Câncer de Mama

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FACULDADE ESTÁCIO|CEUT
BACHARELADO EM FISIOTERAPIA 
CÂNCER DE MAMA
GLEYSON FRAZÃO DE ASSIS
TERESINA
2015 
Introdução
O câncer da mama é o tipo de câncer mais incidente entre as mulheres em todo o mundo, seja em países em desenvolvimento ou em países desenvolvidos. Para anos futuros, estima-se que o Brasil terá 57.120 casos novos de câncer da mama, com um risco estimado de 56,09 casos a cada 100 mil mulheres. 
Sem considerar os tumores não melanóticos da pele, esse tipo de câncer é o mais frequente entre as mulheres das regiões Sudeste (71,18/100 mil), Sul (70,98/100 mil), Centro-Oeste (51,3/100 mil) e Nordeste (36,74/100 mil). Na região Norte, é o segundo tumor mais incidente (21,29/100 mil) entre elas.
É considerado um câncer de relativo bom prognóstico, quando diagnosticado e tratado precocemente. No entanto, quando diagnosticado em estágios avançados, com metástase sistêmicas, a cura não é possível. A sobrevida média após cinco anos do diagnóstico, na população de países desenvolvidos, tem apresentado um aumento e está hoje em cerca de 85%. No Brasil a sobrevida aproximada é de 80%. 
O câncer de mama tem seu prognóstico e tratamento definidos pela localização, idade de apresentação e estadiamento, e ainda fatores de risco que levam em consideração critérios histopatológicos, biológicos e, mais recentemente, moleculares e genéticos.
 A conduta quanto aos riscos de as mulheres desenvolverem câncer de mama está contemplada nas diretrizes do Ministério da Saúde para a detecção precoce (rastreamento e diagnóstico precoce) desse câncer no Brasil, sendo o exame clínico anual das mamas e o rastreamento mamográfico as estratégias adotadas: exame clínico anual das mamas a partir dos 40 anos e mamografia bilateral a cada dois anos, para mulheres de 50 a 69 anos. 
A identificação de fatores de risco e da doença em seu estágio inicial e o encaminhamento ágil e adequado para o atendimento especializado dão à Atenção Básica um caráter essencial para um melhor resultado terapêutico e prognóstico dos casos.
Fatores de Risco
Entendendo-se a gênese do câncer de mama como sendo multifatorial, sabe-se que diversos aspectos genéticos, ambientais e relacionados ao estilo de vida estão implicados em sua etiologia. 
Agressões variadas e múltiplas a setores específicos do DNA levam ao acúmulo de lesões genéticas, sejam elas a ativação de proto-oncogenes ou a inibição de genes supressores tumorais, gerando alterações fenotípicas do tecido normal até o aparecimento do câncer de mama. Esta é a sequência de eventos que marcam a carcinogênese desta neoplasia.
O câncer de mama considerado esporádico, ou seja, sem associação com o fator hereditário, representa mais de 90% dos casos de câncer de mama em todo mundo. Dados clínicos, epidemiológicos e experimentais têm demonstrado que o risco de desenvolvimento de câncer de mama esporádico está fortemente relacionado à produção de esteroides sexuais. 
Condições endócrinas moduladas pela função ovariana, como a menarca precoce, menopausa e gestação tardias, assim como a utilização de estrógenos exógenos, são componentes relevantes do risco de desenvolvimento do câncer de mama. 
Em sinergismo com os fatores hormonais, estudos observacionais indicam que o comportamento humano relacionado ao estilo de vida como a inatividade física e os descuidos com a dieta tipo obesidade ou alcoolismo, podem contribuir para o aumento da incidência do câncer de mama em todo o mundo. 
Por outro lado, as neoplasias mamárias do tipo hereditário correspondem a 5 a 10% dentre os casos de câncer de mama, sendo este grupo muito relacionado a alterações de genes supressores de tumor como os genes BRCA 1 e BRCA 2 e o p53. 
A prevalência de mutação deletéria no gene BRCA 1 é de 1/800 na população geral, sendo mais frequente nas descendentes de judeus asquenazes. Mulheres portadoras de mutações nesses genes têm um risco estimado que varia de 56 a 85% de desenvolver o câncer de mama durante sua vida, tendendo a apresentá-lo mais precocemente. 
Outras neoplasias, como as de ovário, câncer de mama em homem, cólon, pâncreas, próstata e linfoma, também foram relacionadas a alterações nos genes BRCA 1 e BRCA 2. Várias condições são reconhecidas como capazes de aumentar ou diminuir a chance de desenvolvimento do câncer de mama como os descritos na tabela abaixo:
Tabela 1: Fatores de risco para o câncer de mama.
	
Risco muito elevado (RR = 3.0)
	
Mãe ou irmã com câncer de mama na pré-menopausa
Antecedente de hiperplasia epitelial atípica ou neoplasia lobular in situ
Suscetibilidade genética comprovada (mutação de BRCA1-2)
	
Risco moderado (1.5 < RR < 3.0)
	
Mãe ou irmã com câncer de mama na pós-menopausa
Nuliparidade
Antecedente de hiperplasia epitelial sem atípica ou macrocistos apócrinos
	
Risco pouco elevado (1.0 < RR < 1.5)
	
Menarca precoce (= 12 anos)
Menopausa tardia (= 55 anos)
Primeira gestação a termo depois de 34 anos de idade
Obesidade
Dieta gordurosa
Sedentarismo
Terapia de reposição hormonal por mais de 5 anos
Ingestão alcoólica excessiva
Exposição da mama a radiações ionizantes
Fonte: Diagnóstico e Tratamento do Câncer de Mama, 2001. www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/024.pdf
Complicações
As complicações mais comuns após a cirurgia por câncer de mama podem ser: dor, dificuldade de movimentar o ombro, o braço, o antebraço e a mão do mesmo hemicorpo da cirurgia. 
Alterações na sensibilidade na parte interna e superior do braço, formigamento, anestesia e dormência. Estas alterações podem surgir logo após a cirurgia, depois de meses ou até anos, mesmo a complicação mais comum que é o linfedema, uma vez instalada poderá evoluir para; fibroedema e linfossarcoma.
Dor
A queixa álgica pode ser diretamente relacionada ao tumor, secundária à evolução da patologia. Constitui em uma síndrome debilitante e progressiva. Em pacientes oncológicos a dor não é um sintoma característico no início da doença; à medida que a doença vai progredindo ou até mesmo durante seu tratamento, ela passa a ser uma queixa recorrente. 
Está correlacionada com a má postura corporal, dificuldade de movimentação com o braço homolateral à cirurgia, retirada da rede linfática, ocorrências do linfedema e suas consequências, lesões de algum nervo durante a cirurgia e no local onde ficou o dreno aspirativo.
Limitação da Amplitude de Movimento
O linfedema de membro superior pós mastectomia acarreta inúmeras consequências, como a diminuição de força muscular e da amplitude de movimento das articulações envolvidas, além de desencadear queixas de tensão muscular, dor e aumento do peso do membro superior acometido. O ombro é a articulação comumente mais afetada em decorrência da limitação da mobilidade no membro superior homolateral à cirurgia.
Um quadro postural assimétrico pode ser apresentado por essas mulheres, com ombros anteriorizados, alinhamento anormal das escápulas como resultado de uma mudança súbita no peso lateral pela retirada da mama e, ainda, limitação da flexão e rotação do ombro, na sua maioria por medo ou dor, escápula alada e alterações na sensibilidade nas regiões póstero superiores do braço e axila. 
Sabe-se que uma alteração no equilíbrio muscular gera mudanças estruturais no músculo estriado esquelético como uma forma de adaptação funcional. Adaptações estas que irão culminar em uma diminuição na amplitude de movimento, o que predispõe a dor, diminuição na força de contração máxima e a uma maior possibilidade de lesões.
Na mastectomia, o músculo peitoral maior ao ser removido resultará em queda da força e função do membro superior envolvido. Além disso, o nervo torácico longo poderá ser temporariamente traumatizado havendo então, fraqueza do serrátil anterior e consequentemente alteração na estabilização e rotação da escápula para cima, resultando em limitação da abdução ativa do braço.
Como resultado da reação de defesa muscular, podem ocorrer dor e
espasmo muscular em toda região cervical; além disso, os músculos elevadores da escápula, redondo maior, redondo menor e infra-espinhoso, podem estar sensíveis à palpação, restringindo a movimentação ativa do ombro.
Alteração da Sensibilidade
E relatada com frequência alteração da sensibilidade da região da axila e mama. Na cirurgia, é provável que aconteça a transecção dos nervos intercostobraquial ou intercostal cutâneo inferior, porque a parte inferior da axila é localização anatômica desses nervos, é a região em que mais frequentemente se localiza o linfonodo sentinela. A sua transecção é traduzida em alteração da sensibilidade da região axilar e interna do braço.
Linfedema
O termo linfedema refere-se ao tipo de edema decorrente do acúmulo anormal de líquidos e proteínas nos tecidos, resultante da falha no sistema linfático de drenagem associado à insuficiência de proteólise extralinfática das proteínas do interstício celular. Sua causa deve-se à uma deficiência no transporte de linfa através dos vasos linfáticos por uma disfunção anatômica do tecido linfático previamente normal, como ocorre nos pacientes mastectomizadas.
Avaliação e Tratamento Fisioterapêutico
A avaliação fisioterapêutica deve ser iniciada no pré-operatório, objetivando conhecer as alterações pré-existentes e identificar os possíveis fatores de riscos para as complicações pós-operatória. Quando necessário, é instituído tratamento fisioterapêutico nessa etapa, visando minimizar e prevenir as possíveis sequelas identificadas.
No pós-operatório imediato a avaliação deve buscar identificar alterações neurológicas ocorridas durante o ato operatório, presença de sintomatologias álgicas, edema linfático precoce, rubor, alterações na dinâmica respiratória, retrações musculares e diminuição da amplitude de movimento. No período de seguimento, e durante a terapia adjuvante, a avaliação deverá priorizar a detecção precoce de complicações, sejam elas linfáticas, posturais, funcionais, motoras e respiratórias.
Essa avaliação normalmente é constituída por uma anamnese, um exame físico e funcional, além de constar de uma avaliação do equilíbrio estático e dinâmico.
Fisioterapia aplicada ao tratamento do Câncer de Mama
No pré-operatório é essencial a avaliação Fisioterapêutica para o acompanhamento geral das consequências provenientes da cirurgia, à elaboração do prognóstico de recuperação e conscientização da paciente sobre a importância dos procedimentos da Fisioterapia no pós-operatório, além de esclarecer sobre a cirurgia. Deve ser realizada a coleta dos dados, sinais vitais, ausculta pulmonar, avaliação das ADMs globais, força muscular, postura, presença de deformidades e contraturas inconscientemente a um mecanismo de defesa, respondendo com uma contratura da região escapular, e deve estar atento ao estado emocional que interferi diretamente na evolução do tratamento.
O principal objetivo da fisioterapia pós-operatório é restabelecer o mais rapidamente a função do membro superior que apresenta uma dificuldade de abdução, flexão anterior e a rotação externa associada à abdução. Esta limitação é causada pela dor ocasionada pela tração exercida na cavidade axilar, na parede torácica e no membro superior. A fisioterapia também deve prevenir problemas pulmonares em decorrência do repouso no leito, prevenção do linfedema, e da formação de cicatrizes hipertróficas e aderentes, além da manutenção da força.
Sabe-se que a complementação do tratamento cirúrgico com a radioterapia se inicia por volta do 21º dia pós a cirurgia, período em que normalmente a cicatrização se procede. Para sua aplicação é necessário que a paciente assuma uma posição de pelo menos 90º com o membro superior e uma rotação da cabeça para o lado oposto. Devida a isto a fisioterapia deverá facilitar a movimentação do membro.
O posicionamento adotado no pós-operatório imediato deverá ser o mais confortável possível; o membro superior homolateral à cirurgia pode ser elevado a mais ou menos 30º utilizando apoio de travesseiros, não havendo necessidade de mantê-lo em posição de drenagem constante. As mudanças de decúbito são orientadas a serem realizadas em decúbito lateral oposto. Para as pacientes submetidas à reconstrução com retalho miocutâneo do músculo reto abdominal, o posicionamento adequado é com a cabeceira elevada e semi-flexão de joelhos.
Deve-se incentivar a dinâmica respiratória, utilizando posturas que favoreçam a melhor ventilação pulmonar, exercícios respiratórios de reexpansão, reeducação diafragmática, incentivadores respiratórios e exercitadores musculares de acordo com cada necessidade de cada paciente.
Visando prevenir complicações relacionadas à restrição articular e linfedema, sem aumentar o risco da formação do seroma, a mobilização do braço deve ser iniciada no primeiro dia após a cirurgia, limitada a 90º de flexão, abdução e rotação externa do ombro homolateral à cirurgia, respeitando o limite de tolerância da paciente. Após a retirada dos pontos e do dreno, não havendo intercorrências proibitivas, orientamos a mobilização completa da amplitude articular. Os exercícios de inspiração profunda e expiração lenta e prolongada com freno labial podem ser associados a todos os exercícios para o membro superior.
A cinesioterapia permite restaurar ou melhorar o desempenho funcional dos segmentos corporais comprometidos. Os programas de atividade física objetivam desenvolver a força e o trofismo muscular, o senso de propriocepção do movimento, resgatar a amplitude do movimento articular e prevenir a imobilidade no leito. Diferentes tipos de exercícios físicos como os exercícios passivos, ativos, ativos assistidos e ativos resistidos, estão disponíveis para serem utilizados em pacientes com câncer, de acordo com a gravidade do déficit funcional.
Para o controle dos sintomas álgicos deve-se iniciar os movimentos ativos de membro superior (limitado a 90º até a retirada dos pontos), relaxamento cervical e mobilização escapular desde o 1º pós-operatório. Se houver presença de parestesia em região inervada pelo intercostobraquial, a dessensibilização com diferentes texturas pode ser realizada. Pode-se ainda fazer uso da TENS, corrente interferencial e drenagem linfática manual para melhora dos sintomas.
A massoterapia é uma técnica utilizada como terapia complementar nos pacientes com câncer, produzindo estimulação mecânica dos tecidos, através da aplicação rítmica de pressão e estiramento. A pressão comprime os tecidos moles e estimula os receptores sensoriais, produzindo sensação de prazer e bem-estar. A manobra de estiramento reduz a tensão nos músculos e produz relaxamento muscular já que, observa-se nos pacientes com câncer um aumento da tensão muscular causada pela presença da dor.
A automassagem deve ser ensinada à paciente desde o primeiro pós-operatório objetivando melhorar as vias secundárias da drenagem da linfa evitando o linfedema. Esta massagem poderá ser realizada na posição sentada ou em pé. O tratamento deve ser seguido para uma fase de manutenção da redução ao longo do tratamento. É necessário reduzir a incidência de infecções e melhorar a qualidade de vida da paciente.
Independentes da fase de tratamento são recomendados cuidados com a pele que incluem mantê-la limpa, hidratada e elástica, atenção para cortes de unha e depilação, evitar qualquer tipo de ferimento e infecções. Usar luvas de borrachas para serviços de cozinha e costuras. Como também evitar contato com produtos químicos abrasivos e temperatura térmica. Estes cuidados deverão ser seguidos ao longo da vida.
Baseado nas orientações, reabilitação especializada e prevenção das complicações pós-cirúrgicas, além das orientações psicológicas é possível um retorno funcional, readaptação e reintegração da mulher à sociedade e melhor qualidade de vida.
Referências
VIEIRA, S. C. et al. Oncologia Básica 1. ed. Teresina, PI: Fundação Quixote, 2012.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à
Saúde. Protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas em Oncologia/Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde – Brasília: Ministério da Saúde, 2014.
VELOSO, A. L. B.; MELO, V. C.; VARELA, N. D. Intervenção Fisioterapêutica no Pré e Pós-Operatório de Pacientes Mastectomizadas: Um Artigo de Revisão. 2011. Disponível em: http://interfisio.com.br/?artigo&ID=453&url=Intervencao-Fisioterapeutica-no-Pre-e-Pos-Operatorio-de-Pacientes-Mastectomizadas--Um-Artigo-de-Revisao. Acesso em 17 de setembro de 2015.