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Sistema Esquelético

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Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
1
MED RESUMOS 2012
NETTO, Arlindo Ugulino.
RADIOLOGIA
RADIOLOGIA DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO
(Professora Mariana Muniz)
Além de dar sustentação ao corpo, o esqueleto protege os 
órgãos internos e fornece pontos de apoio para a fixação dos 
músculos. Ele constitui-se de peças ósseas (ao todo 206 ossos no 
indivíduo adulto) e cartilaginosas articuladas, que formam um sistema 
de alavancas movimentadas pelos músculos.
O esqueleto humano pode ser dividido em duas partes:
 Esqueleto axial: é constituído pelos ossos que formam o longo 
eixo do corpo humano: ossos da cabeça, da coluna 
vertebral, e do tronco.
 Crânio = 22
 Coluna vertebral= 26
 Osso hióide = 01
 Ossículos da orelha = 06
 Costelas e Esterno = 25
 Esqueleto apendicular: compreende a cintura escapular, 
formada pelas escápulas e clavículas; cintura pélvica, formada 
pelos ossos ilíacos (da bacia) e o esqueleto dos membros 
(superiores ou anteriores e inferiores ou posteriores).
 Membro Superior = 64
 Membro Inferior = 62
A principal forma de classificar os ossos leva em consideração
o comprimento, largura e espessura dos mesmos, considerando 
também influência que estas dimensões determinam na forma do osso.
Assim são classificados os seguintes grupos:
 Ossos Longos: neste grupo há o predomínio do comprimento 
sobre as outras dimensões. São constituídos por um corpo 
com uma escavação central, o canal medular; e duas 
extremidades, as epífises. A metáfise corresponde à transição 
entre a diáfise e a epífise, onde durante a puberdade, 
encontramos uma placa de crescimento que promove este 
evento de forma longitudinal nos ossos longos.
 Ossos Curtos: observamos que existe um equilíbrio nas três dimensões. Apresentam uma forma que lembra 
um cubo.
 Ossos Planos: há o predomínio do comprimento e da largura sobre a espessura. São ossos bastante 
delgados.
Alguns ossos do esqueleto, em razão de suas particularidades morfológicas ou de exigências funcionais, 
apresentam uma forma incompatível com os grupos antes descritos, havendo então a necessidade do aparecimento de 
novos grupos: 
 Ossos Irregulares: são ossos envolvidos com funções altamente elaboradas. Sua morfologia complexa é o 
resultado das exigências funcionais que sempre acompanham os ossos deste grupo.
 Ossos Pneumáticos: nestes ossos encontramos uma ou mais cavidades, denominadas seios, revestidas por 
mucosa, e contendo ar no seu interior.
 Ossos Alongados: neles há o predomínio do comprimento sobre as outras dimensões, porém não podem ser 
classificados como longos, pois são achatados e não exibem canal medular.
 Ossos Sesamoides: apresentam forma semelhante a de uma semente, desenvolve-se a partir da substância de 
um tendão muscular, ou da cápsula de uma articulação sinovial. A maioria dos sesamoides são também supra-
numerários.
Quando se estuda radiologicamente o sistema ósseo, opta-se pelas incidências básicas dos planos 
ortogonais (ou incidências rotineiras: em AP ou PA e perfil), embora incidências especiais (ou complementares, como 
a axial e oblíqua) possam ser solicitadas.
Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
2
ESTUDO RADIOLGICO ESQUEL‚TICO NORMAL
COLUNA VERTEBRAL
A coluna vertebral € uma estrutura segmentar que abrange 
a regio cervical, o dorso (por‚o torƒcica e lombar da coluna 
vertebral), o sacro e o c„ccix. … definida por uma sucesso de 
ossos (v€rtebras) no eixo supero-inferior que suporta parte do peso 
corporal, protege a medula espinal e participa no movimento do 
corpo e na postura, sustenta o cr†nio. 
A coluna vertebral de um adulto € formada normalmente 
por 33 vértebras organizadas em cinco regi‡es: 7 cervicais, 12 
torƒcicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccˆgeas.
As v€rtebras so ossos irregulares que apresentam para 
estudo anat‰mico um corpo, um arco (pedˆculos e l†minas) e 
processos. O corpo vertebral € a parte anterior do osso, maior, 
aproximadamente cilˆndrica, que confere resistŠncia ‹ coluna e 
sustenta o peso do corpo. 
O arco vertebral estƒ situado posteriormente ao corpo vertebral e consiste em dois pedˆculos e uma l†mina. O 
arco vertebral e a superfˆcie posterior do corpo formam o forame vertebral. A sucesso desses forames forma o canal 
vertebral (canal medular), que cont€m a medula espinal e as raˆzes dos nervos espinais que dela emergem. As 
incisuras vertebrais so entalhes observados em vistas laterais das v€rtebras acima e a baixo de cada pedˆculo. Os 
entalhes vertebrais superiores e inferiores de v€rtebras adjacentes se unem para formar os forames intervertebrais. 
Sete processos originam-se do arco vertebral: um processo espinhoso 
(mediano, que se projeta posteriormente), dois processos transversos (projetam-
se p„stero-lateralmente a partir da jun‚o dos pedˆculos com a l†mina), quatro 
processos articulares (dois superiores e dois inferiores, em que cada um 
sustentam uma face articular).
No esquema ao lado, temos:
 A: corpo vertebral, onde se encontra a maior massa „ssea da v€rtebra.
 B: pedˆculos, que conecta o corpo vertebral ‹s demais estruturas da l†mina 
(ou arco) vertebral. No raio-X em AP, por estarem posteriores ao corpo 
vertebral, aparecem na imagem semelhantemente a “olhos” das v€rtebras.
 C e D: os processos (ou facetas) articulares superiores e inferiores, que se 
articulam com a v€rtebra acima e abaixo, respectivamente.
 E: processo transverso
 F: processo espinhoso
Para um estudo mais detalhado da coluna, 
costuma-se dividi-la em trŠs colunas menores: a coluna 
anterior, desde o ligamento longitudinal anterior at€ 2/3 
do corpo vertebral, abrangendo boa parte do corpo 
vertebral; a coluna m€dia, desde o inˆcio do 1/3 externo 
do corpo vertebral at€ o nˆvel do ligamento longitudinal 
posterior; e a coluna posterior, desde o ligamento 
longitudinal posterior ao ligamento supra-espinhoso. 
Esta diviso € importante para avaliar, em casos 
de trauma de coluna, se a fratura € estƒvel ou instƒvel: 
quando a fratura atinge apenas uma das colunas, ela 
tende a ser estƒvel. Quando ela atinge mais de uma das 
colunas, a fratura passa a ser classificada como fratura 
instƒvel e, devido a sua potencial capacidade de leso 
da medula espinhal, no pode ser imobilizada.
Na radiografia simples, € possˆvel observar as 
v€rtebras relacionadas entre si. Na RNM, € possˆvel 
observar os ligamentos da coluna (ligamento 
longitudinal anterior, ligamento longitudinal posterior, 
ligamento nucal, ligamentos intertransversƒrios, 
ligamentos interespinais, ligamentos supra-espinais, 
ligamentos amarelos) e os discos intervertebrais (†nulo 
fibroso e nŽcleo pulposo).
Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
3
MÃO E PUNHO
O carpo, isto é, conjunto de ossos que compõem o 
punho, apresenta oito ossos que também podem ser 
visíveis na radiografia simples. São eles, de lateral para 
medial: escafoide, semilunar, piramidal e pisiforme (fileira 
proximal), trapézio, trapezóide, capitato (o grande osso) e 
hamato (osso ganchoso).
Distalmente aos ossos do carpo, encontramos o 
metacarpo, constituído por 5 ossos metacarpais numerados 
em ordem crescente de lateral para medial (de modo que o 
1º metacarpal se relaciona com o dedo polegar e o 5º 
metacarpal, com o dedo mínimo).
Cada dedo apresenta ainda 3 falanges (proximal, 
média e distal), com exceção do polegar, que apresenta 
apenas duas falanges (proximal e distal).
Vale conhecer ainda as articulações entre cada 
conjunto ósseo. Entre as falanges, encontramos as 
articulações interfalangeanas (que podem ser proximal ou 
distal). Entre os ossos do metacarpo e as falanges, 
encontramos as articulações metacarpo-falangeanas. A 
articulação do punho se faz entre a face articular carpal do 
rádio e apenas dois ossos da fileira proximal do punho: o 
escafóidee semilunar. 
OBS1: É sempre importante tomar conhecimento da 
nomenclatura anatômica das articulações para determinar a 
localização de uma luxação, por exemplo. A luxação, como 
sabemos, nada mais é que o deslocamento repentino e 
duradouro, parcial ou completo de um ou mais ossos de 
uma articulação. Sucede quando uma força atua 
diretamente ou indiretamente numa articulação, 
empurrando o osso para uma posição anormal.
Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
4
OSSOS DO ANTEBRAÇO
O antebraço apresenta como arcabouço ósseo dois ossos: o rádio, mais 
lateral, e a ulna, mais medial. Estes ossos se articulam entre si nas suas duas 
extremidades: articulações radio-ulnar proximal (que envolve a incisura radial da 
ulna e a circunferência articular do rádio) e articulação radio-ulnar distal (que 
envolve a cabeça da ulna e a incisura ulnar do rádio).
A posição anatômica da ulna se dá com a extremidade mais volumosa do 
osso voltada para cima, com a grande incisura encontrada nesta extremidade 
voltada para diante (incisura troclear), e incisura de menor dimensão voltada para 
o plano lateral (incisura radial, ainda na epífise proximal do osso).
A posição anatômica do rádio se dá com a extremidade mais achatada 
do osso voltada para baixo (para se articular com o pinho), de modo que a 
saliência em forma de processo encontrada nessa extremidade fique voltada 
para o plano lateral.
Note que os ossos do antebraço, para se articular com o cotovelo e com 
o punho, invertem as suas extremidades mais volumosas: a extremidade mais 
volumosa da ulna com a extremidade menos volumosa do rádio entram na 
constituição da articulação do cotovelo; a extremidade mais volumosa do rádio 
com a extremidade menos volumosa da ulna entram na constituição da 
articulação do punho.
ARTICULAÇÕES DO OMBRO E DO COTOVELO
A articulação do cotovelo se faz pela 
junção da tróclea umeral com a incisura 
troclear da ulna e do capítulo umeral com a 
fóvea da cabeça do rádio. 
Para estudo radiológico, traçam-se 
alguns planos para testar a veracidade da 
congruência ente estes ossos. Para estudo da 
articulação do cotovelo, assim como para as 
articulações do punho e dos dedos, faz-se 
duas incidências: AP e perfil.
A articulação do ombro (articulação 
escapulo-umeral ou articulação gleno-
umeral) envolve a esfera articular da cabeça 
do úmero com a cavidade glenoidal da 
escápula. Para estudo radiológico desta 
articulação, diferentemente do que se usa 
para as demais já estudadas, faz-se apenas 
uma incidência AP realizando a rotação 
interna e externa do braço, uma vez que a 
incidência em perfil em nada acrescenta para 
o nosso estudo.
Algumas estruturas são facilmente 
identificadas, independente da rotação. São 
elas:
 Cabeça e colo anatômico do úmero
 Colo cirúrgico do úmero: local em que a epífise proximal do úmero sofre um adelgaçamento para dar início à 
diáfise do osso. É bastante fraturado por idosos.
 Tubérculos menor (mais anterior) e tubérculo maior (mais lateral).
 Processo coracoide e acrômio da escápula.
 Cavidade glenoidal e articulação gleno-umeral.
 Clavícula e articulação acrômio-clavicular.
Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
5
PELVE
A pelve óssea é constituída por 
parte da coluna lombar, pelo sacro, 
cóccix e pelo osso do quadril 
(antigamente denominado de bacia, 
composto pelos seguintes ossos: ílio, 
ísquio e púbis). 
As linhas sacrais que, 
funcionalmente, servem de fixação 
para músculos do membro inferior, são 
importantes para a avaliação 
radiológica, uma vez que a 
descontinuidade das mesmas pode 
comprovar uma fratura importante.
A articulação sacro-ilíaca 
também pode ser notada. Esta se faz 
pela junção da face auricular do ílio e a 
face auricular do osso sacro.
Pode-se observar ainda a 
chamada articulação do quadril, que se 
faz entre a cabeça do fêmur e o 
acetábulo do quadril.
As linhas traçadas para avaliar 
a integridade óssea são as seguintes:
 Linhas sacrais: traçadas a 
partir dos processos 
transversos das vertebrais 
sacrais.
 Linha ílio-pectínea: traçada ao longo do ramo superior do púbis, desde a eminência ílio-púbica até a sínfise 
púbica.
 Linha ílio-isquiática: traçada entre os pontos médios das incisuras isquiáticas maior e menor.
 Linha de Shenton: linha traçada na curvatura radiológica que se faz da margem inferior do ramo superior do 
púbis (que corresponde ao contorno superior do forame obturado) até a curvatura que o colo do fêmur 
descreve até o trocânter menor do fêmur. Esta linha avalia a integridade da articulação do quadril.
Como a pelve funciona como um anel completo, toda vez que encontrarmos uma fratura em uma determinada 
região, devemos, obrigatoriamente, procurar outras lesões em outras regiões do osso.
JOELHO
O estudo da articulação do joelho pode ser feito em AP e perfil. 
Em ambas incidências, encontraremos facilmente os limites da epífise 
distal do fêmur e seus côndilos, a patela (que geralmente se omite na 
incidência AP, daí a importância do perfil), a fíbula e a epífise proximal 
da tíbia (com sua tuberosidade).
TORNOZELO E PÉ
A articulação do tornozelo se faz na junção da face articular inferior da tíbia com a tróclea do osso talus. Na 
incidência em perfil desta articulação, podemos observar a parte distal dos ossos da perna (tíbia e fíbula) e a distinção
de alguns ossos do tarso, tais como talus, calcâneo, navicular e cuneiformes (medial, intermédio e lateral).
No pé, quanto aos ossos do tarso, temos: talus, calcâneo, navicular, cuboide, cuneiforme lateral, intermédio e 
medial. A partir deles, temos os cinco metatarsais, também numerados de 1 a 5 em ordem crescente, agora de medial 
para lateral. A tuberosidade do 5º metatarsal, pequena proeminência óssea da epífise proximal deste osso, é uma 
estrutura facilmente fraturada.
Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
6
Os ossos dos dedos dos pés também se denominam falanges, apresentando, com exceção do primeiro dedo 
(ou hálux), três falanges cada (proximal, média e distal). É muito comum a presença de ossos sesamoides extra-
numerários por sobre os ossos metatarsais. 
TRAUMATISMOS SSEOS
Para avaliar a presença ou não de traumatismos e fraturas ósseas, devemos sempre considerar alguns 
parâmetros para cada osso avaliado, tais como: 
 Avaliação da forma e contornos dos ossos
 Avaliação da integridade da cortical óssea
 Analisar os padrões de fratura, que variam de acordo com o impacto e com o grau de fragilidade óssea do local 
da lesão. Os variados padrões de fraturas podem ser: simples ou retilínea, em espiral, oblíqua, longitudinal, 
fratura cominutiva (em que a parte fraturada é dividida em mais de dois fragmentos), impactada (que fica 
intrincada uma parte sobre a outra) ou a fratura de superfície articular.
 Alinhamento da fratura: deve-se sempre avaliar a relação do segmento distal com o proximal. Estes segmentos 
podem estar desalinhados das seguintes formas: (1) em varus (quando o segmento distal à fratura se aproxima 
da linha média) ou em valgus (quando o segmento se afasta da linha média); (2) em rotação interna (quando 
gira medialmente) ou externa (quando gira lateralmente); (3) bayonet apposition ou cavalgamento (quando as 
estruturas ficam apostas uma sobre a outra, isto é, o segmento distal fica aposto ao segmento proximal); (4) 
distraction ou afastamento (oposto ao cavalgamento); (5) deslocamento (sem inclinação) medial ou lateral.
Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
7
 Presença de alterações de partes moles
 Todos os estudos devem ser feitos em 2 projeções ortogonais: AP e perfil.
As fraturas podem ser identificadas das mais diversas formas, a depender do osso a ser estudado. De uma 
forma geral, a fratura forma uma solução de continuidade noosso. Esta solução pode apresentar-se na forma de 
uma linha radiotrasparente ou na forma de uma linha radiodensa (geralmente ocorre nas fraturas impactadas).
Outros sinais importantes para serem avaliados são: o degrau de córtex (em que se observa um desalinhamento da 
cortical óssea) e a interrupção das trabéculas ósseas (linhas radiodensas sutis).
Quando não se consegue encontrar os sinais de fraturas na radiografia simples, podemos lançar mão do uso 
de outros exames por imagem, tais como:
 Cintilografia e escaneamento ósseo: exame pouco específico mais muito sensível. Neste exame, ocorre a 
formação de uma área de captação mais intensa nos lugares onde se tem fratura, infecção ou tumores ósseos. 
Para isso, injeta-se ou ingere-se um radiofármaco com afinidade óssea. É comum observar ainda esta área de 
captação aumentada na região da bexiga urinária, por se tratar do local por onde será excretado este 
radiofármaco.
 Tomografia computadorizada: é utilizada para avaliar fraturas de localização mais complexa, como cotovelo, 
coluna (vértebras), pelve, etc. A TC fornece mais detalhes para avaliação da fratura.
 Ressonância nuclear magnética: atualmente, a RNM é muito utilizada para avaliação da cortical óssea e das 
estruturas moles adjacentes, tais como músculos, tendões, ligamentos, medula óssea, meniscos, cavidade 
articular, etc.
Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
8
TIPOS DE FRATURAS
As fraturas podem ser classificadas da seguinte maneira:
 Fraturas expostas (abertas): quando o osso rompe os tecidos mais externos e se comunica com o meio 
exterior.
 Fraturas fechadas: que não se comunica com o meio externo.
 Fraturas completas: envolve as duas corticais ósseas.
 Fraturas incompletas: atinge apenas uma das corticais ósseas.
 Fraturas ocultas (contusão óssea): tipo de fratura que não é visível na radiografia simples por não formar 
sinais como linhas radiotransparentes ou radiodensas.
 Fraturas em fio de cabelo: observa-se apenas um sutil e fino traço de fratura cruzando o osso.
 Fraturas cominutivas: quebra do osso em vários fragmentos ósseos (mais de dois).
 Fraturas por avulsão: quando alguma parte mole fixa ao osso traciona e fratura um determinado fragmento 
ósseo. Pode ocorrer, por exemplo, na ruptura do tendão patelar com avulsão da tuberosidade da tíbia.
 Fraturas segmentares: semelhantemente às cominutivas, neste caso, os segmentos fraturados são mais 
congruentes, menos lacerados e mais contínuos.
 Fraturas impactadas: ocorre que a parte fraturada é pressionada contra o outro fragmento, de forma que as 
estruturas vão se impactando uma sobre a outra.
 Fraturas em galho verde: tipo de fratura em que não há completa lesão da cortical óssea, mas o osso 
simplesmente se dobra ou se inclina. Geralmente, este tipo de fratura ocorre em crianças em que os ossos 
ainda não se encontram completamente mineralizados e, por esta razão, passa a ter uma característica mais 
maleável.
 Fraturas epifisárias: são fraturas que acometem a placa de crescimento ósseo. Salter-Harris propuseram a 
seguinte classificação para este tipo de fratura: tipo I quando acomete apenas a cartilagem de crescimento; 
tipo II quando a lesão atinge a cartilagem de crescimento e a metáfise (mais comum); tipo III quando a lesão 
atinge a cartilagem de crescimento e a epífise óssea; tipo IV quando a lesão atinge metáfise e epífise, 
cruzando a placa de crescimento; tipo V quando a cartilagem de crescimento é totalmente destruída. Quanto 
maior for o grau da classificação, pior o prognóstico da lesão.
 Fratura patológica: fratura que ocorre no osso previamente fragilizado por uma outra doença óssea (como um 
tumor).
 Pseudofratura: ocorre, por exemplo, na osteomalácia, em que tecido mineral se deposita sobre o osso, 
formando linhas que podem simular uma fratura na radiografia simples. Contudo, neste caso, o paciente pode 
nem apresentar histórico de trauma.
 Tocotraumatismos: são fraturas que ocorrem durante o parto. Antigamente, quando ainda se utilizada o 
fórceps para realizar partos difíceis, a clavícula era comumente traumatizada.
 Fraturas de estresse: ocorre em ossos saudáveis mais que, repetitivamente, é exposto a um movimento ou 
impacto brusco. Este tipo de fratura é muito descrita em soldados que marcham ou atletas que competem em 
maratonas.
 Fraturas por insuficiência: ocorre em ossos osteoporosos que, mesmo sem estresse algum ou trauma, a 
fratura sofre, espontaneamente. Geralmente, ocorrem fraturas deste tipo no colo do fêmur em mulheres na 
menopausa.
Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
9
TUMORES SSEOS
Os tumores „sseos malignos podem ser primƒrios ou metastƒticos. Estes Žltimos so mais frequentes e, 
comumente, oriundos da pr„stata, mama, tire„ide, pulmo e rim. O diagn„stico dessas neoplasias deve basear-se na 
anamnese, exame fˆsico, exames de imagem (raios X e/ou TC, cintilografia) e, finalmente no exame 
anatomopatol„gico.
Quando se faz a abordagem de algum paciente com suspeita de tumor „sseo, € necessƒrio seguir um 
protocolo para se observar as condi‚‡es que podem influenciar e contribuir no diagn„stico radiol„gico. … necessƒrio 
que se entenda que o radiologista no deve exercer o papel do patologista. A fun‚o do m€dico radiologista € de 
interpretar a leso, associƒ-la a sua experiŠncia com descri‚o da anatomia detalhada da regio lesionada e, se 
possˆvel indicar algumas provƒveis hip„teses diagn„sticas. Contudo, € necessƒrio sempre buscar o diagn„stico 
definitivo que € dado somente pelo estudo histopatol„gico da leso.
Para a avalia‚o de les‡es tumorais „sseas e atribui‚o de diagn„sticos por imagem, devemos levar em 
considera‚o algumas caracterˆsticas clˆnicas inerentes ao paciente ou ‹ leso, tais como:
 Idade, sexo, ra‚a: so dados importantes, uma vez que certos tumores apresentam-se mais frequentes em 
determinadas faixas etƒrias. O sexo e a ra‚a apresentam ainda rela‚o com determinados tipo de les‡es 
„sseas. A seguinte tabela relaciona a idade com a prevalŠncia de alguns tumores „sseos:
IDADE LESÕES MAIS PREVALENTES
1 - 10 Tumor de Ewing nos ossos tubulares
10 - 30 Osteossarcoma nos osso tubulares; sarcoma de Ewing nos ossos chatos
30 – 40 Sarcoma; tumores de c€lulas gigantes; linfoma
>40 Mieloma; Condrossarcoma; Metƒstases
 Hist„ria da doen‚a: importante para investigar a hist„ria da doen‚a para que se diferencie leso benigna da 
maligna ou se hƒ hist„rico de leso inflamat„ria.
 Exame fˆsico
 Dados Laboratoriais
 Tratamentos jƒ realizados
 Exames anteriores
 Histologia: o diagn„stico definitivo dos tumores „sseos € exclusivamente histopatol„gico. Pode-se perceber 
ainda, atrav€s da histologia, se o tumor € mais ou menos agressivo. Caso seja mais agressivo, 
incidentalmente, apresentarƒ maiores chances de malignidade.
O radiologista tem, portanto, a responsabilidade de avaliar a existŠncia ou no da leso. Caso haja alguma 
leso que sugira um tumor „sseo, € dever do radiologista avaliar as caracterˆsticas de benignidade ou malignidade (em 
termos de agressividade) da leso. A partir desta anƒlise, indica-se ou no a bi„psia, exame responsƒvel pelo 
diagn„stico definitivo da leso. … necessƒrio ainda observar se hƒ alguma contradi‚o entre o diagn„stico radiol„gico e 
o patol„gico.
MODALIDADES DE IMAGEM
Quando se quer estudar possˆveis tumores „sseos, a radiografia convencional permanece como o m€todo 
mais importante e inicial para a avalia‚o dos tumores „sseos, na maioria das vezes, sendo o suficiente para o 
diagn„stico. A RNM e a TC so utilizados para estadiamento ou para confirmar o que no foi visto ou do que ainda se 
tem suspeitas.
Para avalia‚o de tumores „sseos, temos disponˆveis as seguintes modalidades: 
 Radiografia convencional: m€todo inicial e mais importante para avalia‚o radiol„gica dos tumores „sseos.Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
10
 Tomografia linear (ou planigrafia): está em desuso depois do advento da TC.
 Tomografia computadorizada (TC): reservada para estadiamento e para avaliar a integridade da cortical 
óssea. É capaz de fornecer detalhes acerca do comprometimento de partes moles. A TC tem uma 
sensibilidade e especificidade melhor do que a radiografia simples. Em resumo, a TC apresenta como função:
 Realizar o estadiamento da lesão;
 Avaliar a extensão da lesão;
 Avaliar o estado da cortical óssea;
 Avalia o comprometimento de partes moles melhor do que a radiografia simples;
 Avaliação de ossos com anatomia complexa (coluna, pelve)
 Controle de tratamento da lesão.
 Ressonância magnética (RNM): indispensável quando se tem invasão de partes moles por ser um exame 
capaz de fornecer uma perfeita imagem panorâmica da relação tumoral com estruturas adjacentes. É 
importante para avaliar a extensão intraóssea da lesão. Um fato de grande importância, principalmente para o 
advento da biópsia, é que a RNM é capaz de diferenciar áreas de necrose e áreas de crescimento tumoral, 
sendo importante para que somente se retire segmentos com células tumorais vias. Em resumo, são funções 
da RNM:
 Indispensável para avaliação de tumores de partes moles
 Extensão intraóssea, principalmente, em tumores intraósseos
 Invasão de partes moles
 Relação com estruturas com adjacentes 
 Comprometimento articular
 Diferenciação de áreas de necrose e células tumorais.
 Controle de tratamento
 Cintilografia óssea: quando se tem um paciente com clínica persistente de tumor mas com radiografia simples 
normal, deve-se optar pela cintilografia óssea por se tratar de um exame mais sensível quando comparada 
com o raio-X simples, embora seja menos específico (pois identifica não só áreas de tumor, mas áreas de 
fratura e de infecção). Seu uso é interessante para diferenciar lesões únicas de múltiplas, sendo capaz de 
diferenciar mieloma de metástases. Para a utilização da cintilografia, utiliza-se um radiofármaco como o 
tecnécio.
 Utilizado para pacientes com clínica persistente de tumor mas sem alteração na radiografia simples;
 Diferenciação de lesões únicas e lesões múltiplas
 Diferencia mieloma de metástases.
 Angiografia: é realizada por meio da injeção de contraste (como o iodo, gadolínio, gás carbônico). A partir 
desta injeção, ocorrerá a delineação do suprimento arterial ou venoso, sendo importante para avaliar tumores 
neovascularizados (que são mais agressivos) ou transplantes tumorais. A angiografia pode ser arteriografia, 
venografia ou ambos. A angiografia é responsável por mostrar o suprimento arterial dos tumores, 
determinando o seu grau de agressividade. Também serve para guiar a própria quimioterapia com cateter 
(braquiterapia). Ainda é utilizada para avaliar o melhor local para biópsia, evitando locais que sangre ou locais 
necrosados, e para planejar a cirurgia a partir do estudo da disposição gráfica das formações arteriais e 
venosas. São, portanto, funções da angiografia:
 Mostrar suprimento arterial para planejamento de QT intra-arterial
 Avaliar melhor local para biópsia (área sem necrose e com menor sangramento)
 Planejamento cirúrgico através do conhecimento da anatomia vascular regional
 Possibilidade de embolização
 Biópsia: é o método para diagnóstico definitivo. A biópsia deve ser teleguiada, muitas vezes, pelo exame por 
imagem (daí a importância do radiologista). O papel do radiologista é, portanto, de um anatomista, e não de um 
patologista. Contudo, associando a imagem, a experiência médica e os dados clínicos do paciente, o 
radiologista devem supor hipóteses diagnósticas. Contudo, o diagnóstico definitivo só pode ser obtido pela 
biópsia.
CARACTERÍSTICAS DAS LESÕES ÓSSEAS
Quando se avalia as lesões ósseas, é necessário seguir um protocolo pré-estabelecido para que se avalie 
todas as possíveis alterações existentes na estrutura sejam contempladas, definindo um completo diagnóstico 
radiológico. As lesões, quando observadas radiologicamente, devem ser classificadas, de acordo com seu aspecto de 
agressividade, em benignas e malignas. No caso de classificá-las como malignas, é necessário perceber se o tumor é 
primário (isto é, tem como sítio primário o próprio osso), secundário (quando o tumor benigno sofre uma degeneração 
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maligna, como por exemplo, o osteocondroma que se transforma em osteossarcoma) ou se ele é metastático 
(provenientes de sítios à distância, como próstata ou mama).
O primeiro a se perceber no estudo radiológico dos ossos é a presença ou não de lesão. Quando há lesão, 
devemos classificá-las em lesões blásticas, lesões líticas ou mistas quando encontramos aspectos de ambas as 
lesões.
 Lesão blástica: são lesões produtoras de osso. Na radiografia simples, apresentam-se radiopacas (mais 
brancas) devido à maior densidade local.
 Lesão lítica: são lesões destrutivas. Na radiografia simples, apresentam-se radiotransparentes (mais escuras) 
devido à destruição óssea e desmineralização local.
 Lesões mistas: apresentam áreas tanto blásticas quanto líticas.
Na presença da lesão, para uma melhor caracterização da mesma quanto a 
sua benignidade (baixa agressividade) ou malignidade (alta agressividade), devemos 
considerar as seguintes características:
 Localização
 Padrão de destruição óssea
 Matriz tumoral
 Resposta periosteal e tipo de reação
 Comprometimento de partes moles
 Presença de outras características: trabeculações e se as lesões são 
únicas ou múltiplas.
1. Padrão de destruição óssea
O padrão de destruição óssea reflete o comportamento biológico da lesão (taxa de crescimento tumoral). 
Significa dizer que devemos observar se a lesão apresenta um crescimento rápido ou não. Existem três tipos para o 
padrão de destruição óssea:
 Padrão geográfico (1): é um padrão mais bem definido. Pode-se observar neste tipo de padrão: margens bem 
definidas e escleróticas (mais claras ou brancas) ou tipo 1A; margens bem definidas e não-escleróticas (quando 
não existem margens claras ou brancas) ou tipo 1B; margens indefinidas ou tipo 1C.
 Padrão em ruído de traça (2): o osso apresenta um aspecto semelhante à madeira ruída por traças.
 Padrão permeativo (3): a lesão é mais difusa ao longo do osso.
2. Margens da lesão
De acordo com as margens da lesão (classificadas em uma escala ascendente), podemos determinar o grau de 
agressividade do tumor. A escala varia do grau 1A (isto é, lesão de padrão geográfico com margens escleróticas) ao 
grau 3 (padrão difuso). Quanto maior o grau da escala, maior a sua agressividade.
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 1A – Padro geogr‚fico com margens esclerƒticas: as margens escleróticas apresentam-se 
como lesões bem definidas, com o padrão geográfico e margens claras ao redor (escleróticas). 
Quase todas as lesões observadas da escala 1A são lesões benignas, exceto o condrossarcoma, 
que é um tumor maligno, mas que pode apresentar características pouco agressivas. Os 
principais tipos de condições que geram este tipo de margem são: cisto simples, encondroma, 
defeito fibroso, condroblastoma, TCG, condrossarcoma (mais raro).
 1B – Padro geogr‚fico com margens no esclerƒticas: neste caso, não se observa as 
margens escleróticas tão bem definidas. A maior parte destas lesões é benigna. Contudo, ainda 
pode-se encontrar mieloma maligno, metástase e condrossarcoma com este padrão periférico. As 
condições que cursam com margens não escleróticas são: TCG, encondroma, condroblastoma, 
mieloma, metástases e condrossarcoma.
 1C – Padro geogr‚fico com margens imprecisas: as lesões com margens imprecisas, 
embora bem localizado, pode sugerir uma lesão maligna, tais como: condrossarcoma, 
fibrohistiocitoma maligno,osteossarcoma, metástases, linfoma. Bem como, podemos ter 
condições benignas, tais como TCG e infecções.
 2 – Padro em ru„do de tra…a: neste caso, a maior parte das lesões cursa com malignidade: 
condrossarcoma, fibrohistiossarcoma maligno, TCG, metástases, infecção (lesão benigna), 
linfoma.
 3 – Padro permeativo: as lesões permeativas podem ser causadas por tumores malignos e 
quadros infecciosos. Dentre as condições clínicas que cursam com este padrão permeativo, 
observam-se: tumor de Ewing, infeção, mieloma, metástases, linfomas e osteossarcoma.
OBS2: Devemos ter em mente que a agressividade do tumor aumenta a probabilidade de malignidade, mas nem todo 
processo agressivo é maligno e nem toda doença maligna é agressiva.
3. Rea…o Periosteal
Com relação à resposta periosteal, deve-se entender que, quando o osso sofre algum tipo de agressão, ele 
lança mão de mecanismos de reação e defesa contra o agente agressor. Com isso, haverá um padrão de resposta 
periosteal, determinada pelo tipo de lesão que está acometendo o osso. O periósteo reage se reforçando de modo a não 
permitir que o osso rompa a cortical e avance para as partes moles.
Existem os seguintes tipos de resposta periosteal: 
 Compactada: refere à condição comumente encontrada em tumores benignos, que determinam um 
abaulamento do periósteo, sem que necessariamente ocorra rompimento cortical.
 Laminada: permite uma contenção do tumor pelo periósteo, que passa a apresentar-se laminado, com um 
periósteo de aspecto mais grosseiro que a reação compactada.
 Tri†ngulo de Codman: rompimento da cortical óssea por incapacidade de contenção do tumor pela reação 
periosteal, sendo, pois, uma reação periosteal interrompida.
 Raios de Sol: tipo de reação espiculada de orientação mais divergente.
 Cabelo eri…ado (hair-on-end): tipo de reação espiculada de orientação mais horizontal e paralelo.
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4. Comprometimento de partes moles
É necessário avaliar ainda o comprometimento de partes moles adjacentes. Se houver, significa dizer que a 
lesão, que estava previamente dentro do osso, conseguiu romper a cortical óssea e atingir as partes moles. 
O melhor método para se avaliar este 
tipo de comprometimento é, sem sombra de 
dúvida, a TC ou a RNM. Na imagem da RNM, 
pode-se observar a existência de uma massa 
se estendendo até os músculos, feixes 
vasculonervosos, etc. Na radiografia simples, 
observa-se apenas um abaulamento de outras 
estruturas radiopacas circunjacentes com 
algum tipo de reação periosteal (como a 
espiculada em cabelo eriçado).
5. Trabeculações
A trabeculação pode ser demonstrada como sendo fina 
e delicada (no caso do TCG, por exemplo), espessa e 
grosseira (fibroma condromixóide) e loculada (fibroma não-
osteogênico), delicada e horizontal (cisto ósseo aneurismático), 
estirada e radiada (hemangioma).
CARACTERÍSTICAS DE BENIGNIDADE E MALIGNIDADE
 Lesões benignas: lesões bem definidas, com 
padrão geográfico e margens escleróticas, ração 
periosteal sólida (compacta ou laminada), ausência 
ou pobreza de comprometimento de partes moles.
 Lesões malignas: reações periosteais 
interrompidas (triângulo de Codman e reações 
espciuladas), padrão permeativo ou em ruído de 
traça, ruptura da cortical com comprometimento de 
partes moles e presença da zona de transição 
larga (dificulta a diferenciação dos limites do osso 
doente e do osso são).
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INVESTIGAÇÃO DA LESÃO NEOPLÁSICA ÓSSEA E COMPLICAÇÕES
Depois de encontrada a leso e caracterizada quanto aos seus par†metros de malignidade e benignidade 
(anatomia „ssea, estado da cortical, calcifica‚‡es, invaso de partes moles), devemos reduzir, ento, a lista de 
diagn„sticos diferenciais. Para isso, devemos avaliar a necessidade de bi„psias e determinar o local onde devero ser 
realizadas.
O relat„rio radiol„gico deve constar os seguintes elementos:
 Descri‚o da t€cnica do exame
 Qualidade e limita‚‡es do exame
 Sumƒrio da hist„ria clˆnica / hist„ria radiol„gica
 Descri‚o dos achados radiol„gicos
 Impresso diagn„stica
 Diagn„stico diferencial
 Recomenda‚‡es para investiga‚‡es adicionais
Comprovado o diagn„stico histopatol„gico do tumor, deve-se realizar o adequado estadiamento para optar por 
alguma conduta terapŠutica. … vƒlido ao radiologista avaliar, ainda, se o diagn„stico histol„gico consiste com o 
diagn„stico radiol„gico.
Devemos atentar ainda para as Don’t touch lesions, isto €, les‡es que no necessitam de biopsia ou de 
tratamento.
O radiologista deve ter em mente ainda as principais complica‚‡es para as quais os tumores „sseos podem 
cursar, tomando posse do grau de risco que seu paciente porta com esta doen‚a. So exemplos de complica‚‡es de 
tumores „sseos:
 Metƒstases
 Transforma‚o maligna
 Fratura patol„gica
 DistŽrbio de crescimento „sseo
 Compresso vƒsculo-nervosa
CASOS CLÍNICOS
Cisto ósseo: trata-se de uma leso predominantemente lˆtica, 
com margens bem definidas (padro geogrƒfico). Podem existir 
ƒreas com margens escler„ticas e no-escler„ticas, ausente de 
rea‚o periosteal. Pode haver algumas trab€culas em seu 
interior. Neste caso, o cisto se desenvolve na metadiƒfise.
Cisto ósseo aneurismático: caracteriza-se por 
uma leso lˆtica (aparece com aspecto escurecido), 
margens bem definidas (ainda que no sejam 
escler„ticas). Neste caso clˆnico, pode-se observar 
um aumento de tamanho da epˆfise proximal da 
fˆbula, sendo, por esta razo, descrita como leso 
insuflante (por isso a denomina‚o de 
“aneurismƒtico”). … uma leso de curso benigno.
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Sarcoma de Ewing: o sarcoma de Ewing € o 
segundo tumor „sseo maligno mais comum 
na inf†ncia e na adolescŠncia.  radiografia 
simples, a leso pode ser lˆtica, blƒstica ou 
mista, com a presen‚a ou no do triangulo de 
Codman. Na tomografia, observa-se uma 
leso diafisƒria em aspecto de “casca de 
cebola” (diferentemente do aspecto de raios 
de Sol do osteossarcoma). Neste caso em 
questo, percebe-se o triangulo de Codman, 
interrompendo a forma‚o da rea‚o 
periosteal. Ocorrendo, pois, fratura patol„gica 
sem uma descri‚o precisa da leso. Tem 
p€ssimo progn„stico.
Mieloma: tipo de tumor que acomete a medula „ssea de 
forma disseminada. No caso em questo, temos um 
paciente idoso (66) com les‡es mŽltiplas no Žmero e 
cr†nio. Quando se fala em les‡es mŽltiplas, deve-se 
pensar sempre em mieloma ou metƒstase. A localiza‚o 
desta leso se dƒ principalmente em ossos chatos e 
longos. Na cintilografia „ssea, o mieloma no capta o 
radiofƒrmaco (ƒreas frias), diferentemente da metƒstase.
A clˆnica tamb€m pode auxiliar na diferencia‚o: se o 
paciente no tiver um hist„rico de tumor conhecido, 
sugere-se mieloma. O mieloma mŽltiplo tem um bom 
progn„stico. 
Osteossarcoma: € o mais comum dos tumores 
malignos primƒrios dos ossos, acometendo, 
principalmente, o esqueleto apendicular (os mais fƒceis 
de tratar). Contudo, pode desenvolver-se em qualquer 
osso ou mesmo em partes moles, mas, na maioria das 
vezes, acomete o Žmero e a tˆbia proximais e o fŠmur 
distal. Tem preferŠncia pelo sexo masculino, incidindo, 
principalmente, em crian‚as e adultos jovens. A dor e/ou 
o aumento de volumes locais so os primeiros sintomas. 
No caso em questo, observam-se radiografias simples 
em perfil e AP e RNM em corte coronal. Este paciente, 
com 16 anos, apresente uma leso em diƒfise do fŠmur. 
Por ter mais de 10 anos, jƒ se desconfia de 
osteossarcoma. A leso possui ƒreas lˆticas e blƒsticas 
(mistas), com margem permeativa (no se pode definir 
claramente onde termina e onde se inicia a leso), 
apresentando rea‚o periosteal espiculada. A matriz € 
oste„ide, tipo blƒstica. Ocorre ainda invaso de partesmoles (sutilmente observada no raio-X e ampla na 
RNM). Tem um p€ssimo progn„stico.

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