Resumo cascata da coagulação

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Cascata da Coagulação 
 Conceito: extravasamento de sangue no espaço extravascular. 
 A hemorragia pode ser externa ou estar confinada dentro de um tecido; o acúmulo nos tecidos é chamado de 
hematoma. 
 PETÉQUIAS são hemorragias de 1 a 2 mm na pele, nas membranas mucosas ou nas superfícies serosas. Estão 
mais associadas ao aumento local da pressão intravascular, diminuição da contagem de plaquetas 
(trombocitopenia) ou defeitos na função plaquetária. 
 PÚRPURAS são hemorragias levemente maiores (> ou = 3 mm). Podem estar associadas às mesmas causas das 
petéquias ou podem ser secundárias a trauma, inflamar vascular (vasculite) ou a aumento da fragilidade 
vascular. 
 EQUIMOSES são hematomas subcutâneos maiores (> 1 a 2 cm). Os glóbulos vermelhos nessas lesões são 
degradados e fagocitados pelos macrófagos; a hemoglobina (cor vermelho-azulada) é convertida em 
bilirrubina (cor azul-esverdeada) e, eventualmente, em hemossiderina (cor marrom-dourada), representando 
as mudanças na cor que são características em uma contusão. 
 Dependendo da localização, um grande acúmulo de sangue em uma cavidade é denominado de hemotórax, 
hemopericárdio, hemoperitônio ou hemartrose (em articulações). 
 Os pacientes com sangramento excessivo podem desenvolver icterícia pela destruição intensa de glóbulos 
vermelhos e hemoglobina. 
 A perda sanguínea externa, recorrente ou crônica (ex.: úlcera péptica ou sangramento menstrual), provoca 
uma perda na quantidade de ferro e pode levar a uma anemia ferropriva. 
 Em contrapartida, quando os glóbulos vermelhos são retidos (ex.: hemorragia em cavidades corporais ou 
tecidos), o ferro é recuperado e reutilizado para síntese de hemoglobina. 
 
 Após a lesão inicial existe um curto período de vasoconstrição arteriolar mediadas por mecanismos 
neurogênicos e fatores de secreção local (ex.: endotelina – potente vasoconstritor). Esse efeito é transitório e 
o sangramento pode reiniciar se não houver a ativação dos sistemas plaquetários e de coagulação. 
 
 A hemostasia primária é aquela que estanca o sangramento. Ela ocorre através da ação das plaquetas para 
formação do tampão plaquetário, o “coágulo branco”. 
 Já a hemostasia secundária evita o ressangramento. Ela depende da ação dos fatores da cascata de 
coagulação, culminando na formação da rede de fibrina, o “coágulo vermelho”. 
 
A. Após lesão vascular, os fatores neuro-humorais 
locais induzem uma vasoconstrição transitória. 
 
 HEMOSTASIA PRIMÁRIA: 
o Consiste na adesão, ativação e agregação plaquetária. 
o A lesão endotelial expõe a matriz extracelular, principalmente 
colágeno. 
o No primeiro momento, glicoproteínas da membrana das 
plaquetas (Ia/IIa e VI) fazem a adesão inicial à lesão, se ligando 
ao colágeno. 
o Entretanto, essa não é uma ligação muito forte, por isso, em 
seguida, temos a ação do fator de Von Willebrand. Ele forma 
uma ponte que liga o colágeno ao receptor do fator de Von 
Willebrand nas plaquetas, a chamada GP Ib. Dessa forma, 
temos a adesão definitiva das plaquetas ao local da lesão. 
o Após a adesão, as plaquetas sofrem ativação. Esse processo é mediado pelos agonistas 
plaquetários colágeno, trombina e epinefrina. Com a ativação, as plaquetas expõem seus receptores 
de adesão e agregação. Além disso, produzem o tromboxane A2, que cria uma retroalimentação 
positiva, ativando mais e mais plaquetas. 
o O segundo processo, a ativação plaquetária, culmina na degranulação com liberação de proteínas de 
adesão plaquetária, de serotonina (que provoca vasoconstricção) e do fosfolipídeo plaquetário, que 
tem grande importância para a hemostasia secundária. 
o Por fim, ocorre a agregação plaquetária, na qual o fibrinogênio circulante se liga na GP IIb/IIIa, 
conectando as plaquetas entre si, formando um tampão hemostático. 
 
 
Pontos importantes: 
1. As plaquetas possuem diversos grânulos em seu interior armazenando uma série de moléculas que, após 
a ativação, são liberados para fora da célula. 
2. A membrana plaquetária possui diversas Glicoproteínas (GP) que terão importante papel no processo da 
hemostase. 
3. É importante saber sobre o fator de Von Willebrand, que possui grande importância na hemostasia 
primária. Ele é produzido pelas células endoteliais e se encontra em duas formas: armazenado dentro de 
grânulos nas plaquetas e livre no plasma. 
B. As plaquetas aderem-se através dos 
receptores da glicoproteína Ib (GpIb) ao 
fator de von Willebrand (vWF) na matriz 
extracelular exposta (MEC) e são ativadas, 
submetendo-se a uma alteração na forma e 
liberação granular. O difosfato de adenosina 
(ADP) e o tromboxano A2 (TxA2) liberados 
levam à agregação plaquetária adicional 
através do receptor plaquetário GpIIb-IIIa 
ligado ao fibrinogênio, e formam o tampão 
hemostático primário. 
 HEMOSTASIA SECUNDÁRIA: 
o Essa etapa é conhecida como cascata da coagulação, que se baseia na ativação consecutiva de fatores 
de coagulação com objetivo final de formar uma rede de fibrina. 
o Via intrínseca – ocorre pelo sistema de contato. 
o Via extrínseca – é o sistema de lesão endotelial. 
o Via comum 
 
 Nela, o fator Xa, juntamente com cálcio, o fosfolipídeo plaquetário e o fator Va, transformam 
a protrombina em trombina. 
A trombina cliva o fibrinogênio circulante em monômeros de fibrina insolúvel, que se unem 
formando uma rede de fibrina. Ela também induz o recrutamento e ativação de plaquetas 
adicionais. 
A trombina também promove a ativação dos fatores V e VIII em Va e VIIIa, que vimos ao longo da 
cascata. 
A rede de fibrina, produto final da hemostasia secundária, é ainda estabilizada pelo fator XIIIa. 
Dessa forma, temos um coágulo bem formado que evita-se o ressangramento da lesão (formação 
do tampão definitivo). 
C. A ativação local da cascata de coagulação 
(envolvendo o fator tecidual e fosfolipídios 
plaquetários) resulta na polimerização da 
fibrina, “cimentando” as plaquetas no 
tampão hemostático secundário definitivo. 
Ela se desenvolve pelo contato do sangue com superfícies de carga negativa, como por exemplo 
o colágeno. 
A partir disso é liberada uma substância chamada de Cininogênio de Alto Peso Molecular (CAPM). 
Ele faz com que o fator XII seja ativado, formando o XIIa. 
Em seguida, o XIIa faz a ativação do XI em XIa. 
XIa, por sua vez, transforma o IX em IXa, que ativa o fator X, dando origem ao Xa. Essa última reação 
ocorre mediante a presença de cálcio, do fosfolipídeo plaquetário e o fator VIIIa. 
Nesse ponto (formação do Xa) acaba a via intrínseca e se inicia a via comum. 
Ela acontece a partir do contato do sangue com o fator tecidual (também conhecido como fator 
III ou tromboplastina), liberado das células subendoteliais após a lesão. 
O fator tecidual transforma o fator VII em VIIa, e o VIIa transforma o X em Xa, mediante a 
presença de cálcio e do fosfolipídeo plaquetário. 
Quando chegamos na formação do Xa, tem início a via comum. 
 Em geral, as células endoteliais apresentam propriedades antiplaquetárias, anticoagulantes e fibrinolíticas; 
contudo, após a lesão ou a ativação, elas adquirem numerosas atividades pró-coagulantes. 
 Além do trauma, o endotélio pode ser ativado por agentes infecciosos, forças hemodinâmicas, mediadores 
plasmáticos e citocinas. 
Propriedades antitrombóticas 
Em circunstâncias normais, as células endoteliais ativadas e o endotélio intacto previnem a trombose produzindo 
vários fatores que bloqueiam a adesão e agregação plaquetárias, inibem a coagulação e lisam o coágulo. 
o Efeitos antiplaquetários 
o Efeitos anticoagulantes 
o Efeitos fibrinolíticos 
Propriedades pró-trombóticas 
 Enquanto as células endoteliais normais limitam a coagulação, o trauma e a inflamação dessas células induzem 
o estado pró-tombótico que altera a atividade das plaquetas, das proteínas da coagulação e do sistema 
fibrinolítico. 
 Efeitos plaquetários: A lesão endotelial permite o contato das plaquetas com a matrizextracelular subjacente; 
a adesão subsequente ocorre através de interações com o fator de von Willebrand (vWF), que é um produto 
normal das células endoteliais e um cofator essencial para ligação das plaquetas aos elementos da matriz. 
 Efeitos pró-coagulantes: Em resposta às citocinas (ex.: fator de necrose tumoral [TNF] ou a interleucina-1) ou 
às endotoxinas bacterianas, as células endoteliais sintetizam o fator tecidual, o ativador principal da cascata 
de coagulação extrínseca. Além disso, as células endoteliais ativadas aumentam a função catalítica dos fatores 
de coagulação ativados IXa e Xa. 
 Efeitos antifibrinolíticos. As células endoteliais secretam inibidores do ativador do plasminogênio (PAI), que 
limitam a fibrinólise e favorecem a trombose. 
 
 Desempenham um papel importante na hemostasia normal, formando um tampão hemostático que 
inicialmente sela os defeitos vasculares, e apresentam uma superfície que recruta e concentra os fatores de 
coagulação ativados. 
 Tipos de grânulos: 
o Grânulos alfa contém fibrinogênio, fibronectina, fatores V e VIII, fator plaquetário 4, fator de 
crescimento derivado de plaquetas (PDGF) e fator de crescimento transformador beta (TGFb). 
o Grânulos densos contêm ADP e ATP, cálcio ionizado, histamina, serotonina e epinefrina. 
 Após a lesão vascular, as plaquetas encontram-se com os constituintes da MEC, como o colágeno e 
glicoproteínas adesivas do vWF. Em contato com essas proteínas, as plaquetas sofrem: (1) adesão e mudança 
na forma, (2) secreção (reação de liberação) e (3) agregação. 
 A adesão plaquetária à MEC é mediada, em grande parte, pela interações com o vWF, que funciona como uma 
ponte entre os receptores da superfície plaquetária (ex.: glicoproteína Ib [GpIb]) e o colágeno exposto. 
 Refletindo sobre a importância dessas interações, as deficiências genéticas do vWF (doença de von 
Willebrand) ou de seu receptor (síndrome de Bernard-Soulier) resultam em distúrbios de sangramento. 
 A secreção (reação de liberação) de ambos os tipos de grânulos ocorre logo após a adesão. A liberação do 
conteúdo do corpo denso é especialmente importante, uma vez que o cálcio é exigido na cascata de 
coagulação e o ADP é um potente ativador da agregação plaquetária. 
 
 
 É uma série de conversões enzimáticas, em que cada etapa proteolítica cliva uma proenzima inativa em uma 
enzima ativada, culminando na formação de TROMBINA. 
 A trombina é o mais importante fator da coagulação e, na verdade, pode atuar em várias fases do processo. 
 No final da cascata proteolítica, a trombina converte o fibrinogênio, em monômeros de fibrina que se 
polimerizam em um gel insolúvel. 
 O gel de fibrina envolve as plaquetas e outras células circulantes em um tampão hemostático secundário 
definitivo e os polímeros de fibrina são ligados covalentemente e estabilizados pelo fator XIIIa (que, por si só, 
é ativado pela trombina). 
 Cada reação nessa via resulta da reunião de um complexo composto por uma enzima (fator de coagulação 
ativado), um substrato (forma de proenzima do fator de coagulação) e um cofator (acelerador da reação). 
Esses componentes são normalmente reunidos em uma superfície fosfolipídica e mantidos unidos por íons 
cálcio. 
 A coagulação sanguínea é tradicionalmente classificada em vias extrínseca e intrínseca que convergem na 
ativação do fator X. 
 A via extrínseca foi assim designada por requerer adição de um desencadeador exógeno (originalmente 
fornecido pelos extratos dos tecidos); a via intrínseca exige apenas a exposição do fator XII (fator de Hageman) 
para superfície trombogênica. 
 A via extrínseca é a via fisiologicamente mais relevante para a coagulação quando o dano vascular já ocorreu; 
ela é ativada pelo fator tecidual (também conhecido como tromboplastina ou fator III). 
 
 Os laboratórios clínicos avaliam a função dos dois componentes da via da coagulação através de dois ensaios-
padrão: tempo de protrombina (PT) e tempo de tromboplastina parcial (PTT). 
o O teste de PT avalia a função das proteínas na via extrínseca (fatores VII, X, II, V e fibrinogênio). 
o O tempo de tromboplastina parcial (PTT) exibe a função das proteínas na via intrínseca (fatores XII, XI, 
IX, VIII, X, V, II e fibrinogênio). 
 Uma vez ativada, a cascata de coagulação deve ser restrita ao local da lesão vascular para prevenir a 
coagulação de toda a árvore vascular. Além de restringir a ativação do fator aos locais de fosfolipídios 
expostos, a coagulação também é regulada por três tipos de anticoagulantes endógenos: 
o Antitrombinas inibem a atividade da trombina 
o Proteínas C e S (proteínas dependentes da vitamina K) inativam fatores Va e VIIIa 
o Inibidor da via do fator tecidual (TPPI) inativa o completo fator tecidual-fator VIIa 
 A ativação da cascata de coagulação também estabelece em movimento uma cascata fibrinolítica que limita 
o tamanho do coágulo final. 
 A fibrinólise é, em grande parte, realizada pela atividade enzimática da plasmina, que decompõe a fibrina e 
interfere na sua polimerização.