Estudo de Caso - Patologias de Cotovelo, Punho e Mão

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

ESTUDO DE CASO 1 – PATOLOGIAS DO COTOVELO
Um carpinteiro de 44 anos foi encaminhado ao fisioterapeuta com diagnóstico de dor no cotovelo lateral direito. Ele é destro e relata que “trabalhou com as mãos a vida toda”. Nos últimos seis meses, a dor “vai e volta”, mas aumentou muito, durante o trabalho, há duas semanas. Não há nada notável na história médica do paciente, exceto uma pré-hipertensão e o fato de ter parado de fumar recentemente, há oito meses (fumava ¼ de maço por dia, durante 20 anos). Além disso, caiu de uma escada quatro anos atrás, sofreu uma lesão no pescoço e foi tratado com repouso, colar cervical e massagem. Radiografias recentes do cotovelo e ombro deram negativas para patologias óbvias; entretanto, a coluna cervical apresentou mudanças consistentes com degeneração leve nas articulações epifisárias de C6 a C7. O paciente começou a tomar medicação anti-inflamatória não esteroide há seis dias. Você foi solicitado para a avaliar e tratar o paciente, durante quatro semanas, antes da consulta de acompanhamento com o médico ortopedista. As queixas atuais do paciente são dor no cotovelo direito e fraqueza na preensão ativa, na extensão do punho e na supinação do antebraço. A dor e a fraqueza limitam a sua habilidade no trabalho de carpinteiro. O objetivo do paciente é voltar ao trabalho o mais rápido possível. 
Com base nas informações acima, qual seria a possível patologia do paciente?
Epicondilite lateral.
Quais fatores podem ter contribuído para essa condição?
A sua profissão, devido ao esforço repetitivo de uso dos músculos extensores do punho. E também a lesão no pescoço, pois o plexo braquial passa nessa região e pode ter irradiado a dor e gerado fraqueza muscular.
No exame fisioterapêutico, quais são os testes mais apropriados (citar e explicar os testes)?
Teste de Cozen: Paciente sentado com o cotovelo em 90º e punho cerrado e pronado. O examinador com uma mão impõe resistência sobre o punho do paciente, que realiza uma extensão contra a resistência do terapeuta. O teste é considerado positivo se o paciente apresenta dor na região do epicôndilo lateral.
Teste de Mill: Enquanto palpa o epicôndilo lateral, o examinador realiza a pronação passiva do antebraço do paciente, flexão total do punho e extensão do cotovelo. O teste é considerado positivo quando o paciente refere dor sobre o epicôndilo lateral do úmero.
Teste para a Epicondilite Lateral: O examinador aplica uma resistência contra a extensão do terceiro dedo, distal à articulação interfalângica proximal, impondo um estresse sobre o músculo e o tendão extensor do dedo. O teste é considerado positivo quando o paciente refere dor sobre o epicôndilo lateral do úmero.
Quais são as intervenções da fisioterapia mais apropriadas (buscar na literatura, considerando fase inicial, intermediária e final)?
Fase inicial: Controle da dor será o objetivo principal do tratamento inicial através do repouso relativo, que pode ser definido não como a abstenção da atividade, mas sim como controle do excesso. O uso de anti-inflamatórios não hormonais, crioterapia, ultrassom e laser são adjuvantes para obtermos analgesia. Sendo a epicondilite um processo degenerativo, os benefícios do uso dos AINH ocorreriam por seu efeito analgésico e pela sinovite que pode existir numa fase inicial.
Fase intermediária: Uma vez que se tenha conseguido o controle da dor, o paciente iniciará o alongamento e o ganho da amplitude articular do punho e cotovelo, seguido de exercícios de que trabalham força de apreensão com leve resistência, fortalecimento e alongamentos ativos e mobilizações articulares.
Fase final: Não existindo dor, inicia-se o processo de reforço muscular, recomendando-se a utilização de um brace para controle da expansão muscular. Exercícios de fortalecimento progressivo, propriocepção e ergonomia.
Quais complicações podem limitar a eficácia da fisioterapia?
Se o paciente não mantiver o repouso e a falta de comprometimento do paciente com os exercícios.
ESTUDO DE CASO 2 - PATOLOGIAS DO PUNHO E MÃO
M. A. P, sexo feminino, 51 anos de idade, possui diagnóstico clínico de fratura distal do rádio esquerdo devido à queda sobre a mão estendida. A fratura foi definida pelo exame clínico e por investigação radiográfica em incidências póstero-anterior e perfil, realizada na admissão da paciente. A conduta médica utilizada foi o tratamento conservador com imobilização do antebraço para a consolidação óssea. Após 2 meses, a paciente foi liberada para o tratamento fisioterapêutico. Durante a avaliação fisioterapêutica inicial, a paciente apresentava dor insuportável, edema e diminuição da ADM nos movimentos de flexão, extensão, pronação, supinação, desvio radial e ulnar no antebraço esquerdo. 
Qual foi o mecanismo de trauma?
Queda sobre a mão.
Qual é o nome utilizado para a fratura distal do rádio? Defina o que caracteriza essa fratura?
Fratura de colles é a fratura da extremidade distal do rádio com deslocamento do fragmento fazendo-se para trás e para o exterior, realizando um aspecto típico da mão como um dorso de um garfo, e tendo como causa mais frequente uma queda sobre a mão aberta.
O exame de imagem foi adequado?
Sim, pois a radiografia apresenta alta resolução para as estruturas ósseas.
Quais são as intervenções da fisioterapia mais apropriadas (buscar na literatura, considerando fase inicial, intermediária e final)?
Fase inicial: Nas primeiras semanas (com o paciente ainda gessado), é pertinente que o fisioterapeuta observe se as falanges do paciente permanecem muito edemaciadas. Neste caso, é indicado que o paciente permaneça algum tempo com o braço em posição de drenagem para que o líquido intersticial seja melhor drenado pelos vasos linfáticos. A mobilização ativa das falanges e a contração isométrica intermitente podem ser utilizadas o mais precoce possível a fim de promover recrutamento das fibras musculares responsáveis.
Depois da retirada do gesso, utilizar mobilização de carpos, metacarpos, falanges; alongamento passivo de flexão e extensão, desvios radial e ulnar, pronação, supinação (respeitando o limiar álgico do paciente); contrações isométricas em múltiplos ângulos para conseguir um maior recrutamento do complexo musculo-tendíneo; laser; eletroterapia; hidroterapia; crioterapia.
Fase intermediaria: Calor, ganho de ADM ativo, fortalecimento progressivo com resistência baixa.
Fase final: Descarga de peso, exercícios proprioceptivos e coordenação motora fina, fortalecimento com resistência mais alta, e treinos de atividades de vida diária.
 
REFERÊNCIAS:
APLEY, Graham; SALOMON, Louis. Ortopedia e Fraturas em Medicina e Reabilitação. 6.ed. São Paulo: Atheneu.
COHEN, Marcio; MOTTA FILHO, Geraldo da Rocha. Epicondilite lateral do cotovelo. Revista Brasileira de Ortopedia, São Paulo, v. 47, n. 4, 2012.
KOTTE, Frederic. Tratado de Medicina Física e Reabilitação de Krusen. 2v. São Paulo: Manole, 1994.
LIPPERT, Lynn. Cinesiologia Clínica para Fisioterapeuta. 2ed. Rio de Janeiro: Revinter, 1996.