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Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 1 MED RESUMOS 2011 ARLINDO UGULINO NETTO LUIZ GUSTAVO C. BARROS YURI LEITE ELOY MEDICINA – P7 – 2010.2 OBSTETRCIA REFERÊNCIAS 1. Material baseado nas aulas ministradas pelos Professores Francisco Mendonça, Roberto Magliano e Eduardo Borges na FAMENE durante o período letivo de 2010.2. 2. MORAIS, E.; & MAUAD. Medicina Materna e Perinatal. 1ª ed., Revinter: 2000. 3. RESENDE, J. Obstetrcia. 9ª ed., Guanabara: 2002 4. NEME, B. Obstetrcia Bsica. 2ª ed., Sarvier: 2000. 5. RESENDE, J. Obstetrcia Fundamental. 9ª ed., Guanabara: 2003 Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 2 MED RESUMOS 2011 CORREIA, Luiz Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite. OBSTETRÍCIA DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ (Professor Roberto Magliano) Na nossa Sociedade, a primeira menstruao, alm do valor simblico, tambm apresenta um fator orgnico. Isto se deve ao fato que, a partir do primeiro ciclo menstrual, a sociedade encara a transformao de uma criana em uma jovem frtil, que pode engravidar. No in cio da puberdade (10 aos 14 anos de idade), o recm-infanto apresenta uma srie de modificaes corporais em funo do amadurecimento. Com isto, hormnios, que at ento no eram secretados, passa a apresentar n veis fisiolgicos na circulao. Nos dias atuais, a menarca (primeira menstruao) est sendo cada vez mais precoce. Explica-se, pelo fato do desenvolvimento neurolgico est mais avanado quando comparado s crianas mais antigas; um dos motivos deste o bombardeio de informaes mostradas em ve culos de imprensa (televiso, internet), que contribuem, sobremaneira, no amadurecimento precoce. Antes de descrevermos quais so os principais questionamentos dos antecedentes obsttricos, devemos entender os seguintes termos: Infância o per odo compreendido desde o nascimento at a puberdade (por volta dos 10 anos). Durante esta fase, no h maturao do eixo hipotlamo-hipofisrio-ovariano e, portanto, os hormnios da vida sexual feminina ainda no so produzidos. Menarca o nome tcnico para a primeira menstruao. Isto ocorre a partir do instante que o sistema hipotlamo-hipofisrio-ovariano amadurecido, com consequente liberao do hormnio estradiol (oriundo do estrognio, assim como o estriol e a estrona). A idade mais comum do amadurecimento deste eixo em torno de 11-12 anos de idade. Alm da induo da menarca, o estradiol o hormnio responsvel pelas alteraes corporais hormnio-dependentes, tais como o aparecimento de pelos pubianos, desenvolvimento das mamas, dentre outros. Na infncia (antes dos 11 anos de idade), o estriol est presente na circulao, porm, um hormnio pouco potente para provocar as alteraes hormonais que ocorrem pelo estradiol. Menacme o per odo frtil da mulher, vai desde o inicio da menarca at a menopausa. A Organizao Mundial de Sade (OMS) contempla o per odo de 10-49 anos de idade como o menacme. Dento da menacme, existe o per odo que corresponde adolescncia (10 – 19 ou 21 anos). Climatério o per odo de transio entre o tempo reprodutivo e o no-reprodutivo, vai desde 35-65 anos. Desta maneira, a menopausa est contida no climatrio. Menopausa o termo que designa a ultima menstruao da mulher e os sinais que caracterizam o climatrio (sensao de calor, irritabilidade, ressecamento de vagina, etc.). Fisiologicamente, ocorre como consequncia da ausncia da produo do estradiol pelos ovrios. Senilidade (sinectude) compreende o per odo da vida da mulher aps os 65 anos de idade. Amenorréia traduz a ausncia da menstruao, podendo ser ocasionada por causas fisiolgicas e no- fisiolgicas. Dentre as causas fisiolgicas da amenorria, destacam-se a gravidez, infncia, menopausa e lactao. DIAGNSTICO CLNICO O diagnstico cl nico da gravidez envolve a descrio de uma histria cl nica completa (anamnese), associada ao exame f sico de vrios aparelhos e sistemas, interdependentes. O roteiro para elaborao do diagnstico cl nico de gravidez deve conter dos seguintes achados: 1. Anamnese 2. Inspeo 3. Palpao 4. Toque Vaginal 5. Ausculta Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 3 1. ANAMNESE A anamnese é o ponto inicial de todo o diagnóstico clínico da gravidez. É neste instante que se estabelece uma boa relação médico-paciente, com aconselhamento psicológico (quando for necessário, principalmente, em gestantes adolescentes), dentre outros. A anamnese minuciosa deve conter dados acerca de: Atraso menstrual Interrogatório sistemático o Manifestações Neurovegetativas o Exame do sistema urinário: Poliaciúria o Abdome: Cólicas na região hipogástrica o Exame das mamas: Mastalgia bilateral e sensação de aumentos das mamas Movimentação fetal O atraso menstrual é considerado o primeiro e mais importante sintoma clínico de gravidez da mulher eumenorréica e com vida sexual ativa. O diagnóstico da gravidez é dado a partir dos sinais de presunção, dentre os quais, a amenorréia (ausência de sangramento menstrual) é a mais exuberante. Dados estatísticos comprovam que 0,7% dos casos, as perdas sanguíneas são contínuas até o 3º mês de gestação. Isto se deve a implantação do ovo à decídua. A amenorréia é fisiológica em três outras situações, além da própria gestação: período pré-puberal (durante a infância), menopausa, durante o período de lactação (aleitamento). Outras condições, podem ainda induzir a amenorréia (quadro 1). A amenorréia é fisiológica durante a etapa pré-puberal, pelo fato do não-amadurecimento do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano. Amenorréia é a ausência do fluxo menstrual mensal, por no mínimo, 3 meses. Existe uma crença idealizada pela população que a amenorréia é sinal de gravidez. O que ocorre é bem diferente, algumas patologias ginecológicas podem causar amenorréia, a exemplificar: Síndrome dos ovários policísticos, hímen imperfurado, dentre outros. Durante o período gestacional, alguns sinais e sintomas são precipitados. As manifestações neurovegetativas mais comuns são: náuseas, vômitos, sialorréia, vertigens. No sistema urinário, a poliaciúria ocorre como compressão da bexiga pelo corpo uterino. No exame do abdome, a paciente refere cólicas na região hipogástrica e constipação. No interrogatório sistemático a respeito das mamas, a paciente refere mastalgia bilateral e sensação de aumento das mamas (que ocorrem consequente à liberação dos hormônios gestacionais). A movimentação fetal, em multíparas, é percebida a partir da 16ª - 18ª semana, diferentemente, as primigestas somente percebem esta sensação a partir da 18ª - 20ª semana. 2. INSPEÇÃO A inspeção compreende a etapa de visualização, por parte do examinador, de algumas alterações evidentes em alguns sistemas, tais como: mamas, abdome, genitália interna e externa. Cabeça Cloasma gravídico Sinal de Halban Mamas Abdome Genitália interna e externa Durante a inspeção da cabeça, o examinador deve analisar a presença do cloasma gravídico e sinal de Halban. O cloasma gravídico, geralmente, é visto a partir da 12ª - 16ª semana. Visualmente, o cloasma é demonstrado como uma alteração de pigmentação na região das bochechas (infra- orbitária). A hiperpigmentação da gestante parece ser conseqüência da hiperfunção do lobo anterior da hipófise, por intermédio de suas células basófilas que, secretando hormônios melanotróficos, exageram a pigmentação, com preferências para as regiões, onde, na vida embrionária se realizou a oclusão da cavidade abdominal. Já o sinal de Halban constitui o surgimento de lanugem próximo à inserção dos cabelos, que ocorre como conseqüência da intensificação da nutrição dos folículos Diagnóstico diferencial de AMENORRÉIA Condições patológicas Endocrinopatias/anemias graves/cisto ovárioUso de medicações Anticoncepcional / clorpromazina /fenotiazina/ reserpina / metildopa / antiblásticos Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 4 pilosos, reflexo do metabolismo próprio da grávida e principalmente, por influências hormonais. A inspeção das mamas gravídicas demonstra alterações típicas: sinal de Hunter, tubérculos de Montgomery e Rede de Haller. A aréola primitiva, mais escura do que fora da gestação, apresenta, ao redor, a aréola secundária, menos pigmentada de limites imprecisos (aréola gravídica). O sinal de Hunter ou aréola gravídica é a presença de uma pigmentação ao redor da aréola primitiva. Os tubérculos de Montgomery correspondem a glândulas sebáceas hipertrofiadas. Já a rede de Haller representa a dilatação da rede venosa superficial mamária, como uma resposta fisiológica ao aumento da concentração dos hormônios gravídicos, sendo um pré-requisito para futura lactação. Durante a inspeção abdominal, nota-se aumento do volume abdominal, associada a pigmentação acentuada na linha alba (plano mediano, entre o processo xifóide e a sínfise púbica), sinal semiológico conhecido como Linha Nigra. Na inspeção da genitália, o examinador deve buscar a presença do sinal de Jacquemier-Luge e de Kluge, ambos presentes após a 8ª semana de gestação. O sinal de Jacquemier-Luge corresponde a coloração arroxeada do vestíbulo e parede vaginal anterior, explicada fisiologicamente pelo aumento da vascularização e a própria embebição gravídica. O sinal de Kluge é a coloração arroxeada do colo uterina durante a inspeção. 2. PALPAÇÃO Deve-se avaliar, durante a palpação, os seguintes itens: Mamas Corpo uterino Toque vaginal Na palpação, a mama apresenta-se com volume aumentado e mais sensível ao toque. Durante esta etapa, o examinador deverá, com os dedos polegar e indicador, comprimir a Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 5 regio periareolar e avaliar a sa da do “colostro”. A partir, ou at mesmo antes, da 10a semana, j se poss vel que se perceba a presena do colostro. A palpao do corpo e do fundo uterino uma etapa de grande importncia no exame f sico da gestao. Ora, o corpo uterino, ao longo do per odo gestacional, sofre uma srie de alteraes. Com isto, a sua localizao anatmica habitual apresenta-se em um processo dinmico de migrao: Primeiros dois meses: intraplvico 10a – 12a semana: regio hipogstrica 3o – 4o meses: entre a s nfise pbica e cicatriz umbilical 5o ms: cicatriz umbilical O toque vaginal uma etapa fundamental no processo de diagnstico cl nico da gravidez. Trs sinais mais importantes devem ser investigados: Osiander, Noble-Budin e Puzos. O primeiro passo na vigncia do toque vaginal a aplicao da regra estabelecida por Goodel, que descreveu o seguinte: Colo uterino no-gravdico: apresenta consistncia semelhante cartilagem nasal Colo uterino gravdico: Consistncia semelhante ao lbio O sinal de Osiander descrito como sendo a percepo do pulso vaginal, ao toque. O sinal de Noble-Budin a percepo, palpao, do corpo uterino na morfologia globosa. Anatomicamente, em pacientes no- grvidas, o corpo uterino se mostra com formato piriforme. Durante a gestao, os fundos de sacos laterais so preenchidos, desmorfolizando a anatomia piriforme normal do corpo uterino, principalmente, a partir da 10a – 12a semana. O sinal de Puzos o correspondente semiolgico ao rechao fetal. Ou seja, na procedncia do toque vaginal, a falange distal do examinador experimenta a sensao de “algo retornando” de uma cavidade, que justamente o feto em desenvolvimento. 3. AUSCULTA Os batimentos cardiofetais (BCF) que nos informam, durante a gestao, se o concepto est vivo ou morto, pouco se podendo inferir de suas condies de higidez, a no ser atravs da monitorizao dos batimentos. Os BCF, geralmente, so percebidos em torno de 20 semanas de gravidez. A ausculta clinica pode ser imediata ou direta, aplicando-se o ouvido sobre a parede abdominal da paciente, e mediata ou indireta, utilizando-se o estetoscpio. O usado em obstetr cia o de Pinard, de alum nio ou de madeira, tendo trs partes: auricular, coletora e condutora do som. Est hoje em segundo plano, substitu do pela auscultao mediante o sonar-doppler, poss vel a partir de 10-12 semanas de gestao e que faculta, demais, a audincia e a identificao do pulso do cordo umbilical ou de qualquer outro vaso fetal. No termo da gravidez ou prximo dele, em virtude de estar a rea card aca mais perto do plo ceflico, resulta que o foco mximo de escuta ter locao diferente conforme a apresentao. Na apresentao cef lica, o foco se encontra nos quadrantes inferiores do abdome materno, esquerda ou direita, conforme a posio. Na apresentao plvica, o BCF melhor auscultado nos quadrantes superiores esquerda ou direita. Na apresentao crmica, est na linha mdia, junto cicatriz umbilical. DIAGNSTICO LABORATORIAL O exame laboratorial feito perante a anlise da gonadotrofina corinica humana (β-HCG). Esse hormnio espec fico da gravidez, salvo em algumas neoplasias raras que podem produzi-lo. A conduta mais adequada para as pacientes com amenorria, em idade frtil a dosagem do β-HCG. Na urina, o β-HCG somente percebido a partir de 12 dias de falha menstrual. Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 6 No plasma, o B-HCG pode ser detectado em at 10 dias aps a fecundao, ou seja, precedendo em quase 4 dias a amenorria (que o principal sinal de presuno). Deste modo, esta forma a de maior sensibilidade e especificidade. OBS1: Alguns fatores influenciam no resultado dos exames de dosagem plasmtica de β-HCG (Quadro 2). Dentre os quais, destacam-se os fatores que determinam exames falso-positivos (dose aumentada do hormnio, sem a gestao instalada) e falso-negativos (gestao j instalada, porm, no acusada no exame laboratorial). DIAGNSTICO ULTRASSONOGRFICO O diagnstico ultrassonogr fico pode ser obtido pela regio abdominal e transvaginal. O transdutor abdominal permite avaliar a presena do saco gestacional a partir da 5 semana de gestao. Enquanto que o transdutor transvaginal permite avaliar o saco gestacional em meados da 4 semana de gestao. Em comum, a USG por via transvaginal ou abdominal objetiva: Avaliar a idade gestacional e vitalidade Localizao do embrio Nmero de embries Fatores que alteram a contagem do β-HCG Falso-Positivos No geral, os falso-positivos so representados pelas condies que aumentam a concentrao do LH: Menopausa; Ooforectomia bilateral; Fenotiaz dicos; Hipnticos; Antidepressivos; Anticonvulsivantes; Anticoncepcionais orais; Hipertireoidismo. Falso-Negativos Os falso-negativos so representados pelas condies que geram insuficincia de β-HCG: Pouco tempo de amenorria, aborto, prenhez ectpica. Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 7 MED RESUMOS 2011 ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino. OBSTETRÍCIA ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL (Professor Francisco Medonça) Assistncia pr-natal ou simplesmente rotina pr-natal, consiste em uma srie de medidas adotadas pelo mdico obstetra, que visa acompanhar a gestante at o trabalho de parto propriamente dito. Com isso tem por objetivo, salvaguardar a sade das mulheres durante a gravidez e o aleitamento, orientar sobre os cuidados a serem dispensados s crianas, permitir um parto normal e dar a luz a um filho sadio (OMS). CONCEITO A assistncia pr-natal em termos gerais o per odo em que h necessidade de administrar cuidados espec ficos a mulher grvida, preservando o futuro reprodutivo da paciente, contribuindo para a sade do concepto durante sua vida fetal, e ainda tomando providnciascab veis para que a gestante possa dar a luz a um concepto h gido. Com isso pode-se dizer que o mdico tem a oportunidade de ao longo dos nove meses de gestao, identificar e tratar patologias que possam comprometer a sade da me durante a atual gestao, em gestaes futuras e por ltimo garantir a viabilidade do concepto do ponto de vista anatmico, fisiolgico e social. OBJETIVOS ESPECFICOS Prevenir, identificar e/ou corrigir as anormalidades maternas ou fetais que afetam a gravidez, incluindo os fatores sócio-econômicos e emocionais, bem como os médicos e/ou obstétricos. Nesse ponto a assistncia pr-natal se conflui com a sade pblica, ou seja, quando o mdico tem como inteno ajudar paciente, indiretamente se envolve com questes scio-econmicas e culturais, que vo alm da situao de obstetra. Isso pode ser identificado por diversas condies, tais como: (1) pacientes que no tem uma alimentao adequada por dificuldade financeira, ou ainda no pode obter certa medicao para o tratamento de determinada patologia, (2) que sofrem algum tipo de violncia seja ela verbal ou f sica. Dessa forma, pode-se concluir que o mdico obstetra no exerc cio de sua profisso, tem como funo dar apoio psicossocial a gestante. Instruir a paciente no que diz respeito à gravidez, trabalho de parto, puerpério e atendimento ao RN. Nesse aspecto o mdico obstetra desempenha um papel de grande importncia, pois deve primeiramente “abrir os olhos da paciente” para a condio que est passando, isto , explicando as alteraes f sicas e psicolgicas que possam vir a ocorrer, assim como os cuidados que dever ter durante e aps a gestao. Essas consideraes em nosso pa s so ainda mais importantes devido situao da pobreza, e alto ndice de gravidez na adolescncia, ou seja, mes que no esto preparadas psicologicamente para sofrer alteraes to radicais implicadas por uma gravidez. Promover suporte psicológico adequado (principalmente na 1º gravidez). Geralmente a primeira gravidez acompanhada de uma srie de lendas estabelecida por parentes e conhecidos. Entretanto o mdico deve instruir a paciente sobre suas dvidas (relaes sexuais, alimentao, exerc cios f sicos, sangramentos, secrees vaginais), a fim de evitar situaes que possam colocar em risco o concepto e, algumas vezes a prpria me. Uma situao comum a ingesto de medicamentos de forma indiscriminada e sem receita mdica por influncia de terceiros. ELEMENTOS INDISPENSÁVEIS PARA QUE TAIS OBJETIVOS SEJAM ALCANÇADOS Para que os objetivos citados acima sejam alcanados (preservar a sade da paciente, realizar um acompanhamento pr-natal adequado e gerar um concepto h gido), deve-se adotar certas medidas: I. Captação precoce da gestante na comunidade: consiste no incentivo para o in cio do pr-natal. Quanto mais precoce seu in cio maiores so as chances de detectar anormalidades fetais, diagnstico precoce e tratamento adequado, alm de orientar a futura me sobre os cuidados que devem ser adotados. II. Atendimento periódico contínuo e extensivo à população alvo: a assistncia pr-natal adequada exige uma freqncia de visitas mais elevada ao mdico, proporcionando que o mesmo perceba as alteraes fisiolgicas na me e no concepto. III. Recursos humanos tecnicamente treinados e cientificamente preparados: tem uma grande influncia principalmente quando a paciente faz questionamentos que podem surgerir respostas inadequadas, e dessa forma, causar preju zos a paciente. Principalmente quando est relacionado a crenas familiares, experincias Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 8 de terceiros, que podem levar a gestante a, por exemplo, ingerir medicamentos inadequados, ingerir produtos ou tomar atitudes que possam prejudicar a sade do concepto a da prpria me. IV. Área física adequada: permitindo um exame f sico e anamnese adequada para que a gestante se sinta bem acolhida. V. Realização de exames laboratoriais obrigatórios: VI. Medicamentos básicos e acessíveis: VII. Equipamentos e instrumentais adequados: realizar as medidas adequadas da paciente, auscultar com frequncia o feto, monitorizar constantemente a presso arterial da paciente, fazer dosagens e controle adequado da glicemia. VIII. Sistema eficiente de referencia e contra-referencia: IX. Serviço de registro de estatística: ter conhecimento de servios de estat sticas da regio, onde se faz a assistncia pr-natal, principalmente quando est envolvido o sistema pblico de sade. Isto , ter conhecimento das principais patologias que acometem uma determinada regio e saber sua gravidade em relao s pacientes grvidas, ou ainda, reconhecer uma paciente que vm de outra rea e quais as poss veis patologias pode est trazendo consigo. Um exemplo comum toxoplasmose e hipovitaminose. X. Sistema de avaliação da efetividade das ações de assistência pré-natal: deve-se ter um retorno de todas as aes efetivadas com a paciente no pr-natal, avaliando sua eficcia cl nica, permitindo avaliar seu impacto benfico para a populao. IDENTIFICA O DA IDADE GESTACIONAL J na primeira consulta de uma paciente que ser acompanhada durante sua fase gestacional, de extrema importncia a necessidade de se estabelecer a idade gestacional. Isso importante, pois, atravs dela o mdico pode orientar a paciente sobre determinadas atividades e atitudes, que com certeza iro mudar ao longo da gravidez. Essa idade sempre avaliada pelo mdico obstetra em semanas e nunca em meses, pois dessa forma, permite um acompanhamento mais preciso e fidedigno em relao s alteraes fisiolgicas do feto. Para o clculo da idade gestacional existem diversas regras que podem ser utilizadas, entre as principais temos: Regra de Naegele: baseia-se na data da ltima menstruao (DUM), para ento obter a data estimada do parto (DEP). A DEP ideal acontece com cerca de 40 semanas (280 dias). Quando o parto ocorre aps a DEP, temos um parto pós-data. A regra de Naegele afirma que a DEP pode ser obtida somando 7 dias, diminuindo 3 meses e somando 1 ano DUM. Esta regra pode sofrer variaes, a depender se a DUM ocorreu no final do ms ou no comeo do ano, como mostra o Ex2 e o Ex3, respectivamente. Quando a soma referente aos dias ultrapassa o ms, como mostrado no Ex2, devemos diminuir duas unidades dos meses, seguido do aumento de uma unidade anualmente. No Ex3, por sua vez, como a DUM ocorreu em Janeiro, a DEP ser estimada para o mesmo ano, sem ser necessrio somar uma unidade ao ano; neste caso, podemos ainda considerar como Janeiro sendo o “ms 13”, de modo que, ao subtrairmos 3 dele, chegaremos a Outubro (ms 10). Ex1: Ex2: Ex3: Cálculo das Semanas e Dias: para a realizao do clculo, deve-se estabelecer a data da ltima menstruao, exemplo, 15/01/2010 e a data de base, que seria nesse caso a data da consulta 02/06/2010. Com isso devem-se contar os dias desde a ltima menstruao at a data de base. Assim temos: 16 DIAS DE JANEIRO 28 DIAS DE FEVEREIRO 31 DIAS DE MARO 30 DIAS DE ABRIL 31 DIAS DE MAIO 02 DIAS DE JUNHO Ultrasonografia: a USG um exame ideal para o clculo da idade gestacional da paciente, atravs dele poss vel determinar com exatido todas as fases evolutivas do feto, alm de poder identificar uma srie de patologias e anormalidades fetais. Quando realizado por via transvaginal, a USG tem uma margem de erro m nima que varia em torno de 3 a 5 dias para mais ou para menos. Contudo, o sistema pblico de sade brasileiro falho nesse aspecto e geralmente o per odo de solicitao do exame at o per odo de execuo longo, com isso, perdendo a avaliao que deveria ser realizado na poca determinada anteriormente. Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 9 ASSISTNCIAPR-NATAL No Brasil, o Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento (PHPN) estabelecem que, o nmero m nimo de consultas no acompanhamento pr-natal deve ser de seis. Como j foi dito anteriormente a primeira consulta deve ser realizada o mais precoce poss vel. As consultas subseqentes por sua vez, devem ser mensais at o 7 ms (30 semanas) de gestao, quinzenais at o 9 ms (37 semanas) de gestao e semanais do 9 ms at o parto. A frequncia de consultas aumenta com o decorrer da gestao devido incidncia de complicaes, principalmente em sua fase terminal, como por exemplo, a presena de diabetes gestacional, hipertenso arterial, edemas, convulses, AVC. As patologias que envolvem o feto tambm esto inclusas tais como: insuficincias fetais. PRIMEIRA CONSULTA ANAMNESE Na primeira consulta de uma gestante, deve ser conduzida da mesma forma como feito com outros pacientes, ou seja, realizao de uma anamnese adequada e dirigida para sua condio fisiolgica. Assim durante a identificação, dados socio-econômicos, antecedentes pessoais e familiares, antecedentes ginecológicos, antecedentes obstétricos e condições e hábitos de vida, procura-se estabelecer as condies de risco em que a paciente est inserida e, atravs disso, realizar um trabalho de assistncia pr-natal adequada para a paciente, objetivando uma gravidez o mais saudvel poss vel. EXAME FÍSICO GERAL Seguida da anamnese est o exame físico geral, em que, atravs dele tambm podem ser diagnosticadas condies patolgicas que podem interferir com o curso natural da gestao. Um exemplo so as pacientes que apresentam anormalidades do sistema locomotor. Estas, com certeza, tero dificuldades para deambular nas fases mais avanadas da gravidez. Pacientes que apresentam hrnias discais podem vir a desenvolver dores intensas durante a gestao devido ao peso. Com isso so condies que podem ser diagnosticadas com um exame f sico bem executado. Entre outras patologias comuns que envolvem outros sistemas so: respiratrio (asma, tabagismo), sistema nervoso (epilpticas – indicadas a no suspender o uso dos anticonvulsivantes), cardiolgico (hipertensas), endcrino- metablico (diabticas, dislipidemias, obesidade). Por ltimo segue o exame espec fico ginecológico e obstétrico. EXAME FÍSICO GINECOLÓGICO E OBSTÉTRICO O exame ginecológico deve ser seguido, identificando as alteraes t picas da gravidez que iro aparecer, principalmente no crescimento das mamas. Outra etapa importante consiste na realizao do exame especular e colpocitológico, para identificao de patologias graves como o caso da presena do v rus HPV e at mesmo, cncer do colo uterino. Estat sticas mostram que a grande quantidade de cncer de colo uterino diagnosticada durante a primeira consulta da gravidez devido obrigatoriedade de sua realizao. O toque vaginal importante quando h suspeita de patologias do trajeto do canal de parto, patologias que possam comprometer um futuro parto normal da paciente. Com isso pode-se dizer que realiza-se um check up ginecológico com a paciente. Alm disso, pode ser solicitado exame de urina, citolgico etc. No exame obstétrico realizam-se a inspeção, altura uterina, ausculta dos BCF (batimentos cardíacos do feto), situação e apresentação fetal (manobras de Leopold) e o toque vaginal. EXAMES LABORATORIAIS Mesmo aps a realizao de um exame f sico adequado deve-se abrir um leque maior de exames, para uma melhor investigao e diagnstico de suspeitas levantadas anteriormente. Dessa forma pode-se tratar e controlar doenas que anteriormente estavam descompensadas e ainda estabelecer diagnstico de patologias que antes passavam despercebidas pela prpria gestante, como no incomum encontrar gestantes na primeira consulta, hipertensas, sem ter nenhum conhecimento de sua condio. Em contrapartida, como foi dito anteriormente, o acesso aos exames pelas classes mais pobres dif cil e muitas vezes no poss vel sua realizao. Da a importncia da realizao de um exame f sico adequado para que sejam solicitados somente os exames que so necessrios para a comprovao de uma determinada suspeita cl nica. Entre os principais exames solicitados esto: Hemograma Tipagem sangu nea Fator Rh (Coombs indireto S/N) Glicemia de jejum Urina tipo I Sorologia para HIV: exame que antigamente no era obrigatrio, mas atualmente deve ser realizado. IgG e IgM para rubola Sorologia para s filis IgG e IgM para Toxoplasmose Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 10 IgG e IgM para citomegalovirus Colpocitologia oncótica: pesquisa de HPV Parasitológico de fezes: importante no diagnóstico diferencial no que se refere à dor gestacional. Nesses casos a paciente refere dor abdominal devido à patologia parasitária, e que se não diagnosticada pode vir a indicar medicamentos equivocados podendo trazer prejuízos a paciente e ao feto. Teste de tolerância oral à glicose (75g): glicemia maior que 140 mg/dl confirma o diagnóstico. Ultrasonografia pélvica transvaginal de 1º trimestre Sorologia para hepatite B e C Pesquisa estreptococos do grupo B: muito comum na fase final da gestação principalmente entre a 35º e 37º semana. ORIENTAO QUANTO AO PESO Na primeira consulta também é necessário a orientação quanto ao peso gestacional. Informando que o ganho ideal está em torno de 300 ou 400 g/semana a partir da 1ª semana, com um ganho gestacional total de 10-12 Kg. Entretanto não é uma regra a ser seguida, pois há pacientes que registram um aumento superior a 20 kg durante toda a gestação e se apresentam normais, em contrapartida pacientes que só registram um aumento de 5 a 6 kg, mas também se mostram hígidas. Com isso os valores citados anteriormente é uma média entre os dois opostos. Para avaliar o estado nutricional da gestante, utiliza-se o nomograma de Rosso. O nomograma de Rosso funciona da seguinte forma: (1) registra-se o peso da paciente e (2) altura. Depois disso com uma régua encontra-se o valor em porcentagem do peso ideal em relação à altura. Encontrado o percentual na tabela, relaciona- se com o número de semanas. Podemos interpretar os resultados da seguinte maneira: Percentil A: normal. Percentil B: baixo peso. Percentil C: sobrepeso. Como exemplo prático podemos descrever a seguinte situação. Paciente gestante 9º semana de gravidez, 1º consulta ao obstetra, com 1,60 de altura pesando 65 kg. De acordo com a tabela a percentagem do peso ideal/ altura é de aproximadamente 110. Este valor quando levado a tabela analisando-se as 9 semanas de gestação, a paciente encontra-se em um peso normal. NUTRIO E GRAVIDEZ cido Flico – Estudos realizados por médicos de Londres mostraram que pacientes que tinham deficiência do ácido fólico tinham maiores índices de abortamentos e ainda defeitos da formação do tubo neural. Com isso o ácido fólico passou a ser estudado mais profundamente, até que se comprovou sua eficácia na prevenção de má-formações do tubo neural. A administração do ácido fólico está indicada assim que a gestante suspender o uso dos anticoncepcionais. Assim a suplementação pré-concepcional é feita até a 12ª semana, na dose de 5 mg/dia para prevenção de defeitos do tubo neural. Ferro – Prevenção contra níveis baixos de hemoglobina ao final da gestação, pois pode cursar com trabalho de parto prematuro e abortamentos. Com isso até 20 semanas de gestação além do ácido fólico deve-se indicar o sulfato ferroso. Vitaminas – A, D, C e E. Como via de regra até 20 semanas de gravidez ou até mesmo antes, deve-se fazer o uso de ácido fólico e sulfato ferroso, após esse período deve-se suspender e administrar polivitamínicos, que também tem uma quantidade razoável de ácido fólico. HIGIENE, COMPORTAMENTO E MEDICAMENTOS Asseio corporal: alémde todas as considerações ditas anteriormente, deve-se ainda, informar a paciente sobre as condutas de higienização da genitália externa, prevenindo assim a ocorrência de infecções, que, durante a fase gestacional é de difícil controle e tratamento, principalmente quando se encontra em fases mais avançadas, Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 11 pois nesse momento a futura me tem algumas contra-indicaes em relao a determinados medicamentos (antibiticos). Vestiário: embora muitos ainda achem desnecessrios, as vestes da gestante desempenham um importante papel principalmente em relao higienizao. Recomenda-se que as gestantes utilizem roupas mais leves e que permitem uma ventilao adequada da genitlia externa. Ou seja, deve-se evitar roupas apertadas, desconfortveis, que gerem um ambiente abafado que predispe a ocorrncia de infeces. Trabalho: em relao ao trabalho, importante salientar sobre um pequeno tempo de repouso que a mulher deve preconizar. Estabelecer um intervalo de aproximadamente 40 minutos em decbito lateral esquerdo (principalmente aps o almoo, per odo em que o feto mais necessita de glicose), posio esta que melhora o retorno venoso e com isso diminui o nmero de varizes e edema de membros inferiores, alm de melhorar o fluxo sangu neo para o tero, atravs das artrias e veias uterinas. Fisiologicamente est posio, desloca o tero e com isso, deixa o fluxo da aorta abdominal e veia cava inferior mais livres. Esportes: quanto a atividades f sicas de extrema importncia a orientao do mdico obstetra. Est proibida a realizao de atividades que exigem esforo intenso, tais como levantamentos de peso, utilizao de exerc cios abdominais, ou nenhum outro exerc cio que gere impacto na regio abdominal. Assim nas gestantes indica-se a prtica freqentes de exerc cios, como por exemplo, caminhar levemente. Outra atividade que est bem indicada para as pacientes gestantes a hidroginstica. Os exerc cios f sicos evitam a formao de trombose venosa profunda nos membros inferiores. Viagens (aéreas): em relao s viagens, principalmente as areas, so permitidas quando domsticas. Entretanto nas fases mais avanadas (32 semanas) da gestao contra-indicado devido ao risco de entrar em trabalho de parto durante a viagem. Atividades sexuais: consiste em uma pergunta muito frequente nos consultrios mdicos. Fisiologicamente durante a gestao h um aumento da quantidade de progesterona que inibe a ao estrognica, e com isso, a gestante tem uma perda da libido. A gestante pode ter relaes sexuais, entretanto deve-se observar se durante o ato sexual apresenta ou no contraes, principalmente nos primeiros 5 minutos aps. Essas contraes ocorrem devido ao tero ter uma forma piriforme (que garante a contrao que facilita a suco dos espermatozides). Assim, os espermatozides possuem uma substncia chamada de prostaglandinas, que promovem uma irritao no colo uterino fazendo com que a miofibrila se contraia facilitando sua entrada no orif cio tubrio. Algumas vezes as contraes das miofibrilas so to intensas que podem ocorrer sangramentos. Apesar dessas ocorrncias, no h necessidade de interromper as relaes sexuais, mas sim orientar sobre a prtica do “coito interrompido” ou ainda a utilizao da camisinha. Fumo e álcool: totalmente contra-indicado durante a gravidez. O alcoolismo durante a gravidez pode vir a desenvolver s ndromes de m-formaes congnitas graves. Vacinação: Ttano neonatal - Toxide tetnico (TT) e Gripe (H1N1). Limitação medicamentosa: uma situao importante que no pode ser esquecida durante a assistncia pr- natal. Uma das contra-indicaes inclui a utilizao de quinolonas, sulfas corticides, que se administradas em doses elevadas ou com uma frequncia muito alta, pode trazer preju zos srios ao feto. CONSULTAS SUBSEQUENTES EXAMES OBSTÉTRICOS SISTEMÁTICO Pressão arterial Pele e mucosas Exame das Mamas Palpação obstétrica Medida da altura uterina: quando a altura do tero se encontra ao n vel da cicatriz umbilical a gestao deve estar em torno de 22 semanas. Abaixo da cicatriz umbilical encontra-se menor que 22 semanas e acima da cicatriz, entre o apndice xifide e cicatriz umbilical, est em torno de 28 semanas; quando atinge o apndice xifide, est prxima de 40 semanas. Auscultar dos batimentos cardíacos fetais (BCF) Pesquisa de edema de MMII Solicitar exames pertinentes (laboratório/ultrasonografia, cardiotocografia/doppler velocimetria) Solicitar avaliações de outros profissionais Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 12 MANOBRAS DE LEOPOLD É um método comum e sistemático que se faz por meio da palpação do abdome gravídico no intuito de determinar a posição de um feto dentro do útero de uma mulher. Recebem este nome em homenagem ao ginecologista Christian Gerhard Leopold. As manobras consistem em quatro ações distintas, que ajudam a determinar a posição e apresentação do feto, que, em conjunto com a avaliação correta da forma da pelve materna, podem indicar se o parto será complicado ou se uma cesareana será necessária. Assim as manobras de Leopold são: (1) Delimitação do fundo do útero usando ambas as mãos para deprimir a parede abdominal com as bordas cubitais. As mãos ficam encurvadas, para melhor reconhecer o contorno do fundo do útero e a parte fetal que o ocupa. Com uma das mãos imprimindo súbito impulso ao pólo fetal, esse sofre um deslocamento, chamado "rechaço fetal" realizado com a mulher em decubito dorsal; (2) Ao deslizar as mãos do fundo uterino para o pólo inferior, tenta-se palpar o dorso fetal e os membros, de um ou outro lado do útero; (3) explorar a mobilidade do pólo fetal que se apresenta em relação com o estreito superior do trajeto pélvico. Tenta-se apreender esse pólo fetal entre o polegar e o indicador da mão direita, imprimindo movimentos laterais para procurar o grau de penetração da apresentação na bacia; (4) Com as extremidades dos dedos, palpa-se a pelve materna para tentar reconhecer o pólo cefálico ou o pélvico, e,assim, determinar o tipo de apresentação do concepto. TRATAMENTO DAS INTERCORRNCIAS GRAVDICAS Êmese e Hiperêmese: é uma manifestação comum das pacientes grávidas. Sialorréia ou Ptialismo: também é um sintoma comum, que está associado com as altas concentrações do hormônio beta-hCG. Pirose: ocorre devido ao crescimento uterino constante, fato este que leva a uma compressão do andar superior do abdome, inclusive do estômago, levando a sensação de pirose e até mesmo de regurgitação. Varizes: ocorre devido à dificuldade do retorno venoso, está associada principalmente a compressão da veia cava inferior pelo útero. Hemorróidas: ocorre pelo mesmo mecanismo fisiopatológico da formação das varizes. Câimbras: podem ocorrer principalmente naquelas pacientes que se apresentam com uma deficiência de vitamina e cálcio. Constipação intestinal: se dá pelo aumento do útero e compressão de órgãos digestivos abdominais, que levam a um trânsito abdominal lento. Além disso, há uma atuação maior de uma substância chamada de relaxina, que induz o relaxamento para que o parto ocorra com uma maior facilidade, entretanto atua sobre outras musculaturas lisas inclusive do TGI levando a lentificação do mesmo. Edemas: aparecimento de varizes e dificuldade do retorno venoso. Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 13 Sintomas urinários: são comuns desde o primeiro semestre, é explicado principalmente pela compressão do útero sobre a bexiga. Entretanto ao longo da gestação ocorre uma acomodação da bexiga, por isso os sintomas urinários ocorrem com uma maior frequência no 1º trimestre de gestação. Tonteiras e vertigens: está associadoà mudança abrupta da coluna vertebral, fato este que justifique a marcha anserina adotada pelas pacientes grávidas, ou seja, deambula em hiperextensão, com os pés afastados para obter um melhor apoio e equilíbrio, e com as mãos apoiadas sobre a região dorso-lateral. Fadiga: sensação de cansaço, que pode ser explicada pela situação de anemia a que a paciente é exposta. Síndrome dolorosa: é muito comum na gestação quando geralmente a paciente se queixa de dores de localizações imprecisas e disseminadas por várias áreas corporais. Leucorréia: é muito confundida com um aumento fisiológico normal da secreção vaginal. Isso se deve ao fato de uma hipertrofia das glândulas vestibulares entre outras. ASPECTOS EMOCIONAIS & PREPARA O PARA O PARTO O médico deve avaliar e perceber as variações emocionais nas mulheres grávidas, que ocorrem com uma frequência maior do que se imagina. A preparação do parto consiste em uma etapa importante, pois envolve situações sócio-econômicas e emocionais. Fala-se que a gestação do ponto de vista emocional está dividido em três etapas: (1) o 1º trimestre que envolve primeiramente a aceitação de condição de grávida da gestante, medo de abortamentos, condições familiares e culturais, (2) superada essa fase no 2º trimestre a gestante se torna mais tranquila, onde a paciente permanece mais relaxada com sua condição fisiológica e por último (3) o 3º trimestre, em que a paciente volta a ter medo do parto, abortamentos, entre outras crenças, principalmente ansiedade e expectativa quanto ao parto. Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 14 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino. OBSTETRÍCIA ESTUDO OBSTÉTRICO DO OSSO DO QUADRIL (BACIA) (Professor Eduardo Borges) A boa evolução do mecanismo do parto depende, basicamente, de três parâmetros: (1) das forças de contração uterina; (2) do móvel (feto); (3) do canal de parto. Neste aspecto, o estudo do osso do quadril torna-se fundamental. O osso do quadril (também conhecido por bacia) consiste no cíngulo (raiz) do membro inferior, além de constituir o esqueleto da pelve. Anatomicamente, o osso do quadril tem, de fato, uma forma de bacia, composto por um anel ósseo bem estabilizado que une a coluna vertebral aos dois fêmures. As funções primárias do cíngulo do membro inferior são: Sustentar o peso de parte superior do corpo nas posições sentada e de pé; Transferir o peso do esqueleto axial para o esqueleto apendicular inferior para ficar de pé e caminhar; Oferecer fixação para os fortes músculos da locomoção e postura, bem como aqueles da parede do abdome, resistindo às forças geradas por suas ações. Consequentemente, o cíngulo do membro inferior é muito forte e rígido, principalmente em comparação com o cíngulo do membro superior (ombro). As funções secundárias do cíngulo do membro inferior são: Conter e proteger as vísceras pélvicas e as vísceras abdominais inferiores; Proporcionar fixação para os corpos eréteis dos órgãos genitais externos; Proporcionar a fixação do assoalho pélvico; Proporcionar sustentação para as vísceras abdominopélvicas e para o útero gravídico. CONSIDERAES ANATMICAS DA BACIA COMPONENTES ÓSSEOS No indivíduo maduro, o cíngulo do membro inferior é formado pelos seguintes ossos: Ossos do quadril direito e esquerdo: ossos grandes, de formato irregular, cada um desenvolvendo-se a partir da fusão de três ossos: o ílio, o ísquio e o púbis. Sacro e cóccix: formados, respectivamente, pela fusão de cinco vértebras sacrais e quatro vértebras coccígeas originalmente separadas. Desta forma, do ponto de vista ósseo, a bacia é formada por dois grandes ossos laterais e superiores (o ílio), dois ossos posteriores (sacro e cóccix, que constituem parte da coluna vertebral), dois ossos anteriores (púbis) e dois ossos localizados póstero-inferiormente (ísquio, que sustenta todo o peso do corpo quando sentamos). Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 15 ARTICULAÇÕES E LIGAMENTOS As principais articulações da bacia que unem os ossos do cíngulo do membro inferior no adulto, incluindo a extremidade proximal do fêmur, são: Sínfise púbica: articulação que envolve os dois ossos púbicos. Articulação sacrococcígea: articulação entre as vértebras sacrais e as coccígeas é uma articulação relativamente móvel. Articulação sacroilíaca: articulação entre a asa do sacro e a asa do ílio. Articulação coxo-femural: articulação entre o acetábulo da bacia e a cabeça do fêmur. Entre os ossos que compõem a bacia, se estabelecem ligamentos fibrosos importantes para a estabilização destes componentes, além de servir na fixação de estruturas viscerais e de participar nas precisas divisões anatômicas. A figura abaixo lista os principais ligamentos do quadril: DIVISÃO TOPOGRÁFICA DA BACIA Anatomicamente, a pelve é o espaço ou compartimento circundado pelo cíngulo do membro inferior, previamente descrito. A bacia pode ser dividida em duas regiões distintas: a grande bacia (superiormente) e a pequena bacia (inferiormente). Da mesma forma, podemos dividir a pelve em pelve maior e pelve menor. O ponto de referência para esta divisão da bacia se faz ao nível da abertura superior da pelve. A margem óssea que circunda e define a abertura superior da pelve (também denominada de margem da pelve) é formada por: promontório e asa do sacro; linhas terminais direta e esquerda (formadas pela linha arqueada da face interna do ílio, pela linha pectínea do púbis e pela crista púbica). A abertura inferior, obviamente, corresponde ao limite inferior da pequena pelve, sendo limitada por: ângulo e arco púbico anteriormente; túberes isquiáticos lateralmente; ligamentos sacrotuberal póstero-lateralmente; extremidade do cóccix posteriormente. Assim, a bacia maior (em verde-claro, na figura abaixo) é pélvica em virtude de seus limites ósseos, mas abdominal em termos de seu conteúdo. A bacia menor (verde-escura) proporciona a estrutura óssea para a cavidade pélvica e o períneo profundo. Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 16 Para estudo obstétrico, nos interessa apenas o estudo anatômico da pequena bacia, uma vez que é nela onde ocorrem as principais modificações do feto durante o mecanismo do parto (além do fato de que é ela que constitui o próprio canal de parto). ESTUDO DA BACIA MENOR Do ponto de vista obstétrico, a região da bacia compreendida abaixo do nível das linhas pectínea e arqueada é a mais importante, sendo denominada de bacia menor. Além desta terminologia, obstetras, principalmente os mais tradicionais, adotam outras designações, tais como: bacia obstétrica, escavação ou escava, bacia verdadeira (ou pelve verdadeira), etc. O exame clínico da bacia obstétrica consiste em duas etapas: a pelvimetria (análise das medidas da bacia) e a pelvigrafia (análise da estrutura da bacia). Para a realização destes exames, é necessário um conhecimento anatômico mínimo da bacia menor, que inclui a avaliação dos estreitos, diâmetros, planos parelelos, arco anterior, eixo e classificação por diferenças étnicas. ESTREITOS E DIÂMETROS DA BACIA Na bacia menor, podemos descrever ao menos três estreitos. O estudo destas regiões se faz importante visto que nelas podem acontecer algumas das intercorrências durante o parto, uma vez que o canal de parto é, de fato, mais estreito nestas regiões. São eles: Estreito superior: ao nível abertura superior da pelve (isto é, limite entre as pelves maior e menor). Estreito médio: ao nível das espinhas isquiáticas. Estreito inferior: ao nível da abertura inferior da pelve (isto é, limite inferior da bacia obstétrica). É, portanto, preciso saber conhecer e examinar os estreitos para que, no momento do parto, o bebê passe com a maior segurança possível. Por esta razão, passaremos a estudar, de forma mais detalhada,cada um dos estreitos. Estreito superior. O estreito superior corresponde a abertura superior da pelve, justamente onde dividimos a bacia maior da bacia menor. É, portanto, o limite superior da bacia menor. Seus limites são: Promontório sacral (porção do sacro que se une à 5ª vértebra lombar); Asas do sacro e articulações sacroilíacas; Linha arqueada (ou linha inonimada, localizada na face interna do osso), eminência ílio-púbica (ou eminência íliopectínea) e linha pectínea; Margem superior do púbis e sínfise púbica. É graças ao estreito superior que se pode classificar o osso do quadril a depender do grau de sua abertura (ou diâmetros). Desta maneira, podemos classificar a bacia nas seguintes formas: bacia ginecóide (da mulher), bacia andróide (do homem), bacia antropóide (do macaco) e a bacia platipelóide. A bacia andróide (A) é característica no sexo masculino. Seu estreito superior apresenta um formato mais triangular, com diâmetro ântero-posterior relativamente pequeno. Esta arquitetura fornece uma maior firmeza à pelve masculina; contudo, quando for presente em uma mulher, pode apresentar riscos para o parto vaginal. A bacia ginecóide (B) é o tipo feminino mais comum. Seu estreito superior possui caracteristicamente um formato oval arredondado e um diâmetro transversal largo (contudo, basicamente, os diâmetros se equivalem). A bacia antropóide (C) apresenta um diâmetro ântero-posterior bastante grande, quando comparado ao diâmetro transversal, dando à pelve um aspecto elíptico. A bacia platipelóide (D) é mais arredondada, apresentando um aspecto que lembra um prato. Nesta forma de bacia, o diâmetro transverso é maior do que o diâmetro ântero-posterior. Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 17 OBS1: Embora as diferenças anatômicas entre as pelves masculinas e femininas geralmente sejam claras, a pelve de qualquer pessoa pode ter algumas características do sexo oposto. A morfologia mostrada nas figuras A e C são mais comuns em homens, B e A em mulheres brancas, B e C em mulheres negras, enquanto o tipo D é raro em ambos os sexos. O estreito superior possui, pelo menos, três diâmetros principais. São estes diâmetros os responsáveis pela classificação morfológica da bacia. Os diâmetros do estreito superior são: Diâmetro ântero-posterior ou conjugado verdadeiro (a): traçado desde o promontório até a borda súpero-posterior da sínfise púbica (mais especificamente até o ponto de Crouzart). Mede cerca de 11cm. Diâmetro transverso médio (b): traçado entre os extremos das linhas arqueadas (ou linhas inonimadas) dos dois lados. Mede, aproximadamente, 13 cm. Diâmetros oblíquos: traçados desde a articulação sacro-ilíaca de um lado até a eminência ílio-pectínea do outro. O diâmetro oblíquo esquerdo ou primeiro oblíquo (letra c, na figura) se inicia na articulação sacro-ilíaca direita e parte até a eminência ílio-pectínea esquerda; o diâmetro oblíquo direito ou segundo oblíquo (letra d, na figura) é traçado deste a articulação sacro-ilíaca esquerda até a eminência ílio-pectínea direita. Medem cerca de 12cm. Estreito médio. O estreito médio localiza-se ao nível das espinhas isquiáticas, pequenas projeções póstero-mediais pontiagudas localizadas perto da junção entre o ramo e o corpo do ísquio. Consiste na zona de maior estreitamento (ou angustiamento) da bacia. Os limites do estreito médio são: Terço inferior do sacro (aproximadamente entre a 3ª e 5ª vértebra sacral); Ligamento sacro-isquiático (ou sacro-espinhal); Espinha isquiática; Margem inferior da sínfise púbica. Os diâmetros que constituem o estreito médio da bacia são: Diâmetro sacro-médio púbico (SMP): traçado deste o terço inferior do sacro (entre a 3ª e 5ª vértebra sacral) até o ponto mediano da sínfise púbica. Mede cerca de 12cm. Diâmetro biciático: traçado entre as duas espinhas isquiáticas. Consiste no menor diâmetro da bacia, medindo cerca de 10,5 cm. Estreito inferior. O estreito inferior é o mais complexo e diferente dos demais. Isso se dá por duas diferenças básicas: (1) não apresenta um formato circular característico, mas sim em losango; (2) os dois triângulos que compõem o losango estão dispostos em dois planos diferentes, estando as suas bases unidas em uma linha comum. Seus limites anatômicos são, portanto, representados por 2 triângulos de base comum (que constitui o diâmetro bituberoso). Triangulo anterior: Ângulo subpúbico (ápice) Ramos ísquipúbicos (lados) Diâmetro bituberoso (base) Triangulo posterior: Diâmetro bituberoso (base) Ligamentos sacro-tuberosos (lados) Ponta do sacro (ápice) Os diâmetros do estreito inferior são: Diâmetro cóccix-subpúbico (CSP): com disposição ântero-posterior, é traçado desde o cóccix até o ponto mediano abaixo da sínfise púbica. Mede cerca de 9,5 (chegando a 11 cm graças ao fenômeno de retropulsão do cóccix; ver OBS2). Diâmetro bituberoso: traçado entre as duas tuberosidades isquiáticas. Mede cerca de 11cm. OBS2: O cóccix se articula ao sacro por meio de uma articulação flexível que, durante o trajeto fetal pelo canal de parto, ele sofre um fenômeno conhecido por retropulsão do cóccix, o que garante ao diâmetro cóccix-subpúbico um aumento de, aproximadamente, 1,5cm. Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 18 PLANOS PARALELOS DA BACIA Podemos identificar, pelo menos, 4 planos paralelos na bacia verdadeira. Tais planos, traados por Hodge, servem como referncia para avaliar o n vel em que se encontra a descida do feto. So eles: Plano I (Terminalebene): localizado altura do estreito superior (ou na abertura superior da pelve); Plano II (Chefe de Veit): meia distncia entre o estreito superior e estreito mdio, ao n vel da margem inferior da s nfise pbica; Plano III: ao n vel do estreito mdio, sendo a espinha isquitica seu ponto de referncia. Plano IV: ao n vel da abertura inferior da bacia. Quando o feto se encontra neste n vel, tradicionalmente, os obstetras referem que o feto “est coroando”, o que representa dizer que sua cabea est quase fora. Atualmente, os planos de Hodge ainda servem como referncia. Contudo, os planos paralelos de referncia mais utilizados so os planos de DeLee. Nesta referncia, tomemos a espinha isquitica como ponto mdio da bacia: tudo que est acima dela ser numerada, em cent metros, de forma negativa (-1cm, -2cm, -3cm, - 4cm e -5cm); tudo que estiver abaixo dela, por sua vez, ser graduada em cent metros positivos (+1cm, +2cm, +3cm, +4cm e +5cm). Portanto, neste estudo, a espinha isquitica o plano 0 (que corresponde ao plano III de DeLee). Com o aux lio dos planos paralelos de DeLee, podemos traar de forma mais correta e precisa a evoluo da descida do plo ceflico fetal. CLASSIFICAÇÃO E DIFERENÇAS ÉTNICAS DA BACIA ARCO ANTERIOR O arco anterior est situado adiante do dimetro transverso mdio do estreito superior, possuindo um raio de 6cm de comprimento. Seu conhecimento anatmico se faz importante no momento da avaliao da insinuao do plo ceflico: quando a cabea do feto j se encontra em posio baixa, no mais poss vel palpar o arco anterior; se a cabea ainda est alta, ser poss vel sentir o arco anterior. EIXO DA BACIA O eixo da bacia uma linha que corta ao meio dos diversos planos da bacia, sendo representada pela prpria linha imaginria de Caros (ver OBS4). Apresenta, portanto, uma linha perpendicular (linha de descida), que se estende at o estreito mdio, e outra linha anterior (linha de desprendimento). Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 19 OBS3: Podemos notar no esquema ao lado que a bacia apresenta certa inclinação, sendo a referência de inclinação o ângulo formado entre o diâmetro ântero-posterior doestreito superior e uma linha horizontal traçada entre o promontório e L5 (que é de, aproximadamente, 60º). Quanto menor for esse ângulo, maior será a inclinação da bacia e maior será o aspecto de volume das nádegas. OBS4: Durante a descida fetal, o bebê descreve um movimento semelhante a um anzol, de forma que a primeira linha (reta) descreve a descida do feto (linha de insinuação e descida), enquanto que a segunda (curva) representa o desprendimento do mesmo (linha de desprendimento). Ao conjunto destas duas linhas damos o nome de linha imaginária de Caros. EXAME CLNICO DA BACIA A semiologia da pelve é fundamental. O prognóstico do parto pode ser razoavelmente entrevisto, no seu aspecto mecânico, ao cabo do correto emprego dos métodos habituais de exame da bacia. Demais da apreciação de todos os dados que o interrogatório, a inspeção geral e tocológica, e a palpação, nos podem fornecer sobre as várias causas capazes de influir na constituição da pelve. Cumpre avaliar-lhe a capacidade, a forma e a inclinação. Os principais exames físicos para avaliação da pelve e do osso do quadril são a pelvimetria e a pelvigrafia. Estes dois exames, quando possível, devem avaliar os três estreitos da bacia: o superior, o médio e o inferior. PELVIMETRIA Faz-se o estudo da capacidade da bacia por meio da pelvimetria, que procura estimar-lhe diâmetros, ora medindo-lhes externamente (pelvimetria externa) ou internamente (pelvimetria interna). Pelvimetria interna. A pelvimetria interna pode ser instrumental, digital e manual. Tem por escopo medir os diâmetros internos da escavação. Embora haja instrumentos para a realização da pelvimetria interna, podemos lançar mão de uma técnica para avaliação indireta do diâmetro da conjugada verdadeira (que apresenta, aproximadamente, 11 cm), chamada de regra de Smellie. Para a realização desta manobra, com a paciente em posição ginecológica, faz-se o toque vaginal com a mão direita no intuito de atingir o promontório. Uma vez atingido o promontório, com o dedo indicador da mão esquerda, marca-se o local onde a sínfise púbica repousa sobre a mão que realiza o toque (ver figura ao lado). Ao final disso, retiram-se as duas mãos e solicita a um auxiliar que meça a distância entre a ponta do dedo da mão direita até o local marcado pelo indicador da mão esquerda (a este índice, dar-se o nome de conjugata diagnonalis). Ao final da medida, devemos descontar cerca de 1,5cm (o que nos fornece a medida da conjugata vera obstétrica). Se o resultado for acima de 10,5cm, conclui-se que a criança pode passar pelo canal de parto. Pelvimetria externa. Parâmetro utilizado para estimar os diâmetros do estreito inferior. Para isso, estando a paciente em posição ginecológica, devemos medir com uma régua a distância entre as duas tuberosidades isquiáticas. Se a medida for maior do que 11cm, conclui-se que a criança passaria sem maiores dificuldades pelo canal de parto. Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 20 PELVIGRAFIA O julgamento da forma da bacia se faz através da pelvigrafia, que analisa os elementos constituintes da bacia, em sua regularidade individual e no conjunto deles. É, em outras palavras, a apreciação morfológica da pelve, a ser feita manual ou digitalmente, e pelo exame radiográfico. Pode ser interna ou externa. Pelvigrafia interna. Não existe pelvigrafia interna para o estreito superior. Por meio dela, devemos realizar a averiguação do chamado arco anterior da bacia, cujo raio de curvatura é de 6 cm. A pelvigrafia interna do estreito médio pode ser possível quando identificamos a presença da espinha isquiática: quando localizamos esta estrutura na bacia feminina, conclui-se que a probabilidade de um parto dificultoso é alta (sabe-se que na bacia feminina característica não existe espinha isquiática). Pelvigrafia externa. Procura-se conhecer o comprimento da sínfise e definir a altura e ângulo de abertura da arcada púbica. Por meio dela, devemos avaliar a abertura do ângulo subpúbico: com a mão espalmada, procura- se a sínfise púbica e coloca-se os dedos indicador e polegar sobre os ramos ísquio-púbis da bacia feminina. Quanto maior for o ângulo, melhor será a passagem do feto. Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 21 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino. OBSTETRÍCIA ESTÁTICA FETAL (Professor Eduardo Borges) As relações do produto conceptual com a bacia e com o útero constituem o que chamamos de estática fetal . Seu estudo permite o conhecimento da nomenclatura obstétrica, fundamental para o tocólogo. Até a 28ª semana de gestação, o bebê ainda não apresenta uma posição definida. Durante esta semana, ele realiza a chamada cambalhota fisiológica e assume, deste modo, seu posicionamento definitivo. Depois de estabelecido sua posição dentro do útero, o feto apresenta quatro propriedades cuja definição é objetivo deste capítulo. São elas: Situação: relação do maior eixo fetal com o maior eixo materno. Apresentação: parte fetal que se apresenta no estreito superior da bacia e nele vai se encaixar (em obstetrícia, leia-se, insinuar). Posição: relação do dorso fetal com o lado esquerdo ou direito da mãe. Atitude: relação existente das diversas partes do feto entre si. SITUA O FETAL Denomina-se situação à relação entre os eixos longitudinais fetal e uterino. Coincidentes os dois (paralelos), a situação será longitudinal ; quando perpendiculares, a situação é transversa ; se cruzados, será oblíqua ou inclinada . A primeira ocorre em 99,5% das vezes, e a última respresenta fase de transição na situação fetal que, no momento do parto, tende a se estabilizar em longitudinal ou transversa. APRESENTA O FETAL Assim se denomina a região fetal que se loca na área do estreito superior, ocupando-a em seu todo, aí tende a insinuar-se e, durante o parto, é sede de mecanismo bem determinado. Ao plano circunferencial da apresentação que se põe em relação com o estreito superior, chama-se plano de contacto da apresentação. À situação transversa corresponde sempre a apresentação córmica (com relação ao ombro). Duas apresentações podem ocorrer na situação longitudinal: a do pólo cefálico e a do pólo pélvico, e se nomeiam, respectivamente, apresentação cefálica e apresentação pélvica . No quadro seguinte, evidenciam-se as apresentações decorrentes da situação: Situação Apresentação Modos de apresentação Longitudinal Transversa Cefálica Pélvica Córmica Cefálica fletida e cefálica defletida Pélvica completa e pélvica incompleta Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 22 MODOS DA APRESENTAÇÃO CEFÁLICA O pólo cefálico pode apresentar-se fletido, com o mento próximo a face anterior do tórax ou dele se afastar em graus diversos de extensão. No primeiro caso, teremos as apresentações cefálicas fletidas, e no segundo, as apresentações cefálicas defletidas (de 1º grau ou bregmáticas; de 2º grau ou de fronte; e, na deflexão máxima, as de 3º grau ou apresentações de face). MODOS DE APRESENTAÇÃO PÉLVICA Estando o pólo pélvico no estreito superior, duas apresentações podem ocorrer: a apresentação pélvica completa, quando as coxas e as pernas estão fletidas sobre o tronco e a apresentação pélvica incompleta (também chamada de modo agripino ou modo de nádegas), quando fletidas as coxas sobre a bacia e as pernas se acham estendidas sobre a face anterior do tronco. POSI O FETAL Segundo a escola alemã, define-se posição como a relação do dorso fetal com o lado direito ou esquerdo materno, dificilmente podendo essa região fetal localizar-se francamente para diante ou para trás à vista da lordose lombar da gestante. Assim, teremos posição esquerda (ou 1ª posição), quando o dorso fetal se acha voltado para o lado esquerdo materno, e posição direita (ou 2ª posição),quando o dorso se orienta para o lado direito. ATITUDE FETAL Denomina-se atitude ou hábito fetal a relação das diversas partes do feto entre si. Graças à flexibilidade da coluna vertebral e à articulação occipitovertebral, durante a gestação, o feto se aloja na cavidade uterina em atitude de flexão generalizada, isto é, a coluna vertebral encurvada no seu todo e a cabeça com o mento aproximado da face anterior do tórax, o que dá ao concepto a forma ovóide (o ovóide fetal), que apresenta, então, dois pólos: o pólo cefálico e o pólo pélvico, este maior que aquele. Nos membros inferiores as coxas se fletem sobre a bacia e as pernas, na mesma atitude, sobre as coxas. Nos membros superiores os braços se locam na face anterior do tórax bem como os antebraços, também fletidos. Ao conjunto do tronco com os membros, dá-se a denominação de ovóide córmico. No início do trabalho de parto, e principalmente após a amniorrexe, a atitude do feto se modifica. Nessas condições, pela expansão do segmento inferior e pela incorporação da cérvice, o útero toma forma diversa, passando de globosa a cilindróide, o que obriga o feto a endireitar o tronco, diminuindo sua flexão de maneira a se constituir um cilindro, o cilindro fetal, formado pela cabeça fletidas sobre o tórax, com as pequenas partes a ele mais aconchegadas. Nessa atitude o referido cilindro apresente sítios de flexibilidade desigual: na região cervical a movimentação é mais fácil na direção ântero-posterior, e no tronco há maior tendência ao movimento no sentido lateral. Esses pormenores da atitude fetal durante o trabalho permitem explicar certas fases ou movimentos na mecânica do parto. A atitude do ovóide cefálico também se altera no decurso do trabalho. Aqui, a apresentação se apresta para iniciar os fenômenos mecanismos, modifica sua atitude, e se orienta num dos diâmetros do estreito superior (transversos ou oblíquos). Atitudes fetais anormais podem incluir uma cabeça que esteja estendida para trás, estendida para outras partes do corpo ou posicionada atrás das costas. As atitudes fetais anormais podem aumentar o diâmetro da parte de apresentação enquanto passa pela pélvis, aumentando a dificuldade do parto. Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 23 Situação, apresentação e posição do feto. a. Situação longitudinal, apresentação cefálica fletida, Occipito-esquerda-anterior (OEA); b. Situação longitudinal, apresentação cefálica fletida, Occipito-direita-anterior (ODA); c. Situação longitudinal, apresentação cefálica, Occipito-direita-posterior (ODP); d. Situação longitudinal, apresentação cefálica de fletida de 2º grau, naso-direita-anteiror; e. Situação longitudinal, apresentação pélvica completa; f. Situação longitudinal, apresentação pélvica incompleta (modo de nádegas); g. Situação oblíqua; h. Situação transversa, apresentação córmica, acrômio-esquerda-anterior; i. Situação transversa, acrômio-esquerda-anterior. Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 24 MED RESUMOS 2011 ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino. OBSTETRÍCICA MECANISMO E ASSISTÊNCIA AO PARTO NA APRESENTAÇÃO CEFÁLICA FLETIDA (Professor Francisco Mendonça) A importncia de se estudar a apresentao ceflica do parto, est justificada por esse tipo esta presente em praticamente 96,5% dos partos e a apresentao ceflica fletida est em torno de 95,5%. As outras apresentaes tambm so de extrema importncia, pois requerem medidas e atitudes espec ficas para que transcorra um parto dentro dos padres de normalidade tanto para o feto e para a me. DEFINI O quando a apresentao ceflica encontra-se ao n vel do plano de contato da apresentao (plano da circunferncia da apresentao que se pe em relao com o estreito superior) estando o mento prximo face anterior do trax, ou seja: fletida sobre este. ATITUDES DA CABEA FETAL Devido grande incidncia da apresentao ceflica fletida, os estudos, se prendem a esse tipo. Entretanto as outras formas de atitude da cabea fetal so de extrema importncia cl nica. o Cefálica fletida (vértice ou occipital): mais comum, onde o feto se encontra em apresentao ceflica, com o mento fletido sobre o trax. o Cefálica Defletida: conceituada como qualquer posicionamento apresentada pelo feto em que, o mento no se encontra fletido sobre o trax. Pode apresentar graus variveis. Geralmente esse tipo de apresentao tem uma evoluo ruim, representando em obstetr cia, partos complicados e de dif cil execuo. Ceflica defletida de 1 grau ou bregmatica: Ceflica defletida de 2 grau ou de fronte: Ceflica defletida de 3 grau ou de face: representa o tipo de apresentao que representa maiores dificuldades para sua realizao. VARIEDADES DE POSIÇÃO DA APRESENTAÇÃO CEFÁLICA FLETIDA O.P. – Occ pito - Pubiana O.E.A – Occ pito - Esquerda - Anterior O.E.T – Occ pito - Esquerda - Transversa O.E.P – Occ pito - Esquerda - Posterior O.S – Occ pitossacra O.D.P – Occ pito - Direita - Posterior O.D.T – Occ pito - Direita - Transverso O.D.A – Occ pito - Direita - Anterior Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 25 LINHAS DE ORIENTA O Para o estudo das linhas de orientação é necessário conhecer e acostumar o toque dessas determinadas regiões, no feto após o nascimento, cerca de 30 ou 40 minutos após o parto. Com isso, durante esse estudo deve-se tentar diferenciar os ossos parietais, principais suturas e fontanelas. Assim entre as principais linhas responsáveis para orientação quanto à apresentação cefálica do feto temos: A. Fontanela lambdóide (Posterior ou pequena fontanela), limitada pelo occipital e parietais, possuindo morfologia triangular saindo dos seus vértices as suturas sagital e lambdóide. Durante a avaliação da paciente no pré-parto, se for palpada a fontanela lambdóide, abaixo do púbis, pode-se dizer que a paciente se encontra em uma apresentação cefálica. B. Fontanela Bregmática e Sutura Sagitometópica: C. Glabela (ou raiz do nariz) e Sutura Metópica D. Mento e Linha Facial E. Crista Sacrococcígea e Sulco Interglúteo F. Gradeado Costal e Acrômio. OBS1: Em determinadas condições de apresentação o parto normal é impossível de ser realizado, só são efetuados quando o feto se encontra inviável (morto) há dias, e para sua retirada ocorre uma fratura da coluna vertebral, e com isso o feto descia em uma posição descrita como vértice. Entre as apresentações que isso ocorre são as apresentações cefálicas. Entretanto não são mais comuns na prática clínica atualmente. Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 26 MECANISMO DO PARTO Alm de ter o conhecimento sobre as linhas de orientaes fetais, existentes outras informaes de grande importncia para o mdico obstetra para avaliar se o parto transplvico vivel. Assim entre as principais estruturas que se deve avaliar para o parto normal bem sucedido temos: Feto: esttica fetal Bacia: consiste na avaliao da anatomia da gestante, avaliando as condies que permitem um parto bem sucedido. Com isso nesses casos, quando a paciente no tem condies anatmicas que permitam um parto normal deve-se indicar o parto cesariana. Contração Uterina: Teoria dos 4Ps: envolve principalmente as condies emocionais da paciente, ou seja, suas situaes ps quicas da paciente. TRAJETO Partes Moles Segmento Interior Crvice Vagina Regio Vulvoperineal Partes Duras Grande Bacia Pequena Bacia ou Escavao Diante dessas consideraes, pode-se observar o quanto importante a realizao do toque vaginal para avaliao principalmente dessas partes citadas acima. Assim atravs do toque pode-se determinar a localizao do feto, posio e apresentao. Avaliar a presena de poss veis obstrues ao canal de parto,como exemplo, tumoraes plvicas, curvatura da s nfise pbica mais fechada. Essas consideraes so de tamanha importncia, que atualmente, existe uma subespecialidade da obstetr cia voltada somente para esse tipo de avaliao, chamada de tocoginecologia. TEMPOS DO PARTO So os movimentos passivos que o feto executa no transcurso do canal do parto. Quando o feto est em procedimento de “descida”, atravs do desfiladeiro plvico realiza movimentos que so de extrema importncia para a acomodao perfeita ao longo do canal plvico, permitindo assim, um parto mais fcil e com menor nmero de complicaes. Os principais movimentos realizados pelo feto so movimentos de rotao. INSINUAÇÃO OU ENCAIXAMENTO a passagem da maior circunferncia da apresentao atravs do anel do estreito superior. definida ou caracterizada anatomicamente, pela passagem do feto da grande bacia para a pequena bacia. DESCIDA Aps sua apresentao na pelve menor, inicia-se a segunda fase do parto, denominada de descida atravs do estreito inferior, em que a cabea migra at as proximidades do assoalho plvico, onde comea o cotovelo do canal. ROTAÇÃO INTERNA DA CABEÇA Pode ser identificada atravs do exame do toque, pela qual, em intervalos de 2 ou 3 horas, avalia-se a posio do feto, que sofre rotao progressiva, atendendo a sequncia: occipitossacro, posteriormente occ pito transverso e occipito-pbico. DESPRENDIMENTO DA CABEÇA Sabe-se que durante o parto existem as foras que impulsionam o feto para baixo (principalmente as contraes uterinas), enquanto que a pelve promove uma contraposio, dada especialmente pelos ligamentos redondos. Dada a curvatura inferior do canal do parto o desprendimento se processa por movimento de deflexo, a nuca do feto toma apoio na arcada pbica e a cabea oscila em torno desse ponto. Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 27 ROTAÇÃO EXTERNA DA CABEÇA E ROTAÇÃO INTERNA DAS ESPÁDUAS Após isso o feto se apresenta em uma posição occipitopúbica, também chamada de apresentação direta. Paralelamente ao desprendimento cefálico do feto ocorre, a rotação externa da cabeça (ocorre independente da influência do obstetra) e a rotação interna das escápulas. Essa rotação externa é importante para a passagem do corpo do feto, pois o diâmetro biacromial é maior que o cefálico. Com isso essa rotação externa da cabeça e interna das escápulas é de extrema importância para a passagem do feto. É importante salientar que esses movimentos ocorrem fisiologicamente, o médico obstetra nesses casos desempenha um papel secundário. DESPRENDIMENTO DAS ESPÁDUAS Depois da realização do movimento de rotação externa da cabeça e interna das escápulas deve-se realizar um movimento de tração com o concepto para que haja o desprendimento total dos ombros do feto. Os movimentos de tração são realizados através da cabeça do feto: (1) primeiramente realiza-se uma tração inferiormente, com intuito de desprender o ombro anterior, (2) após o descolamento do ombro anterior realiza-se o mesmo movimento para cima para que ocorra o desprendimento do ombro posterior. ASSISTNCIA AOS PERODOS CLNICOS DO PARTO O partograma é responsável por registrar os principais passos durante o trabalho de parto. Como vimos a propóstito da assistência ao parto, é prudente rever os períodos clínicos do parto, que são divididos, didaticamente, em: • Dilatação: corresponde à cervicodilatação do colo uterino. • Expulsão: período compreendido desde a dilatação até a expulsão, propriamente dita, do concepto. • Dequitação: consiste no descolamento, descida e expulsão da placenta. • 4º período de Greemberg: corresponde à primeira hora após a dequitação quando uma hemorragia pode sobrevir. Neste período, ocorre o trombotamponamento e o miotamponamento: fenômeno que consiste na contração da musculatura uterina na tentativa de ocluir as artérias que estavam conectadas à placenta, fazendo com que haja um pinçamento (hemostasia) das artérias do leito vascular sangrante, sendo completada com a ação plaquetária no intuito de formar um verdadeiro tampão. A partir destes períodos pré-definidos, veremos, neste momento, o manejo e a assistência médica para com a paciente em trabalho de parto. DIAGNÓSTICO DO TRABALHO DE PARTO A assistência ao trabalho de parto se inicia primeiramente através do diagnóstico, ou seja, detectar que a paciente se encontra em nessa condição. Assim para isso existem uma série de medidas que devem ser avaliadas criteriosamente: Contrações dolorosas rítmicas (2/10 min), com duração de 20 a 60 segundos: essas contrações rítmicas se devem ao fato de liberações em bolus de ocitocina, que determinam um maior número de contrações uterinas, entretanto esse bolus é inibido pela ação da ocitocinase. Isso é importante, pois uma descarga constante de ocitocina iria determinar um fluxo sanguíneo reduzido para o feto, levando-o ao óbito. Com isso essa interrupção é importante para a passagem de O2 para o feto. Entretanto existem outros tipos de ocitócitos, que não são sensíveis a ação da ocitocina, determinando assim contrações constantes, que, tem uma maior importância no pós-parto. Colo apagado nas primíparas e dilatado para 02 cm: ocorre devido às contrações uterinas que forçam a passagem do feto através do colo uterino, com isso determinando sua dilatação e conseqüente apagamento. Quanto a esta dilatação, estima-se que seja de aproximadamente 10 cm (máximo), para que permita a passagem do feto, sem que ocorra laceração do colo uterino. Entretanto quando essa dilatação está em torno de 2 cm, pode afirmar que as contrações uterinas estão estimulando a saída do feto. Essa dilatação demora em torno de 8 a 12 horas para que seja totalmente estabelecida. Colo semi-apagado nas multíparas e dilatado para 03 cm: isso é importante, pois o colo uterino das pacientes que já tiveram filhos, apresentam-se mais dilatados, com isso, 2 cm de dilatação em pacientes multíparas não é o suficiente para se estabelecer o diagnóstico do trabalho de parto. Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 28 Formação da bolsa das águas Eliminação do tampão mucoso: devido ao apagamento do colo, composta por fibras colagenoses, muco, macrófagos, impedindo que bactérias ascendam do canal de parto para a cavidade amniótica. A perda desse tampão mucoso é uma das indicações importantes para o diagnóstico de trabalho de parto. ASSISTÊNCIA NA DILATAÇÃO OU 1º PERÍODO DO PARTO A dilatação (1º período do parto) inicia-se com as contrações uterinas dolorosas e termina com a dilatação cervical completa (10 cm). Essa dilatação ocorre devido às forças de contrações uterinas, que determinam na parede pélvica uma força contralateral, que favorece a abertura e dilatação do colo uterino. Os cuidados imediatos são: Toque vaginal: os cuidados com o toque vaginal devem incluir assepsia e anti-sepsia adequada, impedindo a disseminação e colonização de bactérias. Através do toque deve-se avaliar a apagamento, dilatação, orientação e consistência do colo uterino. Avaliar a situação do feto: posição, variedade, altura e proporcionalidade à bacia flexão e/ou assinclitismo. Altura da apresentação: Bolsa das águas: avaliar a presença de bolsa rota ou íntegra. Importante principalmente para o rastreamento de infecções. Vitalidade do concepto: realizada através da ausculta dos batimentos fetais. Alimentação: nas pacientes que se encontram em trabalho de parto avançado e há contra-indicação para a administração de alimentos, deve-se dar um suporte adequado para essa paciente para evitar a fadiga. Deambulação: devido à própria força da gravidade que faz com que as contrações uterinas sejam mais eficazes facilitando assim o trabalho de parto. Cateterismo vesical: é realizada quando está diante de uma paciente
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