ACESSO VENOSO

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Paola Freitas – 5º período – 2012.2 
 
Técnica Cirúrgica (MED 340) 
*ACESSO VENOSO* 
 
TIPOS 
 Superficial e profundo 
 Punção percutânea 
 Dissecção venosa 
 
*ACESSO VENOSO PERIFÉRICO* 
INDICAÇÕES 
 Amostra de sg para exames 
 Adm de drogas IV 
 Hidratação venosa 
 Reposição volêmica 
 Reposição de hemocomponentes 
LOCAIS DE ACESSO 
 Membro superior 
o Face anterior – no antebraço é mais doloroso 
 Veias basílica e cefálica na fossa cubital 
 Regularidade do fluxo comprometida pela flexão do membro 
 Veia radial do punho 
o Face posterior 
 Veias radial do punho ou do dorso da mão não dominante 
 Membro inferior 
o Safena externa (magna) e as veias superficiais do dorso do pé devem ser 
evitadas em adultos por risco de TROMBOSE 
o Utiliza-se em crianças 
 Plexo venoso do escalpo 
o Utilização em lactentes e neonatos 
o É comum a punção arterial inadvertida 
MATERIAL 
 Equipamento de proteção pessoal 
 Solução antisséptica 
 Garrote 
 Algodão ou gaze 
 Scalps (Butterfly) ou cateteres (Jelco ou similar) 
 Seringa 
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 H2O destilada 
 Equipo de infusão venosa 
 Bomba para infusão 
 Filtros 
 Esparadrapo ou similar 
 Conectores: tampa de oclusão com filtro, injetor duplo, 3-way 
TÉCNICA 
 Posição confortável e fonte de luz 
 Calor para vasodilatação 
 Garroteamento para interromper o fluxo venoso, e não o arterial 
 Punção sobre o vaso ou lateral 
SCALP 
 Indicado para infusões de curta duração 
 Manuseio mais simples 
 Menor velocidade de infusão 
 É frequente o extravasamento de solução 
 Calibres de 19 a 27 FR 
o Quanto maior o número menos calibrosa é a agulha 
 Técnica: 
o Antissepsia 
o Irrigação do scalp 
o Punção lateral à veia ou sobre a veia 
o Punção com o bisel para baixo desde a punção na pele até introduzir na veia 
o Introduz a agulha até o final quando o sangue reflui para o conduto plástico 
CATETER (JELCO) 
 Indicado para infusões de média duração 
 Menor irritação do endotélio 
 Maior velocidade de infusão 
 Extravasamento menos frequente 
 Calibre de 10 a 24 Fr 
o Quanto maio o número, menos calibroso 
 Tipos de cateter: 
o Luz única 
o Luz dupla 
 Técnica 
o Asséptica 
o Punção lateral ou sobre a veia 
o Punção com bisel para cima, introdução no vaso 
o Refluxo de sg para a câmara do cateter 
o Movimentos rotatórios 
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o Posiciona-se o bisel para baixo e introduz-se a cânula no vaso e retira-se a 
agulha concomitantemente 
o Compressão sobre a pele e a cânula para evitar sangramento 
o Mantem-se a cânula com fluxo de líquido por seringa ou equipo de soro 
o Pode-se comprimir o sítio de punção sobre a cânula para evitar o refluxo de 
sangue 
o Limpeza do campo e fixação da cânula 
o Verificação do gotejamento 
CATETER CENTRAL 
 Posição do cateter: porção distal da veia inominada ou na porção proximal da cava 
superior 
 Pode-se prever a posição do cateter utilizando os seguintes reparos: 
o Medir a distância desde o ponto de entrada na pele até: 
 Junção esterno-clavicular: subclávia 
 Área média do manúbrio: veia inominada 
 Junção manubrio-esternal: cava superior 
 Apêndice xifóide: átrio 
MANUTENÇÃO DO ACESSO VENOSO 
 A finalidade e o tempo previsto para uso de um vaso sanguíneo influenciam na escolha 
do: 
o Tipo de vaso 
o Tipo de dispositivo endovenoso e sua localização 
o Processo de fixação 
 Gotejamento pode ser em gotas ou microgotas 
o 1 gota = 3 microgotas 
o 1ml = 20 gotas = 60 microgotas 
CUIDADOS PÓS-PUNÇÃO 
 Permeabilidade do sitema 
 Fixação adequada 
 Imobilização do sítio de punção 
 Tolerância do organismo 
COMPLICAÇÕES 
 Hematoma 
 Edema local 
 Infiltração do tecido adjacente 
 Infecção do sítio de punção 
 Trombose venosa 
 Tromboflebite 
 Drogas vasopressoras potentes podem provocar necrose isquêmica quando injetadas 
em veias periféricas 
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*ACESSO VENOSO CENTRAL* 
 
INDICAÇÕES 
 Monitorização hemodinâmica invasiva (pressão venosa central, pressão de artéria 
pulmonar) 
 Acesso vascular para infusão de soluções cáusticas, irritantes ou hiperosmóticas 
 Hemodiálise 
 Acesso vascular de longo prazo: para nutrição parenteral prolongada ou quimioterapia 
 Reposição rápida de fluídos ou sangue no trauma ou cirurgia 
 Estimulação cardíaca artificial temporária (marcapasso) 
 Acesso venoso em pcts com veias periféricas exauridas 
 Reposição volêmica de emergência 
 Frequentemente usado em UTI e sala de operações 
 Deve ser executado com cautela e preparo adequado 
 Posição do pct e conhecimento detalhado das referências anatômicas são cruciais 
CONTRA-INDICAÇÕES 
 Inexperiência ou material inadequado 
 Falta de consentimento do pct 
 Distúrbios da hemostasia 
 Infecção no sítio de punção 
 Pct em choque hipovolêmico 
 Punção de subclávia em pcts enfisematosos 
 Punção de jugular em pct com história pregressa de cirurgia no sítio de punção 
 Durante manobras de ressuscitação 
TÉCNICA DE SELDINGER 
 Introdução do cateter no vaso com fio guia 
 Retirada do fio guia e progressão do cateter no vaso 
 Retirada da agulha 
 Fixação do cateter 
ACESSOS PREFERÊNCIAIS 
 Adultos 
o Veias superficiais do membro superior (umeral e axilar) 
o Jugulares (dissecção e punção) 
o Subclávias (punção) 
o Femorais (dissecção e punção) 
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 Crianças 
o Veias basílica, umeral e axilar (dissecção) 
o Jugulares (punção e dissecção) 
o Facial (dissecção) 
o Safena maleolar (punção e dissecção) 
o Subclávia (punção) 
o Femorais (dissecção e punção) 
o Punção intraóssea 
SUBCLÁVIAS 
 Um dos primeiros a ser utilizado na prática médica e em pcts de UTI 
 Não deve ser a 1ª escolha, pois as complicações quando ocorrem geralmente são 
fatais 
 Anestesia local: lidocaína 1 ou 2% 
 Anestesia geral em pcts pediátricos ou com debilidade do intelecto 
 Posição: 
o Posição de Trendelenburg 
o Cxim sob os ombros 
o Cabeça rodada para o lado oposto 
o Tração do braço ipsilateral 
 Material utilizado: 
o Técnica asséptica e EPI 
o Campos 
o Cateteres, seringas, agulhas e gaze 
o Fio de sutura (seda 4.0 / 3.0, vicryl 3.0 / 4.0 e mononylon 4.0) 
o Instrumental cirúrgico 
o Soro fisiolófico e equipo de infusão 
o Avaliação do comprimento necessário do cateter entre o sítio de punção e a 
veia cava superior 
 Técnica 
o Junção do terço proximal com terço medial da clavícula, colocando o polegar 
na intersecção da clavícula e 1ª costela 
o Palpar a fúrcula esternal com o dedo indicador 
o Puncionar paralelamente à pele em direção ao dedo na fúrcula esternal, 
tracionando o êmbolo da seringa 
o Entrar com a agulha sob a clavícula, aspirando sempre o êmbolo 
o Caso não venha sangue após introduzir 5 cm a agulha, retire-a aspirando o 
êmbolo, repita a punção usando a técnica descrita 1 cm mais lateral e em 
caso de insucesso: parar o procedimento, radiografar o tórax, e considerar a 
punção contralateral 
o Em caso de punção arterial, retire a agulha e pressione o local por 5 minutos. 
Avaliar monitorização hemodinâmica e possivel hemotórax 
o Obtendo sangue venoso, retire a seringa e tape a agulha para evitar embolia 
aérea 
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o Prepare o cateter e introduza-o na agulha; introdução suave e sem resistência 
o O cateter deve ser mensurado antes da introdução 
o Após a introdução do cateter, retire a agulha 
o Coloque a agulha no protetor, aspire sangue e irrigue o sistema com soro 
o Fixe o cateter no hemitórax 
 Complicações 
o Posicionamento incorrreto 
o Perfuração do miocárdio 
o Lesão da artéria mamária interna 
o Punção arterial 
o Enfisema subcutâneo 
o Lesão do plexo braquial 
o Mediastinite supurativa 
o Lesão do nervo frênico 
o Osteomielite clavicular 
oSepsis 
o Pneumotórax 
o Fístula arterio-venosa 
o Hidro e hemotórax 
o Trombose venosa 
o Arritmias cardíacas 
o Lesão do ducto torácico 
o Embolia do cateter 
o Celulite local 
o Lesão de traquéia 
o Hidro e hemomediastino 
VEIA JUGULAR INTERNA 
 Um dos locais mais favoráveis para o acesso às grandes veias torácicas 
 Altas taxas de sucesso na punção 
 Posição: 
o Posição de Trendelemburg 
o Cabeça rodada para o lado oposto 
o Vértice do ângulo formado pelas bordas anterior e posterior do ECOM 
 Técnica: 
o Acesso anterior: punção com agulha (30 a 35º de ângulo) paralelo à pele, em 
direção ao mamilo 
o Acesso posterior: borda lateral do ECOM no cruzamento com a jugular 
externa; em direção à fúrcula esternal 
 Complicações imediatas: 
o Imediatas 
 Punção arterial – lesão da carótida 
 Laceração de nervo (compressão do nervo frênico) 
 Embolia aérea 
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 Extravasamento da infusão 
 Hemotórax, pneumotórax, hidrotórax, quilotórax 
 Não progressão do cateter 
 Falso trajeto do cateter 
 Posicionamento inadequado do cateter  átrio direito e ventrículo 
direito 
o Tardias 
 Infecção local e sistêmica 
 Septicemia 
 Trombose venosa 
 Flebite 
 Embolia 
 Deslocamento diário do catéter 
 Rompimento do cateter 
 Paralisia de cordas vocais 
 Hematoma 
VEIA JUGULAR EXTERNA 
 Posição: 
o Cefalodeclive: aumento da pressão venosa central e dilatação venosa 
o Local: na altura da cartilagem cricóide 
o Mensuração do cateter 
o Punção venosa tracionando o êmbolo 
o Angulação na altura da clavícula 
VEIA FEMORAL 
 Geralmente pouco utilizada para a cateterização venosa central prolongada, devido ao 
alto índice de complicações 
 Útil em situações clínicas especiais como manobras de ressuscitação 
cardiorrespiratória e reposição 
 volêmica no politraumatizado 
 Baixo índice de complicações imediatas, além de permitir passagem de cateteres de 
grosso calibre 
 Indicações: 
o Acesso venoso de emergência 
o Necessidade de acesso venoso profundo com impossibilidade de dispor veias 
jugulares e subclávia 
 Contra-indicações: 
o Cirurgia anterior em região crural (relativo) 
o Discrasias sangüíneas graves, uso de anticoagulantes 
o Infecção no sítio de punção 
o Necessidade de manter o paciente no leito enquanto permanecer o cateter 
 Técnica: 
o Remoção dos pelos 
o Palpação do pulso femoral 
o A veia femoral corre paralela e bem medial à artéria 
o Afaste a artéria lateralmente 
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o Anestesia local 
o Punção no sentido cranial, a 45º com a pele 
 Complicações: 
o Punção da artéria femoral 
o Hematoma (frequente) 
o Laceração nervosa 
o Fenômenos tromboembólicos 
o Infecção 
 
PROFILAXIA DE INFECÇÃO E DE OCLUSÃO 
 Cateteres impregnados com antibióticos: 
o Minociclina e Rifampicina 
o Chlorhexidine e Sulfadiazina 
o Gentamicina e Vancomicina 
 Cateteres impregnados com heparina 
 
CATETERES SEMI-IMPLANTÁVEIS 
 Se apresentam comercialmente com vários diâmetros, permitindo infusão de grande 
quantidade de líquidos, coleta e transfusão de sangue, que são as grandes indicações 
desses sistemas, facilitando o manuseio constante com menor risco de obstrução 
 Principais utilizações: 
o Crianças muito pequenas, nas quais a instalação do receptáculo do sistema 
totalmente implantável se torna difícil pela falta de tecido celular subcutâneo 
o Pacientes adultos ou crianças, nos quais haja a necessidade de várias 
diferentes utilizações diárias para coleta de exames, infusões de grande 
quantidade de líquidos ou sangue 
o Os sistemas totalmente implantáveis também podem ser utilizados para 
coletas de exames ou infusão de sangue e derivados, porém a formação de 
resíduos no “port” facilita sua obstrução 
 Inserido por punção percutânea ou dissecção 
 Exposição de trajeto de cateter 
 Ativação com injeção na conexão do cateter 
 
CATETERES TOTALMENTE IMPLANTÁVEIS 
 Os cateteres totalmente implantáveis foram desenvolvidos após os sistemas semi-
implantáveis, visando dar ao paciente maior conforto, porém sem a vantagem da 
possibilidade de infusão de grandes quantidades de líquidos ou sangue, pois 
necessitam de uma agulha especial para sua punção, o que limita o fluxo 
 Indicações: 
o Acesso venoso freqüente 
o Tratamento prolongado com infusão 
o Quimioterapia (hospitalar ou domiciliar) 
o Dano tissular, trombose ou esclerose devido a tratamento prévio com 
medicação irritante 
o Previsão de uso prolongado de medicações irritantes endovenosas 
 Dissecção venosa 
 Colocação da porta 
 Túnel subcutâneo 
 Ocultação total do cateter 
 Ativação por punção percutânea com agulha especial 
 
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PUNÇÃO INTRAÓSSEA 
 Indicado em crianças 
 Acesso rápido e seguro 
 Absorção rápida 
 Tíbia, crista ilíaca e fêmur 
 Técnica relativamente fácil 
 Vasos intramedulares não colapsam no choque hipovolêmico 
 Indicações: 
o Acesso venoso de emergência quando é impossível outra via, e não há tempo 
ou disponibilidade para dissecção venosa 
o Usado em crianças abaixo de 3 anos 
 Técnica: 
o Pct em decúbito dorsal 
o Técnica asséptica 
o Usar agulha de aspiração de medula ou própria para infusão intraóssea 
o Punção com bisel para cima, em ângulo de 60-90º, direto na medula do osso 
longo, preferencialmente a tíbia, 2-3 cm abaixo da tuberosidade tibial 
o 1/3 inferior do fêmur é uma alternatica 
o Direcionar a agulha perpendicularmente, ligeiramente para baixo para evitar a 
cartilagem de crescimento 
 Cessada a emergência deve ser obtido outro acesso venoso 
 Pode ocorrer osteomielite 
 
DISSECÇÃO VENOSA 
 Procedimento cirúrgico, indicado na impossibilidade de acesso venoso periférico para 
hidratação venosa, infusão de nutrição parenteral e outros medicamentos que 
necessitam infusão continua 
 Obtenção de acesso vascular sob visão direta 
 Incisa-se a pele e isola-se o vaso 
 Flebotomia 
 Ligadura distal do vaso 
 Introdução do cateter 
 Fechamento 
 Pode-se também puncionar o vaso sob visão direta a fim de poupar este vaso 
 
CATETERIZAÇÃO DE VASOS UMBILICAIS 
 A veia umbilical pode ser usada como acesso em neonatos nos primeiros dias de vida 
 Após este período, a dissecção cirúrgica pode ser necessária para acessar o vaso 
umbilical devido à mumificação do cordão umbilical 
 Procedimento invasivo cujo objetivo é o de estabelecer uma linha de acesso à corrente 
sanguínea 
 Finalidades: infusão de líquidos, monitorizações, intervenções cirúrgicas, infusão de 
drogas, trocas sangüíneas, entre outras 
 É uma via bastante utilizada para acesso vascular na sala de parto e no período 
neonatal imediato 
 Indicações: 
o Colheitas freqüentes de amostras sangüíneas para exames gasométricos 
o Monitorização contínua da pressão sangüínea 
o Exsangüineotransfusão 
 
ICTERÍCIA “FISIOLÓGICA” DO RECÉM-NASCIDO 
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 Acomete 2/3 dos recém-nascidos não prematuros, sendo ainda mais frequente nos 
prematuros 
 Circunstância normal, apresentando-se de forma leve na maioria das vezes e que 
regride espontâneamente, mas às vezes requer tratamento para evitar os problemas 
causados pelo excesso de bilirrubina no sg 
 Decorre de um conjunto de fatores que acabam levando ao aumento da produção de 
bilirrubina, a uma dificuldade desua captação pelo fígado (o que permite seu acúmulo 
no sg) e a um aumento da sua reabsorção nos intestinos, aumentando a concentração 
de bilirrubina no sg 
 Se o bebe for prematuro (principalmente) deve-se fazer tratamento para evitar a 
impregnação de bilirrubina no cérebro, o que causa graves danos à criança -> 
Kernicterus 
 
EXSANGUÍNEOTRANSFUSÃO 
 Cateterização da veia umbilical 
 Cateter é conectado a um aparelho para a exsanguineotransfusão, incorporando os 
tubos que fazem o sg entrar e sair de uma bolsa de sg de um doador e de um 
recipiente para sobras 
 Tubossão conectados por meio de um registro de 4 vias, no qual é ligado também a 
seringa utilizada para remover o sg do bebe e depois injetá-lo novamente 
 É realizada em ciclos, que duram alguns minutos 
 Sg do bebê é retirado vagarosamente e o plasma ou sg fresco, já pré-aquecido, é 
injetado 
 O cateter pode ser deixado no local caso seja necessário repetir o procedimento após 
alguma horas 
 Posicionamento: 
o Cateter na artperia umbilical percorrendo a artéria ilíaca direita em direção à 
aorta descendente, com a ponta no nível de T3 
o Cateter inserido na veia umbilical em direção ao ângulo costofrênico e com a 
ponta virando na direção medial 
 
PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC) 
 Medida da pressão sg nas grandes veias de retorno ao átrio direito, ou a pressão se 
enchimento do ventrículo direito 
 Medida da capacidade relativa do coração em bombear sg venoso 
 Medidas podem ser expressas em mm Hg ou em cm H2O, sendo que o ponto zero da 
coluna de fluido deve ficar situado no mesmo nível que o átrio direito 
 Para medir a PVC utiliza-se um cateter de único lpumen, ou vários lúmens, que é 
introduzido através de uma veia periférica ou da punção de uma veia central, até que 
a ponta do cateter atinja a veia cava superior 
 Podemos introduzir no sistema venoso central (veia cava superior) por: 
o Punção de jugular interna ou externa 
o Subclávia 
o Flebotomia (dissecção): basílica, braquial, cefálica e até femoral 
 A PVC bem como a pressão do átrio direito (PAD) podem ser medidas continuamente 
através de um transdutor de pressão 
 O cateter venoso central também permite a coleta de amostras sanguíneas, de 
especial interesse para a análise da pressão parcial venosa de O2 (PvO2), que se 
encontra rebaixada em casos de choque (<60 mmHg) 
 Serve como via de infusão de fluidos e de drogas vasoativas