1 ANAMNESE - Resumo Lay

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1 Lay Alba, XLI, 3ª fase – Semiologia I 
ANAMNESE 
A semiologia médica vai se basear em um raciocínio clínico: anamnese  exame físico (EF)  hipóteses 
diagnósticas  exames complementares (se necessário)  diagnóstico final  tratamento ou terapêutica. 
Exame clínico = anamnese + EF 
Representa 70% do caminho. Deve ser bem feita para não prejudicar o resto do processo! 
ANAMNESE: é a história clínica do paciente. Tem como objetivo reconstruir os fatos relacionados a saúde do 
paciente. Precisa respeitar uma ordem cronológica. Tem três tipos: 
- Aberta: espaço para o paciente contar sem interferir – usado em consultas normais 
- Dirigida: médico vai guiando a partir de perguntas – usado nas emergências 
- Mista: o médico vai deixando o paciente ir relatando mais também faz perguntas – usado em ambulatórios 
Segue uma ordem cronológica. É dividida em sete partes: Identificação, queixa principal (QP), história da doença 
atual (HDA), interrogatório sobre diversos aparelhos e sistemas (ISDAS), história mórbida pregressa (HMP), 
história mórbida familiar (HMF), história fisiológica social (HFS). 
1. IDENTIFICAÇÃO 
- Nome: em relatos usar apenas as iniciais, mas se tiver autorização do paciente pode usar o nome escrito; 
- Idade: importante pois existem doenças em certas faixas etárias. A febre reumática é mais comum entre 5 e 15 
anos. O infarto agudo do miocárdio é mais comum após os 40 anos. Além disso, é importante observar se a 
idade cronológica é compatível com a idade biológica. 
- Sexo/gênero: existem doenças específicas ou com maior taxa de acometimento para algum dos gêneros. O 
lúpus eritematoso sistêmico acomete mais mulheres e a gota é mais comum nos homens. 
- Raça/cor/etnia: o termo raça contempla duas possibilidades, caucasiano e não-caucasiano; já o termo cor faz 
referência à múltiplas possibilidades: negro, branco, pardo, mameluco, índio, amarelo. 
- Estado civil: solteiro, casado, viúvo, separado e divorciado. 
- Profissão/ocupação: não apenas a atual, como também a anterior. A profissão pode estar relacionada 
diretamente ao desenvolvimento de uma patologia. 
- Naturalidade e procedência: é importante saber para compreender as doenças comuns aos locais – áreas 
endêmicas. A naturalidade é o local do nascimento e a procedência é o local em que estava morando. 
2. QUEIXA PRINCIPAL (QP) 
A queixa principal é definida pelo paciente. Precisa colocar a queixa entre aspas com as palavras do paciente. 
Exemplo: ‘’tosse’’, ‘’dor de barriga’’. A QP é detalhada na HDA. 
 
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3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) 
A história da doença atual (HDA) é a narrativa do problema corrente. Para classificar as dimensões ou parâmetros 
da doença apresentada pelo paciente, as seguintes linhas de questionamentos devem ser seguidas. É uma 
reconstrução cronológica da condição anormal. É a principal parte da anamnese, pois conta por detalhadamente 
a história do problema atual. 
- Início: quando o paciente notou o sintoma pela primeira vez? O que estava fazendo naquela ocasião? 
- Sequência temporal: o que tem acontecido com o sintoma desde que ele foi notado pela primeira vez? Vem 
melhorando, piorando ou se mantém estável? Tornou-se mais ou menos frequente? Como é hoje comparado 
com ontem ou semana passada ou quando começou? Alguma coisa semelhante já ocorreu no passado? 
- Qualidade do sintoma: O quanto mau ou extenso é o sintoma? Que palavras o paciente usaria para descrever a 
quantidade? Em uma escala de 1 (mínima) a 10 (agonizante), onde o paciente a colocaria? 
- Fatores agravantes: o que em sido observado que desencadeia o sintoma ou o torna pior? 
- Fatores atenuantes: o que tem diminuído o sintoma ou feito desaparecer? 
SINTOMA GUIA: é aquele que permite melhor reconstruir cronológico a HDA. O médico define o sintoma guia. 
Exemplo: no caso de uma dor precordial precisa saber o local, tipo, intensidade, irradiação, fatores 
desencadeantes, fatores de agravo ou alívio, duração dos fatores associados (febre, náusea, vômito). 
4. INTERROGATÓRIO SOBRE DIVERSOS APARELHOS E SISTEMAS (ISDAS) 
São perguntas sistemáticas e organizadas sobre todos os sinais e sintomas porventura apresentados pelo 
paciente. Toda resposta afirmativa resultará em uma série de questionamentos, com descrição pormenorizada da 
época de aparecimento, duração e características do sintoma ou sinal relatado. São perguntas relacionadas aos 
sintomas que não foram abordados na história da doença atual (HDA) – ou seja, o sistema que foi abordado na 
HDA não será perguntado no ISDAS. Funciona como um complemento ao HDA, pois é uma revisão da cabeça 
aos pés passando por todos os sistemas. O ISDAS permite que o médico levante possibilidades que não tem 
relação com o quadro sintomatológico na HDA. Através do ISDAS podemos achar outro sintoma guia não 
relatado pelo paciente. 
SINTOMAS GERAIS: aborda peso atual e qualquer mudança recente, fadiga, febre e nível de energia. 
» Temperatura corporal: Febre? Foi verificada com termômetro? Qual a sua periodicidade? Sinais e 
sintomas associados? Evolução? 
» Fadiga: sensação de cansaço desproporcional ao esforço. 
» Astenia: cansaço sem esforço físico. 
» Sudorese: eliminação abundante de suor. 
» Calafrios: sensação momentânea de frio. 
» Cãibras: contrações involuntárias de um músculo ou grupo muscular. 
 
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» Apetite: deverá ser avaliado tanto do ponto de vista qualitativo como do ponto de vista quantitativo – 
polifagia ou anorexia. 
» Alterações no peso: quantificar o ganho ou perda de peso e estabelecer uma relação temporal, como por 
exemplo: ganho de 4 quilos em duas semanas. Sempre questionar se houve mudança na alimentação ou 
na atividade física. 
» Alterações na ingesta hídrica: diminuição ou polidpsia. 
 
MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS: mudanças recentes na textura ou aparência do cabelo, pele ou unhas; novas 
erupções; tumorações; úlceras; e história de tratamento dermatológico. 
» Prurido: coceira. Precisa estabelecer a localização exata e se é acompanhado ou não de lesões. 
» Palidez 
» Icterícia: algum local amarelo? 
» Cianose: algum local azul? 
» Manchas ou outras lesões: solicitar ao paciente que descreva as mesmas. Deve ser salientado que neste 
momento não estamos realizando EF que somente a sua execução o médico fará a inspeção da lesão e a 
descrição teórica. 
» Alterações nos fâneros (cabelos, pelos e unhas): 
Alopécia: queda de cabelo. 
Hirsutismo: crescimento de pelos na mulher em áreas características masculinas. 
Hipertricose: excesso de pelo em áreas normais de pelo. 
» Promoção da saúde: exposição solar (hora do dia, uso de protetor solar); cuidados com a pele e cabelos. 
 
TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO (TCSC): É uma camada de tecido conjuntivo frouxo localizada abaixo da derme, 
a camada profunda da pele, unindo-a de maneira pouco firme aos órgãos adjacentes. 
» Linfonodomegalia: perguntar sobre a localização, número de linfonodos, aumentados de volume, 
presença de sinais flogísticos – inflamação: dor, calor, rubor e edema –, consistência e mobilidade. 
» Edema: perguntar sobre a localização (localizado ou anasarca/geral), período do dia em que se evidencia 
e presença de sinais flogísticos. 
 
MANIFESTAÇÕES NEUROMUSCULARES E ARTICULARES: 
» Mialgia: dor muscular localizada ou generalizada. 
» Artralgia: dor em articulações do corpo. Listar as articulações envolvidas, se o comprometimento é aditivo 
ou migratório, se há sinais flogísticos. 
» Limitações de movimentos. 
» Lipotímia: sensação de desmaio. 
» Síncope: desmaio. 
» Parestesia: dormência. 
» Paresia: perda parcial da motricidade. 
» Paralisia: perda da capacidade de movimento voluntário de um músculo. 
 
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» Convulsões 
» Alterações na marcha 
» Tremores 
 
CABEÇA: 
» Cefaleia: dor de cabeça. 
» Paralisias: imobilidade total ou parcial. 
» Movimentos involuntários» Dor 
» Aumento de volume 
 
OLHOS: 
» Diplopia: visão dupla. 
» Xeroftalmia: olhos secos. 
» Amaurose: perda total ou parcial da visão. 
» Lacrimejamento 
» Secreção: líquido purulento que recobre as estruturas externas do olho. 
» Prurido: sensação de coceira. 
» Fotofobia: aversão a qualquer tipo de luz. 
» Nistagmo: oscilações rítmicas e involuntárias em um ou ambos os olhos em algumas ou todas as posições 
de mirada. 
» Alucinações visuais: sensação de luz, cores ou reproduções de objetos. 
» Escotomas: alterações do campo visual, que traduzem a diminuição parcial ou total da capacidade de 
enxergar, sempre rodeados por um campo de visão normal. As manchas dos Escotomas provocam 
espaços escuros que atrapalham o olhar. 
» Acuidade visual: capacidade do olho para distinguir detalhes espaciais. 
» Uso de lentes corretivas: óculos ajuda? Anotar o grau e o resultado com o uso. 
 
OUVIDOS: 
» Hipoacusia: perda total ou parcial da audição. 
» Zumbidos 
» Otorreia: secreção líquida nos ouvidos. 
» Otorragia: perda de sangue. 
» Otalgia: dor. 
» Vertigem: sensação de estar girando em torno dos objetos (vertigem subjetiva) ou os objetos girando em 
torno de si (vertigem objetiva). A vertigem é a sensação falsa de movimento. 
» Tontura: perturbação na orientação espacial sem a sensação de estar em movimento. 
 
 
 
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NARIZ: 
» Dor 
» Hiposmia: diminuição do olfato. 
» Anosmia: perda total do olfato. 
» Coriza: excesso de muco. 
» Epistaxe: perda de sangue pelo nariz. 
» Cacosmia: sentir mau cheiro, sem razão para isso. 
» Rinolalia: voz anasalada (fanho). 
» Rinorreia: corrimento de mucosidade. 
» Parosmia: perversão do olfato, geralmente resultando em sensações de cheiros que não existem ou em 
cacosmia. 
 
CAVIDADE BUCAL: 
» Sialose ou Sialorreia: excesso de saliva. 
» Sialosquese: ausência de saliva. 
» Halitose: mau hálito. 
» Dor 
 
FARINGE: 
» Odinofagia: deglutição dolorosa. 
» Disfagia: dificuldade para deglutir. 
» Pigarro: excesso de muco na garganta. 
 
LARINGE: 
» Disfonia: rouquidão. 
» Afonia: incapacidade total ou parcial de produzir a fala. 
 
MANIFESTAÇÕES CARDIORRESPIRATÓRIAS: 
» Dispneia: falta de ar. Caracterizar se a dispneia é de repouso ou aos esforços. Se for aos esforços, 
especificar se a manifestação ocorre aos pequenos, médios ou grandes esforços. 
» Dispneia paroxística noturna: ao dormir, acorda com dispneia. 
» Ortopneia: é a dispneia de ficar deitado. Quantos travesseiros usa para dormir? 
» Dor torácica: caracterizar. 
» Palpitações: sensação de consciência do batimento forte do coração. 
» Tosse: produtiva ou improdutiva? Caracterizar. 
» Expectoração: expulsão de secreções por meio da tosse e sua característica (quantidade, cor e odor). 
» Hemoptise: sangue durante a tosse. 
» Hemoptoico: escarro com a presença de sangue. 
 
 
6 Lay Alba, XLI, 3ª fase – Semiologia I 
MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAIS: 
» Ritmo intestinal: anotar quantas vezes evacua por dia e as características das fezes. 
» Obstipação ou Constipação: prisão de ventre. 
» Diarreia: fezes líquidas ou amolecidas? 
» Disenteria: fezes com muco e sangue acompanhado de cólica intestinal. 
» Características das fezes: cor, odor, consistência. 
» Acolia: fezes brancas. 
» Esteatorreia: fezes com presença de gordura (brilhantes). 
» Enterorragia: sangramento intestinal (ao limpar). 
» Melena: fezes de cor escura e cheiro fétido. 
» Hematoquezia: sangramento misturado com as fezes. 
» Náuseas e vômitos – Hematêmese: vômitos com sangue 
 
MANIFESTAÇÕES GENITOURINÁRIAS: 
» Características da urina: cor, odor, quantidade, presença de sedimento urinário. 
» Hematúria: sangue na urina. 
» Colúria: urina escura. 
» Piúria: pus na urina. 
» Anúria: ausência de urina. 
» Oligúria: diminuição da produção de urina. 
» Poliúria: aumento do volume urinária 
» Polaciúria: aumento do número de micções. Há muita vontade e pouco xixi. 
» Disúria: dor ao urinar. 
» Noctúria: necessidade de se levantar a noite para esvaziar a bexiga interrompendo o sono. 
» Incontinência urinária: perda involuntária da urina. 
» Secreções 
» Menstruação: fluxo, ciclo. 
» Dismenorreia: cólica menstrual. 
» Dispareunia: dor durante a relação sexual. 
 
MANIFESTAÇÕES NEUROPSIQUIÁTRICAS: questionar o paciente sobre distúrbios de memória, raciocínio e humor, 
e sobre a presença de nervosismo, insônia ou apatia (falta de emoção/entusiasmo) 
5. HISTÓRIA MÓRBIDA PREGRESSA (HMP) 
É um catálogo de problemas de saúde significativos passados. Problemas que devemos perguntar: 
» Doenças médicas passadas remotas: doenças que melhoraram com o tratamento ou por si próprias, mas 
que tem potencial para recorrência ou sequelas tardias. 
 
7 Lay Alba, XLI, 3ª fase – Semiologia I 
» Procedimentos cirúrgicos: qualquer cirurgia que tenha havido, incluindo a data da operação, os sintomas 
que levaram ao procedimento, a natureza do procedimento, reações adversas à anestesia, sequelas. 
» Outras hospitalizações: datas, razões e os resultados das hospitalizações. 
» Traumas graves não mencionados previamente 
» Medicações: com ou sem receita, nome, posologia, motivo. 
» Alergias 
» Doenças da infância: caxumba, sarampo, rubéola, varicela e febre reumática. 
» Imunizações: 
- Crianças: BCG; difteria, tétano, coqueluche, hepatite B, poliomielite, meningite por influenza B, sarampo, 
rubéola, varicela, caxumba, rotavírus, febre amarela (a cada 10 anos). 
- Adolescentes: difteria, tétano, hepatite B, sarampo, caxumba, rubéola, febre amarela (a cada 10 anos). 
- Adultos e idosos: difteria, tétano, sarampo, caxumba, rubéola, febre amarela (a cada 10 anos). Para 60 
anos ou mais: influenza ou gripe, pneumonia por pneumococo. 
» História gineco obstétrica: número de vezes que ficou grávida, nascidos vivos e abortos espontâneos ou 
induzidos, como a documentação do tipo de parto e qualquer complicação da gravidez ou partos. 
Exemplo: G3 P2 C1 A0 3F – gestação, parto, cesariana, aborto – importante saber o período do aborto. 
Nº de gestações (G); Nº de partos (P); Nº de abortos (A); Nº de prematuros e Nº de cesarianas (C) 
(G_ P_ A_ C_). 
É importante saber em qual trimestre ocorreu o aborto para relacionar a etiologia. 
6. HISTÓRIA MÓRBIDA FAMILIAR (HMF) 
A história mórbida familiar vai dar ideia se a doença atual tem fator de risco, genética. 
» Questionar sobre doenças na família: neoplasias, diabetes, HAS, asma brônquica, doenças congênitas, 
depressão e tuberculose. 
» São de interesse: pais, avós, irmãos e cônjuge. 
» Causas de óbitos e idades que ocorreram 
- HAS (hipertensão arterial sistêmica): se for antes dos 35 anos tem que procurar causas secundárias como 
estenose da artéria renal; tumor feocromocitoma (tumor na suprarrenal – produz cortisol e adrenalina 
desencadeando vasoconstrição e HAS). 
7. HISTÓRIA FISIOLÓGICA SOCIAL (HFS) 
» Tabagismo: tipo, quantidade, tempo de uso. Cálculo: multiplica-se a quantidade de maço pelo tempo de 
anos. Exemplo: 30 anos/maço. 
 
8 Lay Alba, XLI, 3ª fase – Semiologia I 
» Bebida alcóolica: tipo, quantidade, tempo de uso. 
» Drogas ilícitas: tipo, quantidade, tempo de uso. 
» Tipo de habitação: banheiro, destino de esgoto, água, banheiro. 
» Presença de animais domésticos: quais, quantos, padrão de higiene. 
» Ambiente de trabalho: se insalubre ou não. 
» Viagens para áreas endêmicas 
» Escolaridade 
» Vida sexual ativa 
Fatores de risco do IAM: sedentarismo, tabagismo, dislipidemias, diabetes, HAS, histórico familiar (dependendo 
da idade dos pais). 
EM QUALQUER SINAL OU SINTOMA REFERIDO PELO 
PACIENTE, SEMPRE PERGUNTAR: 
HÁ QUANTO TEMPO? 
SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS? 
FATORES DESENCADEANTES, DE AGRAVO, DE ALÍVIO? 
NO CASO DE DOR: LOCALIZAÇÃO E IRRADIAÇÕES DA 
MESMA.