Capitulo_Espondiloartrite

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23 Espondiloartrites Marco Antonio P. Carvalho Ricardo da Cruz Lage Gustavo Gomes Resende INTRODUÇÃO o termo espondiloartrite (EpA) abrange um grupo inter-relacionado de doenças que apresentam peculiaridades epidemiológicas, clínicas, anatomopatológicas e imunogenéticas que permitiram, historicamente, sua caracterização como enfermidades diferentes. Pertencem a essa categoria e serão discutidas neste capítulo: a espondilite anquilosante (EA); a artrite psoriásica (AP); as artrites reativas; a artrite das doenças inflamatórias intestinais (DII), como doença de Crohn (DC) e retocolite ulcerativa (RCU); e, por fim, as espondiloartrites indiferenciadas (EI). As espondiloartrites juvenis (EpAJ), cujo início dos sintomas acontece antes dos 16 anos de idade, serão abordadas no capítulo sobre artrite idiopática juvenil, com as outras artrites da criança. o conceito de grupo de doenças (relacionadas, mas distintas) tem sido, há algum tempo, questionado a dar lugar ao de doença única com expressão clínica heterogênea e distribuição Esses questionamentos se devem, em parte, à incoerência do uso de diferentes parâmetros para distingui-las, como o exemplo a seguir: em um dado paciente que se suspeite de uma EpA, a presença de uma manifestação extra-articular específica (psoríase ou DII) sugere, respectivamente, osdiagnósticos de AP ou enteropática. Por outro lado, indícios de um gatilho infeccioso (intestinal ou geniturinário) induzem ao diagnóstico de artrite reativa, enquanto a constatação (por radiografia simples) do dano estrutural nas articulações sacroilíacas (SII) permite o diagnóstico de Outra fragilidade desse modelo, que separa as EpA em diversas doenças, fica exposta pela marcante agregação familiar em parentes de afetados, inclusive de subtipos diferentes e também de outras doenças do espectro das Um exemplo emblemático dessa miscelânea é o de uma família acompanhada no Serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG), em que dois irmãos têm EA, uma tem EpA apenas periférica (oligoartrite assimétrica e entesites, sem sintomas ou imagens sugestivas de envolvimento axial), outra tem psoríase (apenas na pele, sem envolvimento articular até o momento) e uma sobrinha tem doença de Crohn. Controvérsias à parte, a subdivisão entre EpA predominantemente axial ou periférica é, sem dúvida, mais relevante (como será mais bem discutido adiante) do que sua divisão em fenótipos específicos. Até recentemente, usava-se o termo espondiloartropatias, e a mudança de nome teve a finalidade de reforçar a natureza inflamatória dessas afecções. Neste capítulo, optou-se por manter uma abordagem discriminada das doenças, por ser mais didática e tratar-se de tema ainda discutível. São características comuns a essas doenças: Acometimento tanto do esqueleto axial (articulações sacroilíacas e/ou coluna vertebral) quanto periférico (preferencialmente oligoarticular, assimétrico, de grandes articulações, em especial dos membros inferiores). Há de se ressaltar a possibilidade de quadros com predomínio ou até exclusividade de algum desses padrões, embora o achado mais comum, em nossa população (em comparação comcasuísticas de países europeus), seja o de quadros mistos, com ambos os esqueletos acometidos4 Frequente acometimento inflamatório das ênteses (do grego, enthesis significa inserção), que são sítios constituídos de um tecido de transição composto por fibrocartilagem ou tecido conjuntivo fibroso em que tendões, ligamentos, cápsulas articulares e fáscias se ligam aos Essa inflamação costuma não se limitar ao tecido conjuntivo da êntese, envolvendo também cartilagem e osso adjacentes e resultando em periostite e por vezes erosiva e com neoformação óssea chamada entesófito, muito frequente na inserção do tendão do calcâneo, no retrocalcâneo e na inserção da fáscia plantar na região subcalcânea. Quando essa inflamação acontece nas ênteses dentro de articulações diartrodiais, como as articulações coxofemorais (no nível da união do ligamento redondo ao acetábulo), ou em articulações fibrocartilaginosas - como as sacroilíacas e a manubrioesternal -, pode haver limitação articular e mesmo anquilose óssea desproporcional ao grau de artrite erosiva, resultante do acometimento sinovial. Nas entesites dos discos intervertebrais e ligamentos da coluna, pode haver erosões nas bordas vertebrais, e as neoformações ósseas nessa localização são denominadas Negatividade para a pesquisa do fator reumatoide (FR) e ausência de nódulos reumatoides subcutâneos. Há muitas décadas, a EA já foi considerada uma variante da artrite reumatoide, sendo então chamada de espondilite reumatoide. Anos depois, as EpA foram denominadas espondiloartropatias soronegativas, em alusão à frequente, mas não absoluta, ausência do FR Associação com o HLA-B27, uma molécula do complexo de histocompatibilidade (MHC) classe I. Os pacientes com EA podem, em algumas casuísticas, como em brancos do norte da Europa, apresentar80 a 90% de positividade do HLA-B27.7 Em outros grupos étnicos, como os africanos, mais da metade dos pacientes com EA são B27 negativos. As outras EpA apresentam frequência menor desse alelo, embora ocorra aumento significativo quando o envolvimento axial está presente.8 No Brasil, possivelmente pela intensa miscigenação racial, sua frequência em pessoas com EA é inferior à da população caucasiana de outros países, inclusive com variação nos diversos estados da federação. Um estudo realizado por Bomtempo et no Serviço de Reumatologia do HC-UFMG evidenciou uma positividade de 64% para o antígeno HLA-B27 em indivíduos com EA e de 53,85% considerando-se todos os espondiloartríticos. Resultados semelhantes foram observados por Ramalho et al. em Recife (positividade de 66,6%). Por outro lado, Sampaio-Barros et al. encontraram em Campinas/SP uma positividade para o HLA-B27 de 78,2%, dentre pacientes com Ressalte-se que, na população avaliada por Sampaio-Barros, havia predomínio de pacientes brancos, e, na estudada por Bomtempo, o predomínio foi de pacientes não brancos Tendência à sobreposição clínica entre as diversas enfermidades. Eventualmente, durante sua evolução, um paciente pode mudar a forma de EpA, por exemplo, iniciar um quadro axial puro sugerindo uma EA "idiopática" e, após alguns anos, desenvolver outras manifestações, como psoríase ou DII, permitindo uma reclassificação no grupo (respectivamente para AP ou enteropática). Há de se compreender que não existe, nesse caso, uma verdadeira mudança de diagnóstico, mas sim a extensão da expressão clínica possível e até esperada nesses pacientes. Vale lembrar que toda classificação, humana por natureza, é sempre arbitrária e artificial. A prevalência geral das EpA, comparável à da artrite reumatoide, é de cerca de 1%.7,12 Dentre as enfermidades do grupo, a EA é a maiscomumente observada segundo os vários estudos realizados. De 156 pacientes com EpA avaliados por Bomtempo et no HC-UFMG, a EA foi observada em 75 doentes (48,1%), a EI em 32 (20,5%), a artrite reativa em 24 (15,4%), a AP em 22 (14,1%) e a artrite associada às enteropatias em 3 (1,9%). Constatou-se história familiar positiva em parentes de primeiro grau em 19 pacientes (12,18%), dos quais 13 apresentavam EA, quatro EI e dois outros, artrite reativa. ETIOPATOGENIA Nesta seção, serão abordados os principais construtos propostos para explicar a etiopatogênese das EpA, baseados tanto em estudos clínicos quanto em modelos animais. Serão discutidas as possíveis atribuições do HLA-B27, do estresse mecânico sobre o complexo sinovioentesal (CSE) e da microbiota intestinal, além da descrição das principais células e citocinas envolvidas na geração e na perpetuação da inflamação e remodelação teciduais, marcantes nesse grupo de doenças (Figura 23.1). HLA-B27 o papel do HLA-B27 nas EpA tem sido estudado desde os primeiros relatos de sua associação com a EA há mais de 40 anos. o número de subtipos conhecidos continua a crescer, sendo, atualmente, reconhecidos mais de 100 Até o momento, nem todos os subtipos de HLA-B27 têm se mostrado relacionados à doença, inclusive alguns conferindo proteção. Outras associações genéticas já foram descritas, principalmente com genes relacionados à via da interleucina 23 (IL-23) e ao seu receptor (IL- 23R), ao processamento de antígenos [aminopeptidase 1 do retículo endoplasmático (ERAP1)], à diferenciação e à ativação de células imunes (IL-7R) e ao reconhecimento de patógenos no trato gastrintestinal (GPR, Gprotein-coupled Sendo assim, a predisposição genética nas EpA representa um elemento causal indispensável e vai além do HLA- B27: a concordância entre gêmeos idênticos para EA é de cerca de 60% contra 15% entre gêmeos dizigóticos; o HLA-B27 responde, sozinho, por cerca de 40% do risco genético nas EpA; até 20% dos parentes de espondiloartríticos, positivos para o HLA-B27, desenvolverão uma EpA durante a vida, enquanto menos de 5% dos positivos na população geral o farão. 15,16 Fatores genéticos Células imunes e (HLA-B27 e outros) estromais Remodelação óssea (erosões e neoformação) Sintomas axiais Fatores mecânicos Citocinas (IL-23, IL-17, TNF-alfa) Sintomas Manifestações Microbiota Vias de sinalização periféricos extra-articulares (disbiose) (Wnt, BMP) Figura 23.1 Fisiopatologia das espondiloartrites. Fatores ambientais, como estresse mecânico sobre as ênteses e a disbiose intestinal, em pessoas geneticamente predispostas (HLA-B27 e outros) levariam a uma inflamação mediada sobretudo pela imunidade inata, sem a devida regulação fisiológica, capaz de explicar os sintomas e as alterações estruturais tipicamente observadas. Existem três principais hipóteses para explicar o papel patogênico do HLA-B27 no aparecimento das EpA. Esses modelos não são mutuamenteexcludentes, podendo talvez ocorrer de modo simultâneo. Primeiramente, como molécula MHC (major histocompatibility complex) classe I, a principal função fisiológica esperada do HLA-B27 é a de apresentar antígenos a linfócitos CD8+, após formar um complexo com a beta-2-microglobulina (beta-2-m). Especulava-se, então, que a apresentação de peptídios microbianos específicos pudesse ativar linfócitos T capazes de uma reação cruzada com antígenos Mesmo sem a identificação desse antígeno até o presente, essa hipótese ganhou força, especialmente com a descoberta da associação da EA com o gene ERAP1 (uma protease responsável por processar peptídios, antes de serem apresentados). 15 Todavia, importantes observações vão contra a teoria do "peptídio artritogênico": A demonstração de que linfócitos CD8 + não são indispensáveis para o desenvolvimento de doença articular em dois modelos animais (ratos transgênicos para HLA-B27/beta-2-m e camundongos TNF^ARE), que exibem fenótipo muito semelhante de artrite, e/ou espondilite e inflamação intestinal Crohn-símile 18-20 o encontro de uma "assinatura genética" (superexpressão de determinados genes) específica para as EpA, independentemente do seu subtipo ou do tempo de evolução da doença, relacionada com a biologia dos o predomínio de macrófagos M2 CD163 + (um dos tipos de polarização, isto é, mudanças fenotípicas que ocorrem durante sua maturação), com atividade anti-inflamatória e envolvimento na reparação tecidual, sobre os M1 CD68+, os quais são a marca da artrite reumatoide com intensa atividade pró-inflamatória e alta capacidade de eliminação de patógenos intracelulares. Tal polarização está associada inclusive ao HLA-B27, com mais macrófagos M2 entre pacientes B27 positivos que nos o pior desempenho dos macrófagos M2 de indivíduosB27 positivos em eliminar patógenos intracelulares pode explicar a persistência intracelular de Chlamydia, um conhecido patógeno causador de artrite A maior expressão de IL17 por células mieloides e linfoides inatas (ILC) do que por linfócitos Th17 na sinóvia de articulações periféricas e axiais das A pobre resposta à terapia anticélulas B e anticélulas T nas EpA, tanto axiais, quanto Em conjunto, esses achados destacam as células mesenquimais (fibroblastos e as células estromais das ênteses) e mieloides (mastócitos e polimorfonucleares) com um papel ativo na fisiopatologia das EpA. Isso reforça a hipótese de que a imunidade inata, e não a adaptativa, tenha mais relevância na gênese das EpA. Dessa maneira, revela-se uma natureza mais autoinflamatória (inflamação desregulada gerada por fatores locais) do que autoimune (quebra da tolerância imunológica processada nos órgãos linfoides) nessas Outras duas teorias tentam explicar a influência do HLA-B27 (Figura 23.2), dando mais valor à imunidade inata que à adaptativa. A primeira trata da tendência dessas moléculas de formar homodímeros na membrana celular, que podem ser reconhecidos por receptores específicos de linfócitos (KIR, killer cell immunoglobulin-like receptors; e LILR, leucocyte immunoglobulin-like receptors), levando-os a ativação e produção de mediadores pró-inflamatórios. A segunda aborda a chamada resposta a proteínas mal enoveladas (UPR, unfolded protein response), uma reação celular em resposta ao estresse no retículo endoplasmático causado pelo acúmulo de proteínas disfuncionais inadequadamente As cadeias pesadas do HLA- B27 tendem a esse dobramento falho ou inadequado. Sabe-se que essa reação aumenta acentuadamente a produção de IL-23, citocina pró-inflamatória da família da IL-12, considerada essencial na diferenciação dos linfócitos Th17, um subtipo celular implicado na gênese de doenças inflamatórias e autoimunes crônicas. Estresse mecânico sobre o complexo sinovioentesial A êntese têm sido apontada como o sítio onde se iniciam as alterações fisiopatológicas das EpA. Toda essa região de inserção de estruturas como ligamentos, tendões, bursas e cápsula articular ao osso é, hoje em dia, considerada um o órgão êntese, por sua vez, está associado ao tecido sinovial das bursas, das bainhas tendíneas e das articulações adjacentes, formando o que se chama de complexo (Figura 23.3). Em contraste com a sinóvia, a êntese não é vascularizada e, em condições fisiológicas, não possui células apresentadoras de antígenos como macrófagos nem células dendríticas. É justamente essa intimidade entre um tecido propenso ao microdano mecânico (êntese) e outro suscetível à inflamação (sinóvia), que parece desempenhar papel importante na gênese das alterações articulares e periarticulares nas EpA. 30,31 Evidências mais recentes reforçam a importância do estresse mecânico, nesse sítio, como iniciador de uma resposta inflamatória pouco propensa à resolução: uma prova desse conceito foi a demonstração de menor inflamação e também de osteoproliferação nas ênteses de membros suspensos (aliviados de carga) em dois modelos animais de EpA (camundongos TNF^ARE e artrite induzida por colágeno - CIA - em camundongos outro resultado, em conformidade com essa teoria, foi a observação, após 12 anos de seguimento, de que o estilo de trabalho (trabalhadores sedentários VS. trabalhadores braçais) influenciou a progressão do dano estrutural espinal (neoformação óssea vertebral), favorecendo os trabalhadores sedentários (apresentarammenor progressão), de modo independente na coorte Outcome in Ankylosing Spondylitis International Study (OASIS). Superfície celular Dimerização do HLA-B27 Golgi Citoplasma Retículo endoplasmático Dobramento falho ERAP1 BiP BiP ERAD Degradação proteossomal Figura 23.2 HLA-B27 e o retículo endoplasmático. As cadeias pesadas do HLA-B27 recém- sintetizadas que falharem em se dobrar corretamente devem ser eliminadas do retículo endoplasmático por meio do ERAD, um sistema que visa a manter a fidelidade das estruturas proteicas, eliminando moléculas dobradas erradamente dentro do retículo endoplasmático. o acúmulo de proteínas mal dobradas inicia a resposta UPR. As cadeiasmal dobradas também formam homodímeros e são expressas na superfície celular. Cavidade Fibrocartilagem sinovial entesial Membrana Fibrocartilagem sinovial sesamoide Tendão Figura 23.3 Complexo sinovioentesial. Destaca-se a intimidade entre as estruturas do órgão êntese (tendão, fibrocartilagem e osso) e a membrana sinovial adjacente. Adaptada de Wolf- Heidegger. Atlas de anatomia. 6.ed. Guanabara Koogan, 2006. Inicialmente, acreditava-se que a formação óssea do entesófito fosse somente uma reparação exagerada após a lesão inflamatória e erosiva inicial, como descrito classicamente no trabalho de Apesar de setratar de tema ainda controverso, estudos mais recentes contestam esse modelo, como o interessante trabalho de McGonagle et que, ao avaliar a inserção do tendão do calcâneo em pacientes com EpA, sugere que a formação de entesófitos se dê nas áreas da êntese sujeitas a forças de tensão (como a porção distal da êntese calcânea), enquanto as erosões ocorram nas áreas sujeitas a compressão (como a porção proximal e tuberosidade do calcâneo), dissociando-se um processo do outro. Outro grupo, estudando um modelo murino de entesite anquilosante (ANKENT - camundongos machos DBA, que apresentam espontaneamente artrite de curta duração seguida de neoformação óssea entesítica e anquilose articular), também sugere a dissociação entre inflamação e remodelação óssea, pela ausência de efeito modulador dessa osteoproliferação pela terapia anti-TNF-alfa. Vários trabalhos, já em humanos, apontam para a ineficácia dos anti-TNF-alfa em impedir o dano estrutural osteoproliferativo (neoformação óssea, anquilose) tanto no esqueleto axial, quanto nas articulações periféricas nas pelo menos a curto prazo (2 a 4 anos), embora comprovadamente o façam com o dano osteolítico (erosões). 42-46 Estudos de imagem da coluna vertebral (por radiografia e por ressonância magnética - RM) revelaram que os cantos vertebrais inflamados, especialmente aqueles nos quais também se encontram lesões de substituição gordurosa, têm mais chance de desenvolver novos no futuro. Contudo, mesmo em locais onde não se pôde observar nenhuma alteração inflamatória, houve neoformação óssea.47-49 Esses dados, em conjunto, sugerem que a osteoproliferação possa estar associada, mas não de modo exclusivo ou dependente, a inflamação e osteólise iniciais. As proteínas morfogenéticas ósseas (BMP, bone morphogenetic proteins), os fatores de crescimento e as citocinas, pertencentes à família do TGF-beta, e a via de sinalização Wnt, uma das responsáveis pelo comprometimento da célula- tronco mesenquimal com a linhagem osteoblástica, são fortes candidatosa um papel-chave na osteoproliferação presente nas EpA. 50,51 Microbiota Microbiota é o nome dado ao conjunto de microrganismos que coabitam um organismo multicelular. Disbiose é qualquer perda do estado de equilíbrio microbiano em um dado ecossistema. Há mais de uma década, já se reconheciam diferenças na composição da flora intestinal entre pacientes com EA e controles Mais recentemente, vários trabalhos convergem para a presença de disbiose intestinal no grupo das EpA, inclusive correlacionando a presença de determinadas espécies à atividade de doença. 53-57 Além disso, em diversos modelos animais de EpA (ratos HLA-B27tg, ANKENT, artrite induzida por em camundongos SKG), o alojamento em condições germ-free é capaz de suprimir ou pelo menos atenuar o fenótipo completo da doença. 58-62 Hipoteticamente, o predomínio de espécies cuja modulação sobre o sistema imune do hospedeiro direcione mais à inflamação local, levando a alterações da permeabilidade da barreira intestinal, com maior translocação e acesso ao sistema imune central de bactérias e seus subprodutos, poderia explicar o papel da microbiota intestinal no desenvolvimento das EpA.6 Alinhado a isso, observou-se que a inflamação (mesmo subclínica) do intestino, presente em uma porcentagem significativa de pacientes espondiloartríticos, correlaciona- se com a gravidade da inflamação da coluna Todavia, permanece controverso se a disbiose é causa ou consequência dessas enfermidades (seu fenótipo microbiano), considerando que as relações entre microbiota e sistema imune são bidirecionais, ou seja, a microbiota poderia moldar o sistema imune e deixá-lo "doente", assim como um sistema imune já "doente" também poderia selecionar uma flora intestinal específica.Por fim, outras possibilidades relacionadas ao aparecimento e ao agravamento da doença são as relacionadas ao comportamento. Sabe-se que as alterações comportamentais que acompanham a percepção e os esforços de adaptação a circunstâncias ambientais são marcadas por padrões complexos de alterações neuroendócrinas. Resumindo, as evidências disponíveis até o momento parecem mostrar que em um indivíduo geneticamente predisposto, portando não só o HLA-B27, as influências ambientais (comportamentais, biomecânicas e/ou provenientes de microrganismos) poderiam ser responsáveis pelo desencadeamento dessas enfermidades. CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO Em 1991, um grupo multicêntrico de estudiosos denominado European Spondyloarthropathies Study Group (ESSG) estabeleceu critérios para inclusão de pacientes em estudos clínicos, na categoria das EpA (Tabela 23.1): Dor espinal inflamatória ou sinovite (assimétrica ou predominantemente em membros inferiores) e um ou mais dos seguintes: História familiar positiva Psoríase Doença inflamatória intestinal Uretrite, cervicite ou diarreia aguda (dentro de 1 mês, precedendo a artrite) Entesite Dor alternante nas nádegas 65Esses critérios estabeleciam o conceito de EI, que compreendia aqueles pacientes que apresentavam os critérios de entrada (dor espinal inflamatória ou sinovite assimétrica ou de membros inferiores) e não pudessem ser classificados em uma das EpA definidas (EA, AP, reativa ou enteropática). Em 2009, na tentativa de se criar um critério de classificação com melhor desempenho, principalmente para abranger pacientes com doença mais precoce, outro grupo, o Assessment of Spondyloarthritis International Society (ASAS), publicou novos critérios de classificação para EpA e, em 2011, para EpA (Quadro 23.1). Nos estudos em que esses referidos critérios foram validados, a sensibilidade e a especificidade foram, respectivamente, 82,9% e 84,9% para o cenário axial (em que 649 pacientes com dor lombar crônica e menos de 45 anos foram incluídos); e 77,8% e 82,2% para o cenário periférico (que contou com 266 pacientes). Tabela 23.1 Especificação das variáveis do ESSG de 1991. Variável Definição Dor espinhal inflamatória História ou sintomas presentes de dor lombar, dorsal ou cervical, com, pelo menos, quatro dos seguintes: Início antes dos 45 anos Início insidioso Melhora com exercício Associada com rigidez matinal Pelo menos 3 meses de duraçãoSinovite Passado ou presença de artrite assimétrica ou artrite predominante de membros inferiores História familiar Presença em parentes de primeiro ou segundo grau de um dos seguintes: Espondilite anquilosante Psoríase aguda Artrite reativa Doença inflamatória intestinal Psoríase Passado ou presença de psoríase diagnosticada por médico Doença inflamatória Passado ou presença de doença de Crohn ou retocolite ulcerativa (RCU), intestinal diagnosticadas por médico e confirmadas por exame radiográfico ou endoscopia Dor alternante nas Passado ou presença de dor alternante nas regiões glúteas nádegas Entesopatia Passado ou presença de dor espontânea ou à palpação da inserção do tendão do calcâneo ou da fáscia plantar Diarreia aguda Episódio de diarreia precedendo a artrite dentro de 1 mês Uretrite ou cervicite Uretrite não gonocócica ou cervicite dentro de 1 mês antes do início da artrite Graus 2 a 4 bilateral ou graus 3 e 4 unilateral, de acordo com os seguintes achados radiográficos: 0: normal 1: possível2: mínima 3: moderada 4: anquilose Fonte: Dougados et al., 1991.65 o termo indiferenciada, hoje em dia menos utilizado que antes dos critérios ASAS de 2009, refere-se tanto aos casos de EpA periférica que não pertencem a outra classificação definida, quanto aos axiais sem radiográfica. Entre estes últimos, incluem-se a fase precoce da EA (quando ainda não é possível observar dano estrutural nas articulações sacroilíacas à radiografia simples) e também um subgrupo que apresenta progressão muito lenta (ou não apresenta progressão) desse dano, que receberam a denominação espondiloartrite axial não radiográfica (EpA-ax-nr). Como ocorre com todos os critérios de classificação, os que foram apresentados são úteis para guiar o raciocínio clínico do assistente, mas sua finalidade essencial é padronizar grupos de pacientes, para os quais já se fez o diagnóstico e que serão incluídos em estudos clínicos, garantindo maior homogeneidade entre diferentes amostras. Precisam, portanto, ter grande especificidade (perto de 100%), e os parâmetros que medem seu desempenho não consideram a prevalência real da doença. Já para critérios diagnósticos (que, de fato, não existem), o mais importante seria ter grande sensibilidade, para diagnosticar precocemente o maior número de pacientes; poderiam ser aplicados a indivíduos e não a grupos, e a prevalência de uma determinada enfermidade influenciaria substancialmente o valor de todos os seus índices (probabilidade pré- teste).69 Concluindo, tanto não se deve diagnosticar EpA em um indivíduo apenas com base no "preenchimento" dos critérios de classificação (comoum checklist), quanto não se deve omitir, pelo menos de modo presumível, esse diagnóstico se tais critérios não forem preenchidos. Quadro 23.1 Critérios de classificação do ASAS para espondiloartrites axiais e periféricas. Para pacientes com dor lombar há, pelo menos, 3 meses (com ou sem manifestações periféricas) e idade de início inferior a 45 anos Imagem de e uma das características de EpA a seguir ou HLA-B27 positivo e duas características de EpA: Dor lombar inflamatória** Artrite Entesite (calcanhar) Uveite Dactilite Psoríase Doença inflamatória intestinal Boa resposta ao AINH História familiar de EpA HLA-B27 + PCR elevada*** Para pacientes com manifestações exclusivamente periféricas Artrite*** entesite ou dactilite e:Pelo menos uma das seguintes características: Psoríase Doença inflamatória intestinal (atual) Infecção (urogenital ou intestinal) HLA-B27 Imagem de Ou, pelo menos, duas das seguintes características: Artrite Entesite Dactilite Passado de doença inflamatória intestinal História familiar de EpA EpA: espondiloartrite axial; AINH: anti-inflamatório não hormonal. * Imagem de inflamação ativa (aguda) na RM altamente sugestiva de associada com EpA ou definida radiograficamente de acordo com os critérios de Nova York modificados. ** Dor lombar inflamatória: pelo menos quatro dos cinco critérios a seguir: idadeESPONDILITE ANQUILOSANTE É considerada o protótipo das EpA e é a forma mais frequentemente observada em várias casuísticas. Foi caracterizada no início do século 20 e, hoje em dia, não se associam mais a ela os nomes dos três descritores iniciais da doença: o russo Vladmir Bechterew, o alemão Adolph Strumpell e o francês Pierre Marie. Acredita-se que esqueletos de múmias egípcias, com 5.000 anos de idade, exibam evidências de ossificação espinal, chamada de "coluna em uma das reconhecidas marcas dessa enfermidade em sua fase avançada e sequelar. Embora possa ser encontrada nos dois sexos (vale lembrar que o HLA- B27 incide igualmente entre homens e mulheres), há predileção pelo sexo masculino na proporção de 2 a 4:1. Essa diferença parece ser menor, até mesmo inexistente, para outras A grande maioria dos pacientes desenvolve os primeiros sintomas entre os 20 e os 35 anos, sendo muito raro o início dos sintomas após os 45 anos, o que não impede que, infelizmente, ainda se faça o diagnóstico após essa idade em pacientes com sintomas há muito anos. Estima-se um atraso médio de 8 a 11 anos entre o aparecimento dos sintomas e o diagnóstico de EA.7 72 Acomete sobretudo indivíduos caucasianos, possivelmente, pela maior incidência de HLA-B27 nessa população, e é enfermidade relativamente comum, ocorrendo em cerca de 0,1 a 0,2% da população geral. Entretanto, se forem consideradas populações em que a incidência do HLA-B27 é mais alta, como no norte da Europa, a prevalência da doença chega a 0,5 a 1% da população geral. Observa-se também que a enfermidade é muito mais frequente entre parentes de primeiro grau HLA-B27 positivos de pacientes com EA, também positivos para o HLA-B27. 12,73 Manifestações clínicasAlterações clínicas articulares A dor nas articulações sacroilíacas (nádegas) e/ou na coluna lombar é a manifestação clínica mais comum. No início, o paciente pode apresentar fases de melhora e de piora do quadro álgico, podendo ficar livre dos sintomas por dias e até meses, mas com a completa instalação da doença, a dor torna-se diária. Os sintomas, em geral, melhoram com o calor local e a mobilização articular e pioram com o repouso. Por isso, o paciente geralmente apresenta piora da dor pela manhã e à noite. Associa-se à dor uma rigidez matinal que será tanto mais intensa e duradoura quanto maior for a atividade da doença. A dor lombar pode irradiar pelos membros inferiores, em geral de forma bilateral ou unilateral alternante, sem sintomas Ao exame físico, pode-se observar redução e até retificação da lordose lombar, inicialmente por espasmo muscular doloroso e, posteriormente, por anquilose fibrosa e óssea (Figura 23.4). Há graus variáveis de redução da mobilidade lombar em todos os planos. o grau de restrição da flexão lombar anterior pode ser aferido medindo-se a variação da distância entre dois pontos predeterminados, após flexão lombar máxima: o ponto inferior no nível da junção lombossacral (espinha ilíaca posterossuperior) e o ponto superior 10 cm acima desse nível. Em um indivíduo normal, o desvio dessa linha é igual ou superior a 5 cm (teste de Schöber modificado). No plano lateral, a limitação pode ser avaliada com a medida das inclinações laterais. Para tanto, mede-se a distância dedo-chão com o paciente em pé, de preferência encostado na parede, antes e depois da inclinação máxima para cada um dos lados. Consideram-se normais inclinações iguais ou maiores que 18 cm.Figura 23.4 Retificação da lordose lombar, aumento da cifose torácica e retificação da lordose cervical com projeção da cabeça para a frente, em portador de espondiliteanquilosante. A progressão da doença na coluna vertebral ocorre, mais frequentemente, de modo ascendente; na coluna torácica, além da dor, pode haver redução da expansibilidade e aumento da cifose. A redução da expansibilidade torácica pode ser medida entre a inspiração e a expiração máximas forçadas, no nível do quarto espaço intercostal. Considera-se alterada quando for igual ou inferior a 2,5 cm. Na coluna cervical, pode ocorrer dor, limitação de movimentos, retificação e até perda da lordose fisiológica, alterações que, às vezes, levam a uma projeção da cabeça para frente ("sinal da flecha"). Nos casos mais avançados, em virtude da perda das curvaturas fisiológicas da coluna e do desvio do eixo gravitacional, o paciente apresenta também uma semiflexão dos quadris e adquire a chamada "postura do esquiador". As complicações mais comuns do envolvimento vertebral consistem de deformidades vertebrais, síndrome da cauda equina e fraturas. o acometimento articular periférico traduzido por dor, edema, calor e limitação - é mais comum nas grandes articulações, como coxofemorais, joelhos, ombros e tornozelos, mas pode ocorrer, eventualmente, em qualquer articulação. Embora, de maneira prospectiva, possam ser observadas artralgias na maioria dos pacientes, registra-se a presença de artrite crônica em cerca de 30% dos casos. 73,75 Entesites em atividade podem ser vistas em cerca de metade dos pacientes, e os sítios mais comuns são: inserções costoesternais e costovertebrais; inserção do tendão do calcâneo, no retrocalcâneo; inserção da fáscia plantar na região subcalcânea; sínfise púbica; e inserções musculares e ligamentares nas cristas ilíacas. A presença de entesite ativa associou-se a pior qualidade de vida e maior incapacidade laboral em uma grande coorte brasileira (1.505 pacientes) de 76Alterações clínicas extra-articulares A EA, como as outras EpA, é uma doença sistêmica. Tem expressão clínica mais evidente no sistema musculoesquelético, mas, não raro, observa-se a extensão desse acometimento para vários órgãos de outros sistemas. Didaticamente, essas manifestações extra-articulares (MEA) são divididas em comuns (inflamação ocular, psoríase e inflamação intestinal, com prevalências estimadas em 25%, 9% e 7%, respectivamente, em uma recente e incomuns (cardíacas, pulmonares, renais e neurológicas, com prevalências entre 0,9 e 3%, estudadas no Registro Brasileiro de Espondiloartrites - RBE, uma grande coorte brasileira de Outra metanálise comparou as prevalências de MEA entre pacientes com EA ou EpA-ax-nr e verificou que são similares, exceto a mais comum em pessoas com EA (23% VS. Sintomas constitucionais, como astenia, fadiga, hiporexia, emagrecimento e febre (geralmente baixa), ocorrem sobretudo nas fases de maior atividade ou nos períodos iniciais da doença. Além de contribuir para a carga de doença no indivíduo acometido (impacto de uma determinada condição sobre a saúde), a presença de manifestações extra-articulares e/ou de comorbidades (discutidas a seguir) frequentemente demandam tratamentos específicos e/ou impõem limitações às opções terapêuticas nesses pacientes. MEA comuns A psoríase e a inflamação intestinal serão abordadas adiante nas seções de AP e artrite enteropática. Os olhos são acometidos em cerca de 20 a 40% dos pacientes com EA, sendo menos frequentemente envolvidos nas outras formas de EpA. Em 90% das vezes, ocorre uma anterior (iridociclite), aguda, unilateral, não granulomatosa (sem formação de nódulos ou precipitadosceráticos). Em 50% das vezes, há, pelo menos, uma recidiva no mesmo olho, no olho contralateral ou até de modo Bem menos frequente (raro na EA, um pouco mais comum nas artrites psoriásica e enteropática) é o acometimento de outras estruturas oculares: úvea posterior (coroide), retina ou esclera. Os sintomas da uveíte anterior aguda costumam ser hiperemia ocular intensa, visão borrada, dor, fotofobia e lacrimejamento, de início súbito (instalação em horas) e com duração de dias a semanas (Figura 23.5). Embora possa preceder os sintomas articulares da doença, a uveíte ocorre cerca de 2 a 10 anos, em média, após o início dos sintomas da EA. A gravidade da fase aguda pode ser caracterizada pela quantidade de fibrina e células na câmara anterior. As complicações da uveíte anterior incluem a formação de sinéquias anteriores (aderência da íris com a córnea) e posteriores (aderência da íris com o cristalino), edema cistoide da mácula, catarata e glaucoma. Quanto maior o número de recidivas, sobretudo as não tratadas adequadamente, pior o prognóstico. Carvalho et al. observaram complicações (redução da visão a cegueira) em 11,7% das em 51 pacientes com EA.80,81Figura 23.5 Uveite anterior aguda, unilateral, em que se observa intensa hiperemia ocular. Manifestações extra-articulares incomuns As manifestações cardiovasculares mais observadas são os distúrbios de condução do ritmo cardíaco (bloqueios de ramo e atrioventricular), aortite (com ou sem insuficiência aórtica), pericardite e miocardite. o envolvimento respiratório tem prevalência extremamente variável entre diferentes estudos com diferentes metodologias. Pode haver desde um espessamento pleural e apneia obstrutiva do sono (AOS) até a clássica fibrose pulmonar apical (Figura 23.6). Além da doença parenquimatosa, a restrição ventilatória vista em pacientes com EA deve-se também à redução da expansibilidade torácica, que ocorre sobretudo nos casos maisavançados, em decorrência da anquilose da caixa torácica e da coluna vertebral. 78,82-84 No aparelho geniturinário, a manifestação mais comum, e talvez a mais subdiagnosticada, é a nefrolitíase. Um estudo recente estimou que a chance de um paciente com EA ter cálculo renal seja duas vezes maior que a da população Hipercalciúria, hiperpirofosfatúria e são possíveis mecanismos formadores de Outra manifestação associada é a nefropatia mesangial por depósitos de IgA. Essa forma de nefropatia é reconhecida como a causa mais comum de glomerulonefrite. Pode ser primária ou secundária a outras doenças, por exemplo, infecção pelo HIV, toxoplasmose, cirrose hepática e doença celíaca. Ocorre principalmente em pacientes entre 10 e 30 anos de idade, coincidindo com a faixa etária de acometimento das EpA. o diagnóstico é realizado por meio de biopsia renal, em que se observam, pela imunofluosrescência direta, depósitos de IgA (acompanhados ou não de IgG e C3) no mesângio e, em menor grau, na parede dos capilares glomerulares (Figura 23.7). Hematúria microscópica e às vezes macroscópica, com dismorfismo eritrocitário, podendo ou não ser acompanhada por proteinúria, são os achados mais comuns. Hoje, sabe-se que a nefropatia por IgA primária não tem curso evolutivo tão benigno quanto se acreditava. Estudos recentes mostram que 15 a 40% dos pacientes evoluirão para insuficiência renal crônica. Na nefropatia associada às EpA, não se sabe ainda qual a frequência e o prognóstico evolutivo dessas lesões. Os fatores de pior prognóstico são hipertensão arterial sistêmica, proteinúria persistente (sobretudo maior que 1 g/24 h) e declínio da função Pesquisa realizada no Serviço de Reumatologia do HC-UFMG sobre presença de glomerulopatia proliferativa mesangial com imunodepósitos de IgA mostrou que 4 (5,2%) entre 76 pacientes avaliados com EpA apresentavam essa forma de envolvimento renal. Três deles tinham EA, e o outro, ARe. Não seevidenciou correlação entre a presença de hematúria, habitualmente microscópica, e atividade da doença de base. A hematúria pode, muitas vezes, passar despercebida por apresentar evolução intermitente. Um dos pacientes diagnosticados com nefropatia por IgA evoluiu para insuficiência renal crônica de forma lenta eFigura 23.6 Fibrose pulmonar apical, unilateral, em terço superior esquerdo em paciente com EA de longa evolução.A prostatite é outra manifestação clínica que acontece em pacientes espondiloartríticos, sobretudo naqueles com EA e ARe. Representada clinicamente por piúria estéril, deve ser suspeitada naqueles pacientes que apresentam piúria de repetição com urocultura negativa. Em um paciente do ambulatório do HC-UFMG, obteve-se remissão dessa piúria após início de anti-TNF para o tratamento das manifestações articulares da doença. A amiloidose renal, complicação relacionada à inflamação crônica (tipo AA), é mais frequente quanto maiores forem a duração dos sintomas e a atividade da doença. Piora o prognóstico dos pacientes afetados, podendo levar a síndrome nefrótica, doença renal terminal e redução da sobrevida.84Figura 23.7 À coloração pelo PAS, observa-se espessamento mesangial difuso, e o glomérulo ao lado encontra-se em degeneração. Trata-se de nefropatia por depósitosmesangiais de o sistema nervoso também é sede de manifestações clínicas da EA. Embora raras, compressões causadas pela luxação atlantoaxial ou por fraturas são complicações neurológicas muito graves, com grande potencial para sequelas irreversíveis. Outra manifestação, também rara e grave, é a síndrome de cauda equina, possivelmente secundária a uma aracnoidite. Esta se manifesta por um quadro insidioso de dor e parestesia nas nádegas e nas faces internas das coxas e das pernas, "em sela de cavalo", podendo levar a alterações esfinctéricas e déficits motores nos membros inferiores. 82,84 Comorbidades Outras condições podem frequentemente se associar à EA (assim como a todas EpA). Por não se relacionarem diretamente com sua fisiopatologia, são chamadas de comorbidades. Podem, por sua vez, ter ou não relação com o estado de inflamação prolongado ou com os tratamentos habitualmente realizados. As comorbidades mais observadas nesses pacientes são: hipertensão, alterações do metabolismo glicídico e/ou lipídico, obesidade, doenças cárdio e cerebrovasculares (DCC), osteoporose e transtornos psiquiátricos, como ansiedade e depressão. Nas últimas décadas, ampliou-se o conhecimento das relações da inflamação (local e sistêmica) com as DCC. As doenças articulares inflamatórias (termo que agrupa as EpA, a artrite reumatoide e a gota) estão associadas a maior e por DCC, especialmente nos pacientes com atividade inflamatória sem controle. Individualmente, as EpA parecem associar-se a um menor risco que a artrite reumatoide, embora demandem manejo igualmente consciente desse risco, por parte do médico assistente.Manifestações laboratoriais Os achados laboratoriais na EA são inespecíficos e consistem em alterações comuns às doenças inflamatórias crônicas. Podem ocorrer anemia normocítica e normocrômica ou hipocrômica, leucocitose leve, aumento da velocidade de hemossedimentação (VHS) e da proteína C reativa e elevações de fosfatase alcalina e de imunoglobulina A (IgA). Níveis normais de hemossedimentação e/ou da proteína C reativa não excluem atividade de doença. Esses marcadores inflamatórios estão aumentados em cerca de 50% dos pacientes com atividade axial e são um pouco mais frequentes (60%) na artrite periférica A pesquisa do HLA-B27 não deve ser utilizada como procedimento de triagem, já que a maioria das pessoas portadoras desse antígeno nunca desenvolverá uma EpA. Ademais, até um terço dos pacientes brasileiros com EA têm sua pesquisa negativa. Portanto, como regra, nem sua positividade garante o diagnóstico, nem sua ausência o afasta. Naquele paciente cuja história clínica sugere uma EpA (especialmente quando presentes sintomas axiais), a pesquisa do HLA-B27 está indicada como mais um elemento auxiliar no diagnóstico, além de indicador de pior prognóstico, já que manifestações extra-articulares, especialmente a anterior aguda, são mais frequente nos B27 Métodos de imagem o marcador radiográfico comum a todas as EpA é a presença simultânea de dano osteolítico (reabsorção óssea), evidenciado por erosões e dano osteoproliferativo (neoformação óssea), o qual é, por sua vez, identificado por e anquilose articular. Isso as difere, por exemplo, da artrite reumatoide, cujo padrão de remodelação articular predominante é o erosivo.Radiografia simples As articulações sacroilíacas estão entre as mais difíceis de se obter e interpretar imagens, dada a sua complexa anatomia e suas superfícies articulares onduladas e irregulares. Mesmo assim, devem-se considerar as radiografias convencionais como de eleição para o diagnóstico e o seguimento evolutivo das pessoas com EpA. A melhor incidência para se radiografar as articulações sacroilíacas é a de Ferguson modificada, na qual o paciente é colocado em posição supina, com os joelhos e os quadris fletidos, o tubo de raios X centrado em L5-S1 e angulado a 25 a 30° em direção cranial (de modo a se obter um AP verdadeiro das articulações sacroilíacas). As incidências oblíquas também podem ser úteis. As alterações radiográficas típicas da são habitualmente simétricas, podendo-se encontrar, de maneira progressiva: perda da nitidez (borramento) dos contornos da articulação; esclerose óssea (hipotransparência mal definida) subcondral; erosões (irregularidades) nas bordas articulares, podendo levar a pseudoalargamentos; redução do espaço articular e fusão parcial (pontes ósseas) ou completa (anquilose) das articulações. As alterações da porção sinovial da articulação (os 2/3 inferiores à radiografia) são geralmente mais precoces e resultam de condrite e subcondral adjacente. Como a cartilagem de revestimento do lado ilíaco tem espessura menor que a do lado sacral, a esclerose subcondral e as erosões são tipicamente observadas, antes e de modo mais pronunciado na borda ilíaca das articulações sacroilíacas. Quando, após vários anos, ocorre a fusão das articulações sacroilíacas, as erosões tornam-se menos óbvias, e a esclerose óssea subcondral desaparece. De acordo com os critérios de New York90, a radiográfica pode ser:Grau O: normal (Figura 23.8) Grau 1: suspeita de alteração. Não há alterações definidas Grau 2: mínima. Há perda de definição das bordas articulares, alguma esclerose, mínimas erosões sem alteração do espaço articular Grau 3: moderada a avançada. Há esclerose bem definida em ambas as bordas da articulação, borramento e irregularidade das superfícies articulares, pontes ósseas ou inequívoca alteração do espaço articular, tanto por redução quanto por pseudoalargamentos (Figura 23.9) Grau 4: anquilose. Há fusão das superfícies articulares, com ou sem esclerose residual.Figura 23.8 Radiografia das articulações sacroilíacas em Ferguson: espaços articulares preservados, bordas bem definidas, sem esclerose, erosões ou pontes ósseas. Compatível com sacroilíacas normais (grau 0 bilateral). No diagnóstico diferencial da das EpA, deve-se considerar, dentre outras, a osteíte condensante do ilíaco. Trata-se de alteração radiográfica, de causa desconhecida, caracterizada por esclerose óssea (exclusiva ou pelo menos predominante) do lado ilíaco da articulação sacroilíaca, geralmente de aspecto triangular, cuja base é voltada para a margem da articulação. Há nítida demarcação da margem articular, sem borramento da superfície articular ou erosões. o lado sacral é poupado ou pouco acometido (Figura 23.10).Na coluna lombar, pode ser observada a quadratura vertebral (perda da concavidade normal da borda anterior do corpo vertebral), especialmente no segmento lombar. Podem ocorrer erosões nos ângulos superiores e inferiores dos corpos vertebrais (lesão de Romanus), sítio de inserção do anel fibroso dos discos intervertebrais. A reparação adjacente dos ângulos vertebrais leva a um aspecto denominado ângulo brilhante (shining corner). Essas alterações são seguidas por fibrose e ossificação das camadas externas do anel fibroso do disco intervertebral (fibras de Sharpey) e das camadas profundas dos ligamentos longitudinais (Figura 23.11). Na EA, os geralmente apresentam distribuição simétrica, formato delicado, levando, em estágios avançados, a um aspecto de coluna em "bambu" (Figura 23.12). Com a redução da mobilidade da coluna, podem ocorrer calcificações dos discos intervertebrais, osteoporose e fraturas vertebrais, em especial se houver também anquilose das articulações interapofisárias. A ossificação do ligamento interespinhoso leva à anquilose dos processos espinhosos, que, na radiografia em visão anteroposterior, causa o aspecto chamado "trilho de bonde" (Figura 23.13). Na coluna cervical, a articulação atlantoaxial também pode ser acometida na EA, podendo haver, inclusive, subluxação e luxação idênticas às observadas em pacientes de artrite reumatoide. o envolvimento das articulações interapofisárias pode levar à fusão dessas articulações. As alterações radiográficas das articulações periféricas na EA ocorrem sobretudo nas articulações coxofemorais e nos ombros. Embora possam ser assimétricas no início da doença, com a evolução (por adição), tendem a ser bilaterais e simétricas, levando a uma redução do espaço articular com pouca ou nenhuma erosãoFigura 23.9 Radiografia em posição anteroposterior da bacia: esclerose difusa nas superfícies articulares, principalmente nas margens mais intensa à esquerda, redução dos espaços articulares e irregularidades grosseiras (erosões) das superfícies articulares. Compatível com grau III bilateral.Figura 23.10 Radiografia de bacia em posição anteroposterior: nota-se esclerose acentuada, apenas dos ossos ilíacos (sacro poupado), sem acometimento articular (bordas bem definidas, sem erosões nem alterações do espaço), mas com osteófitos inferiores. Compatível com condensante do ilíaco. o acometimento das ênteses pode levar à formação de erosões ósseas e, subsequentemente, de sobretudo na junção da fáscia plantar ao subcalcâneo e do tendão do calcâneo ao retrocalcâneo (Figura 23.14). Tomografia computadorizada A tomografia computadorizada (TC) das articulações sacroilíacas mostrou-se mais sensível do que a radiografia simples para a detecção de alterações estruturais, como a esclerose óssea subcondral e as erosõesiniciais, mas proporciona ao paciente dose alta e desnecessária de radiação ionizante e, além disso, é mais onerosa do que a radiografia. A TC das articulações sacroilíacas tem ainda a desvantagem de não detectar as alterações inflamatórias (edema de medula óssea e osteíte subcondral) que podem ser vistas à Deve ser reservada a casos selecionados, como exame auxiliar no diagnóstico diferencial de fraturas, tumores ósseos e infecções. Ressonância magnética A ressonância magnética (RM) do tecido musculoesquelético tem como principal vantagem sobre a radiografia e a TC a capacidade de identificar lesões inflamatórias (agudas) tanto nas sacroilíacas quanto na coluna vertebral. Essas lesões podem preceder as lesões estruturais vistas à radiografia por 3 a 7 Um protocolo básico exige cortes semicoronais e semiaxiais em ao menos uma sequência anatômica (T1) e uma sequência sensível a líquido (STIR ou T2 Fat-Sat), sendo dispensável, na maioria das vezes, o uso do contraste (gadolínio). 94,95 Nas EpA axiais, as mais importantes alterações inflamatórias vistas à RM de articulações sacroilíacas são: Edema de medula óssea é visualizado nas sequências sensíveis a líquido, com recurso de saturação de gordura. Aparece como áreas hiperintensas (brilhantes), sobretudo no osso subcondral. Para se definir é necessário observar o EMO em um quadrante da articulação em, pelo menos, dois cortes consecutivos ou, no mínimo, em dois quadrantes distintos no mesmo corte. Valoriza-se mais quando as duas bordas (ilíaca e sacral) e as porções cartilaginosas (sinoviais) estão acometidas. EMO exclusivo do sacro, apenas superiorou apenas das porções ligamentares deve ser visto com cautela, pois não é o mais comum em quadros Sinovite: é bem visualizada em T1 com saturação de gordura e contraste com gadolínio, já que as imagens em STIR ou T2 Fat-Sat não conseguem diferenciá-la do derrame articular. Aparece como uma linha hiperintensa (semelhante à intensidade dos vasos sanguíneos) intra-articular, na porção sinovial da articulação sacroilíacaL1 L2 L3 L4 Figura 23.11 Radiografia de coluna lombar em perfil: perda da concavidade anterior (quadratura) de L2 a L4; escleroses ósseas nos cantos (ângulos brilhantes) anteroinferior deL1 e anterossuperior de L2; (ponte) entre L1-L2.Figura 23.12 Radiografia da coluna lombar em perfil, mostrando delicados sindesmófitos anteriores e calcificação dos discos invertebrais.Figura 23.13 Radiografia da coluna lombar em posição anteroposterior, mostrando ossificação de ligamentos interespinhosos. Figura 23.14 na inserção do tendão do calcâneo, no retrocalcâneo e na inserção da fáscia plantar na região subcutânea. Entesite: aparece como um sinal hiperintenso em qualquer sequência sensível a líquido, nas junções dos tendões e ligamentos com os ossos, inclusive nos ligamentos interósseos posteriormente Capsulite: também apresenta sinal hiperintenso em sequências sensíveis a líquido, envolvendo a cápsula anterior e posterior da articulação sacroilíaca. A capsulite pode se estender medial e lateralmente em torno do periósteo.o achado isolado de sinovite, entesite e/ou capsulite na ausência de EMO não é suficiente para definir secundária às EpA, mas quando associadas ao EMO, podem ajudar a definir atividade. Os outros tipos de alterações detectáveis à RM das articulações sacroilíacas são as lesões estruturais (ou crônicas), como a esclerose óssea subcondral, as erosões, as pontes ósseas entre as margens articulares e a substituição (metaplasia) gordurosa. Normalmente, essas lesões são mais bem vistas nas sequências anatômicas (T1), com exceção das erosões que podem requerer imagens em T1 com saturação de gordura ou em T2 para serem identificadas. Ressalta-se que os depósitos de gordura aparecem como áreas hiperintensas em T1 e as erosões e a esclerose exibem sinal hipointenso tanto em T1 quanto em T2. As lesões estruturais, quando não discretas, geralmente já são visíveis à radiografia simples.97 Apesar de haver evidência do valor das lesões crônicas em melhorar a especificidade da RM de articulações ainda não há um consenso sobre como usá-las para definição de A Figura 23.15 ilustra as principais lesões (agudas e crônicas) em uma RM de SII de paciente com EpA axial. Na coluna vertebral (CV), da mesma maneira, podem-se observar lesões agudas e crônicas nos cantos (corner inflammatory lesions - CIL e corner fatty lesions CFL, respectivamente), além da espondilodiscite (lesão de Anderson) e das lesões nos elementos posteriores das vértebras, como a entesite de interespinhosos e a sinovite de costovertebrais e interapofisárias (Figura 23.16). Embora possa contribuir para a avaliação dos pacientes, a adição da RM de CV à de SII mostrou ter rendimento muito baixo para o diagnóstico de EpA axial (apenas 1 a 2% dos pacientes com EpA axial têm espondilite ativa na RM, sem 100,101B E Figura 23.15 Ressonância magnética de articulações sacroilíacas. Cortes semicoronais nas sequências ponderadas em T1, STIR e T1 com saturação de gordura após gadolínio (respectivamente A, B e C no tempo zero e D, E e F após 5 anos). Nota-se extenso edema da medula óssea (EMO) em ambas as margens da sacroilíaca direita (B), com sinovite e pouca esclerose em margem ilíaca direita (A e B). Após 5 anos, observam-se mais lesões crônicas à direita: substituição gordurosa e erosões ósseas (D), enquanto na sacroilíaca esquerda, que se mostrava normal no início do acompanhamento, evidenciam-se EMO e sinovite (E e F). Em todas as imagens, é possível identificar megapófise.Figura 23.16 Ressonância magnética de coluna vertebral (CV). Cortes sagitais nas sequências ponderadas em T1 (A e C) e T2 Fat-Sat (B e D). A e B. Imagens centrais no nível do canal vertebral: notam-se lesões inflamatórias de cantos representadas por hipossinal em T1 e hipersinal em T2 Fat-Sat (estrelas), além de sindesmófitos anteriores em ponte (T12-L1 e L2-L3 e L3-L4). C e D. Imagens laterais no nível da articulação costotransversa: sinal hipointenso em T1 e hiperintenso em T2 Fat-Sat correspondente à artrite costotransversa. Paciente de 62 anos, com EA de longa data, persistindo com doença ativa na CV. Embora a RM se apresente como excelente método de avaliação nas EpA, há também limitações. Trata-se de exame mais caro, o que torna o acesso a ele restrito em muitos serviços (mesmo universitários), especialmente naqueles integrantes do Sistema Único de Saúde (SUS). A capacidade da RM de predizer a radiográfica no futuro ainda é bastante controversa. Em um estudo britânico, a especificidade da RM para prever a radiográfica, após 8 anos de seguimento, foi de 33 a 56%, apesar de uma sensibilidade de 100%. 102 A presença de edema ósseo no nível da articulação sacroilíaca não é específica da EA, pois pode acontecer, por exemplo, na presença de pequeno traumatismo local, em pessoas com doença articulardegenerativa (sobrecarga mecânica), tumores, infecções e, ocasionalmente, em pessoas normais, muitas delas com lombalgia crônica por outro Nas últimas duas décadas, o lançamento dos dispendiosos medicamentos biológicos despertou grande interesse econômico no manejo dessas doenças, e a imprudência em se ignorar os dados clínicos, que são sempre de maior valor, pode levar a se superdiagnosticar e supertratar pessoas sem indicação. Arnbak et al., por meio de revisão sistemática da literatura, consideraram de baixa qualidade a maioria das publicações sobre a utilidade da RM para o diagnóstico de EpA, seja por falta de grupos-controle, por casuísticas anedóticas, por resultados com apresentações insuficientes, seja por apresentarem critérios inadequados de diagnóstico, concluindo que é preciso cautela na interpretação de RM de pacientes com suspeita de EpA para evitar excessos 104 Pacientes com claustrofobia têm dificuldade em realizar o exame, muitas vezes exigindo sedação anestésica, mas isso não é contraindicação; pacientes com marca-passo têm contraindicação absoluta à realização do exame; pacientes com próteses articulares podem realizar o exame se as próteses forem em outros locais que não na zona de interesse, por gerarem artefatos. Pacientes que têm clipe de aneurisma cerebral e stents precisam mencionar o tipo de material usado nos procedimentos realizados. Em suma, na opinião dos autores, a radiografia simples deve ser o exame de escolha para avaliar as articulações sacroilíacas na suspeita de EpA. A verdade é que, na maioria absoluta dos casos, a história e o exame clínico, quando bem feitos, são as ferramentas mais úteis para diagnosticar e tratar o paciente, e não o exame de imagem, de maneira isolada. A RM das articulações sacroilíacas deve ser realizada como auxílio ao diagnóstico, quando há forte suspeita clínica (alta probabilidade pré-teste) com radiografia normal ou duvidosa, ou emsituações em que o diagnóstico já esteja definido, mas seu resultado realmente contribua para uma mudança de conduta. Reforça-se o que diz a publicação do Conselho Federal de Medicina (CFM) e do Conselho Regional de Medicina (CRM) do Paraná: "os exames complementares devem ser usados para detalhar e/ou comprovar diagnósticos, nunca para gerá-los". 105 Diagnóstico Os critérios de New York (1966) e os critérios de New York modificados (1984) são, ao contrário do que pretendiam as publicações originais, critérios de classificação. Isso porque critérios diagnósticos, para serem úteis, devem ser altamente sensíveis em estágios iniciais de uma Não é o caso, por exemplo, da redução da expansibilidade torácica, considerando-se 2,5 cm no nível do quarto espaço intercostal, já que se trata de um achado bastante tardio. Nas etapas iniciais da enfermidade, nem sempre há também redução da mobilidade lombar ou radiográfica. Outra crítica a esses critérios é que não existem estudos populacionais relativos à expansibilidade torácica nem à mobilidade lombar, com correção para idade, sexo e estatura. Mesmo assim, para se classificar alguém como acometido por EA, ainda ainda hoje se utilizam os critérios de New York modificados de 1984, que consideram EA definida quando ocorre bilateral de graus 2 a 4 ou unilateral graus 3 a 4, com pelo menos um dos seguintes critérios clínicos:90 Dor lombossacral com pelo menos 3 meses de duração, que melhora com o exercício e não alivia com o repouso Limitação da mobilidade lombar nos planos anteroposterior e lateral