Seminário sobre Meningite + Interpretação do LCR

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Meningite E INTERPRETAÇÃO DO LCR
FACULDADE DE MEDICINA – UNIC
INTERNATO – CLÍNICA MÉDICA
XXIII
AILLYN FERNANDA BIANCHI
CAROLINE GIORDANI
CONCEITO
MENINGITE  Processo inflamatório das leptomeninges (conjunto de membranas pia-máter e aracnóide que envolvem o cérebro), caracterizado pela presença de exsudato no espaço subaracnóide, detectável no líquido cefalorraquidiano (LCR).
MENINGOENCEFALITE  Quando o processo inflamatório estende-se à medula espinhal e ao parênquima cerebral.
AGENTES ETIOLÓGICOS
VÍRUS
BACTÉRIAS
FUNGOS
PARASITAS
MENINGITE
MENINGITE É DOENCA DE NOTIFICAÇÃO COMPULSORIA!!!
MENINGITE BACTERIANA
Quadro Clínico
 FEBRE
Alta (39-40 graus)
Persistente
Rebelde ao tratamento
 CEFALÉIA
Intensa
Pouco sensível a analgésicos
 VÔMITO
Em jatos
Resistentes aos antieméticos
 RIGIDEZ DE NUCA
MENINGITE BACTERIANA
Quadro Clínico
OUTRAS MANIFESTAÇÕES
Fotofobia
Inapetência
Sensação de mal-estar
Dores no corpo
Mialgia
Crise convulsiva
Raquialgia
Queda da acuidade visual
Depressão do sensório (irritabilidade, torpor, sonolência, coma)
TRÍADE CLÁSSICA: Febre + Cefaleia + Rigidez de nuca
EXAME FÍSICO
SINAIS MENÍNGEOS
MENINGITES BACTERIANAS
Neisseria meningitidis*
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
MENINGITE BACTERIANA
ASPECTOS BÁSICOS
A meningite bacteriana aguda é uma emergência infecciosa!! 
A introdução da antibioticoterapia inicial deve ser de acordo com a faixa etária, com o quadro clinico e com a epidemiologia. 
Ajustes posteriores na escolha antibiótica dependerão do resultado da análise do LCR, assim como da resposta à terapêutica inicialmente instituída.
MENINGITE BACTERIANA
Vias de Contaminação
VIA HEMATOGÊNICA
Rota mais importante e frequente usada pela bactérias para atingir as meninges.
VIA DIRETA 
Fistulas liquóricas
Traumatismos
Propagação de um agente infeccioso, oriundo de estruturas adjacentes às meninges
Infecção de ouvido médio
Mastoidite
Sinusites
Tromboflebites dos seios venosos cranianos
Fraturas ósseas da calota e de base de crânio
MENINGITE BACTERIANA
Neisseria meningitidis
Bactéria aeróbica, diplococo gram-negativo, presente na nasofaringe de indivíduos saudáveis.
O meningococo: 1ª causa de meningite após vacina contra Haemophilus em países desenvolvidos.
90% dos sorogrupos A, B e C.
Clínica típica + Exantema purpúrico ou hemorrágico.
 Petéquias localizadas principalmente nas extremidades e regiões
submetidas a pressões.
TRATAMENTO: Cefalosporina de 3ª geração
MENINGITE BACTERIANA
Streptococcus pneumoniae
 Coco gram-positivo, capsulado. 
 Segundo lugar como causa de meningite bacteriana.
 TRATAMENTO: cefalosporina de terceira geração. Quando pneumococo resistente  associa vancomicina!
 QUIMIOPROFILAXIA: não é necessária para evitar a propagação da meningite pneumocócica.
MENINGITE BACTERIANA
Haemophilus influenzae
 Bactéria gram-negativa.
 Isolamento respiratório por 24 horas do início da antibioticoterapia.
TRATAMENTO: cefalosporina de terceira geração.
Antibióticos bactericidas acarretam a liberação de produtos da parede bacteriana, que estimulam a produção de potentes ativadores inflamatórios (TNF-alfa e IL-1), responsável pela letalidade e pelas sequelas da meningite, especialmente a surdez.
Dexametasona: bloqueia a produção destas citocinas, diminuindo a resposta inflamatória. 
0,6 mg/kg/dia........ 6/6h....2 a 4 dias
Complicações e Sequelas
Meningite Bacteriana
Complicações Gerais
Mais relacionadas ao Meningococo.
Relacionada ao choque e CIVD.
Síndrome de Waterhouse-Frederichesen.
Artrite.
Complicações cardíacas.
Complicações Neurológicas
Mais por gram-negativos.
Comprometimento de pares cranianos: surdez, cegeira, nistagmo, estrabismo, paralisia facial e deficiência motora.
Mais comum é o déficit auditivo!!
Hidrocefalia
Retardo mental
Coleções subdurais
Convulsões 
Edema cerebral
CIVD
Febre persistente ou recorrente
MENINGITE VIRAL
MENINGITE VIRAL
 Doença febril associada a sinais de irritação meníngea que evolui de forma benigna na maioria dos casos.
 Agente etiológicos: enterovirus, herpes vírus , arbovírus, vírus coriomeningite linfocítica, vírus da raiva e influenza.
 Clínica: semelhante a da meningite bacteriana, porém menos grave. Cefaléia e fotofobia sem sinais de doença sistêmica, erupção cutânea, sintomas genitourinários, sintomas de encefalite: alteração do comportamento ou personalidade, alterações motoras ou sensoriais.
 História de contato com águas poluídas ou locais com roedores há cerca de 3 semanas do início dos sintomas.
MENINGITE VIRAL
TRATAMENTO:
 Suporte + medidas de neuroproteção + internação.
 Antibiótico empírico, com a melhora dos sintomas associado a cultura bacteriana negativa após 24 a 48 horas, este poderá ser suspenso.
 Corticóide não é recomendado.
 
Meningoencefalite: família herpes virus
 Suporte + hidratação
 Aciclovir: 10mg/Kg/dose.......8/8h........14 a 21 dias.
MENINGITE TUBERCULOSA
Ag causador: M. tuberculosis
Resposta linfocítica e hipoglicorraquia.
<500 leucócitos, proteína alta.
História pregressa de doença tuberculosa, história de exposição recente, infecção por HIV ou outro estado imunossuprimido, febre, sudoreses noturnos, paralisia do sexto nervo craniano, AVC relacionado com arterite, ou lesões no Rx de tórax.
TRATAMENTO:
 Rifampicina, isoniazida e pirazinamida por 9 meses;
 Corticóide associado ao tratamento convencional.
MENINGITE EOSINOFÍLICA
 A presença de 5% ou mais no LCR é incomum e sugere presença de parasitas ou fungos
 Sintomas prolongados: meningite crônica.
 Taenia solium (cisticercose) – ingestão de ovos.
DIAGNÓSTICO
EXAMES LABORATORIAIS:
 Hemograma completo, hemocultura, glicose, coagulograma, PCR;
CONTRA- INDICAÇÃO:
Aumento da pressão intra-craniana: Glasgow 8 , assimetria pupilar ou sinais focais.
 Precipitar ou exacerbar a herniação cerebral.
 Distúrbio de coagulação.
 Plaquetopenia (menor de 50.000/mm3) ou INR maior que 1,4 segundos.
Lesões de pele no local a ser realizada a punção.
PUNÇÃO LOMBAR
LCR
DIAGNÓSTICO
PUNÇÃO LOMBAR
Novo exame liquórico deve ser realizado apos 48 a 72h se a resposta terapêutica não for satisfatória.
 Os melhores indicadores de boa resposta antibiótica são a elevação da glicose e a diminuição do ácido lático no líquor.
ALTERAÇÕES NO LÍQUOR
MENINGITE BACTERIANA
1. ASPECTO TURVO;
2. CELULARIDADE MAIOR QUE 500 CEL/MM3;
3. PREDOMÍNIO MAIOR DE NEUTRÓFILOS;
4. GLICORRAQUIA MENOR QUE 2/3 DA
GLICEMIA;
5. PROTEINORRAQUIA MAIOR QUE 40 MG/DL;
6. CULTURA DO LÍQUOR (90%);
7. HEMOGRAMA COM MAIS DE 15.OOO CEL/MM3;
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ALTERAÇÕES NO LÍQUOR
MENINGITE VIRAL
1. ASPECTO LÍMPIDO;
2. CELULARIDADE MENOR QUE 500 CEL/ MM3;
3. PREDOMÍNIO MAIOR DE LINFÓCITOS;
4. GLICORRAQUIA POUCO ALTERADA;
5. PROTEINORRAQUIA NORMAL OU POUCO
ALTERADA;
6. BACILOSCOPIA NEGATIVA;
7. CONTRA-IMUNOELETROFORESE (CIE) SEM AGLUTINAÇÃO;
8. HEMOCULTURA NEGATIVA;
9. HEMOGRAMA MENOR QUE 15.OOO CEL/MM3;
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Meningites Purulentas
Não bacterianas 
Meningites Linfomocitárias 
Meningites Linfomonocitárias Bacterianas
Entidades que podem simular meningites
Meningites Linfomonocitárias
 E NO LÍQUOR? Elevação de linfomonucleares.
 As mais frequntes são as virais (Enterovírus, Poliomielite, Gripe, Caxumba, Herpes, Pós-vacinação anti-rábica)
 Outras patologias: Cisticercose, Sífilis, Brucelose, Leptospirose, Fungos, Toxoplasmose.
Diagnóstico diferencial pelo LCR
Patógeno
 Antimicrobiano
 Dse
Pneumococo
 
 
Sensível a Penicilina
 
 
Penicilina G
ou
ampicilina
200.000 a 400.000 U/Kg/dia, de 4/4h
 
200-300mg/kg/dia de 6/6h
Resistência intermediária à penicilina
 ceftriaxona
ou
ceftaxima
 100mg/kg/dia de 12/12h
200mg /kg/dia de 6/6h
Resistente à penicilina e sensível acefalosporinade 3ª
ceftriaxona
ou
ceftaxima 
 ver acima
Resistente à penicilina ecefalosporina3ª
e sensível arifampicina
Vancomicina
+
Cefalosporinade 3ª
+
rifamppicina 
20mg/kg/dia de 12/12h 
Meningococo
 penicilina G
ou
ampicilina
ou
Cefalosporinade 3ª
Ver acima 
Bacilos gram-negativos (E. coli,Klebsiellasp, Hinfluenzae)
  ceftriaxona
ou
ceftaxima
Ver acima 
Pseudomonasaeruginosa
 ceftazidima
150-200mg/kg/dia de 8/8h
Staphilococcusaureus
 
 
 
 Oxacilina
 200mg/kg/dia de 6/6h
Resistente àOxacilina
 Vancomicina
 60mg/kg/dia de 6/6h
 Listeriamonocytogenes
 ampilicina
+
amicacina
 ver acima
30mg/kg/dia de 12/12h
DURAÇÃO DO TRATAMENTO
Duração da terapia antimicrobiana em meningites de acordo com o agente isolado
Microrganismo
Duração da terapia
Neisseriameningitis
 
5-7 dias
Streptococcuspneumoniae
 
10-14 dias
Haemophilusinfluenzae
 
7-10 dias
Prognóstico
 Meningite meningocócica que inicia com leucopenia e VHS baixo tem pior prognóstico.
 Pneumocócica tem maior letalidade.
 Meningite viral tem baixa letalidade.
Tuberculosa letalidade 10-20%.
PROFILAXIA
Neisseria meningitidis
 Reservada aos contatos domiciliares, e pessoas que tiveram contato com secreções orais dos pacientes. 
 Rifampicina 600mg/dose de 12/12horas, por 2 dias. 
Ceftriaxona 125mg, IM, dose única, para menores de 15 anos e 250mg para maiores ou Ciprofloxacino 500mg, VO, dose única. Para maiores de 18 anos.
Iniciar até 48h do contato!
QUIMIOPROFILAXIA
Haemophilus influenzae
QUIMIOPROFILAXIA
Contatos domiciliares íntimos de qualquer idade.
Rifampicina 20mg/kg (máx 600mg), dose única diária, por 4 dias.
Bibliografia
 Farhat CK, Carvalho LHFR, Succi RCM. Infectologia Pediátrica. 3ª Ed. São Paulo: Atheneu; 2006. 1116 p.
 CITIN – Curso de imersão em terapia intensiva neurológica. 5ª ed. Associação de medicina intensiva brasileira.
CECIL. Tratado de Medicina Interna. 21ª ed. Vol 2.
OBRIGADA!