Diabetes Gestacional escrito

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Diabetes Gestacional
Introdução
Diabetes mellitus gestacional (DMG) é definido como qualquer nível de intolerância a carboidratos, resultando em hiperglicemia de gravidade variável, com início ou diagnóstico durante a gestação. 
Sua fisiopatologia é explicada pela elevação de hormônios contrarreguladores da insulina, pelo estresse fisiológico imposto pela gravidez e a fatores predeterminantes (genéticos ou ambientais). O principal hormônio relacionado com a resistência à insulina durante a gravidez é o hormônio lactogênico placentário, contudo, sabe-se hoje que outros hormônios hiperglicemiantes como cortisol, estrógeno, progesterona e prolactina também estão envolvidos.
A incidência de DMG é de 3% a 7%, variando de acordo com a população estudada e com os critérios diagnósticos utilizados. Nos Estados Unidos, são diagnosticados 135.000 novos casos por ano, tendo uma prevalência de 1,4% a 2,8%, nas populações de baixo risco e de 3,3% a 6,1%, nas populações de alto risco.
No Brasil, estima-se prevalência de 2,4% a 7,2%, dependendo do critério utilizado para o diagnóstico.
Conceito
A OMS em 1999 e ADA em 2000 conceituaram diabetes gestacional como a intolerância a carboidratos, em qualquer grau, identificado durante o período gestacional, podendo ou não persistir depois do parto.
Diabetes “gestacional” implica em uma doença induzida pela gestação, provavelmente, devido as grandes mudanças fisiológicas ocorridas nesse período.
A gestação constitui um momento oportuno para o rastreamento do diabetes
e pode representar a grande chance de detecção de alterações da tolerância à glicose
na vida de uma mulher. Os efeitos adversos para a mãe e para o concepto podem
ser prevenidos/atenuados com orientação alimentar e atividade física e, quando
necessário, uso específico de insulina.
Os sintomas decorrentes de hiperglicemia acentuada incluem perda inexplicada
de peso, poliúria, polidipsia, polifagia e infecções.
O diabetes é responsável por índices elevados de morbimortalidade perinatal,
especialmente macrossomia fetal e malformações congênitas.
Definição
Diabetes gestacional é formalmente definido como “qualquer grau de intolerância a carboidratos, de graus variados de intensidade, com início ou reconhecimento durante a gestação, podendo ou não persistir após o parto.”.
Essa definição permite afirmar que pacientes poderiam ter diabetes mellitus não diagnosticada prévia a gestação, ou que desenvolveu durante esse período. Mas isso é irrelevante para o diagnóstico. 
 2.1 Diabete Gestacional.
Diabetes diagnosticada durante a gestação, podendo se dividir em:
Diabetes Mellitus Precoce: identificado na primeira metade da gestação
Diabetes Mellitus Gestacional: identificado durante a fase tardia da gestação.
 2.2 Diabetes Clinico.
Pacientes que tinham conhecimento da doença antes da gravidez.
3. Perspectiva Histórica
Antes do século vinte era raro o diabetes gestacional, 
40% das diabéticas que engravidavam morriam durante o período gestacional ou dentre os dois próximos anos,
A morbidade fetal excedia a 50%,
 3.1. No ano de 1921:
Descoberta da INSULINA
Mudança radical do cenário
Retorno à fertilidade
Redução dramática da mortalidade materna em 2.3%
Diminuição da mortalidade perinatal.
No ano de 1930:
Parto eletivo diminuindo a mortalidade perinatal
No ano de 1949:
Individualização da gestação determinando o controle materno e determinando o momento do parto, diminuindo a mortalidade perinatal.
Nos anos de 1950 & 1960:
Redução de até 20% da mortalidade perinatal
Após o ano de 1960:
Melhorias no acompanhamento e tratamento das diabéticas, permitindo a evolução da gestação dentro da normalidade em 2-4%.
Epidemiologia
Ocorre em todas as raças, mas comum em negros, hispânicos e asiáticos, 
O Diabetes Gestacional apresenta complicações em aproximadamente 0.75 a 5% das gestações,
Estudos brasileiros, realizado em Pernambuco repetiu essa prevalência de aproximadamente 4%.
Fisiopatologia
Quase todas as mulheres têm certo grau de intolerância à glicose durante o período gestacional resultado das intensas trocas hormonais.
A média dos níveis glicêmicos pode estar além do normal, mas não o suficiente para ser considerado diabetes.
Durante o terceiro trimestre, as trocas hormonais na gestante favorecem o aparecimento do diabetes gestacional. 
A elevação da glicose durante o período gestacional faz com que o pâncreas tente diminuí-la aumentando seus níveis de insulina.
Geralmente o pâncreas materno é capaz de produzir três vezes mais que uma mulher não grávida. No entanto, se esse aumento não for o suficiente para controlar as trocas hormonais, os níveis glicêmicos aumentam resultando no diabetes gestacional. 
Fatores de risco
Diagnóstico prévio de diabetes gestacional, intolerância a glicose, Histórico familiar de diabetes – parente de primeiro grau com diabetes tipo II, Idade materna acima de 35 anos, Sobrepeso, obesidade ou obesidade grave. 
Gestação anterior com feto com peso superior a 4.000 kg,
Diagnostico
Glicemia de jejum superior a 126 mg/dl em duas ocasiões, 
Glicemia acima de 200 mg/dl, Curva de tolerância com 75 gramas de glicose com valor da segunda hora acima de 200 mg/dl. 
Teste para rastreamento (24 a 28 semanas ou um pouco mais precoce)
Ingestão de 50 gramas de Glicose Oral, Resposta com valores acima de 140
CURVA TOLERÂNCIA ORAL
Complicações
Macrossomia: Doença que se caracteriza, principalmente, pelo excesso de peso de recém-nascidos. Foi definida de várias formas, incluindo o peso de nascimento de 4 kg - 4,5 kg
Tocotraumatismo: lesões mecânicas infligidas ao feto durante o processo de nascimento, independente do tipo de parto, quer elas sejam espontâneas
Distocia: 
Neonatos: maior risco de hipoglicemia, icterícia, policitemia, hipocalcemia e hipomagnesemia 
Materna
Aumento da prevalência de cesariana,
Maior risco de pré-eclampsia,
Cetoacidose diabética,
Doença coronariana, 
Nefropatia, 
Retinopatia.
Outras complicações 
Diabetes Gestacional também interfere com a maturação pulmonar, podendo ocasionar a síndrome da angústia respiratória. 
Tratamento
A paciente com Diabetes Gestacional possui mais risco para o desenvolvimento da intolerância a glicose em sua vida tardia. 
40% delas desenvolvem Diabetes Mellitus tipo II em 15 anos, 
Diabetes gestacional pode ser uma forma “mascarada” do Diabetes Tipo Ii que se torna evidente com as trocas hormonais durante o período gestacional.
Pacientes com DG são tratadas como portadoras de DM de base, 
A primeira interferência no tratamento dessa paciente é através da dieta, com monitoramento adequado dos valores da glicemia, nesse caso, a DG se divide em duas categorias:
A1: Glicose controlada somente com dieta
A2: Glicose controlada com dieta e insulina
Dieta e ganho de peso para pacientes com diabetes gestacional
Dieta simples de 1.800 a 2.400 kcal/dia
60% de Carboidratos: TOTAL = cal/dia x 0.60 = 1.200 cal/4 = 300 gramas/carboidratos
20% de Proteinas: TOTAL = cal/dia x 0.20 = 400 cal/4 = 100 gramas proteínas
20% de Gorduras TOTAL = cal/dia x 0.20 = 400 cal/9 = 45 gramas de gordura 
Ganho de peso
Ganho de peso ideal = [(altura x 2.45) – 100 – 10%] 
Em calorias:
Ganho de peso ideal x 35 cal/Kg = TOTAL DE CALORIAS/DIA
Monitoramento fetal
Primeiro Trimestre
É a monitorização mínima requerida: avaliação do tônus cardíaco pelo Doppler ultrassonográfica durante cada visita.
Segundo trimestre
Medida dos níveis de alfa-feto proteínas, associado ao estriol não conjugado e a gonadotrofina coriônica humana, representando a tríade de rastreamento para as más-formações típicas visibilizadas entre 16-18 semanas de gestação,.
Anomalias cardíacas podem sem mais comum em pacientes com diabetes pré-gestacional e é recomendado entre 19-22 semanas
de gestação.
Terceiro trimestre
A avaliação deve ser iniciada nas gestantes que iniciam o uso de insulina,
O feto tem risco constante devido a presença da doença vascular, hipertensão, cetoacidose, pielonefrite e pré-eclâmpsia.
A DM bem controlada sem complicações por doenças vasculares ou hipertensão pode levar a um término de gestação sem anormalidades.
Insulinoterapia
O uso de Hipoglicemiantes Orais é contra-indicado na gestação devido ao seu fator teratogênico.
Regime de Insulina:
Insulina Humana (Intermediária) ou Ultra lenta)
Combinação de Insulina Humana Intermediária com regular (ação rápida)
Forma de administração comum:
2/3 da dosagem pela manhã e 1/3 a tarde ( em caso da glicose pós-prandial abaixo de 140 mg/dl)
Aumento da Insulina durante a Gestação
0.7 U/Kg (quilo peso/dia durante 6-18 semanas)
0.8 U/Kg/dia durante 18-26 semanas
0.9 U/Kg/dia durante 26-36 semanas
1.0 U/Kg/dia durante 36-40 semanas.
 11.1 Metas para controle
Glicemia de jejum: 60-90 mg/dl
1 hora pós-prandial; <140 mg/dl
2 horas pós-prandial: <120 mg/dl
Glicemia noturna: <120 mg/dl
Prognósticos
Pacientes com DG com mau controle a incidência de morbi mortalidade fetal é maior que quando adequadamente controlado,
Exames ultrassonográficos repetidos para avaliação do crescimento fetal deve ser considerado entre 28-30 semanas e 36-38 semanas, 
Se a paciente apresenta evidência de alterações microvasculares a avaliação ultrassonografica para avaliação de CIUR deverá iniciar entre 24-28 semanas,
O teste mais comum para avaliação do comprometimento fetal é o Perfil Biofísico Fetal. 
Controle pós-parto
No pós-parto a paciente com DG(A1 ou A2) deverá realizar curva de tolerância entre 6-12 semanas após o parto para avaliar a possível permanência do Diabetes Mellitus.
A recomendação para as outras avaliações são;
Glicemia de jejum,
CTOG com 75 gramas e avaliação da glicose, com a avaliação de dois valores alterados será tratado como Diabetes Mellitus.