Trombose Venosa Profunda (TVP)

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UNIVERSIDADE NILTON LINS 
CLAUBIA REANE SOUSA
ELYGLEICE MEDEIROS VIANA DE ALMEIDA
FRANCINEUDE VIEIRA 
LÉIA FERREIRA
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP)
MANAUS
2015
CLAUBIA REANE SOUSA
ELYGLEICE MEDERIOS VIANA DE ALMEIDA
FRANCINEUDE VIEIRA
LÉIA FERREIRA
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP)
Trabalho para obtenção de nota parcial da disciplina de Patologia Geral, solicitado pela professora Karen Balieiro do curso de Enfermagem 023 referente à nota bimestral.
MANAUS
2015
INTRODUÇÃO
A Trombose Venosa Profunda (TVP), conhecida popularmente apenas por trombose, é a formação de um coágulo sanguíneo em uma ou mais veias localizadas da parte inferior do corpo, geralmente nas pernas.
Ocorre quando há formação de um coágulo sanguíneo em uma ou mais veias grandes das pernas e das coxas. Esse coágulo bloqueia o fluxo de sangue e causa inchaço e dor na região. O problema maior é quando um coágulo se desprende e se movimenta na corrente sanguínea, em um processo chamado de embolia. Uma embolia pode ficar presa no cérebro, nos pulmões, no coração ou em outra área, levando a lesões graves.
 Calcula-se que cerca de 2 milhões de pacientes por ano apresentem a afecção, seja como complicação de uma enfermidade ou em decorrência de procedimentos cirúrgicos, seja como manifestação primária. Destes, estima-se que aproximadamente 600 mil apresentem trombo-embolismo pulmonar (TEP) e que 60 mil morrem deste evento. Estes números excedem a casuística de óbitos anuais por câncer de mama em mulheres americanas. Em nosso meio, dois estudos revelam a importância do assunto através de dados de necrópsia: foram encontrados 19,1% de embolia pulmonar em cadáveres estudados no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu, sendo que ela foi responsável pelo óbito em 3,7% dos casos, em estudo semelhante, realizado no Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná, a embolia pulmonar foi causa direta dos óbitos em 2,9% das necrópsias. A insuficiência venosa crônica (IVC), como seqüela de TVP, afeta entre 400 e 500 mil pacientes com ulceração de pele e entre 6 e 7 milhões de pacientes com sinais de estase (dor, edema e hiperpigmentação).
FISIOPATOLOGIA: No passado o estudo da gênese da TVP era calcado na crença que todo trombo iniciava-se como um agregado plaquetário em locais de lesão endotelial e baixo fluxo. Esta teoria, postulada por Virchow, perpetuou-se por mais de 100 anos e ainda serve de base para alguns estudos específicos. Porém, nos últimos 25 anos, o avanço no conhecimento da fisiologia da circulação venosa e do equilíbrio dos sistemas de coagulação e fibrinolítico, além dos processos endoteliais de regulação, abriram novos horizontes no entendimento do TEV (Trombo Embolismo Venoso).
Em condições fisiológicas, o sangue flui no interior do vaso em camadas cilíndricas e concêntricas (fluxo laminar). A distribuição dos elementos celulares em camadas ocorre por diferença de cargas elétricas; assim, as hemácias situam-se em posição central, mais rápida, e as plaquetas perifericamente. O endotélio normal não é reativo aos componentes do sangue e às proteínas da coagulação, mantendo um equilíbrio entre coagulação e fibrinólise, porém, com leve tendência à anticoagulação. O equilíbrio tromba hemorrágico compreende vários mecanismos complexos, envolvendo sistemas hemostáticos primários (vasos sanguíneos e plaquetas) e secundários (proteínas da coagulação). Sua regulação é feita pelo sistema fibrinolítico, pelo fluxo sanguíneo que dilui os fatores ativados da coagulação, por anticoagulantes fisiológicos (proteínas C e S, antitrombina III) e inibidores plaquetários (como a prostaciclina e o óxido nítrico). O trombo venoso é um depósito intravascular composto de fibrina e glóbulos vermelhos com uma quantidade variável de plaquetas e leucócitos, que se forma, usualmente, em regiões de fluxo baixo ou anômalo dos seios valvares. Além disso, pode apresentar-se em áreas de traumas diretos. Os fatores tradicionalmente implicados na patogênese da trombose venosa são a ativação da coagulação, a lesão endotelial e a estase venosa. Os vasos sangüíneos e o próprio sangue contêm numerosas células e fatores que contribuem para o processo de coagulação. Monócitos, plaquetas, células endoteliais e musculares dos vasos são os maiores componentes celulares responsáveis pelo processo.
TRATAMENTO: O tratamento da TVP tem por objetivo principal a prevenção das complicações agudas e das sequelas tardias. Para tanto, a precocidade e eficácia da terapêutica são fundamentais. Portanto, a identificação dos pacientes com fatores de risco para a doença, mesmo que assintomáticos, deve remeter à lembrança da profilaxia adequada e à busca ativa inclusive com a propedêutica armada. A complicação aguda mais temível e frequente da TVP é a embolia pulmonar. Ela ocorre por fragmentação e migração, em direção à artéria pulmonar, do trombo não aderido à parede venosa. Embolias maciças podem levar ao comprometimento do sistema cardiorrespiratório e, até à morte. Êmbolos pequenos podem ser clinicamente insignificantes, porém, seu efeito cumulativo pode levar à cor pulmonare. O tratamento medicamentoso é feito com anticoagulantes, que impede a formação de novos trombos e o aumento do trombo que já está formado. O trombo já formado é, aos poucos, reabsorvido pelo próprio organismo. Existem dois anticoagulantes utilizados: as heparinas e o warfarin. A heparina é administrada na veia ou no tecido subcutâneo (assim como a insulina); já o warfarin é administrado por via oral. Existem dois tipos de heparina, a não-fracionada e a de baixo peso molecular, essa última apresenta a vantagem de ter menos efeitos colaterais e não necessitar de exames de sangue para controle. Porém, é bem mais cara que a não fracionada. O tratamento é iniciado com os dois medicamentos (heparina e warfarin) e depois de alguns dias a heparina é interrompida. O warfarin deve ser usado por mais 6 meses, no mínimo. Outros tipos de tratamento são o uso de medicamentos chamados fibrinolíticos, que possuem a capacidade de destruir o trombo; e o tratamento cirúrgico, no qual o médico abre a veia e retira o trombo. Esses dois métodos são utilizados principalmente nos casos mais graves, especialmente nos pacientes com EP maciça.
TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO: O tratamento tradicional da TVP compreende a heparinização e o repouso no leito com elevação dos membros acometidos. Estudos preliminares tentam demonstrar que a deambulação precoce associada à compressão elástica ou inelástica dos membros não aumenta o risco de embolia pulmonar e, por outro lado, melhoram a dor e o edema mais rapidamente. Estes procedimentos devem ser iniciados assim que o paciente estiver anticoagulado, já nas primeiras 24 horas.
As medidas preventivas mais utilizadas são as seguintes: movimentação ativa e passiva no leito; elevação das pernas; movimentação precoce após cirurgias; uso de meios elásticos antes e após cirurgias; alta hospitalar o mais rápido possível; meias de compressão pneumática intermitente: dispositivo automático que comprime o membro em intervalos regulares, fazendo o papel da musculatura; A trombose venosa profunda é um coágulo sanguíneo que se forma em uma veia profunda no corpo. A maioria dos coágulos em veia profunda ocorre na coxa ou perna, mas também podem acontecer em outras partes do corpo. O coágulo em uma veia profunda pode se quebrar e viajar através da corrente sanguínea. Quando o coágulo viaja até o pulmão e bloqueia o fluxo sanguíneo, essa condição é chamada embolia pulmonar, a qual é uma condição médica séria. A embolia pulmonar pode danificar os pulmões e outros órgãos do corpo e causar morte. Os coágulos sanguíneos nas coxas são os que têm maior probabilidade de quebrar e causar embolia pulmonar. Coágulos sanguíneos também podem se formar em veias perto da superfície da pele, porém estes não se quebram e causam embolia pulmonar. O coágulo sanguíneo pode ser formar em veias profundas quando:
Ocorre dano no revestimento interno da veia. Esse dano pode ser resultado de lesões causadas por fatores físicos, químicos ou biológicos. Tais fatores incluem cirurgia, lesão séria, inflamação ou resposta imunológica. O fluxo sanguíneo é lento. A falta de movimento pode causar fluxo sanguíneo lento. Isso pode ocorrer depois de cirurgia, se a pessoa está doente na cama por muito tempo ou realizou viagem muito longa. O sangue é espesso e tem maior probabilidade de coagular do que o normal. Certas condições hereditárias aumentam a tendência de o sangue coagular. Isso também ocorre quando há tratamento com terapia de reposição hormonal ou uso de pílula anticoncepcional. Muitos fatores elevam o risco da pessoa desenvolver trombose venosa profunda, como: Histórico de trombose venosa profunda. Desordens ou fatores que fazem o sangue ficar mais espesso ou com maior probabilidade de coagular do que o normal. Certas desordens sanguíneas hereditárias, como o fator V de Leiden, tem influência sobre isso, assim como tratamento com reposição hormonal e uso de pílula anticoncepcional. Lesão em uma veia profunda devido à cirurgia, osso quebrado ou outro trauma. Fluxo sanguíneo lento na veia profunda devido à falta de movimento. Isso pode ser devido à cirurgia, se ficou doente de cama por muito tempo ou se realizou viagem longa. Durante a gravidez e nas três semanas depois do parto. Tratamento corrente ou recente contra câncer. Cateterismo venoso central. Um tubo é colocado na veia para permitir acesso à corrente sanguínea para tratamento médico. Ter mais de 60 anos de idade, apesar de a trombose venosa profunda poder ocorrer em qualquer faixa etária. Está obeso ou com sobrepeso.
O risco de desenvolver trombose venosa profunda aumenta se a pessoa tiver mais de um dos fatores de risco relacionados acima. Os sinais e sintomas da trombose venosa profunda podem estar relacionados à própria ou à embolia pulmonar. Caso a pessoa tenha sintomas de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar deve procurar ajuda médica imediatamente. Apenas em torno da metade das pessoas com trombose venosa profunda apresentam sintomas, os quais ocorrem na perna afetada e podem incluir:* Inchaço na perna ou ao longo da veia na perna. Dor ou sensibilidade na perna, a qual pode ser sentida somente ao ficar de pé ou caminhar. Calor maior na área da perna que está inchada ou doendo. Pele avermelhada ou descolorada na perna. 
PREVENÇÃO: Na prevenção da trombose venosa profunda e do embolismo pulmonar, existe uma ampla variedade de procedimentos que podem ser utilizados. São classificados como mecânico (por exemplo, meio elástica, compressão pneumática intermitente, fisioterapia motora) ou farmacológicos (por exemplo, heparina não fracionada, heparina de baixo peso molecular, anticoagulante oral),ambos são efetivos e devem ser utilizados sempre que possível, de acordo com o grau de risco da TVP. O fato de a TVP ocorrer em pacientes hospitalizados que ficam muito tempo acamados ou em cirurgias grandes faz com que a prevenção seja necessária. Ficar muito tempo parado, sentado propicia o aparecimento de TVP. Portanto, sempre que possível, não ficar muito tempo com as pernas na mesma posição.
ANTICOAGULAÇÃO: Constitui a base do tratamento clínico da TVP e deve ser instituída precocemente, pois é consenso que quanto mais rápido e eficaz o tratamento da fase aguda, menores as chances de graves sequelas tardias. De início deve-se lançar mão de drogas como a heparina que atuam rapidamente produzindo hipocoagulabilidade sanguínea para evitar a progressão da trombose; posteriormente, utilizam-se os anticoagulantes orais para manutenção da anticoagulação por períodos mais ou menos longos de acordo com cada caso. Analisaremos a seguir os anticoagulantes disponíveis em nosso meio ressaltando seu modo de ação, indicações, contraindicações e efeitos colaterais. 
Fatores de risco: Embora a TVP ocorra com frequência em pacientes sem qualquer antecedente ou predisposição, sua incidência é sabidamente maior em algumas situações. Em decorrência do estado de hipercoagulabilidade, diminuição da atividade fibrinolítica e imobilidade, pacientes submetidos a operações e vítimas de traumas têm maior incidência de trombose venosa. Doenças malignas, idade avançada, falência cardíaca, episódio prévio de TVP, imobilização prolongada, obesidade, varizes, doenças intestinais inflamatórias, sepses, infarto do miocárdio, puerpério, uso de hormônios femininos e viagens longas são alguns dos fatores, que quando presentes favorecem a ocorrência de trombose. Recentemente, a descoberta das várias formas de trombofilias hereditárias e adquiridas aumentam a gama de pacientes com predisposição para a doença, especialmente aqueles mais jovens.
Quadro Clínico: A TVP, dependendo de sua localização, pode causar dor na musculatura posterior da perna, na coxa ou na região inguinal; no entanto, por vezes ela evolui assintomaticamente. Nos membros superiores, a dor limita-se ao braço e antebraço. Há apenas uma pequena correlação entre a extensão e localização do processo trombótico e o local da dor. Embora a dor seja usualmente limitada à panturrilha nas tromboses de veias de perna, quando o acometimento é de veias mais proximais, a dor pode apresentar-se difusa ou em qualquer segmento do membro, raramente sendo muito intensa. Habitualmente é referida como queimação, cãibra ou sensação de peso, tendo caráter insidioso e intensidade variável, mais branda com o repouso e mais intensa com o esforço. O exame do membro pode revelar dor em pontos específicos de trajetos venosos à palpação. O sinal da dorsiflexão dolorosa (Homans) é de baixa sensibilidade e especificidade, sendo sua presença ou ausência inexpressiva. Quando presente, o edema unilateral ou assimétrico é o melhor sinal de TVP. Edemas bilaterais estão, mais comumente, relacionados a doenças sistêmicas, exceção feita à trombose da veia cava inferior. Na maioria das vezes, o edema fica restrito ao tornozelo na trombose de veias da panturrilha.
CONCLUSÃO
Esperamos que com este trabalho, possamos ter agregado mais conhecimentos, sobre esta relevante Patologia.
Queremos enfatizar que o TVP ou trombose venosa profunda e uma doença que leva o paciente ao óbito, a profilaxia deve ser feita sempre o mais precoce possível. Todas as vezes que o médico suspeitar de tais patologia, não deve aguardar por exames sofisticados para iniciar o tratamento, pois aquele que esperar obter prova definitiva, instituir a terapêutica adequada, terá infelizmente esta prova na mesa de necropsia. 
Se durante este caminho profissional, que decidimos abraçar, venhamos a encontrar pacientes com semelhante doença, esperamos que todos nós possamos desempenhar de forma correta e prática o que deixamos nessa teoria.
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
http://www.clinicadrhussein.com.br/pdf/trombose.pdf>acesso em setembro de 2015.
http://www.scielo.br> acesso em outubro de 2015.
 3.http://www.abcdasaude.com.br /artigo431>acesso de outubro de 2015.