Aula 9 E 10 ETICA

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Aula 9: Atendimento a pacientes especiais 
Introdução
Iniciaremos a aula conceituando “pacientes especiais” e analisando suas características e necessidades específicas. Veremos ainda porque o número de casos desta natureza vem caindo nas estatísticas oficiais. Analisaremos as características das chamadas Crianças com Necessidades Especiais de Saúde, ou CRIANES, e os tipos de cuidados específicos e não específicos que são necessários nesses casos.
Em seguida, veremos os principais aspectos éticos que envolvem atendimentos a idosos e, finalmente, comentaremos temas como a internação involuntária em pacientes psiquiátricos e como a legislação vem sendo alterada para dar mais direitos e dignidade a estas pessoas em seus tratamentos.
História:
Asile, madhouse, asylum, hospizio, são alguns dos nomes que denominam as instituições cujo fim é abrigar, recolher ou dar algum tipo de assistência aos "loucos". As denominações variam de acordo com os diferentes contextos históricos em que foram criados. O termo manicômio surge a partir do século XIX e designa, mais especificamente, o hospital psiquiátrico já com a função de dar um atendimento médico sistemático e especializado.
A prática de retirar os doentes mentais do convívio social para colocá-los em um lugar específico surge em um determinado período histórico. Segundo Michel Foucault, em “a história da loucura na idade clássica”, ela tem origem na cultura árabe, datando o primeiro hospício conhecido do século VII. 
Os primeiros hospícios europeus são criados no século XV, a partir da ocupação árabe da Espanha. Datam do mesmo período na Itália e surgem em Florença, Pádua e Bérgamo. No século XVII, os hospícios proliferam e passam a abrigar juntamente os doentes mentais com marginalizados de outras espécies. O tratamento que essas pessoas recebiam nas instituições costumava ser desumano, sendo considerado pior do que o recebido nas prisões.
Conceituação:
“Todo indivíduo que possui alteração física, intelectual, social ou emocional – alteração essa aguda ou crônica, simples ou complexa – e que necessita de educação especial e instruções suplementares temporárias ou definitivamente”
Felizmente, tem sido constatada uma diminuição no número de casos definidos por “atendimentos especiais” ou registrados como PNEs (Portadores de Necessidades Especiais) em função de dois aspectos básicos:
O avanço tecnológico da medicina, que tem conseguido, através da descoberta de novos medicamentos e tipos de tratamento, reduzir significativamente muitas patologias.
Em caso da ausência de um tratamento precoce, essas patologias poderiam vir a tornar as pessoas acometidas e, posteriormente, caracterizá-las como portadoras de necessidades especiais.
A segunda diz respeito ao próprio estímulo da sociedade em ações de inclusão social, que têm alterado o perfil destas pessoas e de seus familiares, fazendo com que não se vejam como pessoas que precisem de atendimento diferenciado.
 Grande parte destas pessoas pode, efetivamente, ser atendida em um ambiente ambulatorial e somente alguns distúrbios ou condições especiais podem exigir internações, equipamentos especiais ou ainda, em casos mais específicos, a utilização de medicamentos especiais ou mesmo sedação em certas deficiências mais profundas. Estas, no entanto, são condições mais raras e especiais.
Naturalmente que, na área da saúde, tornam-se mais preocupantes alguns procedimentos e cuidados aplicados a pacientes PNEs. Equipes multidisciplinares de modo geral conhecem melhor as necessidades destas pessoas e contam com psicólogos que auxiliam na elaboração de procedimentos, dinâmicas, no entendimento dos sentimentos dos pacientes e familiares envolvidos e na compreensão dos aspectos psicodinâmicos.
O problema principal ainda tem sido a falta de informação e treinamento dos profissionais de saúde para lidar com estes pacientes. Há pouca informação técnica nos cursos de graduação e o número de profissionais que realiza tratamento especializado a pacientes com necessidades especiais é muito reduzido. 
A odontologia, no Brasil, tem sido uma honrosa exceção, com um incremento grande de cursos de especialização e uma série de congressos e trabalhos publicados sobre o atendimento a pacientes especiais.
De modo geral, os casos mais frequentes de atendimentos especiais se dividem em três grupos: 
Crianças com Necessidades Especiais de Saúde (CRIANES), idosos e pacientes psiquiátricos.
Crianças com necessidades especiais de saúde (Crianes)
O termo Crianças com Necessidades Especiais de Saúde (Children with Special Health Care Needs), ou CRIANES, surgiu pela primeira vez em 1998 nos EUA para caracterizar uma clientela específica de hospitais pediátricos que demandavam um tipo especial de cuidados, seja de forma temporária ou permanente, e que apresentavam múltiplos diagnósticos médicos, implicando em uma permanente dependência dos serviços de saúde em diversas especialidades.
No Brasil, a população mais carente agrava as estatísticas relativas à CRIANES em função da pobreza que aumenta a exposição da criança e da gestante ao adoecimento e a cronicidade de problemas de saúde.
São considerados quatro padrões específicos de demandas especiais de saúde para esta clientela. São elas:
.Crianças com disfunção neuromuscular (requerem reabilitação psicomotora e social); 
.Crianças dependentes de aparelhagem tecnológica (cateter semi-implantável, bolsas de colostomia, ureterostomia, cânula de traqueostomia etc.); 
.Crianças fármaco-dependentes (antirretrovirais, cardiotônicos, neurolépticos, etc.); 
.Crianças que dependem de modificações na forma habitual de cuidar, incluindo aquelas que necessitam de alterações específicas nas AVDs (Atividades da Vida Diária).
De modo geral, são todas as crianças que dependem, ainda que em casa, de uma atenção complexa e contínua. Estes cuidados domiciliares especiais são divididos em duas categorias:
O cuidado natural, que se intensifica a níveis muito acima dos necessários às crianças em geral.
O cuidado singular, que se refere aos cuidados próprios, específicos e inerentes à condição particular de cada criança com necessidades especiais de saúde.
Idosos:
A principal questão ética envolvida no trato com idosos diz respeito ao falso pressuposto de que, por estar velho, o indivíduo perde sua condição decisória ou seu direito à preservação da privacidade. 
A própria família, com o argumento de “poupar” o idoso de ansiedades ou aspectos negativos, se coloca como intermediária na relação do profissional de saúde com seu paciente. 
Esta intermediação só pode ser aceita mediante a comprovação da incapacidade do idoso em tomar suas próprias decisões e atitudes.
Existem meios adequados de transmitir diagnósticos ou necessidades que minimizam impactos e danos emocionais desnecessários. Os direitos à informação, privacidade e confidencialidade do paciente não podem ser quebrados em função de sua idade e sim em casos de incapacidade, que o fazem necessitar de terceiros que por ele se responsabilizem. 
Nestes casos, é preciso deixar claro que a fidelidade do profissional de saúde é com o paciente e cabe exclusivamente ao profissional decidir que informações são essenciais para que os representantes tomem as decisões necessárias e quais informações são desnecessárias e dizem respeito, exclusivamente, à pessoa do idoso.
O profissional que atende ao idoso deve preservar fundamentalmente o vínculo de confiança com seu paciente e este vínculo está baseado na integralidade da sua pessoa. 
A autonomia decisória e as convicções pessoais devem ser respeitadas ao máximo e, mesmo em situações de incapacidade temporária ou definitiva, o idoso tem direito a ver respeitadas as decisões tomadas antecipadamente.
Pacientes psiquiátricos:
Dentre os diversos aspectos éticos envolvidos no atendimento a pacientes psiquiátricos, um tema de especial complexidade diz respeito à internação e tratamentos involuntários e sua conflitante prática com os princípios do consentimento informado
e da autonomia do paciente.
Historicamente, a prática de aceitar a internação involuntária de doentes mentais tem relação a dois antigos pressupostos:
1. Periculosidade destes pacientes. 
2. Cronicidade de seus quadros clínicos.
A possibilidade de levar outros ou a si mesmo a riscos iminentes de ações violentas e a ideia equivocada de que as patologias mentais são intratáveis ou permanentes, sendo apenas controladas temporariamente pelo uso de medicação, têm justificado este tipo de violência contra a pessoa em casos que seriam perfeitamente tratados ambulatoriamente. Ainda que viessem necessitar de internação, esta fosse realizada com o consentimento do paciente.
Paralelamente à internação involuntária, vemos ainda o uso frequente de força física ou aplicação de medicamentos como expedientes utilizados na contenção de comportamentos de agressividade ou ansiedade extrema. Na maioria das vezes são pessoas que estão tendo seus direitos e dignidade sendo aviltados à sua revelia, o que por si só justificaria uma atitude de desespero, ou ainda pacientes internados que vivem em condições de ócio e negligência assistencial.
Seja qual for o caso, a repressão através de violência física ou química poderia ser muito facilmente substituída por profissionais preparados para lidar de modo apropriado com estas manifestações de medo e ansiedade.
Aula 10: Maus tratos, abusos e sanções legais
Introdução
Seja bem-vindo a nossa aula. 
Ela está dividida em dois segmentos distintos: 
No primeiro…
Humanização do ambiente hospitalar, veremos como o avanço nas tecnologias de saúde trouxe inicialmente o abandono de uma atitude mais humanista das relações com os pacientes.  Entenderemos como a humanização destes ambientes depende também da humanização das relações institucionais internas e analisaremos alguns aspectos da legislação brasileira que garante os direitos dos pacientes.
No segundo…
Maus-tratos, abusos e sanções legais -, analisaremos o conceito de violência e como os profissionais de saúde estão expostos diretamente às consequências das diversas formas de violências presentes na sociedade. Entenderemos porque idosos e crianças são as vítimas mais frequentes de abusos e de que maneira os profissionais de saúde têm responsabilidades na notificação destes casos.
Para finalizar esta nossa última aula, faremos uma análise do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) e veremos como ele tipifica e qualifica os diferentes tipos de violência contra a infância
Humanização do ambiente hospitalar
A valorização da ciência, a partir essencialmente do século XVIII, produziu muitas mudanças na vida e na rotina das pessoas,
independente destas serem ou não diretamente interessadas em ciência. 
Antes do apogeu positivista da ciência, os hospitais eram locais de exclusão social onde apenas os pobres recorriam (uma vez que os mais abastados traziam os médicos e demais cuidados de saúde para o interior de suas residências) e, na maioria das vezes, a atenção assistencialista do hospital se direcionava para os cuidados materiais e espirituais, uma vez que a cura das doenças não aparecia como alternativa prioritária aos ali internados.
A partir do desenvolvimento da ciência, esta situação se altera em função do grande interesse experimental na análise de patologias e medicamentos. O hospital passa a ser um local de estudo, de aprimoramento de meios de diagnóstico e tratamento. Assim, o foco passa a ser a abordagem técnica e científica das doenças
Se por um lado esta nova perspectiva faz com que o hospital deixe de ser um local de morte e passe a ser visto como uma instituição de recuperação…
Por outro, condutas associadas ao conforto espiritual ou ao assistencialismo ficaram esquecidas em detrimento da nova abordagem científica.
Nomes passam a ser substituídos por diagnósticos e a maioria dos profissionais de saúde passa a ignorar cuidados básicos de atenção à pessoa do paciente, em detrimento de um profundo rigor na percepção do traçado eletrocardiográfico e da pressão venosa. Assim, houve aparentemente uma inversão de valores associados aos cuidados em saúde. 
Como em uma gangorra, se até o século XVIII a atenção pessoal parecia compensar a carência de possibilidades que a ciência tinha a oferecer, a partir daquele momento os conhecimentos técnicos referentes aos problemas de saúde pareciam tornar desnecessários qualquer atenção pessoal mais cuidadosa com a pessoa do doente.
A abordagem contemporânea de saúde, impregnada de uma perspectiva mais holística, entende que as patologias não podem ser interpretadas exclusivamente através dos órgãos nos quais os distúrbios se exibem, mas precisam ser analisadas sob uma concepção mais global do ser humano, deixando de lado a percepção dualista e compreendendo a pessoa como uma unidade. 
Assim, por definição, esta nova abordagem assume um caráter mais humanístico e a atenção aos componentes subjetivos da doença, seus aspectos emocionais, componentes mórbidos, além da fisiopatologia e demais aspectos das dimensões sociais e psíquicas passam a ser valorizados. Busca-se hoje dosar novas tecnologias e medicamentos de última geração com o relacionamento entre as pessoas, procurando equilibrar ciência e ética através da noção de valores humanos.
A dificuldade na instalação desta humanização do ambiente hospitalar, no entanto, começa pela própria incongruência das circunstâncias. Como em qualquer outra instituição, o hospital convive com objetivos financeiros, políticos, pessoais e uma série de situações de vida que frequentemente se conflitam e transformam ações em instrumentos de anseios nem sempre éticos ou coletivos.
pela humanização das próprias relações institucionais.
Os profissionais de saúde submetem-se em sua atividade a tensões psicológicas provenientes do contato permanente com a dor alheia, tensões relativas ao seu desempenho que pode representar a diferença entre a vida e a morte de pessoas, além das pressões que muitos trabalhadores vivenciam, independente de suas áreas de atuação, como as condições salariais e de trabalho. 
Cuidar destes profissionais e humanizar suas relações de trabalho é o passo inicial de qualquer processo de atenção.
Outro importante aspecto diz respeito à consciência de que um trabalho bem sucedido depende:
Tanto da qualidade técnica do profissional.
Quanto da qualidade interacional entre profissional e paciente.
Há uma profunda melhora no desempenho dos profissionais de saúde quando estes são capazes de interpretar aspectos emocionais de seus pacientes.
Com isso, conseguem também  minimizar resistências, otimizar relatos e adesões aos tratamentos.
É fundamental que o profissional de saúde aprimore seus conhecimentos dos aspectos interpessoais da tarefa assistencial e conheça estratégias profissionais de lidar com estas situações.
Violência:
Uma das características mais marcantes das sociedades é a violência. 
Em todas as camadas sociais das mais diversas culturas, vemos historicamente este grave problema social atingindo indiscriminadamente a todos. 
Reconhecer e repudiar um comportamento violento está diretamente associado à existência de valores éticos.
Apenas o cultivo destes valores nos indivíduos é capaz de fazer frente a este tipo de prática que se dissemina como um vírus nas sociedades.
Os profissionais de saúde, no exercício de suas funções, também estão expostos a presenciar situações de violência e precisam pautar suas condutas e respostas a estas situações em padrões éticos que os impeçam de compactuar com qualquer espécie de covardia ou injustiça contra o outro.
Se o profissional estiver atento a estas situações e imbuído da convicção de não compactuação, certamente também estará isento da prática de negligência, abusos e desrespeitos que, infelizmente, ainda estão presentes no exercício profissional de alguns.
OMS
( Organização Mundial de Saúde)
Em seu Relatório Mundial sobre Violência e Saúde, um extenso documento publicado em Outubro de 2002, define violência como sendo “o uso intencional
de força física ou poder, real ou em forma de ameaça, contra si próprio, contra o outro, ou contra um grupo ou comunidade, que resulte ou tenha probabilidade de resultar em lesão, morte, dano psicológico, deficiência de desenvolvimento ou privação”.
Assim, um ato violento é um comportamento que se opõe à ética, na medida em que nega os valores e direitos básicos da pessoa, a “coisifica” e a suprime de sua dignidade e condição de igualdade. Desta forma, tendo o profissional de saúde o reconhecimento da dignidade das pessoas, o respeito pelo outro e a consciência dos valores e direitos humanos, estará moralmente preparado para o enfrentamento destas situações.
Em 1982, a ONU (Organização das Nações Unidas) em assembleia geral instituiu a Resolução 37/194 que trata de princípios de ética médica aplicáveis à função do pessoal de saúde, especialmente aos médicos, na proteção de prisioneiros ou detidos, contra tortura e outros tratamentos cruéis. 
Nesta Resolução, composta por uma série de princípios que não se limitam às pessoas em condição de presos formais, mas se estendem a qualquer indivíduo em condição de privação de sua autonomia de liberdade consta, dentre outros de:
“uma grave violação da ética médica, bem como uma ofensa aos instrumentos internacionais aplicáveis na área da saúde, participar ativa ou passivamente nos atos que constituem participação, , cumplicidade, incitamento ou tentativa para cometer tortura ou outros tratamentos cruéis, desumanos ou degradantes”.
Deixa claro, assim, a concepção de que presenciar maus-tratos, abusos ou comportamentos degradantes, não os denunciar ou evitar, transforma o profissional de saúde em cúmplice de crime contra o outro.
Vítimas frequentes de abusos e maus tratos: crianças e idosos:
As vítimas mais frequentes de abusos e maus-tratos são, por sua própria natureza de fragilidade, o idoso e a criança.
Estas características promovem exclusão social e familiar, favorecendo as mais diversas formas de violência.
O estudo mais sistemático da violência contra o idoso começa a surgir em meados da década de 70 e, inicialmente, foi caracterizado apenas em situações de danos físicos intencionais (lesões corporais) produzidos por outros em pessoas com mais de 65 anos. 
Posteriormente, o tema “abuso” foi estendido também a ações que viessem a provocar danos psicológicos, sociais, financeiros ou que demonstrassem situações de negligência, omissão e abandono.
A legislação brasileira já possui uma série de dispositivos de amparo ao idoso. 
A Constituição Federal assegura o impedimento de qualquer forma de descriminação por idade e garante ao idoso o amparo obrigatório pela família e pelo Estado.
O Estatuto do Idoso, Lei nº 10.741/2003, dentre muitas garantias constitucionais, estabelece em seu artigo 19 que é obrigatória a comunicação, por parte dos profissionais de saúde, nos casos de suspeita ou confirmação de maus tratos contra o idoso à autoridade policial e ao Ministério Público, assim como aos conselhos municipal, estadual e nacional do idoso.
Condição semelhante à do idoso vivenciam as crianças, em particular as com menos de quatro anos, casos mais frequentes de abuso.
Apesar de a violência atingir de modo indiscriminado crianças de todas as idades, sexos, cor da pele ou renda familiar, as estatísticas demonstram que crianças pequenas de famílias de baixa renda, em situação de desagregação ou crise, são as mais atingidas.
Além de episódios de agressão física, é frequente evidências de negligência e abandono.
Dentre as crianças de rua, as estatísticas apontam adolescentes do sexo masculino como os mais atendidos por traumas e efeitos relacionados a drogas, sempre com elevados índices de evasão hospitalar
De modo geral, há a ideia de que a violência urbana é maior do que a doméstica. Estudos recentes, no entanto, demonstram que no que se refere à violência infantil este dado não procede.
Segundo alguns autores, a violência urbana vem aumentando inclusive como consequência da violência vivenciada em casa pelas novas gerações, que incorporam procedimentos violentos à sua forma de relação social. 
Esta situação, de fato, não é nova. A criança sempre foi percebida como uma propriedade dos pais mais do que como uma pessoa de fato e de direito.
O ECA (Estatuto da Criança e do Adolescente), Lei Federal 8.069/1990 em seus artigos 3º e 5º, define a prática de maus-tratos como sendo toda ação ou omissão que prejudique o desenvolvimento físico, mental, moral, espiritual e social, em condições de dignidade e de liberdade. 
A violência doméstica, por sua vez, é concebida como aquela praticada por ato ou omissão dos pais, parentes ou responsáveis, contra a criança ou adolescente que possa vir a promover dano físico, sexual ou psicológico à vítima.
FISICO: Produzidos por uso de força física, de modo intencional ou acidental, com o objetivo de ferir independente da motivação. Este tipo de dano é configurado como delito de lesão corporal, artigo 129 do Código Penal ou homicídio, artigo 121.
PSICOLÓGICOS: Produzidos por influência ou interferência negativa, capaz de formar no menor sentimentos autodestrutivos, deformações de caráter ou morais. Este tipo de dano se configura através de condutas de rejeição, hostilidade, frieza, agressões verbais, depreciação, discriminação, exigências incompatíveis com a idade ou condições da criança ou adolescente, dentre outros.
SEXUAIS: Produzidos por ação de cunho sexual ou erótico, utilizadas para gratificação sexual de adulto ou pessoa de mais idade que o menor. Esta prática envolve qualquer tipo de contato em área erógena, abusos verbais, indução à prostituição, exibição de material pornográfico e quaisquer outras formas de exploração sexual, independente do uso ou não de violência física ou coerção. O Código Penal tipifica esse tipo de conduta no capítulo que trata dos crimes contra a liberdade sexual (artigos 213 a 216-A) e o Estatuto da Criança e do Adolescente, em seu artigo 244-A, como crime de exploração sexual.
POR NEGLIGÊNCIA: Produzidos por omissão do responsável que, por ato intencional ou não, deixa de prover adequadamente as necessidades da criança ou adolescente para o seu perfeito desenvolvimento. Consideram-se as necessidades referentes à alimentação, supervisão emocional e psicológica, proteção e cuidados com saúde, higiene e educação. Estes danos podem acarretar perda do pátrio poder e são definidos como abandono pelo Código Penal nos artigos 244 e 246, referentes ao abandono material e intelectual e 133, referente a abandono de incapaz.
ECA:
É importante frisar que, apesar da denúncia de maus-tratos ser antes de tudo um dever cívico de qualquer cidadão na defesa dos direitos de seu semelhante, por força de lei alguns profissionais em função de sua atuação social são considerados responsáveis específicos por este tipo de notificação.
O Artigo 56 do ECA aponta os dirigentes de estabelecimentos de ensino fundamental como tendo o dever de informar ao Conselho Tutelar os casos de maus-tratos envolvendo seus alunos.
O artigo 245 do ECA especifica o médico, o professor de ensino fundamental, pré-escola ou creche e o responsável por estabelecimento de atenção à saúde como responsáveis pela denúncia.
Vale ressaltar que estes profissionais, apesar da incumbência legal em notificar, não precisam investigar os responsáveis pelos maus-tratos ou descobrir qualquer motivação, cabendo a eles exclusivamente o ato de comunicar o fato à autoridade legal e desenvolver as ações de sua especialidade para o tratamento e recuperação da vítima.