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Arlindo Ugulino Netto – FARMACOLOGIA – MEDICINA P3 – 2008.2 1 MED RESUMOS 2012 NETTO, Arlindo Ugulino. FARMACOLOGIA ANTIPSICÓTICOS (Professora Edilene Bega) Os antipsicóticos ou neurolépticos so frmacos que se caracterizam por sua ao psicotrpica, com efeitos sedativos e psicomotores. Por isso, alm de se constitu rem como os frmacos preferencialmente usados no tratamento sintomtico das psicoses, principalmente a esquizofrenia, tambm so utilizados como “calmantes” e em outros distrbios ps quicos. O uso dos antipsicticos , hoje, conduta padro na terapia de psicoses agudas. DEFINIO DE ESQUIZOFRENIA E FISIOPATOLOGIA Durante muito tempo, transtornos que caracterizam as esquizofrenias eram considerados como apenas uma doena de diagnstico isolado: esquizofrenia ou psicose. O termo esquizofrenia foi criado por Eugen Bleuler, em 1911, que determinou que a desorganizao de pensamento era o principal sintoma da patologia, e o termo usado para designar tal doena significa: mente fendida ou dividida. A esquizofrenia uma das formas mais importantes de doenas psiquitricas, afetando pessoas de todas as idades, inclusive as jovens, se mostrando como uma condio crnica e incapacitante de etiopatogenia obscura. Assim como ocorre com a doena de Parkinson, no h tratamento curativo, apenas efetivo, buscando diminuir a sua sintomatologia e evoluo. No que diz respeito sua fisiopatologia, vrias teorias foram lanadas no intuito de explicar as bases da doena. A teoria neuroquímica, por exemplo, defende que a esquizofrenia seja causada por um aumento da dopamina em uma das vias dopaminrgicas do crebro (a via mesolímbica), causando, em suma, uma hiperatividade desse sistema. A hiptese glutaminrgica, embora ainda no elucidada, defende que h uma reduzida expresso do receptor NMDA (n- metil, d-cido asprtico). A hipótese dopaminérgica para a psicose determina, portanto, que a hiperatividade dos neurnios dopaminrgicos na via mesol mbica pode mediar os sintomas positivos da psicose. O objetivo teraputico tem como base a hipótese do antagonista do receptor dopaminérgico na ação dos antipsicóticos, de modo que, com a via mesol mbica bloqueada, os sintomas positivos sero combatidos. OBS1: Alm da via mesol mbica, existem outras vias dopaminrgicas enceflicas importantes que tambm podem sofrer influncias medicamentosas indesejadas durante o tratamento farmacolgico da esquizofrenia. As vias dopaminrgicas do encfalo e os efeitos que sofrem sob ao de bloqueadores dos receptores dopaminrgicos so: 1. Via nigro-estriada: a utilizao de bloqueadores de receptores dopaminrgicos para evitar a psicose, pode alcanar esta via e gerar efeitos indesejados extra-piramidais, como o parkinsonismo farmacolgico. As reaes extra- piramidais ocorrem quando h deficincia de dopamina e excesso de acetilcolina na via dopaminrgica nigrostriada: normalmente, a dopamina suprime a atividade da acetilcolina. Uma vez bloqueada, no haver inibio da liberao de ACh, gerando os efeitos extra-piramidais. 2. Via mesolímbica: a ao de bloqueadores dos receptores dopaminrgicos deve ocorrer nesta via, quando se quer reduzir os efeitos dos sintomas positivos da psicose. 3. Via mesocortical: o uso de bloqueadores de receptores dopaminrgicos, ao afetar esta via, cria o aparecimento de sintomas negativos da psicose como efeitos adversos. 4. Via túbero-infundibular: bloquear a dopamina desta via significa inibir a inibio da secreo da prolactina, o que faz com que haja a liberao deste hormnio (desenvolve na mulher as glndulas mamrias e, no homem, ginecomastia). OBS2: O Haloperidol e a Tioridazina so frmacos utilizados como neurolpticos que bloqueiam os receptores dopaminrgicos. Porm, devido ao fato da tioridazina ter tambm uma maior efeito de bloqueio muscar nico, faz com que ele seja mais comumente utilizado, pois, ao bloquear os receptores dopaminrgicos (atuando sobre os efeitos da psicose) e muscar nicos (atuando sobre a captao da ACh, que, neste caso, desencadearia os efeitos do parkinsonismo farmacolgico), inibe tambm os efeitos adversos como a reao extra-piramidal, sendo, portanto, uma boa droga escolha. Em contrapartida, a Tioridazina apresenta uma vastido de efeitos adversos simpatomimticos perifricos (constipao, reteno urinria, midr ase, etc). Arlindo Ugulino Netto – FARMACOLOGIA – MEDICINA P3 – 2008.2 2 SINTOMAS DA PSICOSE Psicose um termo psiquitrico genrico que se refere a um estado mental no qual existe uma "perda de contacto com a realidade" ou a prpria esquizofrenia. Embora nenhum sintoma estritamente patognomnico possa ser identificado, para fins prticos, til dividir os sintomas de acordo com as fases da doena, tais como: Características pré-morbidas: introverso, isolamento social, timidez, indiferena emocional, funcionamento social e escolar insatisfatrio. Início dos sintomas (fase prodrômica): em geral ocorre na adolescncia e adulto jovem, com sintomas prodrmicos inespec ficos (perda de energia, iniciativa e interesses, comportamento estranho, negligncia com aparncia e higiene pessoal). Sintoma da fase aguda: surge o processo psictico, com a perda do contato com a realidade. Ocorrem del rios, alucinaes (60-70% destas na forma auditivas), incoerncia e desagregao do pensamento, inadequao afetiva, estereotipias e maneirismos. Sintomas da fase crônica: embotamento afetivo, discurso empobrecido, abolio da vontade, distraibilidade, ensimesmamento. OBS1: Costuma-se tambm agrupar os sintomas da esquizofrenia em positivos e negativos, a depender do padro de “atividade” destes sintomas: Sintomas positivos: so sintomas mais “ativos”, e esto presentes com maior visibilidade na fase aguda da doena e so as perturbaes mentais "muito fora" do normal, como que “acrescentadas” s funes psicolgicas do indiv duo. Entende-se como sintomas positivos: Del rios; Alucinaes; Distores ou exageros da linguagem e da comunicao; Discurso desorganizado; Comportamento catatnico; Agitao. Sintomas negativos: so sintomas menos “ativos”, mas que afetam suas relaes sociais, pois so resultado da perda ou diminuio das capacidades mentais, acompanhando a evoluo da doena. Entende-se por sintomas negativos: Afeto embotado; Dificuldade de relacionamento; Passividade; Retraimento social aptico; Dificuldade de pensamento abstrato; Falta de espontaneidade; Pensamento estereotipado; Pobreza afetiva – expresso. TRATAMENTO DA ESQUIZOFRENIA De uma forma geral, o tratamento das esquizofrenias pode ser socioterpico e farmacolgico, com base no uso de neurolpticos. Tratamento socioterápico: psicoterapia, terapia familiar e ocupacional. Tratamento farmacológico: o Neurolpticos t picos (afinidade por receptores D2) Diminuem sintomas positivos e previnem reca das (80% recaem no 1 ano sem medicao, apenas 20% usando antipsicticos). Efeitos adversos: acatisia, parkinsonismo, hiperprolactinemia, discinesia tardia. o Neurolpticos at picos (afinidade por receptores 5HT2a, H1, D4) So mais efetivos nos sintomas negativos em comparao aos t picos, mas tambm so efetivos nos sintomas positivos. A Clozapina est relacionada com agranulocitose Arlindo Ugulino Netto – FARMACOLOGIA – MEDICINA P3 – 2008.2 3 Os neurolpticos, uma sub-diviso dentro dos antipsicticos, foram os primeiros frmacos desenvolvidos para o tratamento de sintomas positivos da psicoses (alucinaes e del rios). Seus efeitos adversos so caracterizados por um conjunto de sintomas conhecido vulgarmente como impregano neurolptica ou efeitos extrapiramidais. Como se sabe, a superatividade das vias neuronais de dopamina (e a diminuio dos n veis de acetilcolina)em n vel do sistema l mbico cerebral importante na patogenia da esquizofrenia. O receptor mais importante dessas vias o receptor dopaminrgico D2. Os antipsicticos funcionam como antagonistas do receptor D2, diminuindo a sua ativao pela dopamina endgena. Os efeitos de controle sobre os sintomas da esquizofrenia surgem quando 80% dos receptores D2 esto bloqueados pelo antagonista. Atualmente, certos neurolpticos tm a capacidade de atuar nos receptores serotoninrgicos, acetilcolinrgico, histam nico e noradrenrgico. NEUROLPTICOS “TPICOS” (CL SSICOS OU DE PRIMEIRA GERAO) Os antipsicticos de primeira gerao so medicamentos que bloqueiam preferencialmente os receptores D2 da dopamina nos sistemas dopaminrgicos mesol mbico e mesocortical (objetivos do tratamento), nigroestriatal e tbero- infundibular (relacionados com os efeitos colaterais). So eficazes para tratar alucinaes, del rios, desagregao do pensamento e agitao psicomotora, e produzem efeitos colaterais importantes (vide abaixo). So medicamentos eficazes para o tratamento de episdios psicticos agudos ou crnicos. So predominantemente eficazes para os sintomas positivos e no tm ao importante nos negativos. Os principais so: Fenotiazinas: Clorpromazina (Amplictil), Flufenazina, Levomepromazina (Neozine) Butirofenonas: Haloperidol (Haldol), Droperidol (Droperdal) Tioxantinas: Clopentixol, Tiotixeno Efeitos colaterais: Prolactina aumentada (pois bloqueiam os receptores dopaminrgicos da via tbero-infundibular), Efeitos anticolinrgicos (porque bloqueiam os receptores muscar nicos, que inclusive reduz os efeitos extrapiramidais), Sedao (porque bloqueiam receptores histaminrgicos), Ganho de peso, Sintomas extrapiramidais (bloqueio dos receptores dopaminrgicos da via nigro-estriada), Reaes de hipersensibilidade (favorece e produo mastocitria de histamina), Hipotenso (bloqueiam os receptores α-adrenrgicos). NEUROLPTICOS “ATPICOS” (RECENTES OU DE SEGUNDA GERAO) Os antipsicticos at picos so os neurolpticos de segunda gerao, que atuam em outros s tios da dopamina e que produzem menos efeitos parkinsonianos. So medicaes mais bem toleradas, mais eficazes para sintomas negativos, porm, de alto custo. So medicamentos que constituem a primeira opo para o tratamento do primeiro episdio psictico, quando h intolerncia aos neurolpticos t picos ou predominncia dos sintomas negativos. Os mais indicados so a Risperidona e a Olanzapina. Os principais representantes so: Clozapina (Leponex): seu uso est mais correlacionado agranulocitose, e quando os leuccitos caem abaixo de 3.000, a medicao deve ser interrompida. Olanzapina (Zyprexa) Risperidona: bloqueia os receptores 5-HT2 da serotonina e D2 da dopamina. Efeitos colaterais: insnia, agitao, ansiedade, efeitos extra-piramidais, pseudoparkinsonismo, discinesia, etc. Sulpirida, Remoxiprida e Pimozida: manifestam menores efeitos piramidais Sertindol (associado a arritmias) e Quetiapina (associado a taquicardia). ESCOLHA DO ANTIPSICTICO (NEUROLPTICO) Problema: alto risco de distonia (homem abaixo dos 30 anos, mulher abaixo de 25 anos). Escolha: Risperidona. Problema: Riscos geritricos (muito anticolinrgico, ortostatismo, sedao), comprometimento cognitivo ou delirium. Escolha: Alta potncia (exemplo: Haloperidol) ou Risperidona. Evitar Clozapina ou Olanzapina. Problema: sintomas negativos predominantes ou severos. Escolha: Risperidona ou Clozapina. Problema: Resistente ao tratamento. Escolha: depois de potencializar o tratamento, optar por Risperidona ou Clozapina. Problema: risco de convulses. Escolha: alta potncia (ex: Haloperidol). Evitar Clozapina. Problema: obesidade. Escolha: Alta potncia. Evitar neurolpticos de baixa potncia. Aconselhar o paciente a perder peso. Evitar Clozapina, Risperidona e Quetiapina. Problema: Arritmia card aca. Escolha: Alta potncia; evitar Sertindol e Quetiapina. Problema: agitao extrema. Escolha: Alta potncia (Haloperidol). Problema: aderncia m nima ao medicamento. Escolha: Decanoato de Haloperidol ou Flufenazina (depsito, alta potncia).
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