aula 10 - hematologia - transplante de células tronco hematopoietica

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Hematologia 
 Prof. Giovanny Rebouças Pinto 
 
TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS 
 
Considerações gerais 
Indicações 
Doenças hematológicas malignas 
Doenças hematológicas não malignas 
Doenças auto-imunes 
Imunodeficiências 
Erros inatos do metabolismo 
Tumores sólidos 
 
Compatibilidade 
Antígenos leucocitários humanos 
Condicionamento 
Fontes de CTH 
Medula óssea 
Sangue periférico 
Sangue de cordão umbilical 
Processamento das CTH 
Transplante alogênico 
Transplante autólogo 
Transplante singênico 
A “pega” do enxerto 
Complicações 
Doença do enxerto contra o hospedeiro 
Infecções 
Rejeição do enxerto 
Outras complicações 
 
Considerações gerais 
 
O transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) 
é uma modalidade terapêutica que visa enxertar CTH em 
um paciente, com o objetivo de corrigir um defeito 
quantitativo ou qualitativo da medula óssea (MO) (ver 
adiante, Indicações). 
 
O desenvolvimento do TCTH, nas últimas décadas, 
permitiu o tratamento de doenças que, antes, eram 
invariavelmente fatais. A importância dessa abordagem 
terapêutica e de sua investigação clínica foi reconhecida 
com a atribuição do prêmio Nobel de Medicina, em 1990, 
ao médico americano Dr. Edward Donnall Thomas, um 
dos pioneiros da introdução do TCTH na espécie 
humana. 
 
De acordo com o doador, os TCTH são denominados de: 
alogênico (com CTH de outra pessoa, aparentada ou 
não), autólogo (com CTH do próprio paciente) e 
singênico (com CTH de gêmeo idêntico). 
 
 
Indicações 
 
O TCTH é indicado para o tratamento de doenças 
hematológicas malignas e não-malignas, doenças auto-
imunes, imunodeficiências, erros inatos do metabolismo 
e de tumores sólidos. No entanto, o papel exato do TCTH 
no tratamento de cada doença é complexo e depende de 
fatores como: gravidade e subtipo da doença, estado 
clínico e idade do paciente e disponibilidade de doadores 
(transplante alogênico). 
 
São exemplos de doenças tratadas com TCTH: 
 
· Hematológicas malignas: leuceminas, linfomas, 
mieloma múltiplo, síndromes mielodisplásicas. 
 
· Hematológicas não malignas: talassemias, anemia 
falciforme, anemia de Fanconi, anemia aplástica, 
hemoglobinúria paroxística noturna. 
 
· Doenças auto-imunes: esclerose múltipla, lúpus 
eritematoso sistêmico, artrite reumatóide. 
 
· Imunodeficiências: imunodeficiência severa 
combinada, síndrome de Wiskott Aldrich, síndrome 
de Chédiak-Higashi. 
 
· Erros inatos do metabolismo: síndrome de Hunter, 
doença de Gaucher, adrenoleucodistrofia. 
 
· Tumores sólidos: tumores de mama, pulmão, 
testículo, melanoma. 
 
 
Compatibilidade 
 
O TCTH se processa em várias etapas e inicia-se pela 
decisão da necessidade e da viabilidade do 
transplante, para qual os fatores a seguir devem ser 
levados em consideração: doença básica, estádio clínico, 
complicações presentes na fase pré-transplante e a 
superioridade dessa terapia frente às outras disponíveis, 
sempre levando-se em conta a idade do paciente e 
doador. 
 
Optando-se pelo transplante, busca-se um doador na 
família e, quando não existente, os registros de doadores 
voluntários de MO devem ser acionados. Esta 
necessidade deve-se a uma grande limitação ao êxito do 
transplante: se doador e paciente não forem 
geneticamente compatíveis o sistema imunológico do 
paciente irá combater as CTH transplantadas (fenômeno 
denominado de rejeição), ou o sistema imunológico do 
doador irá combater os tecidos do paciente (fenômeno 
denominado de doença do enxerto contra o hospedeiro - 
DECH) (ver adiante, Complicações). 
 
A probabilidade de se encontrar um doador não 
aparentado e compatível tornou-se mais alta na última 
década em virtude da grande expansão do número de 
doadores voluntários de MO registrados em numerosas 
instituições em vários países. Mais de 8 milhões de 
doadores estão registrados e a potencialidade do 
Transplante de células-tronco hematopoéticas 
 
 2 
encontro de um doador compatível na população 
caucasóide, p. ex., atinge mais de 80%. 
 
A doação de MO é um procedimento que se faz em 
centro cirúrgico, sob anestesia peridural ou geral, e 
requer internação por um mínimo de 24 horas. Os riscos 
são poucos e relacionados a um procedimento cirúrgico 
que necessita de anestesia geral. Em uma pequena 
cirurgia, de aproximadamente 90 minutos, é retirada do 
doador a quantidade MO necessária (menos de 10%), 
por meio de 4 a 8 punções na região pélvica posterior. 
Nos 3 primeiros dias, após a doação, pode haver 
desconforto localizado, de leve a moderado, que pode 
ser amenizado com o uso de analgésicos. Normalmente, 
os doadores retornam às suas atividades habituais após 
a 1º semana. 
 
A compatibilidade entre doador e paciente é avaliada 
pela tipagem, por métodos imunológicos e de biologia 
molecular, dos antígenos leucocitários humanos. 
 
Antígenos leucocitários humanos 
 
O braço curto do cromossomo 6 contém um aglomerado 
de genes que codificam antígenos leucocitários humanos 
(HLA). As proteínas HLA se ligam a antígenos 
intracelulares e os “apresentam” aos linfócitos T, para 
que seja iniciada uma resposta imunológica e são 
divididas em 2 tipos (classes I e II). As moléculas de HLA 
classe I (loci A, B e C) apresentam antígenos aos 
linfócitos T CD8+, e as moléculas de classe II (loci DR, 
DQ e DP) apresentam antígenos aos linfócitos T CD4+. 
Desse modo, o papel natural dessas proteínas é o 
direcionamento das respostas dos linfócitos T e quanto 
maior a diferença na identidade HLA entre doador e 
paciente, mais grave é a resposta imunológica contra as 
células transplantadas. Portanto, a tipagem HLA é um 
problema crítico na seleção de doadores para TCTH. 
 
A compatibilidade é avaliada com base na tipagem HLA 
de classes I e II, preferentemente os loci A, B e DR; pois, 
por serem altamente polimórficos, estes são os loci que 
aparentam predizer a probabilidade de rejeição ou de 
DECH. A identificação atualmente exigida é sorológica 
para os loci A e B e molecular para o DR. 
 
Como os loci A, B e DR estão próximos e geralmente 
segregam juntos, a chance de um irmão ser HLA idêntico 
ao paciente teoricamente é 25% (por causa de 
recombinações durante a meiose, a incidência real é um 
pouco menor). A identidade HLA é independente do sexo 
e do grupo sangüíneo. Na busca por um doador não 
aparentado para TCTH, o objetivo é a identidade nos loci 
A, B e DR entre o paciente e doador, portanto uma 
combinação 6/6 – visto que estamos considerando 3 loci, 
cada um com 2 alelos (1 paterno e 1 materno). 
Ocasionalmente uma única diferença (5/6) pode ser 
tolerada, mas é rara a aceitação de um doador com 
diferença maior que essa. No entanto, estudos indicam 
que nos TCTH de sangue de cordão umbilical os 
resultados são semelhantes mesmo com 2 loci HLA 
incompatíveis (4/6). Por este motivo, o TCTH de sangue 
de cordão umbilical aponta como uma alternativa 
promissora para o tratamento de pacientes que 
necessitem de transplante e não possuam doadores 
aparentados. 
 
 
 
 
Condicionamento 
 
Antes da infusão de CTH colhidas de doador HLA 
compatível, o paciente é submetido a um regime 
preparativo ou de condicionamento, com quimioterapia 
em altas doses (geralmente ciclofosfamida, bussulfan e 
etoposida) associada ou não à radioterapia. 
 
O regime de condicionamento clássico provoca: (1) 
mieloablação (destruição das células da MO), que 
permite criar espaço na cavidade da MO para 
acomodação do enxerto; (2) induz imunossupressão, 
para que não ocorra rejeição das CTH “estrangeiras”; e 
(3) trata a doença residual, na maioria das vezes um 
câncer hematológico – motivo da indicação do 
transplante. 
 
As CTH transplantadas são responsáveis pela 
reconstituição da hematopoese, que começa a se revelar 
no sangue periférico de 2 a 3 semanas após a infusão, 
períodocaracterizado por intensa aplasia medular e 
pancitopenia periférica. 
 
As complicações decorrentes do período de aplasia 
são: anemia, infecções e sangramentos. Mucosite 
(inflamação da mucosa de revestimento do tubo digestivo 
causada por um efeito citotóxico direto dos agentes 
quimioterápicos ou pela radioterapia) é uma complicação 
freqüente e quase sempre os pacientes necessitam de 
nutrição parenteral. O condicionamento também é 
mielotóxico e os pacientes recebem antibióticos, 
antifúngicos e antivirais profiláticos, por via oral durante o 
período de neutropenia. 
 
A fim de facilitar a coleta de sangue e a administração de 
medicamentos, a colocação de um cateter intravenoso 
de uso contínuo é providenciada previamente ao 
transplante. As CTH são infundidas através deste acesso 
e encontram o caminho para MO num fenômeno 
conhecido com homing, onde as células se fixam ao 
estroma medular e iniciam os processos de proliferação e 
diferenciação para reconstituir os sistemas 
hematopoético e imunológico. 
 
 
Fontes de CTH 
 
As CTH são encontradas em diferentes concentrações 
na MO, sangue periférico e sangue de cordão umbilical. 
 
Medula óssea 
 
Na MO as CTH são obtidas através de múltiplas 
punções, de ambas as cristas ilíacas, com o doador 
anestesiado. Após a coleta é realizada a contagem de 
células mononucleadas (categoria que inclui as CTH) MO 
para avaliar o rendimento da MO. Se o peso do doador 
for semelhante ao do receptor o volume de MO aspirada 
deve ser, aproximadamente, 10 mL/kg do doador. 
 
Sangue periférico 
 
No sangue periférico o número de CTH é menor que na 
MO e para se alcançar uma concentração suficiente para 
a realização do transplante é necessário proceder à 
mobilização das CTH da MO para o sangue periférico. 
 
Nos transplantes autólogos, por os pacientes serem a 
própria fonte de CTH e ao mesmo tempo portadores da 
doença base que motivou o transplante, algumas 
Transplante de células-tronco hematopoéticas 
 
 3 
precauções devem ser tomadas. Primeiramente a 
mobilização das CTH é feita submetendo-se o paciente a 
um tratamento com agentes citostáticos (que inibem a 
divisão celular) em altas doses não mieloablativas, 
combinando-se com a administração de fatores de 
crescimento, particularmente G-CSF, no momento dos 
primeiros sinais de recuperação hematopoética. 
 
Nos transplantes alogênicos a mobilização das CTH é 
feita apenas pela administração de G-CSF no doador. 
Porém, a escolha entre o sangue periférico e a MO 
ainda não está definida, pois a vantagem de “pega” 
(enxerto bem-sucedido) mais rápida com CTH do sangue 
periférico e a menor incidência de recidiva 
(reaparecimento da doença que motivou o transplante) 
contrapõe-se com a maior freqüência de DECH crônica e 
maior mortalidade tardia. 
 
As CTH obtidas no sangue periférico são coletadas 
usando-se máquina separadora de células conectada no 
paciente (no transplante autólogo) ou doador (no 
alogênico) por uma cânula periférica. O sangue passa 
através da cânula e é bombeado para uma máquina 
onde há coleta de células mononucleares por 
centrifugação, antes que as hemácias voltem ao 
paciente. Esse processo contínuo pode levar algumas 
horas antes que sejam coletadas um número suficiente 
de células mononucleares para a realização do 
transplante. 
 
Sangue de cordão umbilical 
 
O sangue de cordão umbilical contém alta concentração 
de CTH, porém o volume obtido em cada coleta é 
pequeno (variando de 50 a 200mL); por esse motivo, o 
número de células mononucleadas é habitualmente 
suficiente para restaurar a hematopoese apenas em 
pacientes com peso inferior a 30kg, ou seja, em crianças. 
 
O uso de sangue de cordão umbilical para restaurar a 
hematopoese tem suas características próprias, pois 
há maior tolerância à incompatibilidade entre doador e 
receptor, porém a desproporção entre o número de CTH 
contida na unidade de sangue de cordão e o necessário 
para reconstituir a hematopoese pode ser um 
impedimento para sua utilização. 
 
Quando a situação clínica não permite a espera inerente 
ao processo de busca de doadores de MO não 
aparentados, os bancos de sangue de cordão umbilical 
constituem-se em uma alternativa mais rápida de 
obtenção de CTH para transplante. A expansão ex vivo 
(em laboratório) das CTH de sangue de cordão umbilical 
e a utilização simultânea de mais de uma unidade 
para um mesmo receptor são ações bastante 
promissoras para o maior uso desse material. 
 
 
Processamento das CTH 
 
Após a coleta, as CTH são processadas para que as 
hemácias sejam removidas e as células mononucleares 
sejam concentradas. 
 
Coletas autólogas podem ser purificadas por 
quimioterapia ou anticorpos monoclonais, na tentativa de 
retirar células malignas residuais. As coletas alogênicas 
podem ser tratadas com anticorpos monoclonais para 
remoção de células T, a fim de se evitar uma DECH. 
 
As CTH autólogas, via de regra, são congeladas até que 
sejam necessárias, enquanto as alogênicas usualmente 
são infundidas no paciente logo após o processamento. 
 
 
Transplante alogênico 
 
O transplante alogênico consiste na infusão de CTH 
originadas da MO, sangue periférico ou sangue de 
cordão umbilical de um doador geneticamente distinto 
do paciente, seja ele HLA compatível ou não, aparentado 
ou não. 
 
O transplante alogênico tem morbidade e mortalidade 
significativas e um dos motivos principais é a 
incompatibilidade imunológica (de sistema sangüíneo 
ABO, Rh e outros), mesmo que exista identidade HLA 
entre doador e receptor. 
 
A incompatibilidade imunológica pode manifestar-se 
como rejeição, DECH e imunodeficiência. 
Paradoxalmente, há também um efeito antitumoral do 
enxerto contra leucemia (GVL – graft versus leukemia), 
que contribui para a menor tendência de recidiva nesse 
tipo de transplante e é a base da maior parte do sucesso 
desse procedimento. 
 
Dada a variabilidade genética entre indivíduos, o 
transplante alogênico seria impossível sem a tipagem 
HLA para identificação de compatibilidade genética. 
 
 
Transplante autólogo 
 
O transplante autólogo consiste na infusão de CTH 
originadas do próprio paciente. Estas CTH são obtidas 
de forma programada, quando o paciente se encontra 
em remissão completa da doença, quase sempre, 
neoplásica, tanto hematológicas, quanto em alguns tipos 
de tumores sólidos. 
 
Em determinadas fases do tratamento da doença, podem 
ser indicadas altas doses de quimioterapia, com o 
objetivo de sua erradicação completa. Esta quimioterapia 
tão intensa produz, normalmente, aplasia medular 
irreversível ou muito prolongada. A reinfusão de CTH, 
coletadas previamente, reduz o tempo de aplasia 
medular e restabelece a hematopoese, minimizando as 
complicações do tratamento. 
 
Esse tipo de transplante tem menos risco que o 
alogênico, por não existir nenhum tipo de reação 
imunológica entre receptor e doador; por isso, pode ser 
usado em pacientes mais idosos. Entretanto, como o 
efeito antitumoral do GVL é menor, o índice de recidivas 
é maior. 
 
 
Transplante singênico 
 
O transplante singênico consiste na infusão de CTH 
originadas de um doador gêmeo idêntico ao paciente. A 
identidade genética entre doador e receptor é absoluta; 
portanto não se produz nenhuma complicação 
imunológica. Porém, não existirá o efeito antitumoral do 
GVL, podendo haver recidivas. 
 
 
 
 
Transplante de células-tronco hematopoéticas 
 
 4 
A “pega” do enxerto 
 
Depois de um período típico de 2 a 3 semanas de 
pancitopenia intensa, surgem os primeiros sinais de 
enxerto bem-sucedido (“pega” do enxerto), com o 
aparecimento de monócitos e neutrófilos no sangue 
periférico, com subseqüente aumento na contagem de 
plaquetas. 
 
A recuperação imunológica ocorre de forma setorial e 
em diferentes fases. Os granulócitos alcançam númerosnormais dentro dos 3 primeiros meses após o transplante 
e a recuperação da imunidade humoral (mediada por 
linfócitos B) e celular (mediada por linfócitos T) é lenta, 
podendo não ser completa mesmo em 2 anos, 
particularmente nos pacientes com DECH crônica. As 
plaquetas e hemácias, geralmente, atingem números 
normais nos 3 primeiros meses. 
 
Fatores de crescimento tais como G-CSF e GM-CSF 
podem ser usados para diminuir o período de 
neutropenia. 
 
Para que o enxerto tenha sucesso é fundamental que 
as células infundidas proliferem no receptor 
permanentemente, evitando-se a rejeição e o novo 
sistema imunológico, originado do doador, tolere os 
tecidos do receptor, a fim de evitar a DECH grave e fatal. 
 
 
Complicações 
 
Doença do enxerto contra o hospedeiro 
 
A DECH é a complicação mais importante dos 
transplantes alogênicos (sem tratamento imunoprofilático, 
com ciclosporina e metotrexato, seria virtualmente 
inevitável) e pode ocorrer desde alguns dias, precedendo 
os primeiros sinais de pega do enxerto, até após muitos 
meses. 
 
A DECH é causada por reação de células imunológicas 
derivadas do doador, particularmente linfócitos T, contra 
os tecidos do receptor. Os fatores de risco 
relacionados à incidência e gravidade da DECH são: 
idade avançada do receptor, incompatibilidade HLA, 
doador não aparentado e intensidade dos regimes de 
condicionamento. 
 
Nos primeiros 3 meses, a DECH é denominada aguda e, 
após este período, crônica. A linha divisória entre as 
formas aguda e crônica nem sempre é bem definida, 
porém a patogenia é distinta, pois as células T infundidas 
juntamente com as CTH reagem diretamente contra 
alguns tecidos do receptor, determinando características 
clínicas próprias. 
 
Na forma aguda a pele, o trato gastrintestinal e o 
fígado são afetados. O exantema tipicamente afeta a 
face, as palmas das mãos, as plantas dos pés e as 
orelhas, mas, em casos graves, pode afetar todo o 
tegumento. O diagnóstico em geral é confirmado pela 
biópsia de pele que mostra inicialmente necrose celular 
na camada basal da epiderme. Tipicamente, há aumento 
de bilirrubinas e fosfatase alcalina, mas outras enzimas 
hepáticas estão relativamente normais. A DECH aguda 
geralmente é tratada com altas doses de 
corticosteróides, as quais são eficazes na maioria dos 
casos. 
 
Na forma crônica, que usualmente evolui a partir da 
DECH aguda, são envolvidos os mesmos tecidos, as 
articulações e outras superfícies serosas, a mucosa oral 
e as glândulas lacrimais. Podem surgir características de 
esclerodermia (doença do tecido conjuntivo que causa o 
enrijecimento da pele) e líquen plano (doença 
pruriginosa cutânea caracterizada por pequenas 
proeminências que aglutinam-se e formam placas 
rugosas e descamativas – placas elevadas). O sistema 
imunológico é prejudicado, por isso há risco de infecção. 
Má absorção e lesões pulmonares são freqüentes. 
Drogas como ciclosporina, corticosteróides e talidomida 
são usadas, embora as respostas possam ser pequenas. 
 
Ambas as formas (aguda e crônica) estão associadas à 
imunodeficiência, tanto humoral como celular, agravadas 
pelo uso de imunossupressores no tratamento e 
predispondo a complicações infecciosas oportunistas, as 
quais são as maiores responsáveis pela morte dos 
pacientes. 
 
Infecções 
 
Nos pacientes com antecedentes de prolongada 
neutropenia, o risco de infecção fúngica aumenta, 
especialmente para aqueles microrganismos do gênero 
Aspergillus, Mucor e Fusarium. 
 
No pós-transplante imediato, particularmente nos 2 
primeiros meses, são comuns as infecções relacionadas 
a pancitopenia, a quebra de barreira mucosa induzida 
pelo regime de condicionamento e da pele, em 
conseqüência de cateter intravenoso. 
 
As infecções por bactérias gram-positivas e gram-
negativas predominam e por isso o uso profilático de 
antibióticos é recomendado. A infecção viral pelo Herpes 
simplex também é comum, recomendando-se o uso 
profilático de aciclovir nos 2 primeiros meses após o 
transplante. 
 
Rejeição do enxerto 
 
A incidência de rejeição do enxerto varia de acordo com 
o cenário do transplante. Anemia aplástica, 
incompatibilidade HLA, depleção de células T do material 
a ser enxertado e número insuficiente de células 
infundidas são os fatores que favorecem a rejeição. 
 
Nos pacientes com doenças malignas, doador HLA 
inteiramente compatível, número ideal de CTH e repleta 
de células T, o índice de rejeição é <5%. 
 
Outras complicações 
 
Outras complicações incluem doença veno-oclusiva do 
fígado (manifesta-se com icterícia, hepatomegalia e 
ascite ou ganho de peso), insuficiência cardíaca como 
conseqüência do regime de condicionamento 
(especialmente altas doses de ciclofosfamida) e 
quimioterapia prévia sobre o coração. Hemólise devido à 
incompatibilidade ABO entre doador e receptor pode 
causar problemas nas primeiras semanas. 
 
Bibliografia 
 
· Hoffbrand AV, Pettit JE, Moss PAH. Fundamentos 
em hematologia. Artmed. 2004. 
· Zago MA, Falcão RP, Pasquini R. Hematologia: 
Fundamentos e Prática. Atheneu. 2004.