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Centro Universitário de Brasília - UniCEUB Faculdades de Ciências da Educação e Saúde – FACES TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Você está sendo convidado (a) para participar, como voluntário, em uma pesquisa. Após ser esclarecido (a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias. Uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de recusa você não será penalizado (a) de forma alguma. Em caso de dúvida você pode procurar o comitê de Ética do Centro Universitário de Brasília-UniCEUB pelo telefone: (61) 3966-1474/ 3966-1475. Os reflexos da saúde carcerária no Distrito Federal. Pesquisador Responsável: Adriana Sousa Telefone para contato (inclusive ligações a cobrar): (061) 8566-2963 Pesquisadores participantes: Felipe Medeiro Alves Telefone para contato: (061) 8566-0786 A pesquisa consiste na observação do tratamento e cuidados prestados à população carcerária do Distrito Federal. Tem como o objetivo analisar os dados referentes aos reflexos do bom ou mau tratamento prestado à população carcerária do DF, visando o desenvolvimento de projetos, políticas públicas e ações voltadas para a melhoria da saúde prisional. Não haverá riscos nesta pesquisa, pois ela consistirá apenas na observação dos fatos, ações,comportamento e entrevista. O pesquisador irá observar o comportamento e realizar entrevista com o recluso e, também, analisar o tratamento e os reflexos dos serviços prestados aos carcerários. A pesquisa é fundamental para o embasamento e estruturação de projetos, políticas públicas e ações voltadas para a melhoria do ambiente carcerário. A pesquisa é sigilosa e ocorrerá em um período de seis meses a contar da data do consentimento do recluso. Os dados só serão divulgados por porcentagem de modo qualitativo e quantitativo. _______________________ Felipe Medeiro Alves CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO SUJEITO Eu, _____________________________________, RG/ CPF/ n.º de prontuário/ n.º de matrícula _____________, abaixo assinado, concordo em participar do estudo os reflexos da saúde carcerária no Distrito Federal, como sujeito. Fui devidamente informado e esclarecido pelo pesquisador, Felipe Medeiro Alves ,sobre a pesquisa e os procedimentos nela envolvidos. Assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha participação. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer penalidade ou interrupção de meu acompanhamento/ assistência/ tratamento. Brasília, 24 de agosto de 2013. ____________________________________ Nome e Assinatura do sujeito ou responsável Presenciamos a solicitação de consentimento, esclarecimentos sobre a pesquisa e aceite do sujeito em participar. Testemunhas Nome: _____________________ Assinatura: _________________________ Nome: _____________________ Assinatura: _________________________ Aluno: Felipe Medeiro Alves RA: 21391094 Professor: Adriana Sousa Disciplina: Laboratório de processos básicos: Cognitivos 3º Semestre Turma “A” – 2º/2013 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Brasília, 28 de agosto de 2013.
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