Hemostasia e Coagulação

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Módulo 105 - Mecanismos de Agressão e Defesa
Tutorial 2
Hemostasia e Coagulação Sanguínea
1. Hemostasia
> prevenção de perda sanguínea
> mecanismos da hemostasia: constrição vascular; formação de tampão de plaquetas; formação de coágulo sanguíneo; crescimento do tecido fibroso no coágulo (fechamento permanente)
1.1 Constrição Vascular
> após o trauma de uma parede vascular, a musculatura lisa dessa parede se contrai. Essa contração resulta de: espasmo miogênico local; fatores autacóides locais dos tecidos traumatizados e das plaquetas; reflexos nervosos
> grau maior de vasoconstrição deve-se à contração miogênica
> para os vasos menores, as plaquetas são responsáveis por grande parte da vasoconstrição pela liberação do tromboxano A2 ( subst vasoconstritora)
> maior o trauma do vaso, maior é a contração vascular
> tampão plaquetário, serve para fechar lesões pequenas (comuns no cotidiano)
> Características das Plaquetas (trombócitos)
formadas na medula óssea a partir dos megacariócitos
[] normal é 150k a 300k/ microlitro
possui algumas características funcionais de cels (fatores ativos):
molecs de actina e miosina; trombostenina (contração das plaquetas)
resíduos do RE e do CG, que sintetizam enzimas e armazenam grandes quantidades de Ca++
formam ATP e ADP
sintetizam prostraglandinas
fator estabilizador de fibrina
fator de crescimento, faz com que cels do endotélio vascular, musculatura lisa e fibroblastos se multipliquem e cresçam
na superfície de sua membrana celular há glicoproteínas que impedem a aderência ao endotélio normal, favorecem a aderência às áreas lesionadas da parede vascular
membrana plaquetária possui tbm fosfolipídeos que ativam estágios do processo de coagulação
plaqueta é uma estrutura ativa
são retiradas da circulação principalmente por meio dos macrófagos
> Mecanismo de Tampão Plaquetário
Quando as plaquetas entram em contato com superfície vascular lesada, alteram suas características drasticamente
Começam a se dilatar; assumem formas irregulares; suas proteínas contráteis se contraem intensamente, liberando grânulos com vários fatores ativos, os quais ligados ao fator de von Willebrand (proteína plasmática); secretam grande qtd de ADP; suas enzimas formam o tromboxano A2
ADP e Trombroxano atuam nas plaquetas vizinhas, ativando-as
no local da lesão, a parede lesionada ativa número sucessivo maior de plaquetas que atraem mais plaquetas, formando o tampão plaquetário. 
Inicialmente o tampão fica solto, mas bem sucede ao bloquear a perda de sangue em lesões pequenas
A seguir, são formados os filamentos de fibrina
> Coagulação Sanguínea no Vaso Lesado
Coágulo começa a se desenvolver de 15 a 20 seg depois se o trauma for grave, e entre 1 e 2 mntos, se o trauma for pequeno
em 3 a 6 mntos após a ruptura do vaso, toda a abertura da lesão é ocupada pelo coágulo
em 20 mntos a 1h, o coágulo se retrai, fechando o vaso ainda mais
> Organização Fibrosa 
depois de sua formação, o coágulo segue dois cursos:
invadido por fibroblastos, formando tecido conjuntivo
pode se dissolver
usualmente, a o curso seguido é a invasão por fibroblastos que dura até a completa organização do coágulo em tecido fibroso
> Mecanismo da Coagulação Sanguínea
Teoria Básica
Há algumas substâncias importantes à coagulação sanguínea, algumas são pró-coagulantes (estimulam a coagulação), outras são anticoagulantes (inibem a coagulação)
a coagulação ou não do sg depende do eq entre essas duas substs
na corrente sanguínea predominam os anticoagulantes, fazendo com que o sg não coagule na circulação
quando há lesão tecidual, há um sobressalto de subst pró-coagulante em razão de anticoagulante na área do local lesionado
Mecanismo Geral (três etapas)
Em resposta à ruptura do vaso ou a problemas relacionados ao próprio sg; ocorre a cascata de reações químicas, com vários fatores para formar o ativador de protrombina
O ativador de protrombina catalisa a conversão da protrombina em trombina
Trombina atua como uma enzima, convertendo o fibrinogênio em fibras de fibrina, formando emaranhado de plaquetas, cels sanguíneas e plasma para formar o coágulo
Conversão da Protrombina em Trombina
O ativador da protrombina, em presença de Ca++, causa a conversão de protrombina em trombina
A trombina causa a polimerização das molecs de fibrinogênio em fibras de fibrina
As plaquetas tem papel importante neste fato, pois grande parte da protrombina se fixa aos receptores de protrombina, nas plaquetas já ligadas ao tecido lesado
Protrombina e Trombina
Protrombina: prot plasmática; instável e que pode se dividir facilmente em compostos menores, sendo um deles a trombina. 
É formada no fígado e utilizada no corpo todo
Vit K é requerida pelo fígado à ativação normal da protrombina
Conversão do Fibrinogênio em Fibrina - Formação do Coágulo
Fibrinogênio: proteína plasmática formada no fígado, pouca qtd sai dos vasos sanguineos aos liq intersticiais
É um dos fatores essenciais do processo de coagulação
Ação da Trombina sobre o Fibrinogênio para Formar Fibrina
 Trombina é enzima proteica com fracas capacidades proteolíticas; atua sobre o fibrinogênio, formando a molec de monômero de fibrina, com capacidade de se polimerizar e formar fibras de fibrina
Coágulo Sanguíneo
Composto por malhas de fibras de fibrina, que retém cels sanguíneas, plaquetas e plasma
As fibras tbm aderem às superfícies lesadas dos vasos sanguíneos, o coágulo fica aderido a qualquer abertura vascular, impedindo a continuação da perda de sg
Retração do Coágulo - Soro
Coágulo se contrai e expele grande parte do líquido do coágulo, esse líquido é o soro
O soro não coagula por não conter os fatores
As plaquetas são necessárias à retração do coágulo; elas quando retidas no coágulo continuam a liberar substâncias pró-coagulantes, sendo a mais importante o fator estabilizador de fibrina
Com a retração do coágulo, as bordas da abertura do vaso sanguíneo são tracionadas
>Feedback Positivo de Formação do Coágulo
Quando o coágulo se forma, se entende. Desenvolvendo por si só um ciclo vicioso para promover mais coagulação
Uma das causas mais importantes é a ação proteolítica da trombina que permite a atuação dela sobre vários outros fatores de coagulação além do fibrinogênio
> Desencadeamento da Coagulação: Formação do Ativador da Protrombina
Mecanismos mais complexos que iniciam a coagulação:
Trauma da parede vascular e dos tecidos adjacentes
Trauma ao sangue
Contato do sg com as cels endoteliais lesionadas ou com colágeno
Cada um desses casos leva à formação do ativador da protrombina que provoca a conversão da protrombina em trombina
O ativador da protrombina é formado por duas vias
via extrínseca, começa com o trauma da parede vascular e tecidos vizinhos
via intrínseca, começa no próprio sg
Nas duas vias, séries de proteínas plasmáticas, chamadas de fatores de coagulação tem papel primordial, sendo a maioria em forma inativa
Via Extrínseca para o Desencadeamento da Coagulação
Começa com um trauma na parede vascular, levando às seguintes etapas:
1. Liberação do fator tecidual;
2. Ativação do Fator X - papel do Fator VII e do fator tecidual
3. Efeito do Fator Xa para formar o ativador da protrombina - papel do Fator V
Via Intrínseca para o Desencadeamento da Coagulação
1. O trauma sanguíneo causa: ativação do Fator XII e liberação dos fosfolipídeos das plaquetas
2. Ativação do Fator XI
3. Ativação do Fator IX pelo Fator XIa
4. Ativação do Fator X - Papel do Fator VIII
5. Ação do Fator Xa na formação do ativador da protrombina - o papel do Fator V
> Função dos íons Cálcio nas Vias
Os íons Ca++ são necessários à promoção ou à aceleração das reações da coagulação sanguínea.
Na ausência de cálcio, a coagulação não ocorre por qualquer das vias
> Anticoagulantes Intravasculares
Fatores da superfície endotelial
Uniformidade da superfície das cels endoteliais, impedindo a ativação por contato do sist intrinseco
Camada de glicocálice do endotélio, que repele os fatores
Trombomodulina, aderida
à membrana e que se liga à trombina
Ação Antitrombina da Fibrina e da Antitrombina III
Fibras de fibrina
Antitrombina III
Quando o coágulo está sendo formado, cerca de 85% a 90% da trombina fica adsorvido às fibras de fibrina. Isso ajuda a impedir a disseminação da trombina ao resto do sg e previne o crescimento excessivo do coágulo
Heparina
Somente em condições fisiológicas especiais ela exerce efeitos anticoagulantes significativos
É mt utilizada como agente farmacológico em [] muito elevadas à prevenção da coagulação intravascular
Quando se combina com a antitrombina à remoção de trombina aumenta por 100 a 1k vezes
O complexo heparina-antitrombina III remove vários outros fatores ativados da coagulação, aumentando ainda mais a eficácia da anticoagulação
É produzida por diferentes cels do corpo: mastócitos e basófilos, em menor qtd
> Coagulograma
Exames: 
– Tempo de Sangramento → é um indicador de alterações numéricas (quantitativas) e funcionais (qualitativas) das plaquetas; 
– Prova do Laço → mede a hemostasia primária (observação do número de petéquias); 
– Retração do Coágulo → avaliação de deficiências funcionais das plaquetas;
– Tempo de Atividade da Protrombina → As anormalidades na via extrínseca e comum da cascata de coagulação podem prolongar o TP (fatores VII, V, X, protrombina ou fibrinogênio);
– Tempo de Tromboplastina → parcial avalia as vias intrínseca e comum da cascata da coagulação (pré-calicreína, cininogênio de alto peso molecular, fatores XII, XI, IX, VIII, X, V,protrombina e fibrinogênio)
– Velocidade de Hemossedimentação → resultado de sedimentação das hemácias e atividade das substâncias plasmáticas, principalmente o fibrinogênio e as proteínas de fase aguda. 
– Processos inflamatórios leva a uma agregação maior das hemácias.