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Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 1 MED RESUMOS 2012 NETTO, Arlindo Ugulino. RADIOLOGIA RADIOLOGIA DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO (Professora Mariana Muniz) Além de dar sustentação ao corpo, o esqueleto protege os órgãos internos e fornece pontos de apoio para a fixação dos músculos. Ele constitui-se de peças ósseas (ao todo 206 ossos no indivíduo adulto) e cartilaginosas articuladas, que formam um sistema de alavancas movimentadas pelos músculos. O esqueleto humano pode ser dividido em duas partes: Esqueleto axial: é constituído pelos ossos que formam o longo eixo do corpo humano: ossos da cabeça, da coluna vertebral, e do tronco. Crânio = 22 Coluna vertebral= 26 Osso hióide = 01 Ossículos da orelha = 06 Costelas e Esterno = 25 Esqueleto apendicular: compreende a cintura escapular, formada pelas escápulas e clavículas; cintura pélvica, formada pelos ossos ilíacos (da bacia) e o esqueleto dos membros (superiores ou anteriores e inferiores ou posteriores). Membro Superior = 64 Membro Inferior = 62 A principal forma de classificar os ossos leva em consideração o comprimento, largura e espessura dos mesmos, considerando também influência que estas dimensões determinam na forma do osso. Assim são classificados os seguintes grupos: Ossos Longos: neste grupo há o predomínio do comprimento sobre as outras dimensões. São constituídos por um corpo com uma escavação central, o canal medular; e duas extremidades, as epífises. A metáfise corresponde à transição entre a diáfise e a epífise, onde durante a puberdade, encontramos uma placa de crescimento que promove este evento de forma longitudinal nos ossos longos. Ossos Curtos: observamos que existe um equilíbrio nas três dimensões. Apresentam uma forma que lembra um cubo. Ossos Planos: há o predomínio do comprimento e da largura sobre a espessura. São ossos bastante delgados. Alguns ossos do esqueleto, em razão de suas particularidades morfológicas ou de exigências funcionais, apresentam uma forma incompatível com os grupos antes descritos, havendo então a necessidade do aparecimento de novos grupos: Ossos Irregulares: são ossos envolvidos com funções altamente elaboradas. Sua morfologia complexa é o resultado das exigências funcionais que sempre acompanham os ossos deste grupo. Ossos Pneumáticos: nestes ossos encontramos uma ou mais cavidades, denominadas seios, revestidas por mucosa, e contendo ar no seu interior. Ossos Alongados: neles há o predomínio do comprimento sobre as outras dimensões, porém não podem ser classificados como longos, pois são achatados e não exibem canal medular. Ossos Sesamoides: apresentam forma semelhante a de uma semente, desenvolve-se a partir da substância de um tendão muscular, ou da cápsula de uma articulação sinovial. A maioria dos sesamoides são também supra- numerários. Quando se estuda radiologicamente o sistema ósseo, opta-se pelas incidências básicas dos planos ortogonais (ou incidências rotineiras: em AP ou PA e perfil), embora incidências especiais (ou complementares, como a axial e oblíqua) possam ser solicitadas. Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 2 ESTUDO RADIOLGICO ESQUELTICO NORMAL COLUNA VERTEBRAL A coluna vertebral uma estrutura segmentar que abrange a regio cervical, o dorso (poro torcica e lombar da coluna vertebral), o sacro e o cccix. definida por uma sucesso de ossos (vrtebras) no eixo supero-inferior que suporta parte do peso corporal, protege a medula espinal e participa no movimento do corpo e na postura, sustenta o crnio. A coluna vertebral de um adulto formada normalmente por 33 vértebras organizadas em cinco regies: 7 cervicais, 12 torcicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccgeas. As vrtebras so ossos irregulares que apresentam para estudo anatmico um corpo, um arco (pedculos e lminas) e processos. O corpo vertebral a parte anterior do osso, maior, aproximadamente cilndrica, que confere resistncia coluna e sustenta o peso do corpo. O arco vertebral est situado posteriormente ao corpo vertebral e consiste em dois pedculos e uma lmina. O arco vertebral e a superfcie posterior do corpo formam o forame vertebral. A sucesso desses forames forma o canal vertebral (canal medular), que contm a medula espinal e as razes dos nervos espinais que dela emergem. As incisuras vertebrais so entalhes observados em vistas laterais das vrtebras acima e a baixo de cada pedculo. Os entalhes vertebrais superiores e inferiores de vrtebras adjacentes se unem para formar os forames intervertebrais. Sete processos originam-se do arco vertebral: um processo espinhoso (mediano, que se projeta posteriormente), dois processos transversos (projetam- se pstero-lateralmente a partir da juno dos pedculos com a lmina), quatro processos articulares (dois superiores e dois inferiores, em que cada um sustentam uma face articular). No esquema ao lado, temos: A: corpo vertebral, onde se encontra a maior massa ssea da vrtebra. B: pedculos, que conecta o corpo vertebral s demais estruturas da lmina (ou arco) vertebral. No raio-X em AP, por estarem posteriores ao corpo vertebral, aparecem na imagem semelhantemente a “olhos” das vrtebras. C e D: os processos (ou facetas) articulares superiores e inferiores, que se articulam com a vrtebra acima e abaixo, respectivamente. E: processo transverso F: processo espinhoso Para um estudo mais detalhado da coluna, costuma-se dividi-la em trs colunas menores: a coluna anterior, desde o ligamento longitudinal anterior at 2/3 do corpo vertebral, abrangendo boa parte do corpo vertebral; a coluna mdia, desde o incio do 1/3 externo do corpo vertebral at o nvel do ligamento longitudinal posterior; e a coluna posterior, desde o ligamento longitudinal posterior ao ligamento supra-espinhoso. Esta diviso importante para avaliar, em casos de trauma de coluna, se a fratura estvel ou instvel: quando a fratura atinge apenas uma das colunas, ela tende a ser estvel. Quando ela atinge mais de uma das colunas, a fratura passa a ser classificada como fratura instvel e, devido a sua potencial capacidade de leso da medula espinhal, no pode ser imobilizada. Na radiografia simples, possvel observar as vrtebras relacionadas entre si. Na RNM, possvel observar os ligamentos da coluna (ligamento longitudinal anterior, ligamento longitudinal posterior, ligamento nucal, ligamentos intertransversrios, ligamentos interespinais, ligamentos supra-espinais, ligamentos amarelos) e os discos intervertebrais (nulo fibroso e ncleo pulposo). Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 3 MÃO E PUNHO O carpo, isto é, conjunto de ossos que compõem o punho, apresenta oito ossos que também podem ser visíveis na radiografia simples. São eles, de lateral para medial: escafoide, semilunar, piramidal e pisiforme (fileira proximal), trapézio, trapezóide, capitato (o grande osso) e hamato (osso ganchoso). Distalmente aos ossos do carpo, encontramos o metacarpo, constituído por 5 ossos metacarpais numerados em ordem crescente de lateral para medial (de modo que o 1º metacarpal se relaciona com o dedo polegar e o 5º metacarpal, com o dedo mínimo). Cada dedo apresenta ainda 3 falanges (proximal, média e distal), com exceção do polegar, que apresenta apenas duas falanges (proximal e distal). Vale conhecer ainda as articulações entre cada conjunto ósseo. Entre as falanges, encontramos as articulações interfalangeanas (que podem ser proximal ou distal). Entre os ossos do metacarpo e as falanges, encontramos as articulações metacarpo-falangeanas. A articulação do punho se faz entre a face articular carpal do rádio e apenas dois ossos da fileira proximal do punho: o escafóidee semilunar. OBS1: É sempre importante tomar conhecimento da nomenclatura anatômica das articulações para determinar a localização de uma luxação, por exemplo. A luxação, como sabemos, nada mais é que o deslocamento repentino e duradouro, parcial ou completo de um ou mais ossos de uma articulação. Sucede quando uma força atua diretamente ou indiretamente numa articulação, empurrando o osso para uma posição anormal. Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 4 OSSOS DO ANTEBRAÇO O antebraço apresenta como arcabouço ósseo dois ossos: o rádio, mais lateral, e a ulna, mais medial. Estes ossos se articulam entre si nas suas duas extremidades: articulações radio-ulnar proximal (que envolve a incisura radial da ulna e a circunferência articular do rádio) e articulação radio-ulnar distal (que envolve a cabeça da ulna e a incisura ulnar do rádio). A posição anatômica da ulna se dá com a extremidade mais volumosa do osso voltada para cima, com a grande incisura encontrada nesta extremidade voltada para diante (incisura troclear), e incisura de menor dimensão voltada para o plano lateral (incisura radial, ainda na epífise proximal do osso). A posição anatômica do rádio se dá com a extremidade mais achatada do osso voltada para baixo (para se articular com o pinho), de modo que a saliência em forma de processo encontrada nessa extremidade fique voltada para o plano lateral. Note que os ossos do antebraço, para se articular com o cotovelo e com o punho, invertem as suas extremidades mais volumosas: a extremidade mais volumosa da ulna com a extremidade menos volumosa do rádio entram na constituição da articulação do cotovelo; a extremidade mais volumosa do rádio com a extremidade menos volumosa da ulna entram na constituição da articulação do punho. ARTICULAÇÕES DO OMBRO E DO COTOVELO A articulação do cotovelo se faz pela junção da tróclea umeral com a incisura troclear da ulna e do capítulo umeral com a fóvea da cabeça do rádio. Para estudo radiológico, traçam-se alguns planos para testar a veracidade da congruência ente estes ossos. Para estudo da articulação do cotovelo, assim como para as articulações do punho e dos dedos, faz-se duas incidências: AP e perfil. A articulação do ombro (articulação escapulo-umeral ou articulação gleno- umeral) envolve a esfera articular da cabeça do úmero com a cavidade glenoidal da escápula. Para estudo radiológico desta articulação, diferentemente do que se usa para as demais já estudadas, faz-se apenas uma incidência AP realizando a rotação interna e externa do braço, uma vez que a incidência em perfil em nada acrescenta para o nosso estudo. Algumas estruturas são facilmente identificadas, independente da rotação. São elas: Cabeça e colo anatômico do úmero Colo cirúrgico do úmero: local em que a epífise proximal do úmero sofre um adelgaçamento para dar início à diáfise do osso. É bastante fraturado por idosos. Tubérculos menor (mais anterior) e tubérculo maior (mais lateral). Processo coracoide e acrômio da escápula. Cavidade glenoidal e articulação gleno-umeral. Clavícula e articulação acrômio-clavicular. Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 5 PELVE A pelve óssea é constituída por parte da coluna lombar, pelo sacro, cóccix e pelo osso do quadril (antigamente denominado de bacia, composto pelos seguintes ossos: ílio, ísquio e púbis). As linhas sacrais que, funcionalmente, servem de fixação para músculos do membro inferior, são importantes para a avaliação radiológica, uma vez que a descontinuidade das mesmas pode comprovar uma fratura importante. A articulação sacro-ilíaca também pode ser notada. Esta se faz pela junção da face auricular do ílio e a face auricular do osso sacro. Pode-se observar ainda a chamada articulação do quadril, que se faz entre a cabeça do fêmur e o acetábulo do quadril. As linhas traçadas para avaliar a integridade óssea são as seguintes: Linhas sacrais: traçadas a partir dos processos transversos das vertebrais sacrais. Linha ílio-pectínea: traçada ao longo do ramo superior do púbis, desde a eminência ílio-púbica até a sínfise púbica. Linha ílio-isquiática: traçada entre os pontos médios das incisuras isquiáticas maior e menor. Linha de Shenton: linha traçada na curvatura radiológica que se faz da margem inferior do ramo superior do púbis (que corresponde ao contorno superior do forame obturado) até a curvatura que o colo do fêmur descreve até o trocânter menor do fêmur. Esta linha avalia a integridade da articulação do quadril. Como a pelve funciona como um anel completo, toda vez que encontrarmos uma fratura em uma determinada região, devemos, obrigatoriamente, procurar outras lesões em outras regiões do osso. JOELHO O estudo da articulação do joelho pode ser feito em AP e perfil. Em ambas incidências, encontraremos facilmente os limites da epífise distal do fêmur e seus côndilos, a patela (que geralmente se omite na incidência AP, daí a importância do perfil), a fíbula e a epífise proximal da tíbia (com sua tuberosidade). TORNOZELO E PÉ A articulação do tornozelo se faz na junção da face articular inferior da tíbia com a tróclea do osso talus. Na incidência em perfil desta articulação, podemos observar a parte distal dos ossos da perna (tíbia e fíbula) e a distinção de alguns ossos do tarso, tais como talus, calcâneo, navicular e cuneiformes (medial, intermédio e lateral). No pé, quanto aos ossos do tarso, temos: talus, calcâneo, navicular, cuboide, cuneiforme lateral, intermédio e medial. A partir deles, temos os cinco metatarsais, também numerados de 1 a 5 em ordem crescente, agora de medial para lateral. A tuberosidade do 5º metatarsal, pequena proeminência óssea da epífise proximal deste osso, é uma estrutura facilmente fraturada. Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 6 Os ossos dos dedos dos pés também se denominam falanges, apresentando, com exceção do primeiro dedo (ou hálux), três falanges cada (proximal, média e distal). É muito comum a presença de ossos sesamoides extra- numerários por sobre os ossos metatarsais. TRAUMATISMOS SSEOS Para avaliar a presença ou não de traumatismos e fraturas ósseas, devemos sempre considerar alguns parâmetros para cada osso avaliado, tais como: Avaliação da forma e contornos dos ossos Avaliação da integridade da cortical óssea Analisar os padrões de fratura, que variam de acordo com o impacto e com o grau de fragilidade óssea do local da lesão. Os variados padrões de fraturas podem ser: simples ou retilínea, em espiral, oblíqua, longitudinal, fratura cominutiva (em que a parte fraturada é dividida em mais de dois fragmentos), impactada (que fica intrincada uma parte sobre a outra) ou a fratura de superfície articular. Alinhamento da fratura: deve-se sempre avaliar a relação do segmento distal com o proximal. Estes segmentos podem estar desalinhados das seguintes formas: (1) em varus (quando o segmento distal à fratura se aproxima da linha média) ou em valgus (quando o segmento se afasta da linha média); (2) em rotação interna (quando gira medialmente) ou externa (quando gira lateralmente); (3) bayonet apposition ou cavalgamento (quando as estruturas ficam apostas uma sobre a outra, isto é, o segmento distal fica aposto ao segmento proximal); (4) distraction ou afastamento (oposto ao cavalgamento); (5) deslocamento (sem inclinação) medial ou lateral. Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 7 Presença de alterações de partes moles Todos os estudos devem ser feitos em 2 projeções ortogonais: AP e perfil. As fraturas podem ser identificadas das mais diversas formas, a depender do osso a ser estudado. De uma forma geral, a fratura forma uma solução de continuidade noosso. Esta solução pode apresentar-se na forma de uma linha radiotrasparente ou na forma de uma linha radiodensa (geralmente ocorre nas fraturas impactadas). Outros sinais importantes para serem avaliados são: o degrau de córtex (em que se observa um desalinhamento da cortical óssea) e a interrupção das trabéculas ósseas (linhas radiodensas sutis). Quando não se consegue encontrar os sinais de fraturas na radiografia simples, podemos lançar mão do uso de outros exames por imagem, tais como: Cintilografia e escaneamento ósseo: exame pouco específico mais muito sensível. Neste exame, ocorre a formação de uma área de captação mais intensa nos lugares onde se tem fratura, infecção ou tumores ósseos. Para isso, injeta-se ou ingere-se um radiofármaco com afinidade óssea. É comum observar ainda esta área de captação aumentada na região da bexiga urinária, por se tratar do local por onde será excretado este radiofármaco. Tomografia computadorizada: é utilizada para avaliar fraturas de localização mais complexa, como cotovelo, coluna (vértebras), pelve, etc. A TC fornece mais detalhes para avaliação da fratura. Ressonância nuclear magnética: atualmente, a RNM é muito utilizada para avaliação da cortical óssea e das estruturas moles adjacentes, tais como músculos, tendões, ligamentos, medula óssea, meniscos, cavidade articular, etc. Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 8 TIPOS DE FRATURAS As fraturas podem ser classificadas da seguinte maneira: Fraturas expostas (abertas): quando o osso rompe os tecidos mais externos e se comunica com o meio exterior. Fraturas fechadas: que não se comunica com o meio externo. Fraturas completas: envolve as duas corticais ósseas. Fraturas incompletas: atinge apenas uma das corticais ósseas. Fraturas ocultas (contusão óssea): tipo de fratura que não é visível na radiografia simples por não formar sinais como linhas radiotransparentes ou radiodensas. Fraturas em fio de cabelo: observa-se apenas um sutil e fino traço de fratura cruzando o osso. Fraturas cominutivas: quebra do osso em vários fragmentos ósseos (mais de dois). Fraturas por avulsão: quando alguma parte mole fixa ao osso traciona e fratura um determinado fragmento ósseo. Pode ocorrer, por exemplo, na ruptura do tendão patelar com avulsão da tuberosidade da tíbia. Fraturas segmentares: semelhantemente às cominutivas, neste caso, os segmentos fraturados são mais congruentes, menos lacerados e mais contínuos. Fraturas impactadas: ocorre que a parte fraturada é pressionada contra o outro fragmento, de forma que as estruturas vão se impactando uma sobre a outra. Fraturas em galho verde: tipo de fratura em que não há completa lesão da cortical óssea, mas o osso simplesmente se dobra ou se inclina. Geralmente, este tipo de fratura ocorre em crianças em que os ossos ainda não se encontram completamente mineralizados e, por esta razão, passa a ter uma característica mais maleável. Fraturas epifisárias: são fraturas que acometem a placa de crescimento ósseo. Salter-Harris propuseram a seguinte classificação para este tipo de fratura: tipo I quando acomete apenas a cartilagem de crescimento; tipo II quando a lesão atinge a cartilagem de crescimento e a metáfise (mais comum); tipo III quando a lesão atinge a cartilagem de crescimento e a epífise óssea; tipo IV quando a lesão atinge metáfise e epífise, cruzando a placa de crescimento; tipo V quando a cartilagem de crescimento é totalmente destruída. Quanto maior for o grau da classificação, pior o prognóstico da lesão. Fratura patológica: fratura que ocorre no osso previamente fragilizado por uma outra doença óssea (como um tumor). Pseudofratura: ocorre, por exemplo, na osteomalácia, em que tecido mineral se deposita sobre o osso, formando linhas que podem simular uma fratura na radiografia simples. Contudo, neste caso, o paciente pode nem apresentar histórico de trauma. Tocotraumatismos: são fraturas que ocorrem durante o parto. Antigamente, quando ainda se utilizada o fórceps para realizar partos difíceis, a clavícula era comumente traumatizada. Fraturas de estresse: ocorre em ossos saudáveis mais que, repetitivamente, é exposto a um movimento ou impacto brusco. Este tipo de fratura é muito descrita em soldados que marcham ou atletas que competem em maratonas. Fraturas por insuficiência: ocorre em ossos osteoporosos que, mesmo sem estresse algum ou trauma, a fratura sofre, espontaneamente. Geralmente, ocorrem fraturas deste tipo no colo do fêmur em mulheres na menopausa. Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 9 TUMORES SSEOS Os tumores sseos malignos podem ser primrios ou metastticos. Estes ltimos so mais frequentes e, comumente, oriundos da prstata, mama, tireide, pulmo e rim. O diagnstico dessas neoplasias deve basear-se na anamnese, exame fsico, exames de imagem (raios X e/ou TC, cintilografia) e, finalmente no exame anatomopatolgico. Quando se faz a abordagem de algum paciente com suspeita de tumor sseo, necessrio seguir um protocolo para se observar as condies que podem influenciar e contribuir no diagnstico radiolgico. necessrio que se entenda que o radiologista no deve exercer o papel do patologista. A funo do mdico radiologista de interpretar a leso, associ-la a sua experincia com descrio da anatomia detalhada da regio lesionada e, se possvel indicar algumas provveis hipteses diagnsticas. Contudo, necessrio sempre buscar o diagnstico definitivo que dado somente pelo estudo histopatolgico da leso. Para a avaliao de leses tumorais sseas e atribuio de diagnsticos por imagem, devemos levar em considerao algumas caractersticas clnicas inerentes ao paciente ou leso, tais como: Idade, sexo, raa: so dados importantes, uma vez que certos tumores apresentam-se mais frequentes em determinadas faixas etrias. O sexo e a raa apresentam ainda relao com determinados tipo de leses sseas. A seguinte tabela relaciona a idade com a prevalncia de alguns tumores sseos: IDADE LESÕES MAIS PREVALENTES 1 - 10 Tumor de Ewing nos ossos tubulares 10 - 30 Osteossarcoma nos osso tubulares; sarcoma de Ewing nos ossos chatos 30 – 40 Sarcoma; tumores de clulas gigantes; linfoma >40 Mieloma; Condrossarcoma; Metstases Histria da doena: importante para investigar a histria da doena para que se diferencie leso benigna da maligna ou se h histrico de leso inflamatria. Exame fsico Dados Laboratoriais Tratamentos j realizados Exames anteriores Histologia: o diagnstico definitivo dos tumores sseos exclusivamente histopatolgico. Pode-se perceber ainda, atravs da histologia, se o tumor mais ou menos agressivo. Caso seja mais agressivo, incidentalmente, apresentar maiores chances de malignidade. O radiologista tem, portanto, a responsabilidade de avaliar a existncia ou no da leso. Caso haja alguma leso que sugira um tumor sseo, dever do radiologista avaliar as caractersticas de benignidade ou malignidade (em termos de agressividade) da leso. A partir desta anlise, indica-se ou no a bipsia, exame responsvel pelo diagnstico definitivo da leso. necessrio ainda observar se h alguma contradio entre o diagnstico radiolgico e o patolgico. MODALIDADES DE IMAGEM Quando se quer estudar possveis tumores sseos, a radiografia convencional permanece como o mtodo mais importante e inicial para a avaliao dos tumores sseos, na maioria das vezes, sendo o suficiente para o diagnstico. A RNM e a TC so utilizados para estadiamento ou para confirmar o que no foi visto ou do que ainda se tem suspeitas. Para avaliao de tumores sseos, temos disponveis as seguintes modalidades: Radiografia convencional: mtodo inicial e mais importante para avaliao radiolgica dos tumores sseos.Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 10 Tomografia linear (ou planigrafia): está em desuso depois do advento da TC. Tomografia computadorizada (TC): reservada para estadiamento e para avaliar a integridade da cortical óssea. É capaz de fornecer detalhes acerca do comprometimento de partes moles. A TC tem uma sensibilidade e especificidade melhor do que a radiografia simples. Em resumo, a TC apresenta como função: Realizar o estadiamento da lesão; Avaliar a extensão da lesão; Avaliar o estado da cortical óssea; Avalia o comprometimento de partes moles melhor do que a radiografia simples; Avaliação de ossos com anatomia complexa (coluna, pelve) Controle de tratamento da lesão. Ressonância magnética (RNM): indispensável quando se tem invasão de partes moles por ser um exame capaz de fornecer uma perfeita imagem panorâmica da relação tumoral com estruturas adjacentes. É importante para avaliar a extensão intraóssea da lesão. Um fato de grande importância, principalmente para o advento da biópsia, é que a RNM é capaz de diferenciar áreas de necrose e áreas de crescimento tumoral, sendo importante para que somente se retire segmentos com células tumorais vias. Em resumo, são funções da RNM: Indispensável para avaliação de tumores de partes moles Extensão intraóssea, principalmente, em tumores intraósseos Invasão de partes moles Relação com estruturas com adjacentes Comprometimento articular Diferenciação de áreas de necrose e células tumorais. Controle de tratamento Cintilografia óssea: quando se tem um paciente com clínica persistente de tumor mas com radiografia simples normal, deve-se optar pela cintilografia óssea por se tratar de um exame mais sensível quando comparada com o raio-X simples, embora seja menos específico (pois identifica não só áreas de tumor, mas áreas de fratura e de infecção). Seu uso é interessante para diferenciar lesões únicas de múltiplas, sendo capaz de diferenciar mieloma de metástases. Para a utilização da cintilografia, utiliza-se um radiofármaco como o tecnécio. Utilizado para pacientes com clínica persistente de tumor mas sem alteração na radiografia simples; Diferenciação de lesões únicas e lesões múltiplas Diferencia mieloma de metástases. Angiografia: é realizada por meio da injeção de contraste (como o iodo, gadolínio, gás carbônico). A partir desta injeção, ocorrerá a delineação do suprimento arterial ou venoso, sendo importante para avaliar tumores neovascularizados (que são mais agressivos) ou transplantes tumorais. A angiografia pode ser arteriografia, venografia ou ambos. A angiografia é responsável por mostrar o suprimento arterial dos tumores, determinando o seu grau de agressividade. Também serve para guiar a própria quimioterapia com cateter (braquiterapia). Ainda é utilizada para avaliar o melhor local para biópsia, evitando locais que sangre ou locais necrosados, e para planejar a cirurgia a partir do estudo da disposição gráfica das formações arteriais e venosas. São, portanto, funções da angiografia: Mostrar suprimento arterial para planejamento de QT intra-arterial Avaliar melhor local para biópsia (área sem necrose e com menor sangramento) Planejamento cirúrgico através do conhecimento da anatomia vascular regional Possibilidade de embolização Biópsia: é o método para diagnóstico definitivo. A biópsia deve ser teleguiada, muitas vezes, pelo exame por imagem (daí a importância do radiologista). O papel do radiologista é, portanto, de um anatomista, e não de um patologista. Contudo, associando a imagem, a experiência médica e os dados clínicos do paciente, o radiologista devem supor hipóteses diagnósticas. Contudo, o diagnóstico definitivo só pode ser obtido pela biópsia. CARACTERÍSTICAS DAS LESÕES ÓSSEAS Quando se avalia as lesões ósseas, é necessário seguir um protocolo pré-estabelecido para que se avalie todas as possíveis alterações existentes na estrutura sejam contempladas, definindo um completo diagnóstico radiológico. As lesões, quando observadas radiologicamente, devem ser classificadas, de acordo com seu aspecto de agressividade, em benignas e malignas. No caso de classificá-las como malignas, é necessário perceber se o tumor é primário (isto é, tem como sítio primário o próprio osso), secundário (quando o tumor benigno sofre uma degeneração Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 11 maligna, como por exemplo, o osteocondroma que se transforma em osteossarcoma) ou se ele é metastático (provenientes de sítios à distância, como próstata ou mama). O primeiro a se perceber no estudo radiológico dos ossos é a presença ou não de lesão. Quando há lesão, devemos classificá-las em lesões blásticas, lesões líticas ou mistas quando encontramos aspectos de ambas as lesões. Lesão blástica: são lesões produtoras de osso. Na radiografia simples, apresentam-se radiopacas (mais brancas) devido à maior densidade local. Lesão lítica: são lesões destrutivas. Na radiografia simples, apresentam-se radiotransparentes (mais escuras) devido à destruição óssea e desmineralização local. Lesões mistas: apresentam áreas tanto blásticas quanto líticas. Na presença da lesão, para uma melhor caracterização da mesma quanto a sua benignidade (baixa agressividade) ou malignidade (alta agressividade), devemos considerar as seguintes características: Localização Padrão de destruição óssea Matriz tumoral Resposta periosteal e tipo de reação Comprometimento de partes moles Presença de outras características: trabeculações e se as lesões são únicas ou múltiplas. 1. Padrão de destruição óssea O padrão de destruição óssea reflete o comportamento biológico da lesão (taxa de crescimento tumoral). Significa dizer que devemos observar se a lesão apresenta um crescimento rápido ou não. Existem três tipos para o padrão de destruição óssea: Padrão geográfico (1): é um padrão mais bem definido. Pode-se observar neste tipo de padrão: margens bem definidas e escleróticas (mais claras ou brancas) ou tipo 1A; margens bem definidas e não-escleróticas (quando não existem margens claras ou brancas) ou tipo 1B; margens indefinidas ou tipo 1C. Padrão em ruído de traça (2): o osso apresenta um aspecto semelhante à madeira ruída por traças. Padrão permeativo (3): a lesão é mais difusa ao longo do osso. 2. Margens da lesão De acordo com as margens da lesão (classificadas em uma escala ascendente), podemos determinar o grau de agressividade do tumor. A escala varia do grau 1A (isto é, lesão de padrão geográfico com margens escleróticas) ao grau 3 (padrão difuso). Quanto maior o grau da escala, maior a sua agressividade. Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 12 1A – Padro geogrfico com margens esclerticas: as margens escleróticas apresentam-se como lesões bem definidas, com o padrão geográfico e margens claras ao redor (escleróticas). Quase todas as lesões observadas da escala 1A são lesões benignas, exceto o condrossarcoma, que é um tumor maligno, mas que pode apresentar características pouco agressivas. Os principais tipos de condições que geram este tipo de margem são: cisto simples, encondroma, defeito fibroso, condroblastoma, TCG, condrossarcoma (mais raro). 1B – Padro geogrfico com margens no esclerticas: neste caso, não se observa as margens escleróticas tão bem definidas. A maior parte destas lesões é benigna. Contudo, ainda pode-se encontrar mieloma maligno, metástase e condrossarcoma com este padrão periférico. As condições que cursam com margens não escleróticas são: TCG, encondroma, condroblastoma, mieloma, metástases e condrossarcoma. 1C – Padro geogrfico com margens imprecisas: as lesões com margens imprecisas, embora bem localizado, pode sugerir uma lesão maligna, tais como: condrossarcoma, fibrohistiocitoma maligno,osteossarcoma, metástases, linfoma. Bem como, podemos ter condições benignas, tais como TCG e infecções. 2 – Padro em rudo de tra a: neste caso, a maior parte das lesões cursa com malignidade: condrossarcoma, fibrohistiossarcoma maligno, TCG, metástases, infecção (lesão benigna), linfoma. 3 – Padro permeativo: as lesões permeativas podem ser causadas por tumores malignos e quadros infecciosos. Dentre as condições clínicas que cursam com este padrão permeativo, observam-se: tumor de Ewing, infeção, mieloma, metástases, linfomas e osteossarcoma. OBS2: Devemos ter em mente que a agressividade do tumor aumenta a probabilidade de malignidade, mas nem todo processo agressivo é maligno e nem toda doença maligna é agressiva. 3. Rea o Periosteal Com relação à resposta periosteal, deve-se entender que, quando o osso sofre algum tipo de agressão, ele lança mão de mecanismos de reação e defesa contra o agente agressor. Com isso, haverá um padrão de resposta periosteal, determinada pelo tipo de lesão que está acometendo o osso. O periósteo reage se reforçando de modo a não permitir que o osso rompa a cortical e avance para as partes moles. Existem os seguintes tipos de resposta periosteal: Compactada: refere à condição comumente encontrada em tumores benignos, que determinam um abaulamento do periósteo, sem que necessariamente ocorra rompimento cortical. Laminada: permite uma contenção do tumor pelo periósteo, que passa a apresentar-se laminado, com um periósteo de aspecto mais grosseiro que a reação compactada. Tringulo de Codman: rompimento da cortical óssea por incapacidade de contenção do tumor pela reação periosteal, sendo, pois, uma reação periosteal interrompida. Raios de Sol: tipo de reação espiculada de orientação mais divergente. Cabelo eri ado (hair-on-end): tipo de reação espiculada de orientação mais horizontal e paralelo. Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 13 4. Comprometimento de partes moles É necessário avaliar ainda o comprometimento de partes moles adjacentes. Se houver, significa dizer que a lesão, que estava previamente dentro do osso, conseguiu romper a cortical óssea e atingir as partes moles. O melhor método para se avaliar este tipo de comprometimento é, sem sombra de dúvida, a TC ou a RNM. Na imagem da RNM, pode-se observar a existência de uma massa se estendendo até os músculos, feixes vasculonervosos, etc. Na radiografia simples, observa-se apenas um abaulamento de outras estruturas radiopacas circunjacentes com algum tipo de reação periosteal (como a espiculada em cabelo eriçado). 5. Trabeculações A trabeculação pode ser demonstrada como sendo fina e delicada (no caso do TCG, por exemplo), espessa e grosseira (fibroma condromixóide) e loculada (fibroma não- osteogênico), delicada e horizontal (cisto ósseo aneurismático), estirada e radiada (hemangioma). CARACTERÍSTICAS DE BENIGNIDADE E MALIGNIDADE Lesões benignas: lesões bem definidas, com padrão geográfico e margens escleróticas, ração periosteal sólida (compacta ou laminada), ausência ou pobreza de comprometimento de partes moles. Lesões malignas: reações periosteais interrompidas (triângulo de Codman e reações espciuladas), padrão permeativo ou em ruído de traça, ruptura da cortical com comprometimento de partes moles e presença da zona de transição larga (dificulta a diferenciação dos limites do osso doente e do osso são). Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 14 INVESTIGAÇÃO DA LESÃO NEOPLÁSICA ÓSSEA E COMPLICAÇÕES Depois de encontrada a leso e caracterizada quanto aos seus parmetros de malignidade e benignidade (anatomia ssea, estado da cortical, calcificaes, invaso de partes moles), devemos reduzir, ento, a lista de diagnsticos diferenciais. Para isso, devemos avaliar a necessidade de bipsias e determinar o local onde devero ser realizadas. O relatrio radiolgico deve constar os seguintes elementos: Descrio da tcnica do exame Qualidade e limitaes do exame Sumrio da histria clnica / histria radiolgica Descrio dos achados radiolgicos Impresso diagnstica Diagnstico diferencial Recomendaes para investigaes adicionais Comprovado o diagnstico histopatolgico do tumor, deve-se realizar o adequado estadiamento para optar por alguma conduta teraputica. vlido ao radiologista avaliar, ainda, se o diagnstico histolgico consiste com o diagnstico radiolgico. Devemos atentar ainda para as Don’t touch lesions, isto , leses que no necessitam de biopsia ou de tratamento. O radiologista deve ter em mente ainda as principais complicaes para as quais os tumores sseos podem cursar, tomando posse do grau de risco que seu paciente porta com esta doena. So exemplos de complicaes de tumores sseos: Metstases Transformao maligna Fratura patolgica Distrbio de crescimento sseo Compresso vsculo-nervosa CASOS CLÍNICOS Cisto ósseo: trata-se de uma leso predominantemente ltica, com margens bem definidas (padro geogrfico). Podem existir reas com margens esclerticas e no-esclerticas, ausente de reao periosteal. Pode haver algumas trabculas em seu interior. Neste caso, o cisto se desenvolve na metadifise. Cisto ósseo aneurismático: caracteriza-se por uma leso ltica (aparece com aspecto escurecido), margens bem definidas (ainda que no sejam esclerticas). Neste caso clnico, pode-se observar um aumento de tamanho da epfise proximal da fbula, sendo, por esta razo, descrita como leso insuflante (por isso a denominao de “aneurismtico”). uma leso de curso benigno. Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 15 Sarcoma de Ewing: o sarcoma de Ewing o segundo tumor sseo maligno mais comum na infncia e na adolescncia. radiografia simples, a leso pode ser ltica, blstica ou mista, com a presena ou no do triangulo de Codman. Na tomografia, observa-se uma leso diafisria em aspecto de “casca de cebola” (diferentemente do aspecto de raios de Sol do osteossarcoma). Neste caso em questo, percebe-se o triangulo de Codman, interrompendo a formao da reao periosteal. Ocorrendo, pois, fratura patolgica sem uma descrio precisa da leso. Tem pssimo prognstico. Mieloma: tipo de tumor que acomete a medula ssea de forma disseminada. No caso em questo, temos um paciente idoso (66) com leses mltiplas no mero e crnio. Quando se fala em leses mltiplas, deve-se pensar sempre em mieloma ou metstase. A localizao desta leso se d principalmente em ossos chatos e longos. Na cintilografia ssea, o mieloma no capta o radiofrmaco (reas frias), diferentemente da metstase. A clnica tambm pode auxiliar na diferenciao: se o paciente no tiver um histrico de tumor conhecido, sugere-se mieloma. O mieloma mltiplo tem um bom prognstico. Osteossarcoma: o mais comum dos tumores malignos primrios dos ossos, acometendo, principalmente, o esqueleto apendicular (os mais fceis de tratar). Contudo, pode desenvolver-se em qualquer osso ou mesmo em partes moles, mas, na maioria das vezes, acomete o mero e a tbia proximais e o fmur distal. Tem preferncia pelo sexo masculino, incidindo, principalmente, em crianas e adultos jovens. A dor e/ou o aumento de volumes locais so os primeiros sintomas. No caso em questo, observam-se radiografias simples em perfil e AP e RNM em corte coronal. Este paciente, com 16 anos, apresente uma leso em difise do fmur. Por ter mais de 10 anos, j se desconfia de osteossarcoma. A leso possui reas lticas e blsticas (mistas), com margem permeativa (no se pode definir claramente onde termina e onde se inicia a leso), apresentando reao periosteal espiculada. A matriz osteide, tipo blstica. Ocorre ainda invaso de partesmoles (sutilmente observada no raio-X e ampla na RNM). Tem um pssimo prognstico.
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