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Atendimento Inicial CAPÍTULO 7 ATENDIMENTO INICIAL O objetivo do atendimento inicial à vítima de trauma é identificar rapidamente situa- ções que coloquem a vida em risco e que demandem atenção imediata pela equipe de so- corro. Deve ser rápido, organizado e eficiente de forma que permita decisões quanto ao atendimento e ao transporte adequados, assegurando à vítima maiores chances de so- brevida. O atendimento inicial à vítima de trauma se divide em quatro etapas seqüenciais: 1) Controle de cena; 2) Abordagem primária; 3) Abordagem secundária; 4) Sinais vitais e escalas de coma e trauma. 1. Controle de Cena 1.1. Segurança do Local Antes de iniciar o atendimento propria- mente dito, a equipe de socorro deve garantir sua própria condição de segurança, a das víti- mas e a dos demais presentes. De nenhuma forma qualquer membro da equipe deve se expor a um risco com chance de se transfor- mar em vítima, o que levaria a deslocar ou di- vidir recursos de salvamento disponíveis para aquela ocorrência. 1.2. Mecanismo de Trauma Enquanto se aproxima da cena do aci- dente, o socorrista examina o mecanismo de trauma (ver capítulo 4), observando e colhen- do informações pertinentes. Em uma colisão entre dois veículos, por exemplo, avaliar o tipo de colisão (frontal, lateral, traseira), veículos - 92 - Fig. 7.1 - Abordagem inicial de vítima em decúbi- to dorsal. Socorrista aproxima-se da vítima pelo lado para o qual a face da mesma está volta, ga- rantindo-lhe o controle cervical sem mobiliza-la da posição inicial e, tocando-lhe o ombro do lado oposto, diz: “Eu sou o... (nome), do Corpo de Bombeiros, e estou aqui para te ajudar. O que aconteceu contigo?” Fig. 7.2 - Abordagem inicial de vítima em decúbi- to ventral. Mesmo procedimento utilizado para abordagem de vítima em decúbito dorsal. Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR envolvidos, danos nos veículos, número de vítimas, posição dos veículos e das vítimas, etc. 2. Abordagem Primária Visa identificar e manejar situações de ameaça à vida, A abordagem inicial é reali- zada sem mobilizar a vítima de sua posição inicial, salvo em situações especiais que pos- sam comprometer a segurança ou agravar o quadro da vítima, tais como: ● Situações climáticas extremas: Geada, chuva, frio, calor, etc.; ● Risco de explosão ou incêndio; ● Risco de choque elétrico; ● Risco de desabamento. Obs.: Só se justifica mobilizar a vítima de sua posição inicial na abordagem primária quando a situação de risco não possa ser afastada. Por exemplo: Havendo risco de cho- que elétrico e sendo possível a interrupção da passagem de energia, não há necessidade de mobilizar a vítima. Na abordagem primária, havendo mais de uma vítima, o atendimento deve ser priori- zado conforme o risco, ou seja, primeiro as que apresentem risco de morte, em seguida as que apresentem risco de perda de membros e, por último todas as demais. Esta reco- mendação não se aplica no caso de acidente com múltiplas vítimas (ver capítulo 30), onde os recursos para o atendimento são insuficientes em relação ao número de vítimas e, por tanto, o objetivo é identificar as vítimas com maiores chances de sobrevida. A abordagem primária é realizada em duas fases: 1) Abordagem primária rápida; 2) Abordagem primária completa. 2.1. Abordagem Primária Rápida É a avaliação sucinta da respiração, circulação e nível de consciência. Deve ser completada em no máximo 30 segundos. Tem por finalidade a rápida identificação de condições de risco de morte, o início precoce do suporte básico de vida (SBV) e o desen- cadeamento de recursos de apoio, tais como médico no local e aeronave para o transpor- te. - 93 - Fig. 7.3 - Enchimento capilar – técnica utilizada para avaliação da perfusão dos tecidos periféri- cos. É realizada fazendo-se uma pressão na base da unha ou nos lábios, passando a colora- ção de rosada para pálida. Retirando a pressão, a coloração rosada deve retomar num tempo in- ferior a dois segundos. Se o tempo ultrapassar dois segundos é sinal de que a circulação perifé- rica está comprometida (oxigenação/perfusão inadequadas). Lembre-se que à noite e com frio essa avaliação é prejudicada. Atendimento Inicial Na abordagem primária rápida devem ser seguidos os seguintes passos: 1) Aproximar-se da vítima pelo lado para o qual a face da mesma está volta, garantindo-lhe o controle cervical. 2) Observar se a vítima está consciente e respirando. Tocando o ombro da víti- ma do lado oposto ao da abordagem, apresente-se, acalme-a e pergunte o que aconteceu com ela: “Eu sou o... (nome do socorrista), do Corpo de Bombeiros, e estou aqui para te ajudar. O que aconteceu contigo?”. Uma resposta adequada permite esclarecer que a vítima está consciente, que as vias aéreas estão permeá- veis e que respira. Caso não haja resposta, examinar a respiração. Se ausente a respiração, iniciar as manobras de controle de vias aéreas e a ventilação artificial. 3) Simultaneamente palpar pulso radial (em vítima inconsciente palpar direto o pulso carotídeo) e definir se está pre- sente, muito rápido ou lento. Se ausen- te, palpar pulso de artéria carótida ou femoral (maior calibre) e, caso confir- mado que a vítima está sem pulso, ini- ciar manobras de reanimação cardio- pulmonar (ver capítulo 9). 4) Verificar temperatura, umidade e coloração da pele e enchimento capilar. Palidez, pele fria e úmida e tempo de enchimento capilar acima de dois se- gundos são sinais de comprometimento da perfusão oxigenação dos tecidos (choque hipovolêmico por hemorragia interna ou externa, por exemplo), que exigem intervenção imediata. 5) Observar rapidamente da cabe- ça aos pés procurando por hemorragias ou grandes deformidades. 6) Repassar as informações para a Central de Emergência. 2.2. Abordagem Primária Completa Na abordagem primária completa segue-se uma seqüência fixa de passos estabe- lecida cientificamente. Para facilitar a memorização, convencionou-se o “ABCD do trau- ma” para designar essa seqüência fica de passos, utilizando-se as primeiras letras das palavras (do inglês) que definem cada um dos passos: 1) Passo “A” (Airway) – Vias aéreas com controle cervical; - 94 - Fig. 7.4 - Avaliação de vias aéreas. Socorrista verifica se há corpos estranhos na cavidade oral da vítima. Fig. 7.5 - Avaliação da respiração – ver, ouvir e sentir. Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 2) Passo “B” (Breathing) – Respiração (existente e qualidade); 3) Passo “C” (Circulation) – Circulação com controle de hemorragias; 4) Passo “D” (Disability) – Estado neurológico; 5) Passo “E” (Exposure) – Exposição da vítima (para abordagem secundária). Lembre-se de somente passar para próximo passo após ter completado o passo imediatamente anterior. Durante toda a abordagem da vítima o controle cervical deve ser mantido. Suspeitar de lesão de coluna cervical em toda vítima de trauma. 2.2.1. Passo “A” – Vias Aéreas com Controle Cervical Após o controle cervical e a identifica- ção, pergunte à vítima o que aconteceu. Uma pessoa só consegue falar se tiver ar nos pul- mões e se ele passar pelas cordas vocais. Portanto, se a vítima responder normalmente, é porque as vias aéreas estão permeáveis (passo "A" resolvido) e respiração espontânea (passo "B" resolvido). Seguir para o passo "C". Se a vítima não responder normalmen- te, examinar as vias aéreas. Desobstruir vias aéreas de sangue, vômito, corpos estranhos ou queda da língua, garantindo imobilização da coluna cervical. Para a manutenção da abertura das vias aéreas pode ser utilizada cânula orofaríngea ou nasofaríngea (ver capí- tulo 8). Estando as vias aéreas desobstruídas, passar para o exameda respiração (passo "B"). 2.2.2. Passo “B” – Respiração Checar se a respiração está presente e efetiva (ver, ouvir e sentir). Se a respiração estiver ausente, iniciar respiração artificial (passo "B" resolvido temporariamente). Estan- do presente a respiração, analisar sua qualidade: lenta ou rápida, superficial ou profunda, de ritmo regular ou irregular, silenciosa ou ruidosa. Se observar sinais de respiração difícil (rápida, profunda, ruidosa), reavaliar vias aéreas (passo "A") e solicitar a presença do médico no local. A necessidade de interven- ção médica é muito provável. Se observar sinais que antecedam parada respiratória (res- piração superficial, lenta ou irregular), ficar atento para iniciar respiração artificial. Iniciar a administração de oxigênio a 12 litros por minuto, sob máscara de contorno facial bem-ajustado. Garantir que os passos "A" e "B" não sejam interrompidos antes de passar ao exame da circulação ("C"). - 95 - Fig. 7.6 - Avaliação do pulso – palpação do pulso carotídeo. Atendimento Inicial 2.2.3. Passo “C” – Circulação com Controle de Hemorragias O objetivo principal do passo "C" é estimar as condições do sistema circulatório e controlar grandes hemorragias. Para tanto devem ser avaliados: pulso; perfusão periféri- ca; coloração, temperatura e umidade da pele. Neste passo também devem ser controla- das as hemorragias que levem a risco de vida eminente. 2.2.3.1. Pulso Em vítima consciente, verificar inicialmente o pulso radial; se este não for percebi- do, tentar palpar o pulso carotídeo ou o femoral; em vítima inconsciente, examinar o pulso carotídeo do lado em que você se encontre. A avaliação do pulso dá uma estimativa da pressão arterial. Se o pulso radial não estiver palpável, possivelmente a vítima apresenta um estado de choque hipovolêmico descompensado, situação grave que demanda intervenção imediata. Se o pulso femoral ou carotídeo estiver ausente, iniciar manobras de reanimação cardiopulmonar. Estando presente o pulso, analisar sua qualidade: lento ou rápido, forte ou fraco, regular ou irregular. 2.2.3.2. Perfusão Periférica A perfusão periférica é avaliada através da técnica do enchimento capilar. É realizada fazendo-se uma pressão na base da unha ou nos lábios, de modo que a coloração passe de rosada para pálida. Retirando-se a pressão a coloração rosada deve retomar num tempo in- ferior a dois segundos. Se o tempo ultrapas- sar dois segundos é sinal de que a perfusão periférica está comprometida (oxigenação/per- fusão inadequadas). Lembre-se que à noite e com frio essa avaliação é prejudicada. 2.2.3.3. Coloração, Temperatura e Umidade da Pele Cianose e palidez são sinais de comprometimento da oxigenação/perfusão dos te- cidos. Pele fria e úmida indica choque hipovolêmico (hemorrágico). 2.2.3.4. Controle de Hemorragias Se o socorrista verificar hemorragia externa, deve utilizar métodos de controle (ver capítulo 10). Observando sinais que sugerem hemorragia interna, deve agilizar o atendi- - 96 - Fig. 7.7 - Avaliação do nível de consciência – es- tímulo doloroso aplicado comprimindo-se a borda do músculo trapézio. Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR mento e transportar a vítima o mais brevemente possível ao hospital, seguindo sempre as orientações da Central de Emergências. 2.2.4. Passo “D” – Estado Neurológico Tomadas as medidas possíveis para garantir o “ABC”, importa conhecer o estado neurológico da vítima (passo "D"), para melhor avaliar a gravidade e a estabilidade do quadro. O registro evolutivo do estado neurológico tem grande valor. A vítima que não apre- sente alterações neurológicas num dado momento, mas passe a apresentá-las progressi- vamente, seguramente está em situação mais grave que outra cujo exame inicial tenha mostrado algumas alterações que permane- çam estáveis no tempo. Na avaliação do estado neurológico o socorrista deve realizar a avaliação do nível de consciência e o exame das pupilas. 2.2.4.1. Avaliação do Nível de Cons- ciência Deve sempre ser avaliado o nível de consciência porque, se alterado, indica maior necessidade de vigilância da vítima no que se refere às funções vitais, principalmente à res- piração. A análise do nível de consciência é feita pelo método “AVDI”, de acordo com o ní- vel de resposta que a vítima tem dá aos estí- mulos: ● A – Vítima acordada com res- posta adequada ao ambiente. ● V – Vítima adormecida. Os olhos se abrem mediante estímulo verbal. ● D – Vítima com os olhos fechados que só se abrem mediante estímulo dolo- roso. O estímulo doloroso deve ser aplicado sob a forma de compressão intensa na borda do músculo trapézio, na região póstero-lateral do pescoço. ● I – Vítima não reage a qualquer estímulo. A alteração do nível de consciência pode ocorrer pelos seguintes motivos: ● Diminuição da oxigenação cerebral (hipóxia ou hipoperfusão); ● Traumatismo cranioencefálico (hipertensão intracraniana); - 97 - Fig. 7.8 - Pupilas de tamanhos desiguais (aniso- córicas) – olho direito apresentando midríase e esquerdo miose. Fig. 7.9 - Avaliação das pupilas quanto à reação à luz. Atendimento Inicial ● Intoxicação por álcool ou droga; ● Problema clínico metabólico. 2.2.4.2. Exame das Pupilas Em condições normais as pupilas reagem à luz, aumentando ou diminuindo seu di- âmetro conforme a intensidade da iluminação do ambiente. O aumento do diâmetro, ou midríase, ocorre na presença de pouca luz, enquanto a diminuição, ou miose, ocorre em presença de luz intensa. Quanto à simetria, as pupilas são classificadas em isocóricas (pupilas normais ou simétricas), que possuem diâmetros iguais, e anisocóricas (pupilas anormais ou assimétri- cas), de diâmetros desiguais. O socorrista deve avaliar as pupilas da vítima em relação ao tamanho, simetria e rea- ção à luz. Pupilas anisocóricas sugerem trau- matismo ocular ou cranioencefálico. Neste caso a midríase em uma das pupilas pode ser conseqüência da compressão do nervo oculo- motor no nível do tronco encefálico, sugerindo um quadro de gravidade. Pupilas normais se contraem quando submetidas à luz, diminuindo seu diâmetro. Se a pupila permanece dilatada quando submeti- da à luz, encontra-se em midríase paralítica, normalmente observada em pessoas inconsci- entes ou em óbito. Pupilas contraídas (miose) em presença de pouca luz podem indicar into- xicação por drogas ou doença do sistema ner- voso central. Se houver depressão do nível de cons- ciência e anisocoria, ficar alerta, pois existe o risco de parada respiratória. Manter-se atento para o “ABC”. 3. Abordagem Secundária Finalmente, no passo "E", expor a vítima, à procura de lesões. Entretanto, em nível pré-hospitalar, as roupas da vítima só serão removidas para expor lesões sugeridas por suas queixas ou reveladas pelo exame segmentar, respeitando seu pudor no ambiente público. No hospital, ao contrário, é imperdoável deixar de despir completamente a vítima antes de iniciar a abordagem secundária. - 98 - Fig. 7.10 - Exame segmentar da cabeça. Socor- rista verifica se há hematoma retroauricular. Fig. 7.11 - Exame segmentar do pescoço. Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR Só iniciar a abordagem secundária de- pois de completada a abordagem primária. Examinar todos os segmentos do corpo, sem- pre na mesma ordem (exame segmentar): crâ- nio, face, pescoço, tórax, abdômen, quadril, membros inferiores, membros superiores e dorso. Nesta fase, realizar: ● Inspeção: cor da pele, sudorese, simetria, alinhamento, deformidade e ferimento; ● Palpação: deformidade, crepita- ção, rigidez, flacidez, temperatura e su- dorese; ● Ausculta: tórax (campos pleuro- pulmonares e precordial) - procedimen- to exclusivo do médico. Durante todoo exame segmentar, man- ter-se atento a sinais de dor ou a modificações das condições constatadas na abordagem pri- mária da vítima. Exame segmentar: 1) Cabeça: palpar o crânio com os polegares fixos na região frontal, man- tendo o controle cervical. Palpar as ór- bitas. Simultaneamente, inspecionar cor e integridade da pele da face, he- morragia e liqüorragia pelo nariz e ouvi- dos, hematoma retroauricular (sugesti- vo de fratura de coluna cervical alta ou base de crânio), simetria da face, he- morragia e laceração dos olhos e fotor- reatividade pupilar (não a valorize em olho traumatizado). Retirar corpos es- tranhos (lentes de contato e próteses dentárias móveis) eventualmente rema- nescentes. 2) Pescoço: inspecionar o alinha- mento da traquéia e a simetria do pes- coço. Palpar a cartilagem tireóide e a musculatura bilateral. Inspecionar as veias jugulares: se ingurgitadas, princi- - 99 - Fig. 7.12 - Exame segmentar do tórax. Fig. 7.13 - Exame segmentar do abdômen. Fig. 7.14 - Exame segmentar do quadril. Fig. 7.15 - Palpação dos membros inferiores. Atendimento Inicial palmente com piora na inspiração, preocupar-se com lesão intratorácica grave (derrame de sangue no pericárdio, impedindo os movimentos normais do coração: hemopericárdio com tamponamento cardíaco). Palpar as artérias carótidas separadamente e a coluna cervical, ve- rificando alinhamento, aumento de vo- lume, crepitação e rigidez muscular. Completado o exame, colocar o colar cervical. 3) Tórax: inspecionar a caixa toráci- ca (face anterior), buscando simetria anatômica e funcional, respiração para- doxal, áreas de palidez, eritema ou he- matoma (sinais de contusão) e ferimen- tos. Palpar as clavículas separadamen- te, buscando dor e crepitação. Palpar os arcos costais e esterno em busca de rigidez muscular, flacidez e crepitação. Examinar até a linha axilar posterior. Realizar ausculta pulmonar e cardíaca (procedimento médico). 4) Abdômen: inspecionar sinais de contusão, distensão e mobilidade. Pal- par delicadamente, analisando sensibi- lidade e rigidez de parede (abdômen em tábua). 5) Quadril: afastar e aproximar as asas ilíacas em relação à linha média, analisando mobilidade anormal e produção de dor. Palpar o púbis no sentido antero-posterior. A região genital também deve - 100 - Fig. 7.16 - Avaliação do enchimento capilar dos membros inferiores. Fig. 7.17 - Teste de mobilidade passiva. Fig. 7.18 - Exame segmentar dos membros su- periores. Fig. 7.19 - Exame segmentar do dorso. Vítima sofre rolamento de 90º lateralmente. Ao retornar a vítima já é depositada sobre a tábua de imobili- zação dorsal. Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR ser avaliada, sugerindo haver lesão conforme as queixas da vítima ou o mecanis- mo de trauma. 6) Membros inferiores: inspecionar e palpar da raiz das coxas até os pés. Ob- servar ferimento, alinhamento, deformidade, flacidez, rigidez e crepitação. Cortar a roupa onde suspeitar de ferimento ou fratura. Retirar calçados e meias. Examinar a mobilidade articular ativa e passiva. Executar movimentos suaves e firmes de fle- xão, extensão e rotação de todas as articulações. Palpar pulsos em tornozelos e pés. Testar sensibilidade, motricidade e enchimento capilar. 7) Membros superiores: inspecionar e palpar dos ombros às mãos. Observar ferimento, alinhamento, deformidade, flacidez, rigidez e crepitação. Cortar a roupa onde suspeitar de ferimento ou fratura. Palpar os pulsos radiais. Testar a mobilida- de ativa e passiva. Executar movimentos suaves e firmes de flexão, extensão e ro- tação de todas as articulações. Testar a simetria da força muscular nas mãos. Veri- ficar sensibilidade, motricidade e enchimento capilar. 8) Dorso: realizar a manobra de rolamento a noventa graus para examinar o dorso. Inspecionar alinhamento da coluna vertebral e simetria das duas metades do dorso. Palpar a coluna vertebral em toda a extensão, à procura de edema, he- matoma e crepitação. Terminado o exame do dorso, rolar a vítima sobre a tábua de imobilização dorsal. Após completar o exame segmentar, fazer curativos, imobilizações e outros proce- dimentos necessários. Fazem também parte da abordagem secundária os seguintes procedimentos, que são realizados por médicos no ambiente hospitalar: radiografias, sonda gástrica, toque re- tal, cateterismo vesical e lavagem peritonial. Durante a abordagem secundária, o socorrista deva reavaliar o ABCD quantas ve- zes forem necessárias, principalmente em vítimas inconscientes. Após a abordagem secundária, realizar a verificação de dados vitais (ver capítulo 6) e escalas de coma e trauma. 4. Sinais Vitais e Escalas de Coma e Trauma 4.1. Sinais Vitais Avaliar pulso, respiração, pressão arterial e temperatura (ver capítulo 6). 4.2. Escala de Coma A Escala de Coma de Glasgow, é baseada na avaliação da abertura dos olhos (AO), da melhor resposta motora (MRM) e da melhor resposta verbal (MRV). É uma esca- la prática para se avaliar a evolução do nível de consciência da vítima. Para cada um dos - 101 - Atendimento Inicial três itens avaliados é atribuído um número, conforme a resposta da vítima, que somados irão nos mostrar o nível de consciência da vítima no momento da avaliação. Abertura dos Olhos Espontânea 04 pontos Olhos abertos espontaneamente, com movimentos normais. À Voz 03 pontos Olhos fechados que só se abrem mediante um estímulo verbal (não ne-cessariamente à ordem de "abra os olhos"). À Dor 02 pontos Olhos fechados que só se abrem mediante estímulo doloroso. Ausente 01 ponto Não abre os olhos Melhor Resposta Verbal Orientada 05 pontos Consegue descrever quem é, o que aconteceu etc. Confusa 04 pontos Responde às perguntas, mas não sabe descrever quem é, onde está ou o que aconteceu. Palavras Des- conexas 03 pontos Diz palavras isoladas e desconexas, não conseguindo formar frases com- pletas. Sons Ininteligí- veis 02 pontos Não consegue sequer articular palavras, emitindo apenas murmúrios ou grunhidos. Ausente 01 ponto Não emite qualquer som vocal. Obs.: Impossível avaliar resposta verbal de vítima que não possa falar (trauma de face ou intubação oro traqueal). Nesse caso, registrar a impossibilidade no formulário pró- prio (RAS). Melhor Resposta Motora Obedece a Co- mandos 06 pontos É capaz de executar movimentos mediante solicitação verbal, do tipo "mova a mão", "levante a perna". Movimento Apropriado à Dor 05 pontos Consegue localizar a região onde está sendo estimulado dolorosamente e tenta remover a mão do examinador para impedi-lo. Retirada à Dor 04 pontos Localiza o estímulo doloroso e tenta escapar dele, retraindo a região esti-mulada. Flexão Anor- mal 03 pontos Ao ser estimulado, flexiona as extremidades superiores (e estende as ex- tremidades inferiores), assumindo a chamada "atitude de decorticação." Extensão Anor- mal 02 pontos Ao ser estimulado, estende as extremidades superiores e inferiores, assu- mindo a chamada "atitude de descerebração". Ausência de Resposta 01 ponto Não apresenta qualquer resposta motora. Obs.: Considerar sempre a melhor resposta motora observada, embora ela possa ser isolada (em apenas uma extremidade). - 102 - Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR A avaliação da gravidade do comprometimento neurológico será feita com base no resultado da escala de coma de Glasgow: ● TCE grave: 03 a 08; ● TCE moderado: 09 a 12; ● TCE leve: 13 a 15. Sempre que na avaliação da Escala de Coma de Glasgow, o estado neurológico for avaliado como igual ou menor que 9 (nove), torna-se necessário o acionamento de apoio médico no local da ocorrência. 4.3. Escala de Trauma A escala de trauma leva em consideraçãoos seguintes itens: freqüência respirató- ria, pressão sistólica e escala de coma. Com base no valor de cada ítem, a cada um deles é atribuída pontuação de zero a quatro, cuja soma será o resultado da escala de trauma, que pode variar de zero a doze. Pontuação Freqüência respiratória Pressão sistólica Escala de coma 04 10 a 29 >89 13 a 15 03 >29 76 a 89 09 a 12 02 06 a 09 50 a 75 06 a 08 01 01 a 05 01 a 49 04 a 05 0 0 0 03 Interpretação do resultado da escala de trauma: ● Trauma grave: 0 a 06; ● Trauma moderado: 07 a 10; - 103 - Fig. 7.20 - Flexão anormal – atitude de decortica- ção. Fig. 7.21 - Extensão anormal – atitude de descere- bração. Atendimento Inicial ● Trauma mínimo: 11 a 12. Sempre que na avaliação da Escala de Trauma, for obtido resultado menor que 9 (nove), torna-se necessário o acionamento de apoio médico no local da ocorrência. - 104 -
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