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ELETRO REGENERAÇÃO TECIDUAL: SUBSTITUIÇÃO DO TECIDO LESADO PELO MESMO TECIDO ORIGINAL. LESÃO DE INTENSIDADE BAIXA. Controlada por fatores bioquímicos liberada em resposta a lesão celular, necrose ou trauma mecânico Como exerce seu controle? Induz células em repouso a entrar em seu ciclo celular; Equilibra fatores estimulatórios ou inibitórios Encurta o ciclo celular Diminui a perda celular REPARAÇÃO TECIDUAL: PREENCHIMENTO DO SÍTIO DE LESÃO POR TECIDO CICATRICIAL (CONJUNTIVO FROUXO). LESÃO DE ALTA INTENSIDADE. CARACTERÍSTICAS DA PROLIFERAÇÃO CELULAR Células Lábeis (renovam-se sempre): Encontram-se em constante divisão; Epitélio: pele, cavidade oral, hematopoiese. Células estáveis (quiescentes): Comumente em baixo nível de replicação; Proliferação rápida; o Fígado, rim, pâncreas, endotélio, fibroblastos. Células Permanentes (não se dividem): Permanentemente removidas do ciclo celular; Lesão irreversível induz uma cicatriz; Células nervosas, músculo cardíaco e esquelético. SINALIZAÇÃO INTERCELULAR Autócrina: células tem receptores para seus próprios fatores secretados Parácrina: células respondem a secreção de células vizinhas Endócrina: células respondem a fatores (hormônios) produzidos por células distantes FASES DA CICATRIZAÇÃO Fase Inflamatória ou Exsudativa: Sua duração é de aproximadamente 48 a 72 horas. Caracteriza-se pelo aparecimento dos sinais prodrômicos da inflamação: dor, calor, rubor e edema. Mediadores químicos provocam vasodilatação, aumentam a permeabilidade dos vasos e favorecem a quimiotaxia dos leucócitos - neutrófilos combatem os agentes invasores e macrófagos realizam a fagocitose. INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA REPARAÇÃO TECIDUAL: CRIOTERAPIA IMEDIATA; LASERTERAPIA; ULTRA-SOM; DRENAGEM DO EDEMA; ANALGESIA (DOR É APENAS UM DOS SINAIS). MOBILIZAÇÃO PASSIVA PRECOCE Fase Proliferativa(3 a 14 dias): Reepitelização: em feridas incisas esta fase ocorre entre 24 a 48 horas após lesão inicial. Nas primeiras 24 horas, células basais presentes nas bordas da ferida, proliferam-se e se alongam, e começam a migrar para o outro lado da superfície da ferida até que ocorra a inibição por contato. Migração de fibroblastos: os fibroblastos surgem na ferida no terceiro dia e atingem o pico em 7 dias. Células circunvizinhas indiferenciadas podem se transformar em fibroblastos por ativação de mediadores Formação de tecido de granulação: aproximadamente 4 dias após o inicio da lesão, a ferida é invadida por tecido de granulação, constituído de fibroblastos, células inflamatórias, capilares neoformados envoltos em colágeno, fibronectina e ácido hialurônico. Angiogênese: o processo de angiogênese torna-se ativo a partir do segundo dia . Os níveis elevados de ácido lático, o pH ácido e a diminuição da tensão de O2, no ambiente da ferida, são fatores que influem na angiogênese Síntese protéica: cerca de 5 dias depois da lesão, predominam a síntese e deposição de proteína. A síntese de colágeno é afetada por características do paciente e da ferida. Contração da ferida: inicia-se 4 a 5 dias após a lesão e continua por cerca de 2 semanas ou mais nas feridas crônicas. A taxa de contração depende do local da ferida e forma. A contração é caracterizada pela predominância de miofibroblastos na periferia da ferida. INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA REPARAÇÃO TECIDUAL LASERTERAPIA; MOBILIZAÇÃO DO SEGMENTO (PASSIVA OU ATIVA ASSISTIDA); ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NEUROMUSCULAR; DRENAGEM DO EDEMA; ULTRA-SOM; MASSAGEM TRANSVERSA. Fase de remodelagem (7 dias a 1 ano): a remodelagem da cicatriz começa a predominar a partir de 21 dias após a lesão. Ocorre equilíbrio entre taxa de síntese e degradação de colágeno. Este processo é controlado por mediadores presentes na lesão. A remodelagem é essencial para a formação de uma cicatriz resistente INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA REPARAÇÃO TECIDUAL REMODELAÇÃO DA CICATRIZ : MASSAGEM TRANSVERSA; ULTRA-SOM; EXERCÍCIOS ATIVOS LIVRES E CONTRARESISTIDOS; HIPERTROFIA DO GRUPO MUSCULAR ACOMETIDO; PROPRIOCEPÇÃO; READAPTAÇÃO DO ATLETA ÀS CONDIÇÕES DE COMPETIÇÃO. CICATRIZAÇÃO: Fenômeno complexo, porém ordenado, que envolve os seguintes processos: Indução do processo inflamatório agudo pela lesão inicia Proliferação de células Formação do tecido conjuntivo/Síntese de proteínas da membrana extra celular Contração da ferida Remodelação REPARO POR TECIDO CONJUNTIVO Dependendo da destruição tecidual, o reparo pode não ser efetuado exclusivamente através de células parenquimatosas; Por conseguinte, ocorre tentativas de reparo tecidual através da substituição das células parenquimatosas lesadas por tecido conjuntivo. COMPONENTES: Formação de novos vasos (Angiogênese) Migração e proliferação de fibroblasto Deposição de MEC Remodelagem (na maturação e organização do tecido fibroso) CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS: Primeira intenção ou cicatrização primária Segunda intenção ou cicatrização secundaria Terceira intenção ou Fechamento primário retardado PRIMEIRA INTENÇÃO OU CICATRIZAÇÃO PRIMÁRIA Processo através do qual uma ferida limpa é imediatamente reaproximada ou ferida superficial limpa é imediatamente suturada. Fatores que interferem na cicatrização: quantidade de tecido necrótico, presença de espaço morto, suturas muito apertadas, infecção, etc. Incisão limpa. Linha de fechamento precisa de hemostasia. Desidratação na superfície cria crosta. 24 h: neutrófilos, mitoses do epitélio basal 1 - 2 dias: células epiteliais basais crescem ao longo da derme. 3 dias: neutrófilos saem, macrófagos entram, tecido de granulação se forma. 5 dias: espaço preenchido com tecido de granulação e por pontes de união de fibrilas colágenas. Espessamento da epiderme permanece normal. 2 Semana: acúmulo de colágeno, fibroblastos (edema e inflamação reduzidos) Fim do 1 mês: tecido conjuntivo sem inflamação; epiderme intacta Força de tensão aumenta de 70 - 80% em relação à pele normal em 3 meses SEGUNDA INTENÇÃO OU CICATRIZAÇÃO SECUNDARIA Uma ferida aberta se fecha pela formação de tecido de granulação com conseqüente reepitelização e contração da ferida. Feridas agudas que cicatrizam sem a aposição das bordas (biópsias cutâneas, queimaduras profundas, feridas infectadas mantidas abertas). Neste caso o tempo para reepitelização depende de vários fatores ( profundidade, localização e forma). TERCEIRA INTENÇÃO OU FECHAMENTO PRIMÁRIO RETARDADO Processo pelo qual uma ferida é temporariamente mantida aberta, sendo fechada mais tarde, usualmente 4 a 7 dias com aproximação ou sutura. FERIDAS CRÔNICAS Esta classificação é bastante subjetiva: estão incluídas feridas traumáticas e induzidas cirurgicamente, infectadas ou com comprometimento vascular. Abrange úlceras de pele, diabéticas, venosas e arteriais, e as úlceras de pressão. FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO Nutrientes: má-nutrição é importante fator de interferência na cicatrização, especialmente em idosos - Hipoproteinemia : retardo na cicatrização, inibição da angiogênese, da proliferação e síntese de fibroblastos, interfere no acúmulo e remodelagem do colágeno Hipóxia: encontrada em pacientes anêmicos, em choque, com sepse, nefropatas e diabéticos. Feridas infectadas, com hematoma e suturas sob tensão Diabetes: neuropatia sensorial, vasculopatias, baixa imunidade e distúrbios metabólicos - a ativação reduzida das células inflamatórias e a quimiotaxia reduzida, resultam em menor eficiência na destruição das bactérias Infecção: a contaminação da ferida por bactérias acarreta em infecção clínica e retardo na cicatrização Drogas e outros fatores: - Corticosteróides: inibem a migração de macrófagos, a proliferação de fibroblastos e a síntese da matriz proteica. - Irradiação local: reduz população de fibroblastos e reduz potencial proliferativo do endotélio. QUELÓIDE: Espessamento localizado na pele, devido a um depósito excessivo de colágeno que se forma em cicatrizes da pele Calor Superficiale Infravermelho CALOR: O calor é caracterizado como o aumento da vibração molecular e da taxa metabólica celular. Pode ser classificado de acordo com suas fontes: Ação química, associada com o metabolismo celular; Correntes elétricas ou magnéticas, como encontradas nas diatermias; Ação mecânica, como encontrada no ultra som. Calor Superficial: Lâmpadas infra vermelhas Compressas quentes úmidas Banhos de parafina Turbilhão e ou imersão aquecidos Calor Profundo: deve atingir 40 a 45 ºC na superfície da pele para produzir efeitos terapêuticos (Lehman et al., 1974). A transferência para os tecidos subjacentes é por condução, com o limite de 2 cm. Diatermia de microondas Diatermia de ondas curtas Ultra som Formas de transferência de calor: Condução – dois objetos em contato, colisão de moléculas (compressas úmidas quentes) Convecção – o transporte de calor se dá por um meio (água ou ar). Ex: turbilhões. Radiação – todas as modalidades terapêuticas térmicas produzem energia radiante TRANSFERÊNCIA DE CALOR Condução: Troca de energia entre regiões de diferentes temperaturas, por meio de colisões. Contato direto com a pele. Quantidade de calor depende de: Tempo de fluxo Área pelo qual ele flui Gradiente de temperatura Condutividade térmica Espessura da camada Convecção: transferência de calor ocorrente num fluido, decorrente de movimentos de moléculas no fluido. TERMORREGULAÇÃO: Sistema de controle no SNC que responde ao conteúdo de calor dos tecidos conforme o que é sinalizado pelos termorreceptores (sensíveis às informações térmicas quentes e frias que chegam à pele, tecidos profundos e ao próprio SNC). Feedback para as estruturas nervosas centrais situadas no principalmente no hipotálamo. Temperatura do sangue + impulsos neurais dos termorreceptores = estímulos fisiológicos para a termorregulação TERMORRECEPTORES CUTÂNEOS Termorreceptores cutâneos: Sinalizam a sensação de temperatura Contribuem para o controle da temperatura do corpo 45 graus = DOR! INDICAÇÕES PARA O USO DO CALOR Inflamação subaguda e crônica Redução da dor crônica e subaguda Espasmo muscular crônico e subagudo Redução da amplitude de movimento Resolução de hematomas Redução de contraturas articulares CONTRA INDICAÇÕES PARA O USO DO CALOR Traumatismos agudos Circulação insuficiente Regulação térmica insuficiente Áreas anestesiadas Neoplasias EFEITOS SISTÊMICOS: Aumento da temperatura corporal; Aumento da pulsação; Aumento da freqüência respiratória; Redução da pressão arterial. EFEITOS FISIOLÓGICOS DO CALOR Fluxo sanguíneo: Vasodilatação → aumento do fluxo sanguíneo. Efeito sobre o estado de dilatação das arteríolas e vênulas. Transferência nos tecidos EFEITOS LOCAIS DA APLICAÇÃO DO CALOR Vasodilatação Aumento da taxa do metabolismo celular Aumento da liberação de leucócitos Aumento da permeabilidade capilar Aumento da drenagem venosa e linfática Formação de edema Remoção de resíduos metabólicos Aumento da elasticidade dos ligamentos, cápsulas e músculos Analgesia e sedação DESEMPENHO MUSCULAR: Diminuição do desempenho muscular. OUTROS EFEITOS Redução do tônus muscular Redução do espasmo muscular Aumento da transpiração Diminuição da velocidade de condução nervosa. EFEITOS SOBRE O PROCESSO DE RESPOSTA À LESÃO O aumento do metabolismo celular e da taxa de inflamação poderá levar a um aumento do número de células lesadas e aumentar a dor. RESPOSTA CELULAR O metabolismo celular aumenta em resposta à elevação da temperatura, para um aumento de 7,7 ºC na temperatura do tecido o metabolismo aumenta de duas a três vezes (Cox et al., 1989). O aumento da temperatura aumenta a taxa metabólica celular que aumenta a temperatura tissular. Ocorre dilatação arteriolar e aumento do fluxo capilar. DINÂMICA DO SANGUE E DOS FLUIDOS Fatores locais promovem vasodilatação periférica. Aumenta o edema mas aumentam também as trocas com interstício. (Com a estimulação do retorno venoso, pode -se diminuir o edema) EFEITOS SOBRE A INFLAMAÇÃO Aumento de liberação de leucócitos aumentando a fagocitose. Aumento do suprimento sangüíneo com maior retirada de restos celulares e metabólitos inflamatórios. ALTERAÇÕES NEUROMUSCULARES Tônus Muscular: Diminuição do tônus → ↓ da rigidez articular. Alteração na velocidade da condução nervosa ESPASMO MUSCULAR E ELASTICIDADE Reduz sensibilidade dos fusos musculares ou estiramento diminuindo o grau de espasmo muscular O aumento do fluxo sangüíneo e a redução local dos metabólitos diminuem ainda mais o espasmo. EFEITOS FISIOLÓGICOS DO CALOR Aumento da extensibilidade Degeneração do colágeno a 50º C COLÁGENO As propriedades de alguns tecidos podem ser mudadas com o aquecimento. A temperatura articular influencia a resistência ao movimento, com a baixa temperatura aumentando e a alta temperatura reduzindo a resistência. Mudança no comportamento do colágeno submetido a sobrecarga, em temperaturas diferentes. Mudanças na viscosidade do fluido sinovial; Alteração na relação sobrecarga-distensão. OBS: É necessário alongar o músculo e os tecidos capsulares para obter ganho de flexibilidade. CONTROLE DA DOR A deformação mecânica e ou a irritação química estimulam a dor. Em lesões agudas o dano mecânico é o responsável. Nos estágio subagudo e crônico a isquemia e a irritação química causam a dor. A dor mecânica é causada por pressão tissular (edema) e espasmo muscular e hipóxia. A dor mecânica é diminuída quebrando-se o ciclo do espasmo dor. O calor leva a um estado de analgesia e sedação com um efeito contra-irritante (Whitney et al., 1989). RADIAÇÃO INFRAVERMELHA: É um tipo de radiação eletromagnética não ionizante com freqüência inferior a luz vermelha, mas superior às ondas de rádio. Radiação eletromagnética cujo comprimento de onda é maior do que da luz vermelha visível. Radiações no comprimento de onda de 0,78 – 1000 μm. Calor superficial Produção de calor: movimentos moleculares no interior de materiais aquecidos. Fontes de radiação infravermelha: Natural = sol EFEITOS TERAPÊUTICOS Dor: Alivio da dor aguda e da dor crônica. Espasmo muscular Rigidez articular Reparo nos tecidos ↑ Circulação Edema Lesões Cutâneas PARÂMETROS Tempo: 15 minutos Distância: 50 a 75 cm Dose: resposta do paciente CUIDADOS E CONTRA-INDICAÇÕES Sensibilidade Paciente portadores de doença cardiovascular Circulação comprometida Neoplasia Testículos Redução do nível de consciência Tecido cicatricial desvitalizado INDICAÇÕES Dor crônica ou suave. Várias manifestações inflamatórias (ex.: artrite). Terapia adjunta à iontoforese, estimulação elétrica, ultra-som, mobilização, cinesioterapia. Aceleração de cicatrização e reparo. Redução do espasmo muscular. Ganho ADM RISCOS ASSOCIADOS AO TRATAMENTO Queimaduras Irritação da pele Pressão sanguínea reduzida Dano aos olhos Desidratação Crioterapia: Interessante nas primeiras 48h após trauma, pois está com inflamação aguda. Razões para o uso: 1 ) De baixo custo 2 ) Fácil de ser obtido 3 ) Prático 4 ) Eficaz Fatores que afetam os efeitos da terapia pelo frio: As alterações na t tecidual dependerão: Da diferença de temperatura entre o meio e o tecido da condutibilidade do tecido (gordura < músculo) da duração da aplicação do tamanho da área e do meio de aplicação Os efeitos que todos com partilham: Diminuição do metabolismo: Em traumas agudos há redução da necessidade da O2 pelos tecidos. Diminuição do fluxo sanguíneos (vasoconstrição) Diminuição da dor Diminuição do espasmo: Inibição na atividade do fuso muscular. Aumento da rigidez tecidual: a rigidez aumenta com a queda de temperatura. Aumento da viscosidade do liquido sinovial, Diminuição na elasticidade do tecido conjuntivo. Alterações nos mediadores da inflamação: ação por redução do metabolismo Redução da dor, possui 3 teorias. Teoria das Comportas: Quando eu aplicoa crioterapia, o simples contato do gelo ativa os mecanorreceptores aferentes que inibe a dor. Nós possuímos em nossa pele 2 tipos de sensores, os mecanorreceptores aferentes (Aalfa, Abeta) que ativa a Subs. Gelatinosa e os Agama e C que inibem a Subs. Gelatinosa. A Subs. Gelatinosa tem por função modular a dor e enviar transmissão para os centros superiores para inibirem a transmissão de dor. Teoria da liberação de endorfinas e encefalinas: Quando você expõe o tecido a baixa temperatura induz a liberação da endorfina encefalinas que possuem efeito analgésico. Teoria da Diminuição na velocidade de condução nervosa: O tratamento mantido por longos períodos a VCN poderá cair ao ponto de ocorrer uma interrupção na transmissão de impulsos. Riscos de neuropraxia e axonotmese. Antes do Alongamento deve-se Resfriar x Aquecer: Aquecer, pois o calor aumenta a extensibilidade do colágeno o que favorece no aumento de ADM no alongamento. Métodos de aplicação: 1) Com pressas de gelo Vantagens: Custo, praticidade, disponibilidade, eficácia – rápido resfriamento da pele. Desvantagens: 2) Com pressa químicas de gelo Vantagens: Praticidade Desvantagens: Alto risco de ulceração, rápida perda de calor. Não usar por mais de 30 ’ 3) Imersão em gelo 4) Massagem com gelo Vantagens: Alta eficácia, custo e disponibilidade Desvantagens: Necessidade do profissional por toda aplicação e molha muito! 5) Sprays refrigerantes 6) A parelhos de frio Vantagens: Temperatura adequada, não molha o ambiente Desvantagens: Preço e pouco prático Precauções: Nunca aplicar frio sobre a pele por m ais de um a hora seguida (ulceração pelo frio) Observar os movimentos em regiões com inervação superficial (risco de paralisias) Observar na primeira aplicação as respostas do paciente durante o tratamento (urticária pelo frio) Teste do cubo de gelo Banho de Contraste: Muito tempo de aplicação Pouco ou nenhum efeito linfático Poucos ciclos de vasoconstrições/dilatações LASER DE BAIXA INTENSIDADE EM FISIOTERAPIA: Radiação eletromagnética não ionizante Características: Monocromaticidade: cada meio gera laser em um único comprimento de onda. Atributo mais importante: determina quais moléculas absorverão a radiação Ondas Maiores: + Profundos = Ex: AsGa Ondas Menores: + Superficiais = Ex: HeNe Coerência: sincronicidade das ondas de luz Permite uma penetração bem mais profunda Colimação: alto grau de paralelismo do feixe de laser. Mantém a potência óptica do aparelho Dose: quantidade de radiação fornecida ao tecido. (J/cm2) Variação: 1 a 6 j/cm2 Dosagem: menor que 20 j/cm2 Comprimento de onda: está relacionado ao grau de absorção do tecido. Potencia de saída (mW): quantidade de energia emitida por unidade de tempo. CARACTERIZAÇÃO DOS TIPOS DE LASER: Potência HeNe: 2 a 10 mW AsGa: 15 a 30 W AlGaInP: 15 a 30 mW AsGaAl: 30 mW DOSIMETRIA: Quantidade de energia depositada em numa superfície determinada. Dose: potência de saída (em watts) pelo tempo de radiação (em segundos). Determinando a dose: Avaliou a atividade dos leucócitos irradiados com laser Até 0,05 J/cm2 - nenhum efeito A partir de 0,05 J/cm2 - crescente atividade Em torno de 5 J/cm2 - máxima atividade Em 50 J/cm2 - diminuição da atividade A efetividade clínica depende da dose: dose baixa ou sobredosificação podem não produzir efeitos ou ainda gerar prejuízos (Simunovic, 1998) OBS: A experiência norte-americana sugere que a dose total numa sessão de tratamento não deve exceder a 9 J/cm2 (Laackson, 1993) Determinando a dose - a freqüência -: O tratamento a cada dois dias ou duas vezes por semana mostra as melhores respostas Efeitos teciduais: 1) A medida que a luz é absorvida há uma queda no efeito da radiação 2) Apesar disso, a extensão da ação fotoquímica afeta estruturas tão profundas como 5 cm (Kitchen, 1996) 3) Comprimento de onda curto (visível) penetram menos profundamente e são apropriados para tratar tecidos superficiais 4) Os fótons interagem com biomoléculas específicas, produzindo reações químicas como oxidação, redução, ruptura de ligações e interações com outras moléculas 5) Os aumentos de temperatura são desprezíveis 6) O laser pode influenciar as funções celulares, estimulando ou inibindo atividades bioquímicas, celulares e proliferativas (biomodulação) 7) Determinada pela estrutura sub-atômica das biomoléculas teciduais e pela monocromaticidade da radiação Cromóforos: estruturas moleculares que absorvem luz na faixa do visível. São classificados como especializados ou não especializados, podendo constituir enzimas, membranas celulares ou substâncias extracelulares. A resposta celular será fraca ou ausente quando o estado celular está normal e forte quando esse estiver alterado O laser tem seus maiores efeitos sobre órgãos e tecidos afetados por alguma condição Efeitos fisiológicos: 1) Aumento da mitose celular 2) modulador dos níveis de prostaglandinas 3) Aumento nos níveis de beta-endorfinas 4) Aumento na permeabilidade da membrana celular 5) Aumento nos níveis de serotonina 6) Aumento da circulação e do fluxo linfático local Efeito Bioquímico: Liberação de substâncias pré-formadas Estímulo na produção de ATP Liberação de beta-endorfinas e serotonina Ação fibrinolítica Interferência na produção de prostaglandinas. Efeito Bioestimulante Aumenta a mobilidade iônica Aumenta a produção de ATP Hiperestimulação mitocondrial Aumento da atividade fagocítica Efeitos Secundários Aumento do tecido de granulação: tecido que está sofrendo reparo/Granulos: vasos sanguíneos novos Regeneração de fibras nervosas. Neoformação de vasos sanguíneos. Aumento da produção de colágeno e das ligações cruzadas do colágeno. Aceleração no processo de cicatrização. Aumento da atividade fagocitária dos macrófagos e lnfócitos. EFEITOS TERAPÊUTICOS: Analgésico: estimula a serotonina Antiinflamatório Prostaglandinas – Sensibilização - ↑ da permeabilidade vascular - Dilatação vascular Antiedematoso: reverter um edema Cicatrizante * ↑ ATP - ↑ dos fibroblastos - Estímulo a microcirculação – Angiogênese Processo Inflamatório: Fase aguda: 1 a 3 j/ cm2 Fase subaguda: 3 a 4 j/ cm2 Fase crônica: 5 a 7 j/cm2 FREQUÊNCIA DAS SESSÕES: Diárias ou até 2 aplicações semanais. Máximo: 30 aplicações Cuidados: Posicionar o emissor a 90 º em relação a superfície. Evitar direcionar o campo de visão para a terapia. uanto maior o contato entre o emissor e a pele, menor a reflexão. CONTRA-INDICAÇÕES Carcinomas ativos Exposição sobre os olhos Abdome gestante Áreas hemorrágicas Feridas infectadas Pele isenta de cremes ou secreção sebácea Evitar salas espelhadas Ultra-som: Recurso que usa a energia ultrassônica para produção de vibrações mecânicas no corpo humano, geradas por um transdutor. Essas vibrações são capazes de produzir efeitos terapêuticos nos tecidos, decorrentes da agitação de partículas (efeitos mecânicos) ou do calor produzido (efeitos térmicos). Contra-indicações: Útero na gravidez; Áreas de tromboflebite; Áreas pré-operatórias; SNC; Coração; Portadores de marcapasso; Cérebro e globo ocular; Gônadas; Infecções agudas; Áreas tratadas por radioterapia; Tumores malignos; Epífises de crescimento; Estados febris; Perda de sensibilidade (áreas anestésicas) Modo Contínuo: Emissão sem interrupção, energia ultrassônica nunca cessa. Gera calor! Modo Pulsado: Emissão com pulsos de intervalos prolongados. Pode ser: 10%, 20% e 50%. Freqüência: 1MHz: Tecidos Profundos 3Mhz: Tecidos Superficiais Produção e absorção da onda US: Não ocorre absorção uniforme da onda US A atenuação da onda US aumenta se o tecido possui maior quantidade de proteína e menor de água sangue - gordura - nervo - músculo pele - tendão - cartilagem – osso INTERAÇÃO DO CAMPO ULTRA-SÔNICO COM OS TECIDOS BIOLÓGICOS: Absorção da onda ultra-sônica pelos tecidos ⇒ oscilação das partículas ⇒ conversãoem calor ⇒ é proporcional a intensidade do US Efeitos térmicos: Dissipação do calor através da perfusão sangüínea = ⇑ do fluxo sangüíneo A capacidade de dissipação do calor depende também da vascularização do tecido ⇑ do fluxo - após 10min, 2 W/cm2, 1.0 MHz, contínuo fluxo ñ variou - baixo t, i, forma pulsátil (Michlovitz, 1996) Efeitos Terapêuticos: Aumento da atividade celular: A atividade de qualquer reação química pode ser afetada por um aumento da t Aumento na extensibilidade do colágeno: ⇑ na t (40-45ºC), ⇑ na extensibilidade do colágeno. Isso apenas ocorre se o tecido for simultaneamente alongado. Aumento no limiar de dor: Alterações na permeabilidade da membrana celular, alterando a atividade elétrica das fibras nervosas. Teoria da comporta. Redução do espasmo muscular: efeito térmico reduz a atividade do FM; redução direta das propriedades contráteis do músculo. Efeito indireto - a partir da redução do ciclo dor-espasmo-dor Cicatrização tecidual: A aplicação do ultra-som acelera a fase inflamatória de cicatrização tecidual. ⇑ da atividade dos macrófagos e adesão de leucócitos - ⇑ da divisão celular - ⇑ da síntese de colágeno ⇑ Síntese de colágeno Efeitos causados por microcorrentes: alteração na função da membrana celular aumento nos níveis de cálcio aumento da síntese protéica aumento na permeabilidade vascular aumento na angiogênese Aplicação - Meio de transferência: Os géis encontrados no mercado nacional A quantidade de gel utilizada Limitações para determinadas áreas O excesso de pêlos A pressão durante a aplicação Aplicação - imersão na água: Excelente meio de acoplamento (0.2 de reflexão) Superfícies ósseas irregulares Uso de água desgaseificada ou destilada Uso de bacias de plástico ou borracha Manter uma distancia de 3 cm da zona alvo O terapeuta não deve submergir a mão Movimentar o cabeçote durante a aplicação Fonoforese: Mecanismo de cavitação: formação de microbolhas gasosas na camada externa da pele que podem se romper e permitir a passagem da droga. Aumento da permeabilidade da camada lipídica Determinando a dose do US: 1) Freqüência do US (1 ou 3 MHz) 2) Modo de operação (USC x USP) 3) ERA do cabeçote 4) Intensidade (W/cm2 ) 5) Tempo de aplicação 6) Área a ser tratada Modo de Operação (cont x pul): USC: espasmos muscular, dor, rigidez articular, etc. USP: reparo de tecidos moles, tendões, fraturas ósseas, etc. Duração da aplicação Depende da área a ser tratada, da intensidade de saída e os objetivos desejados A área não deve ser maior que 2 ou 3 vezes a superfície da ERA (Draper, 1996) Se a área for maior que isso, deve-se dividi-la em zonas de tratamento menores Efeitos Térmicos = 10/12 min de aplicação (Michlovitz, 1996) DIATERMIA POR MICROONDAS: Produz calor + profundo que o infravermelho, porém menos profundo que ondas curtas. Produz calor em tecidos profundos. O uso das MO na fisioterapia: Uso inicial em radares (II Guerra Mundial) Usada na fisioterapia desde 1946 (Kitchen e Partridge, 1991) Franca decadência nos anos 70 (riscos para a saúde) Presente em 33% das clínicas inglesas (Lindsey, 1990) e apenas 7% no Canadá (MS, 1980) Eficácia terapêutica muito discutida Relativamente poucos trabalhos publicados A Produção das MO: Variam de 300 MHz a 300GHz Freqüência mais usada: 2450 MHz Produzidas através de um magnetron Magnetron: Produz uma Corrente Alternada de alta freqüência que é enviada para um transdutor (antena) através de um cabo Circuito interno do MO: O transdutor (a antena) produzirá ondas eletromagnéticas em alta freqüência Diferenciando OC x MO: Freqüência de operação (± 27 MHz x 2,5 GHz) Produção da onda (válvula x magnetron) Mecanismos de ação Profundidade da penetração: OC atinge profundidades maiores (5cm) do que o microondas Diferenciando OC x MO (Starkey, 1999): “Embora possua efeitos similares aos aparelhos de OC, com as MO os tecidos superficiais são mais aquecidos que os profundos...” “Como a energia das MO é depositada principalmente no tecido adiposo, os efeitos ocorrem em cerca de um terço da profundidade dos efeitos das OC”. Efeitos das MO sobre os tecidos: Mecanismo de ação muito semelhante ao OC Toda geração térmica das MO deve-se a liberação friccional da energia térmica (McMeeken e Stillman, 1998) ⇑ médio da temperatura em 5.6ºC - pele e músculos superficiais (McMeeken e Bell, 1990) Micro-ondas: Não existe modo atérmico no MO, como no ultrassom. Mesmo o modo pulsado do MO produz calor, porém em menor intensidade (se comparado ao modo contínuo). EFEITOS FISIOLÓGICOS: Quando a energia eletromagnética é absorvida pelo tecido ocorre uma movimentação iônica, rotação de moléculas dipolares e distorções orbitais dos elétrons gerando o calor. Efeitos das MO sobre os tecidos: ⇑ do fluxo sangüíneo ⇒ em + de 600% no antebraço (McMeeken e Bell, 1990) e de 400% no vasto lateral (McNiven e Wyper, 1996) ⇑ na extensibilidade do colágeno - em articulações superficiais (McMeeken e Stillman, 1998; Fadilha, 1987 - em coelhos) ⇑ do metabolismo (Low e Reed, 1995 Efeitos sobre os nervos (dor e espasmo – Contraído = o calor aumenta a circulação local e diminui o espasmo!): Teoria das Comportas Efeitos atérmicos: Com potências muito baixas (<1 mW/cm²) ⇑ no crescimento celular in vitro (Grundler, 1983) Alterações nas atividades intracelulares (Byus apud Kitchen e Partridge, 1991) As MO seriam um “gatilho” para algumas atividades celulares - piezeletricidade - (Kitchen e Partridge, 1991) As MO seriam um “gatilho” para algumas atividades celulares - piezeletricidade - (Kitchen e Partridge, 1991) Determinando a dose: Freqüência da onda (fixo em 2.450 GHz) Tamanho e forma do aplicador (fixo) Orientação do campo (otimizar a absorção): 90º graus em relação a superfície. Espaçamento entre o aplicador e o tecido Tempo Intensidade Espaçamento entre o aplicador e os tecidos: Entre 2 cm - Tecidos com mais tecido adiposo e 6 cm - Regiões com saliências ósseas como punho e cotovelo. (Gordura dificulta a passagem e região óssea pode causar refração) O tempo: Usualmente: entre 10 e 20 minutos - ajustes vasculares / Não deverá ultrapassar 30 minutos (Qual é o objetivo?) A intensidade: Percepção do paciente!!! > 10 mW/cm2 - efeitos térmicos predominam 1 - 10 mW/cm2 - poucos efeitos térmicos < 1 mW/cm2 - efeitos térmicos não perceptíveis MODO DE APLICAÇÃO: Antes de contar o tempo de aplicação deve-se proceder o aquecimento do refletor emissor por durante aproximadamente 5 a 8 min (dependendo do aparelho – observar o manual de instruções) A dosagem deve ser escolhida conforme o retorno sensitivo do paciente. Em situações crônicas o paciente deve referir um calor confortável com tempo de aplicação de 20 minutos Em situações sub- agudas a aplicação deve ser até um mínimo de sensibilidade do paciente, com tempo de aplicação de 12 a 15 minutos. Potenciais riscos na aplicação do MO - para os pacientes: Os mesmos apontados para as OC Maior risco de queimaduras - por dose excessiva - em áreas hipovasculares - falta de sensação de calor Maior risco para os olhos (sinusite) Potenciais riscos na aplicação do MO - para os fisioterapeutas: Os mesmos do OC, entretanto: Recomenda-se manter uma distância de 1,5 (MS/Inglaterra, 1991) a 2m do equipamento (Delpizzo e Joyner, 1987); E as MO nas artrites? Existem registros de alívio de dor, melhora da ADM e redução de edema com MO (Weinberger, 1989; Fadilah, 1987; Espiegel, 1991). Em TODOS os estudos registrou-se aumento significativo da temperatura intra-articular E o MO Pulsado? “Parece não haver evidências com relação aos efeitos do MO pulsado...” (Low e Reed, 1995) “Os mecanismos que sugerem os efeitos dos OC pulsado, alguns dos quais relacionados a mecanismos atérmicos, estão ainda sob investigações e podem ser considerados especulativos” (Kitchen e Partridge, 1991) INDICAÇÕES: Acometimentos sub-agudos ou crônicos que se beneficiem coma aplicação de calor, Tecidos ricos em água (músculos e articulações) – Amplamente utilizável em Fisioterapia Desportiva CONTRA-INDICAÇÕES: Presença de metais a menos de 30 cm Pele úmida Marca passos cardíacos Olhos Alteração de sensibilidade dolorosa ou térmica – Pacientes que não possuem sensibilidade são contra indicados usar MO Útero gravídico Alteração circulatória Tumores Hemorragia recente Inflamação aguda OBS: Sinusite: Ultra Som Contínuo que produz calor Artrite Crônica: MO para ganho de função e ADM Osteoartrite: Fase inativa ou Controlada pode usar OC Ondas Curtas Características Físicas: Radiações eletromagnéticas por ondas curtas variam quanto a freqüência, de 10 a 100 MHz; a faixa terapêutica oscila entre as microondas e as ondas médias de rádio no espectro eletromagnético. Um campo elétrico é criado como resultado da presença de cargas elétricas. Em materiais condutores, como os tecidos vivos, elétrons aplicados geram uma corrente elétrica. Campos magnéticos são produzidos por uma carga elétrica (gerada pelo aparelho), exercendo forças sobre as cargas em movimento. No tratamento de um tecido, o posicionamento dentro de um campo eletro-magnético provoca vibração das moléculas do tecido, gerando portanto seu aquecimento Produção de Calor nos Tecidos: moléculas carregadas: íons, proteínas, etc. moléculas dipolares: água e proteínas moléculas apolares: tecido adiposo Efeitos Terapêuticos: Aumenta o fluxo sanguíneo Ajuda na resolução da inflamação Aumenta a extensibilidade do tecido colágeno Diminui a rigidez articular Alivia a dor e espasmos musculares Efeitos Clínicos: Acelera cicatrização de tecidos moles Resolução de hematomas (há controvérsias) Alívio da dor (distúrbios crônicos, muito utilizado nas dores nas costas) Regeneração de nervos periféricos (pouco conclusivos e não possuem estudos em humanos) Osteoartrite (em fase inativa ou controlada) Modo de Aplicação: Técnica Capacitiva Técnica Coplanar : Um paralelo ao outro, atinjo tecido mais profundos Técnica Contra planar (última opção): A disposição dos eletrodos em sanduíche produz aumento de intensidade de onda que pode levar a uma possível queimadura. Técnica Longitudinal: Mais interessante, os eletrodos não ficam tão próximos podendo causar aumento da intensidade e nem tão longe podendo não gerar campo elétrico. Técnica indutiva (preferencialmente com a pele desnuda na área de aplicação) Mecanismos de Aquecimento nas Ondas Curtas Capacitiva: Oscilações das moléculas polarizadas; Penetração: avalia-se penetrações de 2 a 5,5 cm de profundidade, dependendo do tecido. Ondas Curtas por Mecanismo Indutivo: O campo magnético predomina sobre o campo elétrico Oscilações de moléculas polarizadas é o mecanismo principal de aquecimento Reflexão e refração produz aquecimento Penetração: avalia-se penetrações de até 5 cm de profundidade, dependendo do tecido Cuidados O terapeuta deve: excluir qualquer contra-indicação, assegurar-se que todos objetos metálicos tenham sido removidos, assegurar-se que a pele esteja seca, assegurar-se que aparelhos de surdez e equipamentos correlatos tenham sido removidos, pedir ao paciente que refira qualquer sensação percebida durante o tratamento. Ao preparar o aparelho: assegurar-se que os cabos estejam conectados corretamente, sem estar pousando sobre objetos metálicos como o divã, sem estar cruzados e sem estar em contato com o paciente assegurar-se que as gônadas estejam protegidas da irradiação Segurança do terapeuta: permanecer pelo menos a 1 m de distância dos eletrodos e a 0.5 m dos cabos Contra Indicações: Marcapassos implantados Metal nos tecidos ou fixadores externos Sensação térmica comprometida Pacientes não cooperativos Gestante Áreas hemorrágicas Tecidos isquêmicos Tumores malignos Tuberculose ativa Trombose venosa recente Áreas afetadas por irradiação de raios-X Deve ser tratado com cautela em epífises de crescimento Neurofisiologia da Dor Dor: “É uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a danos teciduais, reais ou em potencial, ou descrita em termos de tais danos.” Definição: A dor revela uma alteração patente ou eminente do tecido. É uma experiência subjetiva e individual, que pode ser modificada pelo grau de atenção, estado emocional e pela influência de experiências passadas. “É uma experiência desagradável oposta ao prazer.” Aristóteles Terminologia Hiperalgesia: É a sensibilidade aumentada à estimulação nociva. Alodinia: é a dor causada por um estímulo que normalmente não promove dor. Causalgia: Dor grave, caracterizada por sensação de queimação intensa, associada à deformação súbita e violenta dos nervos (projéteis).Frequentemente combinado com disfunção vasomotora e autonômica evoluindo para mudanças tróficas. Dor visceral: Dor visceral referida: Em algumas circunstâncias, a dor originária das visceras é referida à pele e outras estruturas somáticas localizadas a considerável distância da víscera, apresenta um padrão segmental de dermátomo. A dor referida normalmente é acompanhada por hiperalgesia(aumento da sensibilidade), espasmo muscular reflexo e hiperatividade autonômica(sudorese, excesso de oleosidade e etc). Dor projetada: Irritação mecânica intensa do nervo ulnar no ponto em que se localiza próximo à superfície do cotovelo, desencadeia sensações desagradáveis de difícil descrição (formigamento) dentro do território de inervação deste nervo (face ulnar do antebraço e da mão). Dor fantasma: É definida como dor referida a um membro perdido, seja por remoção cirúrgica ou por perda acidental. A dor fantasma entretanto não é um conceito bem definido clinicamente. A dor do membro fantasma é uma das mais terríveis e das mais fascinantes de todas as síndromes dolorosas. Analgesia: Remoção ou redução da dor em resposta a um estímulo nócico Hipoalgesia: Diminuição da dor frente a um estímulo nócico. MECANISMOS NEURAIS DA DOR: Neurônios nociceptivos aferentes primários: Aferentes cutâneos e Aferentes musculares e viscerais Nociceptores musculares e Nociceptores viscerais (receptores de dor) Receptores da dor: Terminações nervosas livres Nociceptores Localização: pele, mucosas, ligamentos articulares, cápsulas fibrosas das articulações, periósteo, polpa dentária, paredes vasculares e na córnea. Note: Estímulo nócico É um estímulo que lesa o tecido normal Modalidades da dor: Dor aguda Dor crônica Dor referida Neurobiologia da aferência da dor: O papel dos neurotransmissores na aferência primária da dor Mecanismos de aferência da dor envolvendo a medula espinhal Neurônios nociceptivos aferentes primários: Proprioceptores do Músculo (Sistema) Mecanoreceptores da Pele (Tato, pressão) III e IV. Dor e Temperatura I e II: Velocidade de condução maior, com mais bainha de mielina III e IV: Velocidade de condução menor, com menos bainha de mielina Aferentes cutâneos: Aδ: Nociceptores de altas temperaturas ou aferentes mecanotermais: Área perceptual pequena (< 5 mm2 ); O limiar de resposta (40 - 46° C) está próximo ou abaixo do limiar de dor; Possui função estímulo/resposta acelerada positivamente entre 45 - 53° C; Respondem a estímulos mecânicos intensos que não são dolorosos no limiar; Alguns também respondem ao frio intenso (< 20° C). Aferentes cutâneos C: Aferentes nociceptivos polimodais: Respondem pela maioria das fibras aferentes nãomielinizadas nos seres humanos (mais de 90%); São excitadas facilmente por, pelo menos, três diferentes estímulos de dor: mecânico, térmico e químico; ± 10% deles respondem a estímulos dolorosos causados por baixas temperaturas (< 10° C); Aδ: Tendem a ser estímulo-específicos e geralmente respondem a estímulo mecânico intenso. Iniciam respostas intensas e de latência baixa, necessárias para o reflexo de retirada e fuga. C: Tendem a ser do tipo polimodal. Respondem a estímulos mecânicos, térmicos e químicos.As respostas tendem à lentidão e as ações centrais são prolongadas e somadas com o passar do tempo (efeito cumulativo). O papel dos neurotransmissores na aferência primária da dor: Para uma substância ser considerada um neurotransmissor ela deve seguir os seguintes critérios: Estar presente na região pré-sináptica; Ser liberada após estímulo doloroso na área referida; Excitar células pós-sinápticas apropriadas na via de dor; Se administrada na região sináptica, uma sensação de dor parecida com o estímulo exógeno deve ser percebida; Depleção da substância deve causar analgesia. A substância P. Contudo, sua depleção não bloqueia a aferência de dor provocada por estímulos térmicos e mecânicos. Aminoácidos excitatórios (Glutamato, aspartato,..) são possíveis neurotransmissores envolvidos na aferência de estímulos dolorosos. Estão presentes em neurônios aferentes primários de pequeno diâmetro (Aδ e C) Mecanismos de aferência da dor envolvendo a medula espinhal: A substância cinzenta do corno posterior (e em menor proporção do anterior) da medula espinhal é a origem dos neurônios secundários envolvidos na dor; O processamento da dor nesta região sofre influência de vias descendentes e de interações facilitadoras e inibidoras; Tracto neoespinotalâmico / tracto espinotalamico lateral (dor rápida): Nesta via os nociceptores térmico e mecânicos são estimulados, esse estímulo é conduzido pelas fibras do tipo A δ (A delta – fibras de condução rápida, que são neurônios de primeira ordem) e terminam na lâmina I do corno dorsal da medula. Nesta região as fibras do tipo A δ (neurônios I), fazem sinápse com neurônios de segunda ordem (neurônio II) cruzam para o lado oposto da medula, através da comissura anterior, ganham o funículo lateral do lado oposto e ascendem cranialmente para formar o tracto espinotalâmico anterior e termina no tálamo fazendo uma sinapse com os neurônios de terceira ordem (neurônio III). Do tálamo, esses neurônios vão até a área somestésica do córtex cerebral (giro pós central) Tracto paleoespinotalâmico / tracto espino reticulo talâmico (dor lenta): Nesta via, os estímulos gerados nas terminações nervosas livres são conduzidas principalmente pelas fibras C, ocasionalmente pelas fibras A δ. As fibras C de condução lenta terminam no corno posterior da medula mais especificamente nas lâminas I e II (que forma a substância gelatinosa da medula) onde fazem uma sinapse com o neurônio de Segunda ordem (neurônio II) cruzam o lado oposto pela comissura anterior, ganham o funículo lateral e do lado oposto e do mesmo lado (alguns neurônios cruzam a medula e outros não), formando o tracto espinoreticulotalâmico. Esta via sobe junto com o tracto espinotalamico lateral e termina fazendo sinápse, como o neurônio de terceira ordem, em vários níveis da formação reticular do tronco cerebral (como núcleos reticulares do bulbo, ponte e mesencéfalo, área tectal do mesencéfalo e na área cinzenta periaquedutal). Os neurônios III, por sua vez, dão origem às reticulo-talâmicas que terminam no tálamo, nesta região fazem sinápse com o neurônio IV que vão até o córtex. Esta via não tem organização somatotrópica, assim sendo é responsável pela dor difusa do tipo crônica Padrões de convergência cutânea, muscular e visceral aos neurônios WDR (neurônios de ampla faixa dinâmica – wide dynamic range neurons) e Nociceptivos: Obs: Estímulos nociceptivos oriundos de músculos e vísceras convergem tanto para neurônios WDR, quanto para NS. Mecanismos de inibição: Estímulos (alta freqüência) de fibras de aferência tátil inibem a aferência das fibras Aδ e C. / Estímulos de baixa freqüência (2 Hz) e alta intensidade (suficiente para estimular fibras Aδ e C) inibem e permanecem inibindo interneurônios WDR por até 30 minutos O Sistema de Controle da Dor: Encéfalo Medula espinhal QUANTIFICAÇÃO DA DOR: A dor jamais foi objetivamente definida nem medida de modo adequado; Dor é qualquer coisa que a pessoa que está sentindo diz que é; Dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a um dano tecidual real ou descrita em decorrência dele; A dor varia de um indivíduo para outro e é descrita em termos da sensação e da angústia ou do grau de sofrimento que ocasiona A dor tem muitas facetas: É uma denominação que representa um conjunto de experiências distintas que podem ser agrupadas em quatro qualidades ou componentes (Melzack e Torgerson): Sensorial; Afetivo; analítico e misto Componente sensorial (ou discriminativo): Diz respeito à natureza da estimulação nociva ou à sensação real de dor. Em geral é descrita como latejante, cortante, aguda, pontada, incômoda e/ou penetrante. Componente afetivo (ou motivacional): Relaciona-se às respostas emocionais ou autonômicas associadas à dor. É influenciada pelo estado mental, pelo tipo de personalidade, metas, desejos e expectativas do paciente. As palavras mais usadas pelos pacientes são: fatigante, nauseante, assustadora e/ ou cruel. Componente analítico (ou cognitivo): Implica processos de pensamento conscientes com relação à dor, como examinar a estimulação nociva, compará- la com experiências anteriores e atribuir um significado à experiência presente e futura de dor. As palavras mais usadas pelos pacientes são: leve, intensa e cruciante. Componente misto: Refere-se às combinações dos componentes anteriores e é descrita por palavras como fria, dormente, contraída, irritante e penetrante. MEDIDAS DA DOR: Escalas numéricas; Escalas de avaliação verbal; Escalas visuais analógicas; Escalas de avaliação gráfica. Escalas numéricas: São usadas para quantificar a intensidade da dor. Ex: Escala de Dor Percebida de Borg. 0 nenhuma 0,5 muito, muito fraca (apenas perceptível) 1 muito fraca 2 fraca (leve) 3 moderada 4 um pouco forte 5 forte 6 7 muito forte 8 9 10 muito, muito forte (quase máxima) * máxima Escalas de avaliação verbal: Utilizam uma série de descritores nãonuméricos. Os indivíduos selecionam o que melhor representa a dor que sentem. Não são sensíveis a pequenas alterações. Escalas Visuais Analógicas: Consistem em uma linha de comprimento específico, com as extremidades da linha denominadas com descritores contrastantes, como mínima e máxima. Os indivíduos marcam um ponto entre os dois extremos. Escala analógica visual. A escala tem dez centímetros, sendo que “0 cm’ significa ausência de dor e “10 cm” significa dor máxima imaginável. Escalas de Avaliação Gráfica: Escala analógica gráfica (12 cm) desenvolvida de acordo com Talig Questionário de dor de McGill: Consiste de quatro partes: 1. Localização da área da dor 2. Com que se parece a dor: 20 agrupamentos de 3-5 palavras que medem: Qualidades sensitivas (grupos 1-10); Afetivas (grupos 11-15); Cognitivas (grupo 16); Mistas (grupos 17-20). Os indivíduos selecionam até uma palavra por grupo. 3. Como a dor se altera com o tempo: Grupos (21, 22 e 23). 4. Intensidade da dor: Escala numérica de 1-5 (leve, desconfortável, angustiante, horrível ou cruciante). Leve Desconfortável Angustiante Horrível Cruciante Eletroanalgesia: TENS - Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea TENS - Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea Promove Analgesia Indicações TENS: Dores agudas ou crônicas Modos de TENS Convencional: Nível Sensorial – Teoria das Comportas Acupuntura: Nível Motor (visualizar contração) Breve intensa: Nível Motor (visualizar contração) – Provoca pequena dor no paciente capaz de inibir a dor inicial. 2 estímulos e dor = SN seleciona a mais forte e ignora a outra. Burst: Nível Motor (visualizar contração) – Combinação de acupuntura e convencional Modulada: Variável – Modular a freqüência do Brust Protocolos / Modos de Estimulação p/ Analgesia Relação Frequência /intensidade aguda - ↑ F ↓ i crônica - ↓ F ↑ i Parâmetros ideais p/ Estimulação Analgésica: início brusco breve duração do pulso inocuidade baixa frequênciae intensidade Forma de Colocação dos Eletrodos: Dermátomo Miótomo Raiz do nervo Pontos de acupuntura Contra Indicações e Precauções da Estimulação Elétrica NeuroMus.: Sobre a região torácica Portadores de Marcapasso cardíaco Sobre regiões de estimuladores do nervo frênico ou bexiga urinária Sobre os seios carotídeos Pacientes hipertensos e hipotensos Em áreas de desordens vasculares periféricas Em regiões de neoplasia ou infecções Sobre o tronco de mulheres grávidas Em proximidade com aparelhos de alta frequência (ondas curtas..) Sobre áreas de excessivo tecido adiposo: não é bom condutor Em pacientes incapazes de responder com clareza suas sensações. Convencional: T = 45-75us F = 100 – 150 Hz Tempo de Aplic = várias horas Int = menor, conforto, nível sensorial Inicio do alivio = instantaeno – 10,15 min Duração do alívio = 10 min – 2h Mecanismo de ação = Teoria das comportas Analgesia momentânea Dor aguda / pós – operatório Acupuntura: Intensidade = Alta, nível motor T = 150us F = 2-16 Hz Inicio alívio = 30-60min Duração = 2-6h Mec. Ação = Liberação enforfinas Analgesia Duradoura Dor Crônica Brust: Convencional + Acupuntura I = Alta, nível motor T = 150us F = 100 Hz Início alívio: conv/AC. Duração alívio: conv / AC. Mec Ação = Mistura de efeitos sobre a c. medular e enfordinas Analgesia intermediária Dor associada espasmo Breve Intenso: I = alta, motor, limite tolerável T= 150-200us F = 150 – 250Hz Início Alívio = rápido Duração: Pequena Mecanismo inibitório nocivo difuso Dor Crônica ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NEUROMUSCULAR (NMES): Para fortalecimento! Para pacientes que não possuem grau de força (escala de Oxford) estimulação muscular nervo periférico intacto restaurar/ manter/ melhorar sua capacidade funcional “A estimulação elétrica e exercício não é mais efetiva do que apenas exercício” !!! (Currier e Mann, 1983; Wolf et al., 1986) Os efeitos vistos com NMES foram produzidos com forças de treinamento muito mais baixas do que as usadas no exercício voluntário. ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA FUNCIONAL (FES): Para Fortalecimento e prevenir atrofias por desuso. Contração de fibras rápidas! A estimulação elétrica para fortalecimento é clinicamente útil para prevenir atrofia por desuso em casos que envolvem imobilização ou contra indicações para o exercício dinâmico. Fortalecimento seletivo; Reeducação muscular. Reabilitação do assoalho pélvico: melhoras significativas na incontinência urinária após 15 semanas de estimulação (Sand et al., 1995); Neuropediatria: melhora da função e ADM de dorsiflexão do tornozelo durante contato inicial (Comeaux et al., 1997). Músculos desprovidos de controle motor Insuficiencia contrátil/”postura” Produção de movimento funcional Substituição Ortótica Eletrodiagóstico: Diagnosticar por meio de correntes elétricas se aquele músculo está preservado Padrão de recrutamentoInervação (EE): Fibra de maior diâmetro para a fibra de menor diâmetro (A alfa, A gama e C) Proximidade do eletrodo ao alvo Estimulações sensitivas, motoras e nócicas Região de eminências ósseas EFEITOS DIRETOS E INDIRETOS DA ESTIMULAÇÃO NMES: Efeitos Diretos: nível celular + nervos periféricos + fibras motoras; Efeitos Indiretos: ↑ da circulação bomba muscular movimento articular nível segmentar CARACTERÍSTICAS DAS FIBRAS MUSCULARES: Fibra lenta = resistencia Fibra rápida = Explosão – FES! FATORES QUE INFLUENCIAM A PRODUÇÃO DE FORÇA MUSCULAR: Frequência de ativação das fibras musculares Número de fibras musculares ativas CARACTERÍSTICAS DA CONTRAÇÃO MUSCULAR ELICIADA ELETRICAMENTE: Ordem de recrutamento: 1º) Fibras Tipo IIB e IIA – contração rápida Tipo de recrutamento: Sincrônico Plasticidade muscular x EE Adaptações para atividade prolongada ( F): Fornecimento de ATP Oxidação gordura e proteína Mitocôndrias Mioglobina Adaptações para atividade prolongada ( F): Grande nº de fibras envolvidas Geração de força Depósitos de Energia esgotados Treino curto X Fadiga OBS: Melhores resultados para Força PRINCIPAIS INDICAÇÕES (NMES) Manter ou ganhar ADM articular; Contraturas de tecidos moles; Fortalecimento muscular; Facilitação Neuromuscula Disfunções uro-ginecológicas PRINCIPAIS INDICAÇÕES (FES): Programas de Substituição Ortótica Ortostatismo e Marcha em Lesões Medulares Dorsiflexão Assistida do Pé e Tornozelo Subluxação do Ombro Controle da Escoliose INSTRUMENTAÇÃO: Tamanho do eletrodo - Depende do: Tamanho do músculo a ser estimulado; Intensidade da contração a ser desencadeada. Pequeno – localizar ponto de estimulação de pequenos músculos; Grande – estimular mm maiores e agir como terminais de dispersão. Geralmente, quanto mais largo o eletrodo, menor a intensidade de corrente por unidade de área. Outros fatores: o ponto no qual a corrente entra no eletrodo; natureza e eficiência do meio de contato. Colocação do eletrodo: Técnica unipolar: Eletrodo primário colocado sobre “ponto motor” de um músculo. OBS: (Ponto motor= ponto na superfície da pele que permite que ocorra contração usando a menor energia; geralmente no ventre muscular) Técnica unipolar Segundo eletrodo: dispersivo ou indiferente precisa ser colocado em algum lugar sobre aquela parte do corpo, perto do músculo que está sendo tratado (Deve ser mais largo, para que a densidade da corrente seja mais baixa e pouco provável de desencadear respostas motoras ou sensoriais). CARACTERÍSTICAS DA CORRENTE: Corrente pulsada bifásica simétrica equilibrada retangular; Corrente pulsada bifásica assimétrica equilibrada retangular; PARÂMETROS DA ESTIMULAÇÃO: FREQÜÊNCIA 35 – 75Hz (50 Hz) < 20 Hz isolada/ > 20 Hz sustentada Contração tetanizante, regular e agradável; Quanto > a Frequência > a fadiga . Intensidade de corrente (mA) Contração visível Tolerância sensorial do paciente Experiências anteriores Aumento da intensidade = fadiga/dor DURAÇÃO DO PULSO T Músculos com inervação intacta: 20µs – 1ms (necessário para eliciar reação nervosa/ muscular); TAXA DE REPETIÇÃO (Duty cicle) Ciclo on- off (Seg) Ton (T manutenção da resposta): Tempo de aplicação da corrente Toff (período de recuperação): Tempo de repouso Usual 1:3 (insuficiente resposta motora) Ideal (4-6/12-18) Músculos treinados: 4-1/ 16-4 (redução progressiva) Inicialmente: Toff: longo TEMPO DE SUBIDA Subida lenta: 1 a 5 seg Vantagens: Início gradual- conforto(natural) / Adaptação do paciente Dependente das situações clínicas: Marcha (subida rápida) / Espasticidade (subida lenta) FREQÜÊNCIA DE TRATAMENTO: A frequência das sessões e o número de contrações podem também ser aumentados com o tempo e geralmente seguem os mesmos princípios usados nos programas de fortalecimento com exercícios voluntários 8-15 contrações máximas por sessão 3-5 sessões/ semana 3-5 semanas de treinamento (Lake, 1992) PRINCIPAIS INDICAÇÕES (FES): Programas de Substituição Ortótica Ortostatismo e Marcha em Lesões Medulares Dorsiflexão Assistida do Pé e Tornozelo Subluxação do Ombro Controle da Escoliose HEMIPLEGIA: AVC Sensibilidade Motricidade Alterações no tônus OBJETIVOS DA FES: SUBLUXAÇÃO e PÉ CAIDO Fortalecimento Muscular Facilitação Ganho de ADM Funcionalidade/“Independência” Substituição de uma órtese convencional NMES: Mínimo: 3/sem Ideal: diária Melhores resultados: 2/dia APLICAÇÕES CLÍNICAS ADM E CONTRATURAS Intensidade: deslocamento articular; Freqüência: maior que 20 Hz; Tempo de subida lento Ciclo Ton/off: 1/2 Colocação de eletrodos: sobre o ponto motor e longitudinalmente FORTALECIMENTO MUSCULAR: Ciclo Ton/off: 1:3 (4-6/12-18); Duração da sessão: 30 à 60 min. Intercalar 30 min. de estimulação e contração muscular voluntária. Eletrocinesio/ contração conjunta CORRENTE RUSSA PARÂMETROS FÍSICOS DA CORRENTE Freqüência de 2500Hz; Freqüência modulada50Hz (50 bursts por segundo); Duração de pulso de 400µs INDICAÇÃO Reeducação muscular CORRENTE RUSSA: Média Freqüência Pele como capacitor (menos resistência) Maior Profundidade de penetração da corrente FACILITAÇÃO NEUROMUSCULAR: Objetivos: *consciência do movimento e reaprendizagem motora Contração eliciada pela E.E. associada à voluntária; Tempo de subida: rápido Ciclo Ton/off: 1:3 Duração da sessão: máximo 15 min. Contra-indicações e precauções: Região torácica Portadores de marca-passo Pacientes hipo ou hipertensos Áreas com distúrbio vascular periférico Neoplasias ou infecções Tronco de gestantes Diatermia (manter distância destes equipamentos) Pacientes obesos Alterações cognitivas
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