PROCEDIMENTOS INVASIVOS NO TÓRAX

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Paola Freitas – 5º período – 2012.2 
 
Técnica Cirúrgica (MED 340) 
*PROCEDIMENTOS INVASIVOS NO TÓRAX* 
 Cerca de 90% dos pcts com trauma de tórax são tratados apenas com drenagem 
torácica 
 Devem ser realizados seguindo técnica asséptica, uso de equipamentos de proteção 
pessoal, e sob anestesia – se possível 
 Preferencialmente realizados em ambiente cirúrgico 
 
PNEUMOTÓRAX 
 Presença de ar no espaço pleural 
 Classificado como: 
o Espontâneo 
 Primário: ocorre na ausência da causa subjacente 
 Secundário: ocorre como complicação de uma doença pulmonar pré-
existente 
o Traumático: resulta de trauma penetrante ou não penetrante e pode ser 
iatrogênico 
 Geralmente quando o pct esté em pé o ar sobe para o ápice do espaço pleural 
 Pode ser parcial ou total 
 Mecanismos de ventilação criam uma válvula unidirecional levando ao colapso 
pulmonar progressivo 
 Ocorre a compressão do pulmão contralateral, a veia cava pode ser afetada, 
comprometendo o RV e o DC 
 Pode resultar no pneumotórax hipertensivo 
 Causa mais comuns: 
o Pcts que foram submetidos à punção torácica para aspiração de líquido pleural 
o Punção percutânea de veias suclávias e jugular também podem resultar em 
pneumotórax 
o Massagem cardíaca externa 
o Trauma 
o Pode resultar de uma ruptura de bolha pulmonar 
o Ruptura de alvéolo por barotrauma 
o Laceração pulmonar por arma branca e / ou arma de fogo 
 Quadro clínico e diagnóstico: 
o Pct taquipneico, agitado, com hiperresonância e redução do murmúrio 
vesicular no lado afetado 
o Redução do movimento das costelas e desvio do mediastino para o lado 
oposto 
o Em casos graves pode haver turgência de vasos cervicais, com extremidades 
pálidas e frias 
o Diagnóstico clínico deve ser confirmado, caso as condições do pct permitam, 
pela radiografia simple de tórax-ortostática 
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Paola Freitas – 5º período – 2012.2 
 
 Tratamento: 
o Depende dos sintomas da reserva pulmonar e do tamanho do pneumotórax 
o Extensão do pneumotórax pode ser estimada na radiografia de tórax, 
mensurando-se a distância entre a borda pulmonar até o limite interno da 
parede torácica ao nível da 3ª e 4ª costelas 
o Pneumotórax com mais de 1,5 cm em adultos pode ser considerado como 
significativo e drenado 
o Em pct com DPOC é indicada drenagem mesmo em pequeno pneumotórax 
 Conduta: 
o Diminuição de 20 a 50% do volume torácico pode ser suportada por adulto 
jovem hígido, podendo regredir espontaneamente 
o Pcts com pneumotórax hipertensivo, em stress hemodinâmico e respiratório 
podem requerer tratamento cirúrgico até mesmo antes de se realizar a 
radiografia de tórax 
ASPECTOS PRÁTICOS DOS PROCEDIMENTOS TORÁCICOS 
 Conhecimento básico da anatomia 
 Técnica asséptica 
 EPP 
 Disponibilidade de equipamento 
 Interpretação dos sinais semióticos e radiológicos 
 Conhecimento da técnica cirúrgica 
 Informação ao pct e/ou familiares do procedimento a ser realizado, citando a 
necessidade, riscos e resultados esperados que envolvem o ato 
 
 TORACOCENTESE 
 Indicações: 
o Diagnóstico e/ou tratamento 
 Contra-indicações: 
o Coagulopatia 
o Hipertensal portal (varizes pleurais) 
 Anestesia: local /geral 
 Posição do pct: sentado com os braços sobre uma mesa de apoio, ou semi sentado 
 Localização do sítio de abordagem por semiologia e/ou imagem 
 Material necessário: 
o Solução antisséptica 
o EPI, gaze e campos cirúrgicos 
o Seringas de 10 e 20 ml 
o Agulhas 25X7 e 30X12 
o Lidocaína 1 ou 2% 
o Torneira de 3 vias 
o Cateter tipo jelco (14 ou 16) 
o Frasco para drenagem 
o Equipo para aspiração do conteúdo 
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 Sítio de punção e/ou drenagem –coleção gasosa 
o 2º EIC linha hemiclavicular 
o 4º - 5º EIC linha axilar média 
o Borda superior da costela inferior 
 Sítio de punção e/ou drenagem – coleção líquida 
o Linha axilar média 5º - 6º espaço intercostal 
o Pode ocorrer de a coleção estar mais baixa que este parâmetro -> importante 
a referência por semiologia e imagem 
 Toracocentese por agulha: 
o Procedimento destina-se ao doente crítico cujas condições respiratórias estão 
em rápida deterioração, pela presença de um pneumotórax com risco de 
morte 
o Se esta técnica for usada em pct que não tiver pneumotórax hipertensivo, 
pode resultar em pneumotórax e/ou lesão pulmonar 
o Procedimento: 
 Puncionar a pele com um cateter agulhado e dirigi-lo para o EIC, de 
modo que ele passe rente à borda superior da costela inferior 
 Manter o catéter bloqueado com uma tampa enroscável (tipo “Luer 
Lock”) 
 Puncionar a pleura parietal 
 Remover a tampa enroscável do cateter e prestar atenção se ocorre 
um escape súbito de ar quando a agulha atravessa a pleura parietal, 
indicando que o pneumotórax hipertensivo foi aliviado 
 Remover a agulha e recolocar a tampa enroscável no cateter. Deixa o 
cateter plástico no lugar e aplicar um curativo ao redor do ponto de 
inserção 
 Tomar as providências para a drenagem de tórax, se necessário 
 Toracocentese – punção de efusão pleural 
o Assepsia e antissepsia 
o Anestesia local no EIC desejado, linha axilar média, mergulhando no tecido em 
todo o trajeto até a pleura 
o Punção com a seringa já conectada à agulha e/ou jelco, na borda superior da 
costela inferior para evitar lesar o feixe vásculo-nervoso 
o Em caso de fluxo de fluido incompatível com o esperado, pode ser útil 
movimentar o pct, e/ou a agulha/cateter para atingir o sítio ideal, pode ser 
necessária a repetição da punção em outro local 
o Aspire o conteúdo pleural 
 Complicações: 
o Lesão de vaso intercostal 
o Pneumotórax 
o Hematoma 
o Pneumoperitôneo 
o Celulite local 
o Infecção pleural 
o Empiema 
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 DRENAGEM TORÁCICA 
 Proporcionar um mecanismo valvular unidirecional, por gerar pressão negativa, 
simulando a fisiologia respiratória 
 O dreno intercostal tem função de remover ar, sangue, fluido ou pus da cavidade 
pleural, previnindo o colapso pulmonar, promovendo a expansão do pulmão 
 Deve evitar o retorno deste líquido que pode ocorrer pela pressão negativa criada pela 
respiração 
 3 componentes básicos participam deste mecanismo: 
o Dreno competente e não obstruido 
o Frasco coletor posicionado abaixo do nível do tórax do pct 
o Dispositivo unidirecional – o selo d´água – para evitar o retorno de ar ou fluido 
 Calibre dos drenos: 
o 12FR - 23 cm 
o 16FR - 45 cm 
o 20FR - 45 cm 
o 24FR - 45 cm 
o 28FR - 45 cm 
o 32FR - 45 cm 
o 36FR - 45 cm 
 O ar tende a subir e o liquido desce na cavidade pleural, orietando o sítio ideal para 
posicionamento do dreno 
 O calibre do dreno a ser colocado deve ser avaliado de acordo com o tipo de material 
que deverá ser retirado (ar ou fluido) 
 Dreno deve ser conectado ao tubo e ao frasco de drenagem, com comprimento 
bastante para permitir a mobilidade do pct no eito e evitar sucção deste líquido de 
volta ao tórax 
 O frasco deve ser posicionado ao nível do chão e conter líquido (água) para 
estabelecer um sistema fechado 
 A pressão positiva durante a expiração expulsa o líquido/ar da cavidade pleural em 
direção ao sistema de drenagem 
 Critérios para drenagem 
o Situações que comprometam a mecânica respiratória: 
 Pneumotórax – maior que 10% do volume pulmonar 
 Hemotórax traumático 
 Neoplasias 
 Quilotórax 
 Empiemas 
o Ambiente: centro cirúrgico 
o Técnica asséptica e EPS 
o Anestesia: local ou geral 
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Paola Freitas – 5º período – 2012.2 
 
o Instrumental adequado 
o Drenos: 8 a 40 Fr 
o Posição do pct: decúbito dorsal ou semi-sentado 
o Radiografia na sala 
 Material: 
o Pinças kelly 16 cm(2), bisturi (lâmina 15 ou 23), porta agulhas, pinça anatômica 
e dente de rato, tesoura de metzenbaum, tesoura de mayo 
o Frascos para drenagem torácica com tubo e válvula de conexão (raro ter a 
válvula) 
o Solução antisséptica,água destilada 
o Fios de mononylon 2-0 ou 3-0 
o Os drenos mais utilizados são de polietileno e silastic 
 Quanto maior o volume e a densidade do fluido mais calibroso deve ser o dreno 
 Para pcts adultos com efusão líquida podemos usar dreno 28 a 30 Fr, ou drenos de luz 
multipla 
 Em crianças o calibre depende da idade e do EIC 
 Durante a infiltração anestésica pode ocorrer saída de liquido pleural na seringa 
 Local -> de acordo com o conteúdo: 
o Ar: 2º ou 3º EIC na borda superior da costela inferior na linha hemiclavicular, 
ou 4º EIC na linha axilar média 
o Líquido: 5º ou 6º EIC na linha axilar média 
 Medir a extensão necessária do dreno que ficará dentro da cavidade pleurral e marcar 
o dreno, incluindo desde o orifício mais distal do dreno até sua ponta 
 Num adulto de 70Kg varia entre 8 a 12 cm 
 Técnica: 
o Incisão transversa de cerca de 1,5cm. Dissecção com tesoura ou pinça até o 
plano muscular, divulsionar o plano muscular cuidadosamente para evitar 
sangramento abundante 
o Com a pinça Kelly penetra-se no plano muscular até alcançar a pleura 
 Caso não haja saída do fluido ou ar, considerar que pode ter abordado 
um empiema solidificado, hemotórax totalmente coagulado, drenado 
o local errado ou estar fazendo um falso trajeto 
o Deve-se introduzir o dedo indicador no trajeto para confirmar a localização da 
cavidade pleural, geralmente há saida de ar ou secreção 
o No momento da introdução do dreno pode ocorrer entrada de ar na cavidade 
pleural e no tecido subcutâneo 
o Conteúdo deverá migrar para o frasco coletor abaixo do pct 
o Fixação é feita com sutura de pele e ancorando o dreno com fio de mononylon 
2.0/3.0 
 A boa fixação evita o deslocamento e/ou arrancamento acidental do 
dreno 
 
 
 
 
 
 
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Paola Freitas – 5º período – 2012.2 
 
 Cuidados: 
o Dreno seve ser retirado tão logo sua função termine 
o Em pct com fístulas aéreas, quilotórax e empiema podem requerer drenagem 
por longo prazo 
o Em períodos maiores qe 3 semanas pode levar à erosão de vasos inercostais e 
hemorragia 
o Em pcts com pneumotórax, o dreno pode ser retirado 12horas após o 
cessamento de saída de ar no frasco 
o Em hemotórax quando não mais ocorre saida de sg 
o Em pcts com empiema espera-se até que haja ausência de saída de secreção 
pelo frasco 
 Nos casos que ultrapasse 10-12 dias e apresenta-se com o mediastino 
fixado pode-se instalar drenagem aberta 
o Em pcts com pneumotórax, e em uso de ventilação sob pressão, mantem-se o 
dreno até o deemame do respirador artificial 
 Válvula unidirecional de Heimlich 
o Consiste em uma peça de corracha cuja extremidade distal é comprimida e 
mantém-se colabada, permitindo assim a saída de ar e/ou de líquidos em uma 
direção impedindo seu retorno 
o Válvula funciona em qualquer posição 
o Esse sistema mantém a válvula de borracha em contato permanente, mais 
ainda permite seu afastamento durante o movimento respiratório, tanto na 
expiração 
o É bastante longa e larga o suficiente para possibilitar a saída de liquidos ou 
coágulos sem refluxo 
o A parte superor é corrugada, encaixa em qualquer tamanho de tubo pleural e, 
ainda, pode ser conectada para aspiração intermitente ou drenagem de 
líquidos 
 Complicações de drenagem de tórax: 
o Pneumotórax persistente 
o Grande vazamento do parênquima 
o Vazamento do sistema do selo d´água 
o Enfisema subcutâneo, usualmente no local do dreno 
o Recidiva do pneumotórax após remoção do dreno, por demora na oclusão da 
ferida 
o Reação alérgica ou anafilática a produtos usados na antissepsia ou na 
anestesia 
o Laceração ou perfuração de órgãos intratorácicos e/ou intra-abdominais (pode 
ser evitada com a prévia introdução do dedo) 
o Contaminação da pleura, com infecção 
o Colocação do dreno em posição incorreta, dentro ou fora do tórax 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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TRAUMATISMO TORÁCICO 
 São provocados em sua maioria por acidentes de trânsito e acidentes industriais 
 Gravidade do traumatismo é proporcional aos tipos de lesões associadas, que podem 
levar à morte ou dificultar o diagnóstico preciso da lesão traumática e, 
consequentemente, o tratamento adequado para o caso 
 O acidentado deverá ser sempre considerado em estado grave, mesmo que não 
apresente sinais clínicos aparentes 
 Nos traumatismos fechados de tórax, ou contusões torácicas, não há solução de 
continuidade da pele 
 Nos traumatismos abertos ou ferimentos torácicos, podem surgir complicações 
maiores 
 Penetrantes -> quando atingem a pleura, pericárdio ou mediastino 
 De acordo com a localização do ferimento ele poderá ser chamado de torácico, 
cervico-torácico e tóraco-abdominal 
 A idade do acidentado ou a existência de processos patológicos cardiopulmonares 
anteriores são, muitas vezes, responsáveis pelo agravamento dessas alterações 
 Traumatismo torácico aberto com pneumotórax 
o Perda da substância da parede torácica comunicando o meio externo e a 
cavidade pleural 
o Ocorre pneumotórax imediato, balanço do mediastino e ar pêndulo, podendo 
levar à instabilidade súbita e, caso a conduta não seja realizada 
imediatamente, a morte do pct poderá ocorrer 
o O que fazer? 
 Curativo de gaze ou compressa de pano limpo 
 Procura-se vedar totalmente a abertura do ferimento para impedir a 
entrada de ar (curativo de 3 pontas) 
 Curativo deverá ser preso e fixo firmemente com o cinto ou faixa de 
pano em torno do tórax, sem apertar 
 Asherman Chest Seal e Bolin Chest Seal 
o Utilizado em pneumotórax aberto 
o Previne o pneumotórax hipertensivo 
o Válvula one way: o ar sai, mas não entra