4-L5 procede-se à infiltração 
cuidadosa dos planos de punção com pequeno volume de 
anestésico local (3 a 4 mL). O processo espinhoso de L4 ou 
o espaço L4-L5 normalmente está na altura de uma linha que 
une as duras espinhas póstero-laterais das cristas ilíacas. 
Embora os locais mais comuns de punção sejam os 
interespaços L4-L5 e L3-L4, devido à maior largura do 
espaço peridural, o bloqueio pode ser feito em qualquer nível 
até C7.
A punção pode ser feita por via mediana ou 
paramediana (a 1cm da linha mediana) no espaço 
interespinhoso, e com o bisel da agulha orientado na direção 
das fibras da dura-máter (voltado para o lado), pois no caso 
de perfuração acidental, apenas um pequeno orifício é 
produzido.
 Na via mediana, a agulha atravessa a pele, TCSC, os ligamentos supra e 
interespinhosos e amarelo, até atingir o espaço epidural.
 Pela via paramediana (de execução mais fácil em pacientes idosos), a 
agulha não atravessa os ligamentos supra e interespinhosos, mas sim, a 
musculatura paravertebral para depois atingir o ligamento amarelo e, só 
então, o espaço peridural. Isto tem como vantagem menor desconforto 
durante a infiltração (pois não há distensão do ligamentar que causa dor) e 
menor dificuldade para a passagem da agulha.
Após a introdução da agulha no ligamento supraespinhoso, ou sua inserção 
no plano muscular paravertebral, retira-se o mandril de agulha, conecta-se a seringa 
de vidro de 10 mL com 3 a 5 mL de ar ou solução salina e, mantendo-se pressão 
constante no êmbolo, introduz-se a agulha lentamente.
OBS2: O uso de dose teste é recomendável. Esta consiste na injeção inicial de 3mL 
de lidocaína a 2% com epinefrina, e somente 2 a 3 minutos de observação, sem que 
suja sinais de bloqueio subaracnóideo (hipoestesia) ou injeção intravascular 
(taquicardia e hipertensão pelo efeito sistêmico da epinefrina), é que deve ser 
completada a dose total. 
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CARACTERƒSTICAS DO BLOQUEIO
O bloqueio peridural, ao contrário do subaracnóideo, é segmentar, espraiando-se tanto caudal quanto 
cefalicamente a partir do ponto de injeção. Este e a quantidade de anestésico administrada são os fatores fundamentais 
para determinar a extensão do bloqueio (o primeiro sinal do bloqueio é a sensação de calor na área bloqueada com 
perda da descriminação térmica). A seguir, observa-se perda da sensação de picada (ao toque com agulha), sem perda 
do tato. Logo depois, ocorre a perda deste.
MONITORIZA„…O E CONTROLE DO PACIENTE
 Intensidade e extensão do bloqueio: antes de dar autorização para o inicio da cirurgia, o anestesista deve 
pesquisar a extensão e a intensidade do bloqueio.
 Monitorização cardiovascular: o acompanhamento da pressão arterial do pulso e do ECG (DII ou CM IV) é 
essencial, não só pela possibilidade de bloqueio simpático extenso com queda da pressão arterial e do débito 
cardíaco, mas também pela possibilidade de manifestações hemodinâmicas à injeção intravascular acidental.
 Monitorização respiratória: no paciente idoso, no cardiopata, no pneumopata e em todos os pacientes sedados, 
deve-se manter oxigenaçãosuplementar. A forma mais recomendável é a colocação de máscara de Hudson 
com fluxo de 3 L/min de oxigênio.
COMPLICA„†ES
COMPLICAÇÕES DEVIDAS AO ANESTÉSICO
 Efeitos tóxicos sistêmicos: são consequentes à injeção intravascular inadvertida ou a absorção de doses 
elevadas de anestésico. Os primeiros sinais de intoxicação são gosto metálico, zumbido e tonteiras. A seguir, 
surgem dislalia, sonolência e tremores que rapidamente evoluem para convulsão clônica generalizada, 
insuficiência respiratória, colapso circulatório e parada cardiorrespiratória.
 Alergia: é muito rara. Os anestésicos aminoamidas têm baixo potencial antigênica. Não se pode, no entanto, 
descartar a possibilidade de sua ocorrência. Se manifesta por pruridos, eritemas, broncoespamos, edema de 
Quincke e hipotensão arterial. É tratada com anti-histamínicos, corticóides e epinefrina.
COMPLICAÇÕES DEVIDAS À TECNICA
 Raquianestesia total: acontece caso a perfuração da dura-máter não seja detectada e ocorra injeção subaracnóidea de dose 
elevada de anestésico.
 Cefaléia pós-punção de dura-máter. O tratamento é repouso no leito, hidratação forçada, analgésico regular (dipirona, 
diclofenaco ou algo similar) e diazepam 10mg manhã e noite.
 Bloqueio simpático e hipertensão arterial.
 Náusea e vomito.
 Depressão respiratória em função da sedação e da redução da aferência sensitiva.
 Infecção
 Sangramento e hematoma peridural.
 Peridural total, em consequência da difusão do anestésico até a região cervical com bloqueio sensitivo e motor dos membros 
superiores e do pescoço. 
 Síndrome neurológica transitória por compressão durante a cirurgia ou pela posição no leito.
INDICA„†ES DO BLOQUEIO PERIDURAL
 Anestesia para procedimentos cirúrgicos nos membros inferiores, pelve e abdome. Pode ser usado também, 
embora não seja usual, para cirurgia da mama.
 Analgesia pós-operatória com ou sem opióide (morfina ou fentanil) em técnica contínua, com administração 
intermitente ou analgesia controlada pelo paciente (PCA).
 Tratamento de dor radicular aguda ou crônica com corticóide de depósito e anestésico local.
 Analgesia prolongada para tratamento de dor crônica vascular, neoplásica ou neuropática. 
CONTRA-INDICA„†ES
 Absolutas: Recusa do paciente, infecção no local da punção, hipovolemia e choque circulatório, heparinização 
plena (com coagulograma alterado), hipertensão intracraniana, alterações liquóricas, tumores cerebrais.
 Relativas: Deformidade da coluna vertebral, cirurgia prévia da coluna vertebral, infecção generalizada com 
bacteremia, hipertensão intracraniana, coagulopatias (<100.000, deve ser evitada a anestesia; <70.000,
anestesia proscrita), doença neurológica medular.
OBS3: Embora seja controverso na literatura, recomenda-se que, em pacientes tetraplégicos ou paraplégicos, não se 
realize bloqueios regionais para evitar qualquer outra complicação desnecessária.