Fenda labiopalatina - tratamento cirúrgico e ortodôntico

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SEMINARIO DE 
FENDAS
TRATAMENTO CIRÚRGICO
ANDRESSA AIRES, FERNANDA NOGUEIRA, JOÃO PEDRO ALVES, 
KEROLIN GOMES, LARISSA SOUZA, SABRINA NUÑES
ESCOLHA DO TRATAMENTO
 CIRURGIAS DE ALTO CUSTO. 
 INDICAÇÃO DO GRAU DE DESVANTAGEM QUE PERSISTE APESAR 
(OU EM CONSEQUÊNCIA) DO TRATAMENTO; DEFICIÊNCIA DE FALA, 
AUDIÇÃO E DESENVOLVIMENTO DENTO FACIAL.
 CORREÇÕES PRIMÁRIAS BEM-SUCEDIDAS TEM MAIOR 
PROBABILIDADE DE REDUZIR A DURAÇÃO E A COMPLEXIDADE 
PROCEDIMENTOS AUXILIARES.
 O TEMPO EM QUE SÃO FEITAS AS INTERVENÇÕES VARIAM ENTRE 
CENTROS E DIFERENTES ESPECIALISTAS. 
 VÁRIOS FATORES INFLUENCIAM EM UM DETERMINADO 
TRATAMENTO, COMO TÉCNICA CIRÚRGICA, PROCEDIMENTOS 
AUXILIARES E PESSOAL CIRÚRGICO.
 O TRATAMENTO PODE SER CURTO OU LONGO, DEPENDENDO DA 
COMPLEXIDADE DAS ALTERAÇÕES E DA ADESÃO AO TRATAMENTO 
DO PACIENTE E SUA FAMÍLIA. 
 COMPETE AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE DA ÁREA DE FISSURA 
PROCURAR O EQUILÍBRIO IDEAL NO DESENVOLVIMENTO DE 
PROTOCOLOS DE ATENDIMENTO QUE ABRANGEM OS ANOS DESDE 
O NASCIMENTO ATÉ O FINAL DA ADOLESCÊNCIA.
ESTRUTURA TÉCNICA
Os tratamentos envolvem equipes multidisciplinares, compostas por:
Otorrinolaringologia

Cirurgia Plástica

Pediatria

Traumatologia
Odontologia

Ortodontia

Fonoaudiologia

Enfermagem
Nutrição

Psicologia

Pedagogia

Fisioterapia
CONSIDERAÇÕES PARA O MELHOR 
TRATAMENTO
Eficácia terapêutica
Custo financeiro
Carga imposta ao paciente 
pelo processo de tratamento
Variabilidade de métodos para o 
tratamento de determinados tipos 
de fendas lábio palatinas.
A meta final é a restauração do paciente 
a vida “normal”.
ORTOPEDIA PRÉ-CIRÚRGICA
 Atualmente, é possível confeccionar aparelhos mais qualificados que, 
colocados no recém-nascido com fissura palatina ou lábio palatina, 
proporcionam conforto e eficiência, tornando-se parte integrante e 
funcional da cavidade bucal da criança.
 O tratamento ortopédico maxilar precoce é denominado Ortopedia 
neonatal ou tratamento ortopédico pré-operatório. Tem indicação ao 
nascimento, antes da cirurgia do lábio, após a cirurgia do lábio até a 
palatoplastia e, se necessário, após a mesma (Altmann, 1992; Bennun, 
1995).
ORTOPEDIA PRÉ-CIRÚRGICA
 Uma etapa fundamental no tratamento ortopédico/ortodôntico em 
pacientes fissurados é a Ortopedia maxilar precoce.
 Objetivo: reduzir o tamanho da fissura e a corrigir o mau posicionamento 
dos segmentos maxilares, facilitando, assim, a cirurgia de lábio e palato e 
preparando o paciente para o tratamento ortopédico/ortodôntico maxilar 
preventivo e corretivo. 
Aparelhos ativos e passivos de acrílico, e faixas externas, dependendo 
do problema clínico apresentado, com a finalidade de reposicionar os 
segmentos alveolares e incentivar seu crescimento.

APARELHOS UTILIZADOS NA 
FASE PRÉ-OPERATÓRIA 
APARELHOS UTILIZADOS NA 
FASE PRÉ-OPERATÓRIA 
Métodos ortopédicos extra-orais (capacetes ou esparadrapos): 
Aplicam leve pressão ao segmento pré-maxilar, nas fissuras bilaterais, 
alinhando-o e reposicionando-o em relação aos segmentos laterais e 
orientando o crescimento facial mais próximo à normalidade. 
RESULTADOS OBTIDOS PELO 
TRATAMENTO ORTOPÉDICO 
MAXILAR PRECOCE
 a diminuição da 
largura da fissura 
alveolar no pré e pós-
operatório do lábio
 a diminuição da 
fissura alveolar e 
palatina posterior no 
pré-operatório;
 a diminuição da 
fissura alveolar e 
palatina posterior até 
a época da 
palatoplastia;
CIRURGIAS PRIMÁRIAS 
O objetivo do tratamento é deixar essas crianças o mais 
tipicamente possível em termos anatômicos e funcionais, e a 
base do tratamento é o fechamento cirúrgico das fendas.
Pré e pós-operatório de fissura 
lábio-palatina unilateral
Pré e pós-operatório de fissura lábio-palatina bilateral 
ESCOLHA DE UM PROTOCOLO 
DE TRATAMENTO
EXISTEM DUAS ÁREAS BÁSICAS DE 
DISCORDÂNCIA:A ocasião de cirurgia: 
 Lábio e palato primário:
Defende que a fissura labial deve ser fechada no período neonatal. As evidências 
sugerem que os resultados da correção neonatal da fissura labial não são melhores que a 
correção posterior e o impacto psicológico sobre os pais não é diferente.
 Contudo, alguns deixam essa área intocada, porque acreditam que essa cirurgia 
interfere no crescimento e fecham-na na ocasião do enxerto osso alveolar.
 
 1921: Desenvolve-se uma cirurgia que fecharia o palato mole e deixaria o 
palato duro aberto, para ser preenchido por um obturador. Cirurgia do 
palato duro, é adiada até os 5 anos de idade.
 1978: adaptaram a abordagem com a espera que a criança fosse operada 
entre 12 e 14 anos.
 Recentemente: evidências mostram que um bom crescimento facial e fala 
típica podem ser alcançados após o fechamento do palato mole e do 
palato duro, em um único estágio, antes de um ano de idade 
HISTÓRICO
 TECNICAS CIRURGIAS:
FISSURA LABIAL:
A reconstituição do músculo ao redor da boca 
permite que o lábio funcione com mais 
naturalidade .

Se houver fissura labial completa, assim como 
alvéolo e palato, a tensão muscular através do 
lábio corrigido atrai duas metades do maxilar na 
região anterior e estreita a fenda alveolar e a 
parte anterior da fenda palatina.
Fissura Labial Unilateral
 Os princípios de correção de fissura labial unilateral são ilustrados com 
a cirurgia de avanço por rotação de Millard. 
AVANÇO POR ROTAÇÃO é um 
método de “corte conforme progride”, 
de modo que nenhum ponto na cirurgia 
é um ponto irreversível, e as 
adaptações podem ser feitas até o final 
do procedimento. Permite a correção da 
deformidade nasal até quando o 
cirurgião achar conveniente realizar a 
cirurgia primária.
CORREÇÃO NASAL PRIMÁRIA
A deformidade do nariz na fissura labial é tão aparente quanto a do próprio lábio. 
Método de McComb (1975)
Técnica que consiste em remover grandemente a 
pele sobre a metade com fissura no nariz, sem 
fazer incisões internas, e elevar completamente a 
cúpula alar da fenda com suturas de colchoeiro 
antes de fechar o assoalho da narina.
Anderl (1985) 
Realiza um procedimento semelhante, porém além de remover a pele e
levantar a asa do nariz, centraliza o septo e eleva a base alar, criando uma 
bolsa subperióstea que ele preenche com Surgicel, e comprova que ele 
é substituído por osso. 
FISSURA LABIAL BILATERAL 
É uma deformidade muito mais grave do que a unilateral. A ausência de 
músculos no pró-lábio, a falta de qualquer vestígio de arco de cupido ou 
filtro, a ausência da columela, e o fato de deficiência de tecido ser, 
normalmente, maior, tornaram a correção muito mais difícil. 
O fechamento do lábio pode ser realizado em um ou dois estágios
 (Millard) Fecha o lábio em um estágio, deixando um elemento pró-
labial e leva o músculo por trás do pró-labio. No segundo estágio, o 
retalho com borda “sobre é usado para alongar a columela. 
 (McComb) A longa a columela antes de operar o lábio, usando 
retalhos em sobrepostos do pró-lábio. Seis semanas depois, repara 
o lábio e a ponta do nariz com técnicas similar à da correção 
unilateral da ponta do nariz.
FENDA ALVEOLAR
Pode ser realizado em uma camada, elevando o pericôndrio mucoso 
do septo e suturando-o à mucosa da parede lateral do nariz. 
 Fechamento de uma só camada do assoalho do nariz usando um retalho 
de vômer, através do alvéolo e no máximo possível do palato duro.
 O fechamento de duas camadas nessa região pode ser obtido levando-
se um retalho de mucosa labial (nem sempre usada, agora que o 
enxerto ósseo secundário passou a ser popular).
PALATO
 Palato duro:
Cirurgia de Von Langenbeck: A mucosa do palato duro adere 
densamente ao periósteo subjacente e, nesse procedimento, 
ambos são separados do osso como uma camadaúnica e forte. As 
bordas da fenda são cortadas, e os tecidos moles das duas 
metades do palato são deslizados um na direção do outro e 
suturados na linha média. 
PALATO
Palato mole:
Veloplastia intravelar: Uma dissecação 
radical dos músculos do palato mole, 
liberando-os da parte de trás do palato duro 
e da mucosa bucal e nasal e transpondo-os 
medialmente. Isso permite a construção de 
uma tipoia levantadora normal na parte 
posterior do palato mole.
Fratura do hámulo:
Durante a dissecação dos músculos, o 
hamulo pterigoideo fica exposto e pode ser 
fraturado para relaxar o músculo tensor véu 
palatino. 
Z-plastia com dupla oposição de 
Furlow:Permite o realinhamento radical dos 
músculos levantadores e a formação da 
tipoia muscular e, ao mesmo tempo alonga o 
palato mole.
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO 
CIRÚRGICO DA DISFUNÇÃO 
VELOFARÍNGEA
Na disfunção velofaríngea ocorre a ressonância hipernasal (ar ressoa na nasofaringe e no nariz). 
Algumas características da disfunção é a emissão nasal de ar por assobio ou ronco e também 
esgares (torcer o nariz ou fazer caretas) por usar a musculatura nasal ou facial na tentativa de evitar 
o escape de ar pelo nariz. 
A correção da IVF (insuficiência velofaríngea), via de regra, é cirúrgica. 
 O objetivo da cirurgia:
• corrigir o defeito específico no indivíduo, obturando o defeito que permanece, na tentativa de 
fechamento velofaríngeo,
• deixar um espaço de repouso suficiente para permitir que ocorra normalmente a ressonância 
nasal nos sons “m;n”, por exemplo.
• permitir a respiração normal da cavidade nasal confortável ao comer e dormir e a drenagem 
normal da cavidade nasal.
ANATOMIA FUNCIONAL
Durante o fechamento do istmo, 
os músculos levantadores do véu 
palatino contraem-se, elevando e 
alongando o palato mole para cima 
e para trás. O palato pode ser ainda 
mais alongado pelas fibras 
horizontais do músculo 
palatofaríngeo. O movimento das 
paredes faríngeas lateral e posterior 
contribuem para o fechamento em 
extensão variável. A introdução de 
investigações complementares de 
nasofaringoscopia e 
videofluoroscopia multivisão 
permitiu a obtenção de imagens 
tridimensionais durante a fala 
encadeada.
SÍNDROME VELOCARDIOFACIAL
A expressão da síndrome é variável, nem todos os pacientes 
com defeito cardíaco terão fenda submucosa. 
A síndrome é associada, a algumas características:
• face característica (nariz quadrado e mais baixo; narinas, boca e 
abertura palpebral pequenas), 
• fissura palatina submucosa e
• faringe hipodinâmica, que podem resultar em um grande espaço 
velofaríngeo.
A correção do palato não possibilita necessariamente o fechamento 
velofaríngeo, e a faringoplastia pode ser necessária.
A avaliação do paciente para a cirurgia precisa 
ser realizada por um fonoaudiólogo 
especializado em conjunto com um cirurgião. 
Precisa ser considerado o histórico do paciente 
e avaliado qual dos procedimentos disponíveis 
tem o potencial de correção com maior 
oportunidade de sucesso, sem constituir um 
excesso de tratamento. Isso permite que o 
cirurgião e fonoaudiólogo proporcionem ao 
paciente e à sua família um prognóstico realista.
 
ESCOLHA DA CIRURGIA/ 
ADAPTAÇÃO AO PACIENTE
 Nova correção de palato: A cirurgia mais 
fisiológica deve melhorar a função palatal sem 
interferir nas paredes lateral e posterior da 
faringe e evitar a constrição do istmo em 
repouso. Isso pode ser indicado se houver 
evidência de correção deficiente do músculo 
levantador do véu palatino em fissura palatina 
corrigida ou fissura submucosa não corrigida.
•
Faringoplastia: Existem pacientes para os quais a nova correção do 
palato não é apropriada, em especial para aqueles em que a insuficiência 
veofaríngea (IVF) não se deve à fenda e os que têm grande deficiência 
tecidual. Para esses pacientes foram desenvolvidas várias cirurgias que 
alteram a forma da nasofaringe para reduzir seu tamanho e facilitar o 
fechamento. Essas cirurgias são chamadas de faringoplastias e podem 
ser divididas em dois tipos principais: Retalhos faríngeos na linha mediana 
e faringoplastias esfinctérias.
Retalhos faríngeos na linha mediana: Envolvem a elevação do 
retalho de músculo e mucosa da parede posterior da faringe e sua ligação 
ao palato mole para formar uma ponte que separa a nasofaringe da 
orofaringe. O retalho pode ter base inferior ou superior e pode se ajustado 
no palato de várias maneiras. Pode ser revestido com retalhos palatais na 
tentativa de evitar fístulas e contração, ou o procedimento pode ser 
combinado com o alongamento palatal (Honig, 1967)
Faringoplastia esfinctérica: reduz o tamanho da nasofaringe elevando-se os 
retalhos com base superior a partir dos pilares posteriores das fauces e paredes laterais 
da faringe e adicionando-os na parede faríngeo posterior. 
 Precisa-se saber que o prognóstico de função velofaríngea ‘normal” é pobre, embora se 
possa obter uma melhora que vale a pena.
Parte do sucesso do procedimento dever-se a uma melhora da amplitude de movimento 
palatal (pela alteração do vetor do músculo palatofaríngeo, que normalmente atua como 
depressor do palato). 
OBSERVAÇÂO:
 Existe considerável variação na amplitude de movimento do véu e das paredes da 
faringe, assim como do tamanho e da forma do espaço velofaríngeo incompetente 
quando ele ocorre;
Nem todos os pacientes encaminhados com suposição de IVF precisam de cirurgia. 
 A investigação pré-
operatória por 
endoscopia e 
radiologia multivisão 
reduz o risco de que 
o tratamento não seja 
bem-sucedido;
 O exame dos padrões de 
tentativa de fechamento 
sugere que cerca de dois 
terços a três quartos dos 
pacientes poderiam ser 
tratados com êxito com 
qualquer faringoplastia 
bem realizada;
 O registro em videotape 
ou computador dos 
movimentos 
fluoroscópicos, 
nasendostópicos, da fala 
e faciais do paciente 
antes e depois da 
cirurgia é obrigatório e 
permite o controle dos 
resultados e a realização 
de pesquisas.
ENXERTO ÓSSEO ALVEOLAR 
No enxerto ósseo alveolar é usado o osso medular de um local distante 
mais comumente a crista ilíaca , mas as vezes, tíbia, sínfise mandibular ou o 
crânioé colocado no defeito alveolar.
Objetivo do enxerto:
Eliminação do defeito ósseo alveolar, para 
gerar os seguintes benefícios:
Permitir o irrompimento do canino 
permanente no local da fenda em osso 
sadio
Proporcionar apoio ósseo para os dentes 
nos dois lados da fenda
Facilitar o fechamento da fissura
Eliminar ou minimizar a necessidade de 
prótese para os dentes no lado da fenda
Melhorar o contorno base alar.
 Época de intervenção: Por volta 
dos 10 anos quando em média 
metade dos caninos estão 
formados.
 Pré operatório: Um curto período 
de tratamento ortodôntico 
geralmente é necessário. Os 
incisivos da mordida cruzada 
devem ser inclinados para frente e 
os segmentos laterais que estão 
contraídos devem ser expandidos.
1. Mostrando a idade 
ideal para a 
realização da cirurgia 
de enxerto ósseo 
alveolar secundário, 
antes da irrupção do 
canino.
2. Canino permanente irrompido na área enxertada.
3. Paciente com fissura transforame incisivo labial.
4. Enxerto ósseo posicionado 
na área das fissuras.
5. Enxerto ósseo retirado da 
crista do osso ilíaco esquerdo, 
podendo ser bloco ou apenas 
medular.
6. Fissura buco nasal 
suturada, evitando a 
contaminação do 
enxerto.
7. Enxerto dando suporte 
aos dentes adjacentes.
8. Movimentação 
ortodôntica liberada 
após três meses de 
pós operatório.
9. Caso finalizado após 
retirada do aparelho 
ortodôntico 
Cirurgias Secundárias
O que são?
 Cirurgias reparatórias 
efetuadas quando as 
cirurgias primárias não 
tem sucesso total.
Para que servem?
 Para melhorar aaparência 
 Melhorar a função 
labial ou das vias 
aéreas
 Devido a fissura 
palatal ou 
insuficiência 
velofaringea
Quando são feitas?
É recomendado que 
sejam corrigidas o 
máximo possível antes 
da criança ir à escola.
LÁBIO:
Fissura unilateral:
Corrigir o pico elevado do arco cupido
z-plástia:
Fissura bilateral:
A chamada deformidade de assobio é 
encontrada com frequência. É usada a 
técnica de retalhos de kapetansky: mucosa 
e músculo são mobilizados, avançados 
medialmente e suturados.
DEFORMIDADES NASAIS:
Deformidade unilateral:
 O desvio da espinha 
nasal anterior para o lado 
sem fissura leva consigo o 
septo e a columela. 
Objetivos da cirurgia:
elevar a narina caída,
corrigir discrepâncias do assoalho nasal, 
alongar a columela no lado da fissura 
endireitar a parte distal do septo. 

Tajima em U invertido: 
 Os pêndulos são elevados com sutura 
de colcheiro através da cúpula.
OBSTRUÇÃO DE UMA OU AMBAS VIAS AÉREAS NASAIS:
Pode ser causada pelo septo anterior que obstrui a narina do lado sem fissura. 
Por volta dos 16 anos, quando o crescimento facial está completo, é comum ser 
necessário a septo-rinoplastia.
Protocolos - Centros Especializados
Cirurgia plástica dos lábios aos 3 meses e do palato por volta 
de 1 ano de idade.
Enxerto ósseo alveolar secundário realizado entre 9 e 12 
anos de idade.
Reabilitação exige um protocolo interdisciplinar.
Hospital de Reabilitação de Anomalias 
Craniofaciais (HRAC) - USP – São Paulo 
G1:Reprodução/TV 
TEM
Diagnóstico - HRAC
Diagnóstico ortodôntico utiliza os recursos da documentação ortodôntica convencional:
Fotos de Frente(em repouso e sorrindo)
Foto de perfil
Modelos de Gesso
Radiografias extrabucais e intrabucais
Planejamento Ortodôntico - HRAC
Ortodontia pré-enxerto 
Enxerto ósseo alveolar secundário
 
Ortodontia pós-enxerto
Cirurgia Ortognática
Finalização e Contenção
Fundação para reabilitação das 
deformidades craniofaciais – FUNDEF 
(Lajeado) Especialidades: Fissura 
labiopalatal e deficiência auditiva. 
• Programa de Reabilitação nas Fissuras
• 1º - Avaliação
• 2º - Pré-cirúrgica
• 3º - Cirurgias primárias
• 4º - Pós-cirúrgica
• 5º - Odontologia
• 6º - Fonoaudiologia e áreas complementares
• 7º - Cirurgias secundárias
REFERÊNCIAS
 Tratamento ortodôntico de pacientes com fissuras labiopalatinas: protocolo 
do HRAC-USP - Curso de Anomalias Congênitas Labiopalatinas, 44, 2011, 
Bauru
 Shaw W.C. et al. Escolha do Melhor Tratamento para a Criança com 
Fenda/Fissura.
 WATSON, A. C. H. Tratamento de Fissura Labial e Fenda Palatina. 
Editora Santos, SP, 2005.
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