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PROTOCOLO DE PACIENTES COM PERIODONTITE
Objetivos
· Periodontite
· Plano de Tratamento para Doenças Periodontais
· Terapia Periodontal não-cirúrgica
· Reavaliação
· Terapia Periodontal Cirúrgica
· Fase Restauradora 
· Terapia Periodontal de Suporte
Periodontite
· Definida como “doença inflamatória crônica multifatorial associada com biofilme disbiótico e caracterizada pela destruição progressiva do aparato de inserção dental.” (STEFFENS; MARCANTONIO, 2018)
· Prevalência de Periodontite SEVERA -> 9,8% -> 796 milhões de pessoas afetadas
· Classificação em Estágios e Grau -> indicam severidade e progressão da doença
· Estratégias de -> diagnóstico, plano de tratamento, protocolos de terapia
Plano de Tratamento para Doenças Periodontais (Protocolo)
· Fase de emergência 
· Terapia Periodontal não-cirúrgica
· Reavaliação
· Terapia Periodontal Cirúrgica
· Reavaliação
· Fase restauradora
· Terapia Periodontal de Suporte
FASE DE EMERGÊNCIA
· Comprometimento dentário ou periapical 
· Lesões periodontais agudas: abcessos periodontais; Lesões periodontais.
· Exodontia de dentes com prognóstico ruim/desfavorável
· Reabilitação provisória -> podem ser postergados
TERAPIA PERIODONTAL NÃO-CIRÚRGICA
· Sinôminos: terapia básica, fase I, procedimentos básicos, terapia relacionada à causa, fase inicial
· Eliminação da doença
· Saúde, função e estética 
· Cicatrização dos tecidos perdidos
· Manutenção dos resultados conseguidos -> terapia periodontal de suporte
· Objetiva a remoção da supuração gengival, permite a regressão de infecção óssea, redução do sangramento gengival e da mobilidade dentária -> manutenção do dente na cavidade bucal
Procedimentos:
1. Orientações de higiene bucal
2. Raspagem e alisamento coronoradicular
3. Eliminação de fatores secundários
4. Terapia antimicrobiana sistêmica
5. Terapias complementares
1. Orientações de higiene bucal 
Por que é essencial?
· Responsabilidade no controle do biofilme do paciente
· Profissional deve realizar corretas instruções sobre o uso de dispositivos ou agentes químicos coadjuvantes
· Motivação -> participação ativa do paciente
· Tipos de controle -> mecânico ou químico
Mecânico
· Tipos de escova: manual ou elétrica
· Possuem a mesma eficácia 
· Manual -> indicações: para pacientes com destreza manual que consiga realizar as técnicas -> possui um preço mais acessível
· Elétrica -> indicações: pacientes que apresentam dificuldades motoras, ou crianças -> possui valor mais elevado devido a tecnologia empregada
· Manual ou elétrica? Dependerá das características de cada paciente
Escolha da escova
· É individual
· Facilidade de manipulação
· Cerdas macias
· Troca periódica
· Crianças: escovas pequenas 
Mecânica -> Técnicas de Escovação 
· É essencial que a limpeza de todas as superfícies, não deve causar danos nem desgastes aos tecidos duros e moles. Deve ser simples e fácil de aprender.
· Técnica de Bass
· Técnica de Bass modificada
· Técnica de Stilman
· Técnica de Stilman modificada
· Técnica de Fones
· Técnica de Charters
Controle químico
· Uso de agentes químicos que auxiliam no controle do biofilme -> adjuntos 
· Propriedades: não provocar alergia e toxicidade, sabor agradável, efetividade contra microrganismos -> especialmente periodontopatógenos
· Podem estar presentes em dentifrícios, enxaguatórios
· Agentes químicos: controlam o biofilme -> ação nos microrganismos periodontais. Podem ser:
· Fluoretos
· Compostos quartenários de amônia
· Triclosan
· Óleos essenciais
· Clorexidina
Meios auxiliares do controle mecânico do biofilme
· Evidenciadores de placa
· Fio dental
· Passadores de fio dental
· Limpador de língua
· Dentifrícios / enxaguatórios
2. Raspagem e alisamento corono-radicular
· Padrão-ouro no tratamento periodontal
· Procedimento mais efetivo contra o acúmulo de biofilme
· Remoção mecânica de depósitos de biofilme e cálculo pelo cirurgião-dentista
· É a melhor devido a natureza do cálculo pois o dente não sofre descamação 
Raspagem
· Conceito: processo pelo qual o biofilme e o cálculo são removidos das superfícies dentárias supra e subgengivais
· Objetivo: remoção do cálculo
Alisamento
· Conceito: é o processo pelo qual o cálculo incrustado e as porções do cemento são removidas para produzir uma superfície lisa, dura e limpa. 
· Objetivo: alisamento da superfície radicular 
Objetivos da raspagem e alisamento corono-radicular:
· Eliminação/redução da inflamação
· Correções de condições que propiciam a inflamação
· Eliminação de cálculo 
· Tratamento das bolsas periodontais
· Estabelecimento do contorno gengival perdido 
· Eliminação de fatores retentivos 
Raspagem manual
· Desvantagens: mais lenta, maior tempo de procedimento, mais desconforto, maior traumatismo
· Vantagens: menor contaminação ao ambiente de trabalho (não produz aerossóis), permite melhor sensibilidade tátil
Raspagem com ultrassom
· Desvantagens: menor sensibilidade tátil, disseminação do aerossol, necessidade de refrigeração, visualização diminuída, às vezes necessita de acabamento 
· Vantagens: não é necessário afiar, mais rápido, maior conforto e menos fadiga, menor traumatismo, irrigação
A depender do caso, pode-se iniciar com o ultrassom, e complementar com áreas de difícil acesso com curetas específicas.
3. Eliminação de fatores secundários 
· Fatores predisponentes para retenção de biofilme
· Cavidades cariosas
· Restos radiculares
· Extração de dentes condenados 
· Restaurações inadequadas
· Próteses defeituosas
· Avaliar possibilidade de uso de contenções 
· Forças oclusais traumáticas
· Fatores modificadores gerais modificáveis 
· Movimentação ortodôntica menor 
4. Terapia antimicrobiana sistêmica 
· Superfície dentária não descama e anatomia do periodonto -> facilita o acúmulo de biofilme 
· Por tais razões -> o controle de biofilme e raspagem são o tratamento padrão 
· Porém, alguns pacientes mais susceptíveis apresentaram melhora em estudos clínicos e pesquisas com a utilização de medicação sistêmica antimicrobiana
· Quando ingeridos sistemicamente
· Podem ser encontrados no fluido gengiva, saliva
· Microbiota bucal -> diversificada e complexa 
· Periodontopatógenos -> grupo vermelho -> Aggregatibacter actinomycetemcomitans (AA)
· Gram negativos, anaeróbios, espiroquetas, bacilos
· Para auxiliar no tratamento da doença periodontal -> específico para periodontopatógenos, não tóxico, substantividade
· Não há um ideal -> nenhum antibiótico consegue inibir todos os periodontopatógenos -> necessidade de terapia combinada
· TERAPIA ANTIMICROBIANA SISTÊMICA -> TERAPIA COADJUVANTE no tratamento periodontal 
· Focar no tratamento personalizado, que atenda as necessidades de cada paciente
· Cuidados com a resistência microbiana
· Quais casos são necessários complementar?
· Lembrar que raspagem e alisamento é o padrão-ouro
· Pacientes mais susceptíveis, ou não responsivos a RACR, com comprometimento sistêmico -> febre, linfadenopatia
· USO ADJUNTO em casos de gengivite e/ou periodontite necrosante, periodontite como manifestação de uma doença sistêmica, periodontite severa, periodontite refratária, profilaxia para endocardite
· Doença periodontal refratária -> formas de doença periodontal que não responderam a terapia convencional 
· Rara e de microbiologia variada -> terapia: antimicrobianos selecionados através de um antibiograma 
· Profilaxia antibiótica -> objetiva a redução da quantidade de microrganismos e prevenir o risco para doenças como a endocardite bacteriana. Medicação deve ser administrada antes do atendimento. 
· Administração sistêmica -> pode ser um coadjuvante necessário; geralmente administrado no último dia da instrumentação.
· Porém nenhum antibiótico sozinho inibe todos os periodontopatógenos; “NÃO USE ANTIBIÓTICOS PARA COMPENSAR RASPAGEM MAL FEITA.” (FERES, 2015)
· O protocolo para uso de antimicrobianos sistêmicos depende: mecanismo de ação, condição de saúde do paciente e da apresentação clínica
	ANTIMICROBIANO
	REGIME
	DOSAGEM
	Amoxicilina
	500 mg
	A cada 8hrs, 7 dias
	Azitromicina
	500 mg 
	Uma vez, de 4 a 7 dias
	Ciprofloxacino500 mg
	Duas vezes ao dia, 10 dias
	Clindamicina
	300 mg 
	A cada 8hrs, por 10 dias
	Metronidazol
	400 mg 
	A cada 8hrs, 7 dias
	Terapia de combinação: metronidazol + amoxicilina
	Amoxicilina 500 mg + metronidazol 250 mg
	A cada 8hrs por 7 dias 
	TIPO
	TRATAMENTO PERIODONTAL
	ANTIMICROBIANOS SISTÊMICOS 
	Gengivite induzida por biofilme localizada/generalizada
	OHB + RACR
	Não
	Periodontite (Estágio I e II)
	OHB + RACR
	Geralmente não
	Periodontite (Estágio III e IV) generalizados
Periodontite padrão incisivo-molar
	OHB + RACR
	Como adjunto quando necessário, dependerá da severidade, observar resposta da fase I, presença de fatores modificadores, condições gerais do paciente
	Gengivite necrosante e Periodontite necrosante
	OHB + RACR
	Apenas se houve febre, linfadenopatia
	Diabéticos descompensados e fumantes pesados 
	OHB + RACR
	Como adjunto quando necessário
	Periodontite como manifestação de doenças sistêmicas
	OHB + RACR
	Como adjunto quando necessário -> depende da condição do paciente 
5. Terapias complementares 
· Podem ser utilizadas adjuntas da raspagem e alisamento corono-radicular
· Estudos clínicos demonstram melhoras nos resultados da terapia periodontal não-cirúrgica
· Uso de laser
· Auxílio na cicatrização
· Remoção do cálculo
· Modulação do hospedeiro
· Modulação da resposta imune; 
· Não visa substituir formas tradicionais; 
· Não são amplamente utilizados; 
· AINES; 
· Bisfosfanatos; 
· USO LIMITADO; 
· Não visam supressão total
· Antimicrobianos locais
· Agentes de liberação lenta colocados no ambiente subgengival; 
· Eficácia como coadjuvantes; 
· Clorexidina, Doxiciclina; 
· Alto custo 
Quando encaminhar para o serviço especializado?
Consiserar: geralmente mais de 5mm de perda de inserção
1. Extensão da doença e envolvimento profundo localizado ou generalizado
2. Comprimento da raiz 
3. Mobilidade acentuada
4. Dificuldade para RACR
5. Reabilitação oral
6. Idade do paciente
7. Pacientes não responsivos; Habilidades pessoais*
Relembrando:
· Doenças periodontais -> presença de biofilme disbiótico + resposta imunoinflamatória do hospedeiro
· Gengivite induzida por biofilme localizada/generalizada
· Periodontite Estágios e Graus
· Doença ativa -> sítios com inflamação gengival
· Gengivite e Periodontite necrosante
· Terapia periodontal -> OHB, RACR (padrão) + coadjuvantes 
· Saúde em um periodonto íntegro
· Saúde em um periodonto reduzido com histórico de periodontite
ATENÇÃO -> REAVALIAÇÃO TECIDUAL -> após realização dos procedimentos 
· Tecidos periodontais necessitam de em média 4 semanas para cicatrização 
· Reavaliação dos parâmetros clínicos 
· Oportunidade dos pacientes desenvolverem habilidades de OHB -> REFORÇO
· Consulta de reavaliação -> observar necessidade de cirurgia
· Se necessário, outras etapas do plano de tratamento -> terapia periodontal de suporte
Benefícios da terapia periodontal básica 
· Ganho de inserção -> 2 a 3mm
· Redução da mobilidade 
· Periodonto sadio 
· Redução de até 80% de sangramento à sondagem
· Manter o dente na cavidade bucal 
Cicatrização
· Redução de células inflamatórias 
· Cicatrização do epitélio gengival -> epitélio juncional longo 
· As fibras do tecido conjuntivo rompidas -> necessitam de 4 semanas ou mais para reorganização 
· Cicatrização completa pode levar meses
· REPARO X REGENERAÇÃO (depende da célula que está presente)
· Células do epitélio (1) migram para a região afetada, há a formação do epitélio juncional longo (REPARO)
· Células do tecido conjuntivo (2) migram para região -> (REPARO)
· Células ósseas (3) migram para região -> formação óssea externa, pode causar anquilose (REPARO)
· Três diferentes processos cicatriciais -> REPARO PERIODONTAL -> caracterizado por formar uma estrutura com arquitetura tecidual diferente da inicial, ou seja, antes de ser acometido pela doença -> não volta igual, as vezes necessário terapia cirúrgicas regenerativas 
REPARO -> Restaura a continuidade da gengiva marginal doente e restabelece o sulco gengival normal. Mesmo sem ganho de inserção (como anterior) ainda consegue paralisar a destruição óssea. 
Observamos a formação de um epitélio juncional longo durante o processo -> reparo
REGENERAÇÃO -> Crescimento dos tecidos iguais (do mesmo tipo) dos que foram destruídos. É o que observamos quando há ganho de inserção.
TERAPIA PERIODONTAL CIRÚRGICA
· Corrigir defeitos ósseos e/ou condições mucogengivais
· Manutenção da saúde periodontal
· Cirurgias pré-protéticas
· Melhorar contorno gengival ao corrigir condições anatômicas
· Melhorias estéticas
· Controlar ou eliminar a doença periodontal 
Indicações 
· Recuperação dos tecidos de inserção supracrestais
· Controle ou eliminação da doença periodontal -> raspagem a campo aberto
· Regeneração da inserção periodontal perdida 
· Finalidades estéticas
· Intervenção em condições anatômicas relacionadas a doença periodontal 
Contra-indicações 
· Presença de doença periodontal ativa
· Condições sistêmicas e presença de fatores modificadores (tabagismo, hiperglicemia)
· Cooperação do paciente
· Dentes com prognóstico sombrio
Terapia periodontal cirúrgica -> procedimentos:
1. Técnicas ressectivas 
2. Técnicas regenerativas 
1. TÉCNICAS RESSECTIVAS 
· São cirurgias periodontais que apresentam a finalidade de remoção de uma parte de estruturas como osso, gengiva ou raiz
· Exemplos:
· Raspagem a campo aberto
· Aumento de coroa clínica 
· Gengivoplastia / gengivectomia 
· Frenectomia 
· Para auxiliar no tratamento da periodontite -> raspagem a campo aberto
· Aumento de coroa clínica para corrigir invasão dos tecidos de inserção supracrestais -> que podem favorecer o acúmulo de biofilme 
· A aplicação das demais técnicas devem ser indicadas a partir de um correto diagnóstico e controle da doença periodontal 
2. TÉCNICAS REGENERATIVAS
· São cirurgias periodontais que apresentam a finalidade de “repor” os tecidos periodontais perdidos, como nos casos de doença periodontal, retrações gengivais, por exemplo
· Alguns exemplos:
· Recobrimento radicular – enxerto autógenos 
· Regeneração Tecidual Guiada (RTG)
· Regeneração Óssea Guiada (ROG) 
Objetivos:
· Restauração do complexo dente, osso, cemento e ligamento
· Prevenção do crescimento epitelial juncional como fator de risco para recidência da periodontite
· Retenção a longo prazo de dentes 
· Aspecto estético 
Diagnóstico -> avaliar correta indicação 
Observação dos fatores causais
Avaliação do tipo de retração observada
Domínio das técnicas
Objetivo das terapias periodontais -> manter o dente
PROGNÓSTICO
Bom
· Dentes com 75% de perda óssea 
· Mais de 8mm
· Defeito de furca classe III
· Mobilidade classe III
· Dentes com pelo menos 2 características da categoria questionável 
FASE RESTAURADORA 
· Uso de próteses removíveis 
· Próteses implantossuportadas
· Próteses fixas, restaurações definitivas 
- Reabilitações orais 
- Dentes que servirão de apoio de prótese 
- Cimentação de coroas 
- Realização de restaurações 
- Abordagem interdisciplinar
TERAPIA PERIODONTAL DE SUPORTE
 Controle e manutenção
· Revisão periódica – Terapia Periodontal de Suporte
· O número de retornos dependerá da condição periodontal de cada paciente -> 3, 6 ou 12 meses
· Biofilme e cálculo
· Condição gengival (bolsas, inflamação)
· Oclusão, mobilidade dentária e outras alterações patológicas
- Sucesso da terapia periodontal a longo prazo depende dessa fase;
- Depende da relação profissional -> paciente 
- TPS -> Sucesso
- TPS -> Recorrência da doença 
Considerações finais 
· Diagnóstico, Plano de Tratamento e Terapias Periodontais
· Devolver principalmente saúde, função e estética
· Muitos dos procedimentos podem ser realizados pelo clínico geral
· É preciso realizar a terapia e aguardar o período de cicatrização, reparo e regeneração dos tecidos 
· É essencial a realização do controle para o sucesso da terapia a longo prazo -> terapia periodontal de suporte