SEMINÁRIO DOENÇAS FUNCIONAIS DO CÓLON

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DOENÇAS FUNCIONAIS DO CÓLON
SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
Suellen da Silva Beraldo
INTRODUÇÃO
Um distúrbio funcional é definido pela presença associada de uma anatomia normal e uma função anormal. (Sabiston, 18ª ed.);
Presença de dor abdominal crônica ou recorrente associada a alterações do hábito intestinal, na ausência de qualquer lesão orgânica detectável no trato gastrointestinal (TGI). (Medcurso, 2010);
INTRODUÇÃO
Os cirurgiões frequentemente são consultados a respeito de distúrbios funcionais do intestino grosso ou do soalho pélvico;
Em geral, esses problemas não precisam de intervenção cirúrgica;
No entanto, os sinais e sintomas destes distúrbios simulam doenças cirúrgicas e precisam de um reconhecimento e um tratamento adequados.
DEFINIÇÃO
A SII é um distúrbio intestinal funcional caracterizado por dor ou desconforto abdominal e hábitos intestinais alterados na ausência de anormalidades estruturais identificáveis. (Harrison, 18ª ed.).
DEFINIÇÃO
Quando não há presença de dor o caso é tratado como diarréia ou constipação funcional;
Não existe nenhum marcador diagnóstico claro da SII, portanto, todas as definições da doença baseiam-se na apresentação clínica.
EPIDEMIOLOGIA
Em todo o mundo, 10% a 20% dos adultos e jovens apresentam sintomas;
A SII representa 25-50% das consultas gastroenterológicas, sendo a patologia mais comum desta especialidade na prática clínica;
Sexo feminino :
Mais comum em jovens (<45 anos).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS	
Dor e desconforto abdominal
 são sintomas-chave;
 Sintomas devem
 melhorar com a
 defecação; e/ou
 Ter seu início associado a
 mudança na frequência das
 evacuações ou no formato
 das fezes.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Dor abdominal;
Alterações dos hábitos intestinais;
Sintomas gastrointestinais;
Sintomas extraintestinais.
DOR ABDOMINAL
Característica clínica indispensável;
Altamente variável em intensidade e localização (Hipogástrio 25%; à direita 20%; à esquerda 20%; epigástrio 10%);
Dor episódica, do tipo cólica;
Dor pós-prandial;
Melhora com a eliminação de gases e fezes;
Desnutrição e privação de sono devido à dor são incomuns.
ALTERAÇÕES DOS HÁBITOS INTESTINAIS
Alternância entre constipação
 e diarréia: mais comum;
Geralmente há predominância
 de um deles.
Subtipos dos padrões intestinais:
SII-diarreia (SII-D);
SII-constipação (SII-PV); ou
SII-mista (SII-M).
ALTERAÇÕES DOS HÁBITOS INTESTINAIS
CONSTIPAÇÃO
De episódica a contínua;
Fezes duras e de calibre estreitado (desidratação e espasmo);
Sensação de evacuação incompleta;
Pode ser interrompida por curtos períodos de diarréia.
DIARRÉIA
Fezes moles, acompanhadas ou não de grandes quantidades de muco;
Pequenos volumes (<200ml)
Pode ser agravada por ingesta alimentar ou estresse emocional;
Ausência de sangramento (exceto em casos de hemorroidas), má absorção e perda de peso.
SINTOMAS GASTROINTESTINAIS
Distensão abdominal;
Eructação e flatulência;
Refluxo Gastroesofágico;
Disfagia;
Náuseas;
Vômitos;
Saciedade precoce;
Dor torácica não cardíaca.
SINTOMAS EXTRAINTESTINAIS
Disfunção sexual;
Dispareunia;
Dismenorreia;
Disúria/polaciúria;
Lombalgia;
Fibromialgia;
Hiperreatividade brônquica;
Cefaleia crônica;
Disfunção psicossocial.
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Anormalidade fisiopatológica é desconhecida, porém evidências científicas sugerem três alterações em mecanismos fisiológicos:
Alterações de motilidade;
Hipersensibilidade visceral;
Processamento sensorial alterado no SNC.
ALTERAÇÕES DE MOTILIDADE
Dismotilidade do intestino delgado :
Contrações jejunais “em salva”;
Contrações ileais prolongadas.
 Dismotilidade colônica:
Motilidade normal, com resposta motora exagerada a certos estímulos:
Distensão colônica;
Agentes colinérgicos;
Estresse agudo;
Fatores hormonais, como:
Colecistocinina (dieta rica em gordura);
Prostaglandinas (primeiros dias do período menstrual).
HIPERSENSIBILIDADE VISCERAL
Resposta sensorial exagerada à estimulação visceral;
Disfunção da inervação visceral;
Preservação das vias somáticas:
Não exibe sensibilidade aumentada em outros locais do corpo.
HIPERSENSIBILIDADE VISCERAL
Mecanismos propostos:
Sensibilidade aumentada dos órgãos-alvos com recrutamento de nociceptores “silenciosos”;
Hiperexcitabilidade espinal com ativação de neurotransmissores (óxido nítrico);
Modulação endógena (cortical e do centro cerebral) da transmissão nociceptiva caudal;
Hiperalgesia a longo prazo, devido à neuroplasticidade.
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Alteração na ativação do giro cingulado anterior (parte do sistema límbico capaz de ajudar a reduzir a informação sensitiva) em resposta à distensão retal:
Fluxo sanguíneo não aumentado em TC.
Associado a distúrbios psiquiátricos:
Registrados em até 80% dos pacientes com SII; 
História de estresse crônico (altera o limiar sensorial):
Abuso sexual, morte familiar, divórcio;
Má adaptação social.
DIAGNÓSTICO
Identificação da síndrome clínica:
Manifestações clínicas;
Critérios diagnósticos:
Critérios de Manning (1978);
Critérios de Roma III (2005): mais utilizado;
Doença funcional x doença orgânica.
Exclusão de outras causas.
Exames complementares:
Dispensáveis quando os critérios são preenchidos e na ausência de sinais de alerta.
CRITÉRIOS DE MANNING (1978)
Dor aliviada com a evacuação;
Aumento da frequência das evacuações junto ao início da dor;
Diminuição da consistência fecal junto ao início da dor;
Distensão abdominal visível;
Evacuação com muco; 
Sensação de evacuação incompleta;
CRITÉRIOS DE ROMA III (2005)
Uma vez descartadas causas orgânicas e endocrinometabólicas;
Nos últimos 3 meses, pelo menos 3 dias/mês de episódios de dor ou desconforto abdominal com mais pelo menos 2 das seguintes características :
Aliviada pela evacuação;
Início associado à mudança na frequência das evacuações;
Início associado à mudança na forma (aparência geral) das fezes.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DOENÇA FUNCIONAL
DOENÇA ORGÂNICA
Início dos sintomas na adolescência ou juventude;
Dor abdominal que piora com as refeições, alivia com evacuações e não acorda o paciente;
Distensão abdominal;
Fezes em cíbalos;
Padrão estável de sintomatologia em cada paciente;
Sintomas relacionados a problemas emocionais;
Estado geral e peso mantidos.
Início dos sintomas após a 4ª década de vida;
Sintomas com curso progressivo e aparecimento de novos sintomas com o passar do tempo;
Quadro doloroso acorda o paciente;
Sangramento vivo retal, excluindo-se patologia orificial (ex., hemorróidas);
Esteatorréia e outras evidências de má absorção, como emagrecimento, desnutrição etc..
EXAMES LABORATORIAIS
Hemograma completo;
Exame sigmoidoscópico;
Exame Parasitológico de Fezes (EPF);
Pacientes > 40 anos:
Enema baritado contrastado com ar;
Colonoscopia;
Predomínio de diarreia e gases:
Teste respiratório com hidrogênio ou avaliação após dieta isenta de lactose por 3 semanas;
Excluir deficiência de lactase;
Excluir espru celíaco.
TRATAMENTO
Medidas comportamentais e dietéticas;
Tratamento farmacológico;
Psicoterapia.
MEDIDAS COMPORTAMENTAIS E DIETÉTICAS
Suplementação dietética de fibras (20 a 30 g/dia):
 Psyllium (Metamucil) e farelo de trigo;
Evitar cafeína, alimentos ricos em sorbitol (maçã, chocolate, entre outros) e alimentos gordurosos;
Evitar alimentos flatogênicos (feijão, repolho, nabo, entre outros)
Evitar tabagismo e álcool;
Ter refeições regulares;
Diminuir fatores geradores de estresse.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
ANTIESPASMÓDICOS:
Podem oferecer alívio temporário dos sintomas, como cólicas dolorosas relacionadas com o espasmo intestinal (inibem o reflexo gastrocólico):
Anticolinérgicos
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
ANTIDIARREICOS
Terapia inicial de escolha para a SII-D;
Opiáceos
com atuação periférica.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
ANTIDEPRESSIVOS
Predomínio de SII-D:
Tricíclicos:
Efeito inibitório motor:
 Lentifica a propagação jejunal;
 Retarda o trânsito orocecal e intestinal total.
Predomínio de SII-PV:
Inibidor seletivo da recaptação da serotonina (ISRS):
 Acelera o trânsito orocecal.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
TERAPIA ANTIFLATULÊNCIA
O tratamento raramente é satisfatório;
Os pacientes devem ser aconselhados a comer lentamente, não mascar chiclete nem ingerir refrigerantes; 
Evitar adoçantes artificiais, legumes e alimentos da família do repolho. 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
AGONISTAS E ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DA 5HT3 (Tegaserode):
Reduz a percepção da estimulação visceral dolorosa;
Reduz o relaxamento retal, aumenta a complacência retal e retarda o trânsito colônico;
Tendência a causar constipação em pacientes com SII, com diarreia alternando com constipação;
Retirado do mercado por aumentar eventos cardiovasculares sérios.
PSICOTERAPIA
Terapia cognitivo-comportamental
Hipnose
Técnicas de relaxamento
Biofeedback
Ludoterapia
TRATAMENTO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
TOWNSENDD, Courtney M.; SABISTON, David C.. Tratado de Cirurgia. 18. ed. : Elsevier, 2010.;
FAUCI, Anthony S.; LONGO, Dan L.; KASPER, Dennis L.; JAMESON, J. Larry; HAUSER, Stephen L.; LOSCALZO, Joseph. Tratado de Medicina Interna de Harrison. 18. ed. Porto Alegre: Artemed - Grupo a, 2013. 2 v.;
Medcurso, 2010.;
Psiquiatria na Prática Médica, Diagnóstico e tratamento da síndrome do intestino irritável. Disponível em: <http://www.unifesp.br/dpsiq/polbr/ppm/atu2_06.htm> Acesso em: 03 de Setembro de 2014