Incontinência Urinária

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Mauricio Kitamura
GINECOLOGIA
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
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SUMÁRIO
INCONTINÊNCIA URINÁRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
INCONTINÊNCIA URINÁRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1. Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2. Fisiologia da micção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
2.1. Enchimento vesical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
2.2. Micção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
3. Mecanismos da continência urinária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
4. Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
5. Incontinência urinária de esforço . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
6. Incontinência urinária de urgência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
7. Fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
8. Avaliação clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
8.1. Exames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
9. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
9.1. Incontinência urinária de esforço . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
9.2. Incontinência urinária de urgência. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
9.3. Incontinência urinária mista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Mapa mental . Incontinência urinária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
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INCONTINÊNCIA URINÁRIA
O QUE VOCÊ PRECISA SABER?
 u A anamnese é fundamental na avaliação dos quadros de perda urinária.
 u As 2 formas mais importantes são: incontinência urinária de esforço e de urgência.
 u Sobre os exames complementares, saiba interpretar um estudo urodinâmico.
 u Na terapêutica, focar nas medidas gerais e também nas específicas de cada uma das incontinências.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Para a incontinência, muitas vezes, temos um diag-
nóstico clínico, mas os exames complementares 
auxiliam bastante. Além do quadro clínico, é preciso 
saber interpretar um estudo urodinâmico.
Incontinência Urinária (IU) é definida como qualquer 
perda de urina, e prejudica grandemente a qualidade 
de vida das pessoas, gerando constrangimento, 
limitação da interação social, problemas cutâneos, 
internações e distúrbios psicológicos. Deve ser 
ativamente investigada e tratada.
 BASES DA MEDICINA
Para entender melhor as incontinências urinárias, preci-
samos recordar a fisiologia da micção e a anatomia do 
assoalho pélvico que está envolvida nos mecanismos 
de continência.
1. ANATOMIA
 BASES DA MEDICINA
A bexiga é um órgão muscular oco, que é revestido inter-
namente por epitélio transicional denominado urotélio. 
Externamente a ele, encontram-se a lâmina própria, que 
na bexiga é uma camada rica em tecido conectivo com 
abundância de fibras elásticas, e as camadas muscular 
lisa e adventícia. A camada muscular é chamada de mús-
culo detrusor, constituído por fibras, que se organizam 
na forma de uma malha complexa, conferindo à bexiga 
complacência, ou seja, a capacidade de aumentar de 
volume, sem apresentar aumento de pressão importante 
durante o enchimento vesical, mas que também permite 
que a contração da bexiga seja harmônica, para o esva-
ziamento adequado.
importância/prevalência
Incontinência urinária Ginecologia
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2. FISIOLOGIA DA MICÇÃO
 BASES DA MEDICINA
A bexiga funciona como reservatório para armazenamento 
e eliminação periódica da urina. Para que essas funções 
ocorram adequadamente, é necessário que o músculo 
detrusor relaxe e haja aumento coordenado do tônus 
esfincteriano uretral durante a fase de enchimento da 
bexiga – e o oposto durante a micção. A coordenação 
das atividades da bexiga e do esfíncter uretral envolve a 
interação entre os sistemas nervosos central e periférico 
e os fatores regulatórios locais e é mediada por vários 
neurotransmissores.
O músculo detrusor apresenta duas porções distintas com 
base nas diferenças regionais de sua inervação simpá-
tica: 1) a porção localizada acima dos orifícios ureterais, 
denominada corpo vesical, que compreende sua maior 
parte; e 2) a base, que incorpora o trígono e o colo vesical.
A bexiga e a uretra são inervadas por 3 tipos de 
fibras:
 u Simpáticas: originam-se no segmento toraco-
lombar da medula, de T10 a L2, e direcionam-se 
através da cadeia simpática ao plexo hipogástrico 
superior (pré-aórtico). A subdivisão caudal desse 
plexo forma o nervo hipogástrico, que contém 
os eferentes pós-ganglionares simpáticos para 
a bexiga e a uretra.
 u Parassimpáticas: originam-se de neurônios loca-
lizados nos segmentos S2 a S4 da medula, sendo 
conduzidas através de fibras pré-ganglionares 
pelo nervo pélvico até os gânglios no plexo pél-
vico. Este localiza-se lateralmente ao reto e dá 
origem às fibras parassimpáticas pós-ganglio-
nares, que se dirigem à bexiga.
 u Somáticas: originam-se no núcleo de Onuf, loca-
lizado no corno anterior de um ou mais segmen-
tos da medula espinhal sacral (S2-S4) e inervam 
o esfíncter uretral através dos nervos pudendos, 
sem conexão com gânglios periféricos.
Sobre as vias aferentes, estas partem de receptores 
na bexiga e na uretra, dirigem-se ao plexo pélvico, 
de onde partem para a medula, através dos nervos 
pélvico, hipogástrico e pudendo. Na medula, fazem 
sinapse no corno dorsal, de onde seguem para o 
tronco encefálico e para o Centro Pontino da Micção 
(CPM), que é a via final comum para motoneurônios 
da bexiga, localizados na medula espinhal.
A micção depende de um reflexo espino-bulbo-es-
pinal liberado pelo CPM, que recebe influências, 
na maior parte inibitórias, do córtex cerebral, do 
cerebelo, dos gânglios da base, do tálamo e do 
hipotálamo.
2 .1 . ENCHIMENTO VESICAL
 BASES DA MEDICINA
Nessa fase, ocorre a ativação de receptores que mandam 
sinais aferentes ao cérebro, onde são processados no 
centro pontino da micção. Isso desencadeia a ativação 
dos neurônios simpáticos, que atingem a bexiga e a uretra 
através do trígono e do colo vesical, liberando noradre-
nalina para estimular os receptores beta-adrenérgicos 
no detrusor, promovendo o relaxamento da musculatura 
lisa da bexiga.
A noradrenalina também ativa receptores alfa-1-adrenér-
gicos no colo vesical e uretra, promovendo contração da 
musculatura lisa e aumento da resistência uretral.
Os neurônios somáticospartem de S2 a S4, formam 
os nervos pudendos, de controle voluntário, liberam 
acetilcolina, que age sobre receptores nicotínicos na 
musculatura estriada da uretra, principalmente no seu 
terço médio, contribuindo com aumento da resistência 
uretral. Enquanto ocorre o enchimento vesical, os neurô-
nios parassimpáticos estão inibidos.
2 .2 . MICÇÃO
 BASES DA MEDICINA
No momento da micção, após o relaxamento esfincteriano 
uretral, os neurônios parassimpáticos são estimulados e 
liberam acetilcolina na placa neuromuscular das fibras 
do músculo detrusor, provocando sua contração através 
dos receptores muscarínicos M2 e M3 (o M2 ocorre em 
maior número, mas a ação é predominante através do M3).
Incontinência urinária 
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3. MECANISMOS DA 
CONTINÊNCIA URINÁRIA
 BASES DA MEDICINA
À medida que a bexiga enche, as fibras aferentes paras-
simpáticas levam impulsos por vias dos nervos pélvicos 
até as raízes sacrais S2-S4, chegando ao centro da micção 
sacral. Aqui, os impulsos sobem e são enviados até a 
ponte, onde existem áreas capazes de inibir ou excitar o 
centro da micção sacral. Durante as primeiras fases do 
enchimento da bexiga, a contração do detrusor é inibida 
pela descida de impulsos inibitórios até o centro sacral.
Quando ocorre o aumento do volume, a descarga dos 
receptores da parede da bexiga aumenta, transmitindo 
seus impulsos ao córtex cerebral, de modo que o desejo 
seja percebido conscientemente. Assim, o córtex é tam-
bém incluído na inibição do detrusor.
Além disso, a eferência simpática por meio dos nervos 
hipogástricos, T10-L2, reduz a contratilidade da bexiga 
e aumenta a pressão uretral. A contração voluntária dos 
músculos do assoalho pélvico associa-se a esse meca-
nismo retentor.
Quando a decisão de urinar é tomada, impulsos eferentes 
descendentes são liberados, causando inibição do nervo 
pudendo, de modo que o assoalho pélvico e o esfíncter 
externo relaxem. Esse relaxamento provoca a inibição 
dos impulsos simpáticos, permitindo a contração do 
detrusor (reduz o estímulo beta-adrenérgico) e diminuindo 
a pressão de fechamento do colo da bexiga e da uretra 
(encerra o estímulo alfa-adrenérgico). Imediatamente, o 
córtex e o centro pontino estimulam o centro sacral e, 
por meio da ação dos nervos parassimpáticos eferentes 
(S2 a S4), provocam a contração do detrusor. A pressão 
vesical supera a uretral e a micção é realizada.
4. ETIOLOGIA
As perdas urinárias podem ocorrer via uretral ou 
extrauretral, sendo as primeiras muito mais fre-
quentes.
As perdas extrauretrais ocorrem por fístulas uriná-
rias; por exemplo, vesicovaginais, ureterovaginais 
e uretrovaginais.
 DICA  Nas questões que envolvem fístulas 
urinárias, sempre há o antecedente de algu-
ma cirurgia prévia como a histerectomia.
As perdas uretrais são divididas em 2 tipos prin-
cipais: Incontinência Urinária de Esforço (IUE) e 
Incontinência Urinária de Urgência (IUU), mas podem 
ocorrer simultaneamente, quando chamamos de 
incontinência urinária mista.
5. INCONTINÊNCIA URINÁRIA 
DE ESFORÇO
Também chamada de incontinência urinária de 
estresse, genuína ou anatômica. Sua definição é 
muito simples: extravasamento de urina precipitado 
por esforço, que pode ser desde um espirro até um 
exercício físico.
Afeta de 4% a 35% da população feminina e costuma 
ocorrer em mulheres mais jovens, entre 45 e 50 
anos, quando comparado à incontinência urinária 
de urgência.
É dividida de acordo com suas etiologias em IUE 
por hipermobilidade do colo vesical e por deficiência 
esfincteriana intrínseca.
 BASES DA MEDICINA
Há estruturas anatômicas da pelve que apoiam o colo 
vesical e uretral e, assim, auxiliam na continência urinária:
 W Ligamentos pubouretrais.
 W Vagina e sua fáscia lateral.
 W Arco tendinoso da fáscia pélvica.
 W Músculos levantadores do ânus.
Durante os momentos em que há aumento da pres-
são intra-abdominal, como tosse, espirro, atividade 
física, além dos mecanismos de continência já 
Incontinência urinária Ginecologia
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descritos, há uma contração da musculatura do 
assoalho pélvico, que traciona a uretra em direção 
à parede pélvica anterior, aumentando a oclusão 
uretral. Quando há suporte insuficiente da uretra e 
do colo vesical, há hipermobilidade da uretra, que 
pode causar perda urinária aos esforços.
Além disso, pode haver disfunção do próprio esfínc-
ter, o que diminui a pressão de fechamento uretral 
nos momentos em que há elevação da pressão 
intra-abdominal. Essa disfunção é causada por 
perda intrínseca do trofismo da mucosa e do tônus 
muscular da uretra, que normalmente a mantém 
fechada. Pode resultar de lesões neuromusculares 
associadas a partos, a cirurgias pélvicas ou a incon-
tinência prévias ou ainda da hipotrofia associada à 
deficiência estrogênica da pós-menopausa. Pode 
ocorrer em associação à hipermobilidade uretral.
6. INCONTINÊNCIA URINÁRIA 
DE URGÊNCIA
É definida como a perda urinária involuntária pre-
cedida de sensação de forte desejo de urinar, com 
necessidade de esvaziar a bexiga imediatamente 
no momento da urgência.
A principal causa é a síndrome da bexiga hiperativa, 
caracterizada pelos sintomas de urgência urinária 
com ou sem incontinência de urgência, geralmente 
acompanhada de aumento na frequência miccional 
e noctúria, sem causa local ou metabólica. Outras 
causas são a baixa complacência, atonia, a bexiga 
neurogênica e a polaciúria associada a quadros 
de cistite.
7. FATORES DE RISCO
Identificamos como fatores de risco para IU os 
seguintes:
 u Idade.
 u Gestações e partos, principalmente partos vagi-
nais, ainda mais em casos de uso de fórcipe ou 
de fetos macrossômicos.
 u Condições que aumentam cronicamente a pres-
são abdominal: sobrepeso e obesidade, DPOC 
e outras causas de tosse crônica, obstipação 
intestinal.
 u Qualidade do colágeno (tabagismo, por exemplo, 
diminui sua síntese), características familiares 
e/ou genéticas.
8. AVALIAÇÃO CLÍNICA
Na anamnese, é importante caracterizar especifica-
mente em que situações ocorrem as perdas e a sua 
quantidade. Pela clínica, pacientes que apresentam 
perda urinária apenas aos grandes esforços, como 
correr, saltar, levantar peso ou até ao tossir e espirrar 
(que cursam com aumento abrupto e importante 
da pressão intra-abdominal), costumam ter como 
etiologia a hipermobilidade do colo vesical. Enquanto 
isso, pacientes com perdas aos mínimos esforços, 
como mudar de decúbito, tendem a ter deficiência 
esfincteriana intrínseca.
Incontinência urinária 
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Fluxograma 1. Classificação.
Incontinência 
urinária de esforço
Classificação
Incontinência 
urinária de urgência
Incontinência 
urinária mista
Incontinência urinária 
por transbordamento
Polaciúria
Noctúria
Perda urinária 
precedida de 
urgência miccional
Ausência de 
perda urinária 
durante o esforço
Perda urinária 
durante o esforço
Ausência de 
urgência miccional
Perda urinária de 
pouca quantidade
Perda urinária por 
esforço associada à 
urgi-incontinência
Obstrução da 
saída da bexiga
Inatividade do 
músculo detrusor
Fonte: Sanarflix.
 DIA A DIA MÉDICO
Frequentemente, as perdas por esforço, sem contrações 
vesicais associadas, são em gotas, enquanto a perda de 
todo o conteúdo da bexiga no momento ou logo após o 
esforço está mais associada a contrações involuntárias 
desencadeadas pelo esforço e ocorrem em pacientes 
com Incontinência urinária de urgência.
Diversos outros dados devem ser obtidos na história 
e necessidade de uso de absorventes, interferência 
do problema na qualidade de vida, antecedentes 
obstétricos e ginecológicos, doenças neurológi-
cas prévias ou concomitantes, cirurgias pélvicas, 
antecedente de radioterapia, status hormonal e 
tratamentos anteriores para IU.
Quanto ao exame físico, além do exame ginecoló-
gico completo, incluindo avaliação de prolapsos e 
do trofismo das mucosas, deve ser feita inspeção 
dinâmica em busca de perda urinária à Valsalva e 
durante a tosse, o que tem grande valor preditivo 
positivo.
Incontinência urináriaGinecologia
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Além disso, deve ser realizado exame neuro-uroló-
gico básico, que inclui avaliação da sensibilidade 
perineal e anal, do reflexo bulbocavernoso e do tônus 
do esfíncter anal, que nos permite ter uma ideia da 
integridade das vias neurológicas responsáveis 
pela inervação dos órgãos e do assoalho pélvico.
Sobre a avaliação de mobilidade uretral, pode ser 
feita de algumas maneiras:
 u Avaliação do ponto Aa do POP Q ao exame físico 
pode denotar hipermobilidade da uretra.
 u Ultrassonografia do assoalho pélvico, que é um 
método de investigação não invasivo, ainda em 
análise quanto à eficácia e à aplicação, mas que 
pode auxiliar no diagnóstico de uretra fixa e de 
hipermobilidade uretral.
 u Teste do cotonete ou Q-tip test: insere-se um 
cotonete embebido com gel anestésico na ure-
tra, até a junção uretrovesical. Após a inserção, 
solicita-se que a paciente realize Manobra de 
Valsalva. Se a variação da angulação entre a po-
sição de repouso do cotonete e a posição após o 
esforço for maior que 30º, constata-se uma pos-
sível hipermobilidade, provavelmente por falha 
no suporte anatômico da uretra. Esse teste tem 
caído em desuso na prática clínica, pois, além 
de desconfortável para a paciente, apresenta 
grande variação inter e intraobservador, apesar 
de ser um teste classicamente usado em provas.
 DIA A DIA MÉDICO
Na prática, a avaliação da hipermobilidade do colo vesical é 
difícil e costuma ser indireta, através da avaliação do Ponto 
Aa do POP Q, ponto que fica na parede vaginal anterior, a 
3 cm da carúncula himenal. No entanto, muitas vezes, a 
hipótese de IUE por hipermobilidade do colo vesical é feita 
só com a história clínica, pois os métodos de avaliação 
são falhos, e sua presença, sem queixa de incontinência 
urinária, não tem importância clínica.
Algumas pacientes têm dificuldade para caracterizar 
as perdas urinárias; nesses casos, deve-se utilizar 
o Diário Miccional, que mostra objetivamente o 
volume de líquido ingerido e o volume urinado. 
Consiste em uma tabela em que a paciente anota 
toda a ingestão hídrica ao longo do dia e seus horá-
rios e as micções, o volume urinado, sensações de 
urgência e os episódios de incontinência urinária, 
por urgência ou por esforço. Deve ser preenchido 
preferencialmente por 48h-72h e é tão importante no 
diagnóstico quanto no seguimento das pacientes.
Figura 1. Inervação do trato urinário.
Simpático
Parassimpático
Pudendo
Ureter
Corpo da bexiga
Trígono vesical
Colo vesical 
(uretra posterior)
Esfíncter externo
Fonte: periyanayagam/Shutterstock.com¹.
Incontinência urinária 
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8 .1 . EXAMES COMPLEMENTARES
Devem ser realizados com alguns objetivos: excluir 
alterações como hematúria e infecção do trato 
urinário, que podem mimetizar os sintomas da 
incontinência urinária de esforço e de urgência; 
caracterizar objetivamente as perdas urinárias. Os 
exames que podem ser solicitados são:
 u Urina tipo 1 e urocultura.
 u Pad test: utilizado principalmente como ferra-
menta de estudos clínicos, permite detecção 
e quantificação de perda urinária sem definir a 
causa da incontinência urinária. Pesa-se um ab-
sorvente seco e coloca-se na paciente. Então, ela 
ingere 500 mL de líquido, sem eletrólitos. Após 
uma série de atividades por 60 min, como subir 
e descer lances de degraus, sentar-se, tossir, re-
move-se o absorvente para pesá-lo. Aumento de 
peso maior que 1 g confirma o diagnóstico de IU. 
É pouco utilizado na prática clínica.
 u Avaliação do resíduo pós-miccional: recomen-
dada na avaliação inicial de IU e no seguimento 
após tratamento. O resíduo pode ser mensurado 
por ultrassonografia ou por cateterismo vesical 
e deve ser avaliado várias vezes devido às varia-
ções que podem ocorrer.
 u Estudo urodinâmico: deve ser realizado somen-
te após afastarmos infecção do trato urinário, 
e a paciente deve ter urocultura negativa antes 
do exame.
 DIA A DIA MÉDICO
A investigação inicial de qualquer paciente com queixas 
de incontinência urinária, independentemente da etiologia, 
requer urina tipo 1 e urocultura e avaliação do resíduo 
pós-miccional.
Fluxograma 2. Diagnóstico.
Diagnóstico
Estudo urodinâmico
Diário miccional
Sumário de urina
Anamnese Exame Físico
Urocultura
Fonte: Sanarflix.
 BASES DA MEDICINA
O estudo urodinâmico contém 3 etapas:
 W Fluxometria: paciente urina espontaneamente, sem 
uso de sonda. É a medida do fluxo urinário expressa 
em mL/s. Possibilita a construção de gráficos que 
retratam o ato miccional da paciente.
 W Um fluxo em curva tipo sino é considerado normal, 
já picos intermitentes ou ausência de pico podem 
representar alguma obstrução.
Incontinência urinária Ginecologia
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Figura 2. Curva de fluxometria.
Fonte: Acervo Sanar.
Após urinar espontaneamente, a paciente é sondada 
para avaliação do resíduo miccional e cistometria.
 u Cistometria: paciente é sondada via vesical e 
via retal/vaginal. Dessa maneira, são avaliadas 
a pressão intra-abdominal e a pressão intrave-
sical durante o enchimento vesical.
 W A pressão do detrusor é calculada como a dife-
rença entre a pressão intravesical e a pressão 
abdominal (avaliada pela sonda retal/vaginal): 
Pdetrusor = Pvesical – Pabdominal
É infundido soro fisiológico, preferencialmente 
aquecido e em velocidade de 20-30 mL/min, até 
200-250 mL, quando se solicita que a paciente faça 
Manobra de Valsalva e tussa, para avaliar perda 
urinária e as pressões em que ocorreram. Caso 
não haja perda nesse momento, o enchimento é 
retomado até a capacidade cistométrica máxima 
(momento em que a paciente refere forte desejo de 
urinar), e as manobras provocativas são repetidas.
Nessa fase, o normal é que não sejam observadas 
contrações vesicais ou perdas urinárias.
 u Estudo miccional: nesse momento, permitimos 
que a paciente inicie a micção, e é possível avaliar 
a fase de esvaziamento vesical e contratilidade 
do músculo detrusor.
 DIA A DIA MÉDICO
O estudo urodinâmico é útil para avaliação do esvazia-
mento vesical, bem como da pressão de perda e da pre-
sença de contrações involuntárias. Não é recomendado 
como avaliação inicial, mas tem indicação em casos de 
incontinência urinária de esforço complicada, que, por 
definição, acontece em pacientes com:
 W Cirurgia prévia para incontinência.
 W História de radioterapia pélvica.
 W Alteração neurogênica do trato urinário (trauma raqui-
medular, esclerose múltipla).
 W Suspeita de outras causas de incontinência urinária:
 V Perda não associada ao esforço; por exemplo, 
perda ao permanecer em pé.
 V Noctúria.
 V Resíduo pós-miccional aumentado (≥ 50 mL).
 V Perda urinária logo após o esforço, volumosa e 
com dificuldade de parar a perda.
Na urodinâmica é possível diferenciar a hipermobi-
lidade do colo vesical da deficiência esfincteriana 
intrínseca. Quando a paciente só apresenta perdas 
urinárias após atingir níveis de pressão abdominal 
acima de 90 cmH2O, o mecanismo etiológico mais 
provável da IUE é a hipermobilidade do colo vesical; 
se as perdas acontecem com níveis de pressão 
menores que 60 cmH2O, o mecanismo mais prová-
vel é a deficiência esfincteriana. Perdas urinárias 
com valores entre 60 e 90 cmH2O não permitem 
um diagnóstico de certeza, e o tratamento deve ser 
baseado nas queixas clínicas da paciente.
No estudo urodinâmico, também podem ser vis-
tas contrações involuntárias do músculo detrusor 
(antigamente chamadas de não inibidas) na fase 
de cistometria (enchimento). A presença dessas 
contrações chama-se hiperatividade do detrusor e 
pode ajudar no diagnóstico da síndrome da bexiga 
hiperativa, que é clínico. A hiperatividade do detru-
sor pode estar presente em mulheres sem queixas 
compatíveis com incontinência urinária de urgência, 
e as contrações involuntárias podem acontecer caso 
o soro infundido na bexiga durante o exame esteja 
frio ou a velocidade de infusão seja alta.
A urodinâmica é mais utilizada em pacientes com 
incontinência urinária mista; em pacientes que 
não conseguem caracterizar as perdas,mesmo 
com diário miccional; em pacientes que estão em 
programação de cirurgia para incontinência de 
esforço; em pacientes com suspeita de disfunção 
miccional; ou nas que não responderam ao tra-
tamento habitual. Não deve ser solicitada como 
investigação inicial.
Incontinência urinária 
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9. TRATAMENTO
9 .1 . INCONTINÊNCIA URINÁRIA 
DE ESFORÇO
O tratamento conservador é sempre de primeira 
linha e, geralmente, é mantido por pelo menos 6 
semanas. Pode ter resultados satisfatórios em 
casos mais leves.
 u Modificação de estilo de vida: perda de peso 
em pacientes com sobrepeso ou obesidade; 
mudanças de dieta (redução do consumo de ál-
cool, alimentos ricos em cafeína e bebidas car-
bonatadas); tratamento de obstipação crônica; 
cessação de tabagismo.
 u Exercícios de assoalho pélvico: chamados de Exer-
cícios de Kegel; o objetivo é o fortalecimento do 
assoalho pélvico, para aumentar a sustentação 
durante o aumento da pressão intra-abdominal 
ou detrusora.
 u Planejamento miccional: micções programadas 
para aumento do controle da musculatura e/ou 
evitar que a bexiga atinja volume muito grande 
de urina, propiciando perdas por esforço.
 u Estrogenioterapia tópica para pacientes pós ou 
perimenopausa, com sinais e sintomas de hi-
poestrogenismo.
 u Pessários: aumentam o suporte uretral e são 
particularmente úteis em incontinência desenca-
deada por atividades específicas, como exercício 
físico. Não devem ser prescritos para qualquer 
paciente com incontinência urinária.
 DIA A DIA MÉDICO
A maioria das pacientes tem alguma consciência corporal 
sobre a musculatura do assoalho pélvico, então muitas 
são capazes de realizar Exercícios de Kegel, caso recebam 
orientação. Para orientá-las, peça para imaginarem que 
estão tentando evitar a perda de gases e urina ao mesmo 
tempo, mantendo a musculatura interna da coxa, do 
abdome e dos glúteos relaxada. A paciente deve tentar 
fazer contrações rápidas da musculatura do assoalho 
pélvico com duração de, no máximo, 10 segundos, com 
8-12 contrações, repetindo a série 3 vezes ao dia.
Caso esteja disponível, a fisioterapia do assoalho 
pélvico é mais eficaz que a realização de exercícios 
apenas por conta própria, mas, para pacientes que 
não conseguem realizar os exercícios somente com 
essas orientações, a fisioterapia é mandatória.
A fisioterapia pode lançar mão de outros tratamentos 
além dos exercícios, como:
 u Estimulação elétrica dos músculos elevadores 
do ânus.
 u Terapia de biofeedback: os sinais fisiológicos 
e as respostas são fornecidos em tempo real 
para a paciente, aumentando a propriocepção 
da musculatura pélvica.
Os medicamentos têm papel muito restrito na tera-
pêutica da incontinência urinária de esforço, sendo 
reservado para os casos de incontinência mista 
(quando a urgência miccional também está pre-
sente).
Fique atento! Algumas provas ainda cobram medi-
camentos que foram proscritos, devido à baixa 
eficácia e aos efeitos adversos, e vamos citar 2 
aqui rapidamente:
 u Duloxetina: inibidor da recaptação de serotoni-
na e noradrenalina. Seu uso está contraindicado 
devido ao risco de suicídio.
 u Alfa-agonistas adrenérgicos (fenilpropanolamina): 
aumentam o risco de AVC; por isso, obviamente, 
estão contraindicados.
O tratamento cirúrgico está indicado para todas 
as pacientes que não respondem ao tratamento 
conservador.
Diversas já foram as abordagens para esse tipo de 
problema, e todas buscam reajustar o colo vesical 
à posição anatômica, aumentando a sustentação 
da transição uretrovesical.
9 .1 .1 . Slings de uretra média
Abordagem padrão-ouro, pois apresenta grande efi-
cácia, entre 80% e 90% de sucesso, com morbidade 
baixa e baixo risco de disfunção de esvaziamento 
vesical. Consiste na passagem de faixas de tela 
inabsorvível (polipropileno) sob a uretra média, 
colocadas sem tensão. Existem 2 técnicas para 
realizar esse procedimento:
Incontinência urinária Ginecologia
12
 u Retropúbico: através de abordagem transvaginal, 
o kit de punção passa pelo espaço retropúbico e 
sai pela parede abdominal anterior. Assim, posi-
ciona-se a tela na uretra média, que oferece resis-
tência à perda urinária quando ocorre aumento 
da pressão abdominal; entretanto, em repouso, 
não oferece tensão.
Essa é a técnica com maiores taxas de sucesso 
entre os slings de uretra média, mas apresenta 
maior risco de complicações, como perfuração 
vesical e, por isso, exige cistoscopia de controle 
após o procedimento.
 u Transobturatório: também através de incisão 
vaginal, cria-se espaço para passagem de agu-
lhas pelo forame obturatório, para colocação da 
tela. Aqui é possível realizar desde abordagem 
dentro-fora (vaginal-obturatória) ou fora-dentro 
(obturatória-vaginal). Independentemente da 
abordagem utilizada, como a punção não atinge 
o espaço retropúbico, ela apresenta menor taxa 
de complicação e não é exigida cistoscopia de 
controle.
 DIA A DIA MÉDICO
A escolha dos slings de uretra média passa por alguns 
fatores, como:
 W Pressão de perda na urodinâmica e queixa clínica da 
paciente: geralmente, preferem-se slings retropúbicos 
para pacientes com diagnóstico de IUE por deficiên-
cia esfincteriana (pressões menores que 60 cmH2O 
na urodinâmica), enquanto os transobturatórios são 
bastante eficazes em casos de hipermobilidade do 
colo vesical (pressões acima de 90 cmH2O).
 W Idade da paciente: sabe-se que slings retropúbicos 
apresentam maior eficácia em prazo mais longo; por 
isso, em mulheres mais jovens, pode-se optar por 
retropúbicos.
 W Atividade física: slings transobturatórios podem ter 
como complicação cirúrgica dor crônica nas coxas, 
o que pode interferir no desempenho das atividades 
físicas.
Figura 3. SLING TVT x TVTO.
 
Fonte: Acervo Sanar.
Incontinência urinária 
13
Figura 4. Kit para sling transobturatório e etapas cirúrgicas do procedimento.
Fonte: Acervo Sanar.
9 .1 .2 . Colposuspensão retropúbica 
(Cirurgia de Burch)
Consiste na fixação da fáscia endopélvica adjacente 
ao colo vesical e da uretra proximal ao ligamento 
pectíneo (de Cooper). Pode ser realizada por via 
laparotômica ou laparoscópica e é indicada para tra-
tamento da hipermobilidade uretral (p> 90 cmH2O). 
Por ser mais mórbida e ter resultados semelhantes 
ao sling, perdeu espaço, mas ainda pode ser usada 
em casos selecionados, como quando coexiste 
prolapso apical.
Figura 5. Cirurgia de Burch.
Fonte: Acervo Sanar.
9 .1 .3 . Sling pubovaginal
São procedimentos realizados com faixas de tecido 
autólogo, ou seja, da própria paciente. Geralmente, 
utiliza-se uma faixa de aponeurose dos múscu-
los oblíquo interno e externo, retirada através de 
pequena Incisão à Pfannenstiel; ou uma faixa da fás-
cia lata. É indicado principalmente quando a paciente 
recusa o uso de material sintético ou quando há 
contraindicação ou falha de slings de uretra média, 
por ser um procedimento mais complexo. É um 
procedimento combinado vaginal e abdominal, e a 
faixa é colocada atrás da uretra proximal e fixada 
ao púbis.
Incontinência urinária Ginecologia
14
Figura 6. A: Cirurgia de Burch. B: sling pubovaginal (sling fáscia retoabdominal).
Legenda Figura A: Cooper’s (Pectineal) Ligament (Ligamento Pectíneo Cooper), pubic symphysis (sínfise púbica), bladder neck (colo vesical), 
bladder (bexiga), uterus (útero).
Legenda Figura B: rectus abdominus muscle (músculo retoabdominal), sling rectus sheath (sling fáscia retoabdominal).
Fonte: Acervo Sanar.
9 .1 .4 . Agentes de preenchimento uretral
São realizadas injeções de material de preenchi-
mento, para aumentar a coaptação uretral, através 
de cistoscopia. É o procedimento menos invasivo 
de todos, podendo ser realizado ambulatorialmente, 
mas também com a menor taxa de sucesso e alta 
taxa de recorrência. Raramente são usados como 
primeira opção de tratamento cirúrgico e são mais 
indicados para deficiência esfincteriana intrínseca, 
em pacientes com uretra fixa e naquelas que não 
apresentam condições clínicas de realizar proce-
dimentos maiores.Os agentes utilizados são diversos, desde colágeno 
bovino até materiais sintéticos.
9 .2 . INCONTINÊNCIA URINÁRIA 
DE URGÊNCIA
Como a bexiga hiperativa é a principal causa da IUU 
e é um distúrbio funcional, além de um problema de 
saúde crônico, o tratamento também consiste em 
modificações de estilo de vida e fisioterapia. Além 
disso, o uso de medicamentos é bastante eficaz.
Incontinência urinária 
15
 u Modificações de estilo de vida: perda de peso 
em pacientes com sobrepeso ou obesidade; 
cessação de tabagismo e mudanças dietéticas: 
diminuição de ingesta hídrica 2 horas antes de 
dormir (para diminuição da noctúria), redução 
de alimentos ricos em cafeína (café, chá verde, 
chá preto), redução de alimentos ácidos (frutas 
ácidas, tomate, molho de tomate, vinagre), redu-
ção de alimentos condimentados (pimentas) e 
de bebidas carbonatadas e alcoólicas.
Os alimentos citados são considerados irritantes 
vesicais e podem aumentar o número de contra-
ções involuntárias do detrusor.
 u Fisioterapia: também auxilia o tratamento da be-
xiga hiperativa, e todas as pacientes deveriam ser 
encaminhadas após o diagnóstico, juntamente 
às orientações de mudança do estilo de vida. 
Podem ser realizados treinamento vesical, exer-
cícios do assoalho pélvico, uso de cones vaginais 
e eletroestimulação.
Acredita-se que, para hiperatividade, a eletroes-
timulação consiga restabelecer mecanismos 
inibitórios com normalização do equilíbrio entre 
neurotransmissores adrenérgicos e colinérgicos. 
Podem ser usados eletrodos vaginais ou cutâneos 
para estimulação do nervo tibial. Tibial? Sim, o 
nervo tibial divide a mesma raiz sacral que supre 
a bexiga e o reto; por isso, sua estimulação pode 
modular as contrações involuntárias vesicais.
 u Tratamento medicamentoso: a principal classe 
de medicamentos utilizados são os anticolinérgi-
cos (antimuscarínicos), mas recentemente estão 
também disponíveis agonistas β3-adrenérgicos.
 W Anticolinérgicos: exemplos são a oxibutinina, 
tolterodina, darifenacina e solifenacina. Todos 
esses são igualmente eficazes no tratamento 
da bexiga hiperativa. No entanto, a inibição de 
receptores muscarínicos não está limitada à 
bexiga, o que faz com que os efeitos colaterais 
sejam o principal fator limitante desses méto-
dos (boca seca e constipação, por exemplo). 
Quanto menos específicos para os receptores 
vesicais (como a oxibutinina), maiores os efei-
tos colaterais. Deve-se prestar atenção tam-
bém a contraindicações, como glaucoma de 
ângulo estreito e bloqueios cardíacos. São o 
tratamento medicamentoso de primeira linha.
 W Agonistas dos receptores beta-3-adrenérgico: 
a ativação desses receptores gera relaxamen-
to do detrusor, diminuindo as contrações in-
voluntárias, melhorando, assim, a frequência 
e a urgência miccional. Por terem potencial 
de elevar a pressão arterial, não devem ser 
prescritos em pacientes com hipertensão des-
compensada e, durante o seguimento clínico, 
deve-se aferir PA nas consultas.
Podem ser usados em associação com anti-
colinérgicos e seus efeitos se somam.
 W Imipramina: antidepressivo com ação alfa-a-
drenérgica melhorando a continência urinária. 
Não está entre as medicações utilizadas como 
primeira linha.
 u Neuromodulação sacral: sistema implantável para 
estimulação nervosa em casos de incontinência 
de urgência refratários.
 u Toxina botulínica: deve ser aplicado por cistos-
copia a cada 6 meses e seu efeito colateral é 
retenção urinária, às vezes sendo necessário 
cateterismo vesical intermitente, ou seja, son-
dagem vesical de alívio.
 DIA A DIA MÉDICO
Na prática clínica, enquanto se realiza a investigação 
inicial com exames, podemos orientar as mudanças de 
estilo de vida e aconselhamento sobre exercícios do 
assoalho pélvico. No retorno ambulatorial, após algumas 
semanas, já é possível avaliar se houve melhora e iniciar 
o tratamento medicamentoso, em casos de IUU.
9 .3 . INCONTINÊNCIA URINÁRIA MISTA
Acontece quando coexistem sintomas de IUE e 
IUU. São casos complexos e o tratamento deve 
ser iniciado pelo componente que mais incomoda 
a paciente. Habitualmente, esse componente é a 
IUU, que causa perdas com maior frequência que 
as por esforço.
Incontinência urinária Ginecologia
16
Quadro 3. Tratamento.
Fisioterapia do 
assoalho pélvico Terapia cirúrgica
Incontinência 
urinária de esforço
Incontinência 
urinária de urgência
Incontinência 
urinária mista
Terapia com 
biofeedback
Exercícios 
de Kegel
Estimulação 
elétrico dos 
músculos 
elevadores 
do ânus
Sling de uretra 
média
Uretropexia 
retropúbica
Evitar líquidos 
irritantes vesicais
Fármacos 
anticolinérgicos
Toxina botulínica
Abordar queixas 
que mais 
incomodam 
o paciente
Tratamento
Fonte: Sanarflix.
Incontinência urinária 
17
Mapa mental. Incontinência urinária
Incontinência urinária
Urgência
Urgência Perda extra uretral Fatores de risco Clínica
Cirurgia
Polaciúria
+ Comuns: 
vesico-vaginal e 
uretero-vaginal
Nictúria Complicacoes de 
procedimentos 
(ex.: histerectomia)
Bexiga hiperativa é 
diagnóstico clínico
Forte desejo de urinar 
com necessidade de 
escape a bexiga
Perdas às manobras 
de esforço (tosse/ 
espirro; risada)
Tratamento clínico
Diagnóstico
Mudanças 
comportamentais
Clínica + VLPP 40 anos
SLING
Fisioterapia
Estudo urodinâmico VLPP > 90 cm H2O
Hipermobilidade 
do colo vesical
Deficiência de 
esfíncter
Fisioterapia do 
assoalho pélvicoGestações e partos
Obesidade
DPOC/ 
tosse crônica
Constipação
Anticolinérgicos
Agonista B3 
adrenérgico
Fístulas Esforço Tratamento
Incontinência urinária Ginecologia
18
REFERÊNCIAS
1. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, dispo-
nível em: https://www.shutterstock.com/pt/image-vector/
innervation-urinary-bladder-1758498128. Acesso em: 08 
dez 2022.
Incontinência urinária 
19
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1
(HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS – 2021) Mulher, 56 anos, refere 
incontinência urinária ao tossir e espirrar, e urgência 
miccional há 6 meses. IIG II Partos cesáreas. Sem 
comorbidades. Nega disúria, hematúria e noctúria. 
Frequência urinária diária: 5. O diagnóstico clínico 
mais provável é:
	⮦ Infecção do trato urinário.
	⮧ Fístula ureterovaginal.
	⮨ Incontinência urinária neurogênica
	⮩ Incontinência urinária neurogênica
	⮪ Síndrome da bexiga hiperativa.
Questão 2
(UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUÍ – PI – 2018) Paciente 
de 56 anos de idade busca atendimento médico 
queixando-se de perda urinária aos pequenos es-
forços, como andar, correr, tossir, espirrar, além de 
urgeincontinência. Relata seis partos normais e ter 
sido submetida à perineoplastia em 2 ocasiões. Ao 
exame físico, apresentou perda urinária visível à 
manobra de Valsalva, vagina atrófica e ausência de 
distopias. Urocultura negativa. Estudo urodinâmico 
revelou incontinência urinária mista, com pressão de 
perda urinária de 45 cm3 de H2O. Assinale a melhor 
alternativa terapêutica para esta paciente:
	⮦ Tratamento clínico com promestrieno tópico e 
anticolinérgicos.
	⮧ Tratamento clínico com anticolinérgicos e pro-
mestrieno tópico, seguido de tratamento cirúrgico 
com perineoplastia (técnica de Kelly-Kennedy).
	⮨ Tratamento clínico com promestrieno tópico e 
anticolinérgicos, seguido de tratamento cirúrgi-
co com faixa de sling transobturatório (TVT-O).
	⮩ Tratamento cirúrgico isolado com cirurgia de 
Burch.
	⮪ Tratamento clínico com promestrieno tópico e 
anticolinérgicos, seguido de cirurgia de Burch.
Questão 3
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – SC – 2018) Mulher de 65 
anos de idade, sem outras morbidades, queixa-se de 
perda involuntária de urina: dificuldade de controle 
da micção, quando sente a bexiga cheia, e inabili-
dade de cessá-la, com perda irregular de grande ou 
pequena quantidade de urina. O estudo urodinâmico 
demonstrou contrações involuntárias da muscula-
tura detrusora, durante a fase de enchimento. Qual 
a provável classificação da incontinência urinária?
	⮦ De esforço.⮧ De urgência.
	⮨ Por desvio.
	⮩ Por transbordamento.
	⮪ Funcional secundária.
Questão 4
(AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE APUCARANA – PR – 2022) 
A realização de cistoscopia é recomendada em al-
gumas circunstâncias ao se lidar com distúrbios 
miccionais e do assoalho pélvico, e ao se realiza-
rem alguns procedimentos cirúrgicos envolvendo 
o trato genitourinário. Em vários procedimentos 
cirúrgicos, a associação de cistoscopia é uma ma-
neira de aumentar as chances de detectar, ainda 
Incontinência urinária Ginecologia
20
durante a cirurgia, eventual lesão ao trato urinário, 
para que essa lesão seja corrigida no mesmo mo-
mento. Em alguns procedimentos, porém, o risco 
de lesão é mais elevado, e a cistoscopia passa a 
ser um passo obrigatório da cirurgia. Assinale a 
alternativa que indica um procedimento cirúrgico 
em que a realização de cistoscopia intraoperatória 
é indicada, pela literatura:
	⮦ Colporrafia anterior.
	⮧ Miomectomia.
	⮨ Sling sintético retropúbico.
	⮩ Histerectomia laparoscópica.
Questão 5
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP – 2019) Mulher, 
45 anos de idade, refere perda urinária involuntária 
contínua após 2 semanas de histerectomia total 
abdominal por mioma uterino. Refere que tem uri-
nado menos vezes. Qual o provável diagnóstico?
	⮦ Divertículo uretral.
	⮧ Síndrome da bexiga hiperativa.
	⮨ Infecção do trato urinário.
	⮩ Incontinência urinária de esforço.
	⮪ Fístula vesicovaginal.
Questão 6
(UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS – 2018) Pa-
ciente de 53 anos de idade, obesa e portadora de 
diabetes mellitus, queixa-se de perda urinária, qua-
tro a cinco vezes por dia, geralmente após tossir, 
espirrar ou levantar peso. Relata também alguns 
episódios de urgência miccional. Ao exame físico, 
foram identificadas perda urinária à manobra de 
Valsalva e ausência de distopia genital. Pressão 
arterial (PA) de 130 × 90 mmHg, frequência cardía-
ca (FC) de 92 bpm, glicemia capilar de 188. Possui 
urocultura negativa realizada há 1 mês. Nesse caso, 
qual o diagnóstico mais provável e o exame mais 
indicado para elucidação diagnóstica?
	⮦ Incontinência urinária mista e estudo urodinâ-
mico.
	⮧ Infecção urinária e urocultura.
	⮨ Incontinência urinária mista e urocultura.
	⮩ Infecção urinária e cistoscopia.
	⮪ Incontinência urinária de esforço genuína e es-
tudo urodinâmico.
Questão 7
(SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO 
DO CEARÁ – CE – 2018) Mulher de 30 anos de idade re-
lata dismenorreia primária com escala visual da 
dor (EVA) de 6/10, evoluindo para dor pélvica crô-
nica acíclica com EVA de 8/10 há 3 anos. Além 
disso, apresenta dispareunia profunda e também 
superficial, dor ao enchimento vesical e aumento 
da frequência urinária com urgência. Queixa-se de 
fezes endurecidas, com dificuldade de evacuação 
(frequência de duas vezes por semana) e tenesmo 
não relacionado à menstruação há 2 anos. Ao exa-
me físico, constata-se abdome plano, flácido, pouco 
doloroso à palpação. Ao toque vaginal, dor à pal-
pação em músculo obturador esquerdo com ponto 
de gatilho, útero móvel pouco doloroso à palpação. 
Quanto à investigação das causas de dor, quais os 
principais diagnósticos diferenciais?
	⮦ Síndrome do intestino irritável, endometrioma 
ovariano e vaginismo.
	⮧ Constipação crônica, síndrome da bexiga dolo-
rosa e dor miofascial.
	⮨ Endometriose profunda em fórnice vaginal e 
síndrome da bexiga hiperativa.
	⮩ Fibromialgia, doença inflamatória intestinal e 
infecção do trato urinário inferior.
Questão 8
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ – PR – 2017) Paciente 
com 60 anos de idade vai à consulta no ambulató-
rio de ginecologia e relata perda urinária ao tossir; 
a perda é em pequena quantidade. Gesta 4, para 4. 
A última menstruação foi há 10 anos. Histerectomia 
há 5 anos. Não utilizou terapia na pós-menopausa. 
Urina parcial e urocultura sem alterações. Estudo 
urodinâmico evidencia incontinência urinária ao 
esforço. Exame ginecológico mostrou cistocele 
Incontinência urinária 
21
grau I e retocele grau II. Pela manobra de Valsalva, 
foi constatada pequena perda de urina. Com base 
no exposto, qual a melhor conduta?
	⮦ Estrogênio 1 mg/dia por via oral.
	⮧ Oxibutinina 5 mg ao dia.
	⮨ Injeção periuretral de colágeno.
	⮩ Sling de uretra média.
	⮪ Colporrafia anterior + colpoperineoplastia.
Questão 9
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – RJ – 2015) Pa-
ciente na pós-menopausa, diabética em uso de 
hipoglicemiante oral, procurou ginecologista com 
queixa de perda urinária. Estudo urodinâmico: ca-
pacidade cistométrica máxima de 400 mL; primeira 
micção de 170 mL; fluxo médio de 16 mL/s; resíduo 
pós-miccional de 20 mL; pressão de perda ao es-
forço de 100 cmH2O durante manobra de Valsalva 
e ausência de contrações involuntárias do detrusor. 
A incontinência urinária, tomando como base os 
dados da urodinâmica, deve-se à:
	⮦ Dissinergia detrusor-esfíncter.
	⮧ Deficiência do esfíncter uretral.
	⮨ Bexiga neurogênica.
	⮩ Hipermobilidade do colo vesical.
Questão 10
(H.U. BETTINA FERRO DE SOUZA/JOÃO BARROS BARRETO – PA 
– 2022) Mulher de 42 anos, G4P2 (2 partos normais 
e 1 aborto espontâneo), apresenta perda urinária 
aos mínimos esforços, sugerindo:
	⮦ infecção urinária recorrente.
	⮧ deficiência intrínseca de esfíncter.
	⮨ vaginismo.
	⮩ hiperatividade do detrusor.
	⮪ hipoestrogenismo vaginal.
Questão 11
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP – 2017) Mulher 
de 64 anos de idade, IG IP normal há 30 anos, refere 
perder urina diversas vezes ao dia. Tem 3 episódios 
de micções noturnas. Refere se exercitar com fre-
quência na esteira, mas não perde urina durante o 
exercício. Às vezes, perde urina na cama. Ao exa-
me ginecológico, não há alteração significativa. 
Realizou o estudo urodinâmico mostrado na figura 
(conforme imagem do caderno de questões). O tra-
tamento ADEQUADO é:
	⮦ Drogas anticolinérgicas.
	⮧ Sling retropúbico.
	⮨ Sling transobturador.
	⮩ Drogas alfa-adrenérgicas.
	⮪ Drogas colinérgicas.
Questão 12
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SP – 2020) Uma 
paciente de 45 anos de ida⁄de queixa-se de urgên-
cia miccional, associada à incontinência urinária e 
à noctúria, com episódios esporádicos de enurese 
noturna. Nega disúria, polaciúria ou sensação de 
esvaziamento incompleto. Realizou estudo urodinâ-
mico, que revelou pressão de perda de 140 mmHg e 
presença de contrações involuntárias do detrusor. 
Com base nesse caso hipotético, assinale a alter-
nativa que apresenta o diagnóstico mais provável.
	⮦ Bexiga hiperativa.
	⮧ Bexiga neurogênica.
	⮨ Hipermobilidade do colo vesical.
	⮩ Insuficiência intrínseca do esfíncter.
	⮪ Síndrome da bexiga dolorosa.
Incontinência urinária Ginecologia
22
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade: 
 Y Dica do professor: Questão simples aborda uma 
paciente de 56 anos que perde urina ao tossir e ao 
espirrar. Apesar de também apresentar urgência 
miccional, o quadro clínico é típico da incontinência 
urinária de esforço, que é a causa mais comum de 
incontinência nas mulheres e o diagnóstico mais 
provável.
 ✔ resposta: ⮩
Questão 2 dificuldade: 
 Y Dica do professor: Questão sobre a mais comum 
das incontinências: a de esforço! E a paciente já 
possui estudo urodinâmico.
Alternativa A: INCORRETA. Apenas o uso de estro-
gênio tópico e de anticolinérgicos não trataria a 
Incontinência Urinária de Esforço (IUE) por defeito 
esfincteriano intrínseco (pressão de perda menor 
que 60 cmH2O) da paciente.
Alternativa B: INCORRETA. A colporrafia anterior (ou 
Cirurgia de Kelly-Kennedy) apresenta alta taxa de 
recidiva (em torno de 40%) e, por isso, vem sendo 
cada vez menos utilizada.
Alternativa C: CORRETA. Nesse caso, a melhor con-
duta é o tratamento clínico, inicialmente. A primeira 
conduta são as medidas gerais para o componente 
hiperativo (redução de peso, redução da ingesta hí-
drica, redução do consumo de cafeína, suspensão 
do tabagismo, melhora da função intestinal) asso-
ciadas ao tratamento farmacológico para a mes-
ma patologia (anticolinérgicos)e, como a paciente 
apresenta atrofia vaginal, é necessária a reposição 
estrogênica tópica (promestrieno), pois aumenta-
rá o fluxo sanguíneo uretral e a sensibilidade dos 
receptores alfa-adrenérgicos, elevando, assim, a 
coaptação uretral e a pressão de fechamento da 
uretra. O tratamento definitivo da incontinência 
urinária de esforço é o TVT-O.
Alternativa D: INCORRETA. A Cirurgia de Burch já foi 
considerada padrão-ouro para tratamento da IUE 
por hipermobilidade do colo vesical (pressão de 
perda maior que 90 cmH2O), que não é o diagnós-
tico da paciente em questão.
Alternativa E: INCORRETA. Apenas o tratamento da 
bexiga hiperativa não resolverá a IUE. A cirurgia de 
Burch não é indicada nesse caso.
 ✔ resposta: ⮨
Questão 3 dificuldade: 
 Y Dica do professor: Paciente com quadro clássico 
de incontinência de Urgência. Atenção que o diag-
nóstico de bexiga hiperativa é clínico! Não precisa-
ríamos do estudo urodinâmico.
Alternativa A: INCORRETA. Na incontinência urinária 
de esforço (IUE), não há contrações involuntárias 
do músculo detrusor, mas pressão de perda maior 
que 90 cmH2O, caso seja IUE por hipermobilidade 
do colo vesical, ou menor que 60 cmH2O, se por 
defeito esfincteriano intrínseco.
Alternativa B: CORRETA. Paciente com queixa de perda 
urinária involuntária e quadro de urgeincontinência. 
Ao estudo urodinâmico, evidenciaram-se contrações 
involuntárias da musculatura detrusora. Com esses 
dados, já se pode suspeitar de Incontinência Uriná-
ria (IU) de urgência (sinônimo: bexiga hiperativa).
Alternativa C: INCORRETA. Não há essa classificação 
para as IU.
Alternativa D: INCORRETA. A incontinência urinária 
por transbordamento acontece quando a pres-
são intravesical excede a pressão uretral, estando, 
Incontinência urinária 
23
portanto, associada à distensão com ausência de 
contrações involuntárias da musculatura detrusora. 
É mais comum em pacientes com quadros neuro-
lógicos instalados, e a perda urinária ocorre quan-
do a bexiga ultrapassa sua capacidade máxima de 
armazenamento, pois há uma falta de contração da 
musculatura lisa do músculo detrusor.
Alternativa E: INCORRETA. A paciente não apresen-
ta quadro clínico para suspeita de acometimento 
secundário.
 ✔ resposta: ⮧
Questão 4 dificuldade:  
 Y Dica do professor: A cistoscopia é definida como 
um exame endoscópio das vias urinárias baixas, 
permitindo uma avaliação detalhada dos segmen-
tos uretrais e da bexiga urinária, podendo também 
ser chamado de uretrocistoscopia (Sociedade Bra-
sileira de Urologia, 2015). As principais indicações 
da cistoscopia são para o diagnóstico e o acompa-
nhamento de distúrbios das vias urinárias, incluin-
do tumores da bexiga ou da uretra, diagnóstico 
de infecções recorrentes da bexiga, resolução de 
problemas criados por cálculos na bexiga e realiza-
ção de biópsia endoscópica da bexiga ou da uretra, 
quando necessárias. É um procedimento simples, 
que pode ser realizado de forma ambulatorial, cuja 
técnica envolve a introdução de um cistoscópio por 
meio da abertura externa da uretra. Contudo muitos 
pacientes queixam-se de ser um exame doloroso, 
assim é essencial o cuidado com a anestesia local 
e, se necessário, a internação e a sedação dos pa-
cientes para permitir a adequada visualização das 
estruturas urinárias. Existem também as indicações 
de realização desse exame durante o intraopera-
tório, essencialmente quando há risco de lesão da 
uretra, como veremos adiante. 
Dentre as opções acima, a cistoscopia intraopera-
tória é indicada no procedimento chamado sling 
sintético retropúbico. Esta é uma técnica que foi 
bastante utilizada em pacientes com diagnóstico 
de Incontinência Urinária de Esforço (IUE). A IUE é a 
causa mais frequente de perda urinária, acometendo 
aproximadamente 50% das mulheres incontinentes, 
e alteração que interfere diretamente na qualidade 
de vida, pois ocasiona sintomas como perda invo-
luntária de urina durante a realização de esforço 
ou de exercício, ao espirrar ou tossir. Sabe-se que 
com a utilização do sling os índices de cura são de 
aproximadamente 85% em seguimentos acima de 
5 anos. Como curiosidade, o sling sintético retro-
púbico não é a técnica padrão-ouro na atualidade, 
pois envolve maiores complicações perioperatórias, 
incluindo lesões intestinais, vasculares e vesicais. 
Ele vem sendo substituído por uma faixa introduzida 
pelo forame obturador, por via vaginal, evitando a 
passagem pelo espaço retropúbico, que oferece um 
reforço anatômico para o ligamento uretropélvico. 
Quando a via retropúbica é utilizada, existe a indica-
ção de cistoscopia, pelo risco de lesões vesicais e 
uretrais, por isso esta é a alternativa correta (Revista 
da Associação Médica Brasileira, 2010).
Alternativa A: INCORRETA. A colporragia anterior é o 
procedimento indicado para Prolapsos de Órgãos 
Pélvicos (POP) da parede vaginal anterior. O POP 
ocorre por lesões ou por deficiências dos tecidos 
de suspensão e/ou sustentação dos órgãos pélvi-
cos, sendo eles: fáscia endopélvica, ligamentos e m. 
levantador do ânus. As principais causas de lesão 
destas estruturas são a paridade e o parto vaginal. 
De forma geral, a técnica cirúrgica envolve a sutu-
ra da fáscia enfraquecida, e materiais de reforço 
como redes/telas sintéticas ou biológicas podem 
ser usados para corrigir a parede anterior da vagi-
na. Essas telas são normalmente reservadas para 
os casos de repetidas cirurgias ou prolapso acen-
tuado. A cistoscopia não é mandatória, logo essa 
afirmativa é incorreta. Porém pode haver indicação 
pós-operatória para confirmar que não houve lesão 
da bexiga urinária Febrasgo (2017). 
Alternativa B: INCORRETA. Miomas uterinos são tu-
mores benignos comum em mulheres com idade 
fértil, desenvolvidos a partir de células musculares 
lisas do útero. Variam de acordo com a localização 
em mioma submucoso, subseroso e intramural. 
No caso de miomas sintomáticos, associados a 
sangramento uterino anormal, pode haver a indi-
cação cirúrgica com a miomectomia. As vias são 
por histeroscopia, laparoscopia ou por laparotomia. 
Existe um escore para nortear a conduta para mio-
mectomia, que leva em consideração o tamanho, 
a penetração nas camadas subjacentes, a base, o 
Incontinência urinária Ginecologia
24
terço e a parede lateral do mioma, e quando o es-
core pontua de 0-4 espera-se uma miomectomia 
histeroscópica com baixa complexidade; pontuação 
de 5 e 6 indica miomectomia complexa, quando é 
ideal pensar em preparo com análogo do GnRH e/
ou cirurgia em 2 tempos e, por fim, pontuação de 
7 e 9 define a necessidade de indicar outra técni-
ca não histeroscópica. Podemos afirmar que não 
há na literatura a indicação de cistoscopia para a 
miomectomia (Febrasgo, 2019). 
Alternativa C: CORRETA. Vide dica do professor.
Alternativa D: INCORRETA. De acordo com a Febras-
go (2017), este é um procedimento que utiliza téc-
nicas cirúrgicas laparoscópicas e instrumentos 
para remover o útero e/ou as trompas e os ovários 
através da vagina. Ela pode ser classificada como 
histerectomia total videolaparoscópica, quando to-
dos os ligamentos, os vasos uterinos, os ligamen-
tos uterossacros e os ligamentos cardinais, assim 
como a colporrafia, são realizadas por via laparos-
cópica. Esse procedimento tem como vantagens 
a não realização de incisões abdominais, menor 
sangramento e necessidade de transfusões san-
guíneas, menores taxas de complicações e menor 
tempo de internação hospitalar. Não há indicação 
de realizar cistoscopia para esse procedimento, 
logo a alternativa é incorreta. 
 ✔ resposta: ⮨
Questão 5 dificuldade:  
 Y Dica do professor: Após histerectomias abdomi-
nais, uma complicação importante é formação de 
fístulas urinárias! A diminuição de micção espon-
tânea pode significar fístulas vesicovaginal (perda 
contínua sem o esfíncter interposto).
 ✔ resposta: ⮪
Questão 6 dificuldade:  
 Y Dica do professor: Pela anamnese, a paciente apre-
senta perda de urina ao esforço, mas também tem 
urgência. É, portanto, um quadrode incontinência 
mista. Nesses casos, o estudo urodinâmico é o 
principal exame a ser solicitado.
Não perguntou sobre o tratamento, mas, nos casos 
mistos, é sempre importante avaliar qual das incon-
tinências se sobressai para iniciar o melhor trata-
mento.
 ✔ resposta: ⮦
Questão 7 dificuldade:   
 Y Dica do professor: O aluno deve prestar atenção 
ao anunciado e analisar por partes.
Alternativa A: INCORRETA. Para confirmarmos o diag-
nóstico de síndrome do intestino irritável, de acordo 
com o Critério de Roma IV, deve haver dor abdominal 
relacionada com 2 dos critérios citados (dor relacio-
nada com defecação, mudança na frequência das 
fezes e na forma), o que a paciente não apresenta.
Alternativa B: CORRETA. Constipação crônica é de-
finida quando a paciente apresenta fezes duras, 
fragmentadas ou ressecadas e/ou evacuações ≥ 
há três dias com dor ou desconforto, ou seja, a pa-
ciente apresenta; cistite intersticial é compatível, 
pois a paciente apresenta dor pélvica que piora 
com o enchimento da bexiga, sintomas de urgência 
e apresenta também síndrome miofascial, a qual 
é caracterizada por dor à palpação do músculo, 
com nódulo ou ponto de gatilho, relacionada com 
estresse excessivo sobre a musculatura, condicio-
namento físico inadequado, postura inadequada, 
entre outros sintomas.
Alternativa C: INCORRETA. Lembrar que a dismenor-
reia da endometriose é secundária, e a dispareunia 
é profunda e não superficial.
Alternativa D: INCORRETA. Na doença inflamatória 
intestinal, a paciente só apresenta a dor e não ou-
tros sinais ou sintomas, como fezes com sangue ou 
muco, perda de peso, fraqueza, não sendo, assim, 
suficiente para o diagnóstico.
 ✔ resposta: ⮧
Questão 8 dificuldade:   
 Y Dica do professor: Paciente com quadro de in-
continência urinária de esforço. O tratamento de 
escolha é o sling de uretra média, pois tem meno-
res morbidade cirúrgica e índice de complicações 
Incontinência urinária 
25
pós-operatórias. Neste caso, a cistocele e a reto-
cele não requerem tratamento cirúrgico, pois não 
são graves.
 ✔ resposta: ⮩
Questão 9 dificuldade:   
 Y Dica do professor: Primeiramente, vamos falar 
sobre alguns parâmetros do estudo urodinâmico:
•  Capacidade cistométrica: normal entre 400 e 
600 mL.
•  Primeira micção: normal entre 150 e 200 mL.
•  Resíduo pós-miccional: menor que 50 mL.
Agora vamos para a questão:
Paciente apresenta queixa de perda urinária, sem 
muitas pistas sobre ser Incontinência Urinária (IU) 
de esforço ou de urgência, porém há um dado impor-
tante no enunciado: a pressão de perda. Devemos 
saber que a pressão de perda  90 cmH2O 
caracteriza uma hipermobilidade do colo vesical; 
logo, respondemos à questão.
Alternativa A: INCORRETA. Mais comum em doenças 
de cunho neurológico, como esclerose múltipla e 
traumatismos raquimedulares.
Alternativa B: INCORRETA. Não há deficiência do 
esfíncter da uretra, pois a pressão de perda é de 
100 cmH2O.
Alternativa C: INCORRETA. Não se trata de bexiga 
neurogênica.
Alternativa D: CORRETA. No estudo urodinâmico, 
apresenta pressão de perda > 90 cmH2O, o que 
caracteriza uma hipermobilidade do colo vesical.
 ✔ resposta: ⮩
Questão 10 dificuldade: 
 Y Dica do professor: Incontinência urinária é a per-
da involuntária da urina pela uretra, podendo ser 
subdividida em incontinência urinária de esforço, 
incontinência urinária de urgência ou mista. Existem 
inúmeros fatores associados, por exemplo, obesida-
de, tabagismo, traumas pélvicos (incluindo partos 
vaginais), infecções e obstruções do trato uriná-
rio. O diagnóstico ocorre a partir da associação da 
história clínica e alguns exames como sumário de 
urina, USG de vias urinárias e cistometria. 
De acordo com a Sociedade Brasileira de Urologia, 
a Incontinência Urinária de Esforço (IUE) é definida 
pela perda de urina quando associada a esforços 
como tosse, espirros e na vigência de exercícios 
físicos. Ela ocorre por inúmeras condições que 
levam a danos aos músculos do assoalho pélvico e 
lesões dos nervos, por exemplo, durante o trabalho 
de parto vaginal. 
Alternativa A: INCORRETA. A infecção urinária é uma 
causa frequente de incontinência urinária. Essa as-
sociação ocorre, pois a infecção causa sintomas 
irritativos na bexiga urinária, podendo torná-la hi-
perativa. Assim os sintomas presentes estão mais 
associados à sensação de urgência urinária, ou 
seja, a necessidade de ir rápido esvaziar a bexiga 
quando surge a vontade e não necessariamente as 
perdas relacionadas aos esforços. Por isso essa 
alternativa é incorreta. 
Alternativa B: INCORRETA. O termo "deficiência es-
fincteriana uretral intrínseca" refere-se a um subtipo 
de incontinência urinária de esforço causada pela 
inabilidade do mecanismo esfincteriano uretral em 
manter a coaptação da mucosa tanto no repouso 
quanto ao esforço físico. Ela está associada à ida-
de avançada, à mielopatia congênita ou adquirida, 
ao hipoestrogenismo, a cirurgias pélvicas radicais 
e partos vaginais. Como a paciente possui perdas 
aos mínimos esforços e tem o histórico de partos 
vaginais essa passa a ser nossa principal suspeita. 
Logo, discordamos da opção trazida como correta. 
Alternativa C: INCORRETA. O vaginismo é caracterizado 
por uma contração involuntária da musculatura do 
assoalho pélvico, sendo uma das principais causas 
conhecidas de dispareunia. Não há correlação im-
portante do vaginismo com disfunção esfincteriana 
como causa de incontinência urinária. É possível 
que essas 2 condições estejam presentes, mas por 
etiologias diferentes. O tratamento com fisiotera-
pia pélvica é bastante útil tanto para o vaginismo 
quanto para sintomas urinários quando ocorrem 
simultaneamente.
Alternativa D: CORRETA. De forma geral a hiperativida-
de do detrusor associada à urgência miccional, sen-
do ela de difícil controle por parte do paciente, o que, 
muitas vezes, causa perdas urinárias incontroláveis, 
Incontinência urinária Ginecologia
26
determinando a incontinência urinária (Febrasgo, 
2018). Existem algumas causas explicativas como 
veremos adiante. 1. Bexiga hiperativa neurogênica: 
ocorre por alterações no controle central, na subs-
tância reticular da ponte, no cerebelo, na medula e 
nos gânglios periféricos, com a participação de di-
versos neurotransmissores e neuromoduladores. O 
trauma medular é uma importante causa de bexiga 
neurogênica, principalmente em traumas de gran-
de impacto como em acidentes automobilísticos, 
podendo ser irreversíveis. 2. Bexiga hiperativa não 
neurogênica: um mecanismo importante é a obs-
trução vesical como em homens com hiperplasia 
prostática benigna e mulheres com distopias ge-
nitais. A justificativa de causa-efeito ocorre por-
que há um maior esforço na tentativa de superar 
a barreira obstrutiva, o que leva a hipertrofia do 
músculo detrusor, diminuição da função contrátil e 
do aparecimento de atividade elétrica espontânea 
(BVS, 2021). Perceba que a paciente tem o relato 
de partos vaginais que podem justificar lesões es-
fincterianas, e o enunciado não dá nenhum indício 
que nos indique para hiperatividade do detrusor. 
Essa é a opção correta pela banca, contudo, nós 
discordamos.
Alternativa E: INCORRETA. O hipoestrogenismo va-
ginal está associado a sinais e sintomas como 
a atrofia vaginal, sensação de ressecamento na 
mucosa e dispareunia. Quando a mulher está em 
período de falência ovariana como no climatério e 
menopausa é possível que o hipoestrogenismo te-
nha repercussão também na bexiga e no assoalho 
pélvico causando sintomas como disúria, polaciú-
ria, hiperatividade vesical e incontinência urinária 
de esforço ou mista (SOGESP, 2021). Essa não é 
nossa principal suspeita, pois estamos diante de 
uma mulher de 42 anos, quando ainda não são es-
peradas alterações hormonais tão intensas e, em 
geral, os enunciados trazem o quadro clínico mais 
completo para suspeitarmos de hipoestrogenismo.
 ✔ resposta: ⮩
Questão 11 dificuldade:  
 Y Dica doprofessor: Temos uma paciente com in-
continência urinária, e percebemos, pela história, 
que não existe perda de urina aos exercícios, mas 
há incontinência ao dormir. Logo, a nossa hipótese 
diagnóstica é de incontinência urinária de urgência 
ou bexiga hiperativa. Este diagnóstico é confirma-
do pelo estudo urodinâmico, que demonstra um 
aumento da Pressão Vesical (PV) sem aumento 
concomitante da Pressão Retal (PR), ou seja, não 
houve aumento da pressão abdominal para que 
ocorresse a perda urinária. O tratamento da hipe-
ratividade do m. detrusor é com o uso de drogas 
com propriedades anticolinérgicas.
 ✔ resposta: ⮦
Questão 12 dificuldade: 
 Y Dica do professor: Paciente com quadro clássico 
de incontinência de urgência. Atenção que o diag-
nóstico de bexiga hiperativa é clínico! Não precisa-
ríamos do estudo urodinâmico.
Alternativa A: CORRETA. A presença de contrações 
não inibidas da musculatura detrusora vesical, as-
sociada a queixas de urgência, sugere a hipótese 
de bexiga hiperativa, cujo tratamento se dá com 
fármacos anticolinérgicos.
Alternativa B: INCORRETA. Não há histórico de mal-
formações ou lesões medulares para embasar este 
diagnóstico.
Alternativa C: INCORRETA. Haveria quadro de perda 
aos esforços, sem contrações não inibidas!
Alternativa D: INCORRETA. Vide alternativa C.
 ✔ resposta: ⮦
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