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A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida e doença periodontal

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Introdução
A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) atinge o sistema imunológico do indivíduo, tornando-o susceptível ao desenvolvimento de infecções oportunistas e neoplasias malignas. As lesões bucais estão fortemente associadas à infecção ao Vírus da imunodeficiência adquirida (HIV), sendo que os portadores apresentam, geralmente, os primeiros sinais clínicos da doença na cavidade bucal. Dessa forma, é extremamente importante a realização de um detalhado exame clínico para o estabelecimento de um diagnóstico precoce, promovendo benefícios para o paciente em relação ao seu tratamento.
Os pacientes oncológicos devem ser examinados pelo cirurgião dentista tão logo tenham sua doença diagnosticada, e o tratamento odontológico deve ser iniciado preferencialmente antes do tratamento oncológico. O tratamento deve contemplar todas as especialidades odontológicas levando em consideração a condição clínica do paciente.
A doença periodontal é uma alteração dos tecidos que suportam os dentes em resposta à infecção bacteriana crônica, podendo ser dividida em dois diferentes grupos: as gengivites e as periodontites. A doença periodontal induz microinflamação e tem sido associada com doenças cardiovasculares que configuram a principal causa de óbitos entre os pacientes transplantados
 Objetivo
O objetivo deste trabalho é apresentar as principais manifestações orais em pacientes com AIDS, pacientes transplantados e doença periodontal em gestantes expondo as etiologias, características clínicas, locais mais frequentes de ocorrência e o tratamento adequado. A realização de um minucioso exame clínico da cavidade bucal é de extrema importância, visto que através deste é possível identificar lesões frequentes em pacientes que possuem essas patologias
Manifestações Orais em Pacientes com AIDS
A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida é causada pelo HIV, que é
um retrovírus que causa uma série de doenças que varia desde uma infecção
inicial aguda a uma doença complexa de nominada AIDS.Após a infecção e a soroconversão da doença os pacientes podem passar muitos anos sem manifestar a doença. No entanto, a replicação do vírus continua, podendo levar a um declínio de linfócitos T CD4+, manifestando-se clinicamente como uma imunodeficiência, ficando susceptível ao desenvolvimento de várias infecções. Prabhu (2007)
“As lesões bucais estão fortemente associadas à infecção pelo HIV”. A
principal característica patológica do vírus da imunodeficiência humana é a
diminuição progressiva da imunidade celular e o consequente aparecimento de
infecções oportunistas e neoplasias malignas”. Gasparin ET al(2009)
A AIDS é a mais grave manifestação clínica da doença, causada pela
infecção do HIV. Os portadores apresentam geralmente, os primeiros sinais
clínicos da doença na cavidade bucal, assim a realização do diagnóstico
precoce pelo cirurgião dentista, é muito importante para tomada de decisão
breve, o que beneficiará o portador em relação aos resultados do tratamento.Amorin ert El (2009)
Em pacientes HIV positivos, alguns fatores podem contribuir para o
desenvolvimento precoce dessas lesões: linfócitos T-CD4 abaixo de 200
células/mm3, carga viral elevada, xerostomia, higiene bucal precária e uso de
tabaco. No estudo de Gasparin houve maior risco entre aqueles pacientes com
menor escolaridade, menor renda, maior consumo de cigarros, dependência ao
álcool, maior tempo de infecção pelo HIV e carga viral mais elevada no
momento do exame.
Com o início da terapia anti-retroviral (TARV) combinada, alguns
pesquisadores verificaram a redução acentuada na ocorrência de infecções oportunistas e na prevalência das manifestações bucais. Isso ocorre devido recuperação parcial da função imunológica após supressão da viremia,
redução da destruição celular causada pelo HIV e possivelmente ao efeito
antiapoptose de algumas drogas 9,10. Gasparin ET al(2009)
As lesões orais associadas com a infecção do vírus HIV podem ser
fúngicas, bacterianas e virais, além de processos neoplásicos e lesões de
natureza desconhecida.
Elas também podem ser agrupadas em três grupos, de acordo com a
sua intensidade:
Grupo I
Consiste de lesões orais que estão comumente associadas com infecção pelo
HIV, como por exemplo candidíase, leucoplasia pilosa, gengivite úlceronecrosante
aguda (GUNA) e sarcoma de Kaposi.
Grupo II
Neste grupo enquadram-se as doenças mais comuns de ocorrerem, tais como:
Ulcerações atípicas, doenças de glândulas salivares, infecções virais por
citomegalovírus (CMV) e vírus herpes, papiloma vírus e varicela-zoster.
Grupo III
Abrange lesões possivelmente associadas com infecção pelo HIV, como
exemplo osteomielite, distúrbios neurológicos, sinusite, carcinoma epidermóide.
As infecções fúngicas são causadas devido às alterações que ocorrem
na função imunológica mediada por células T. A Candida albicans tem papel
relevante no desencadeamento de infecções.
	
Em relação as lesões de origem bacterianas associadas às infecções
pelo HIV, estão a gengivite e periodontite de evolução rápida. Devido à
imunossupressão decorrente da contaminação com o vírus da AIDS, ocorre
alterações na microbiota oral, com a ocorrência de distúrbios nos componentes
salivares. Dessa forma, a saliva fica com capacidade diminuída de controlar a
miocrobiota e placa bacteriana, propiciando o desenvolvimento de lesões
gengivais e periodontais.
Um vírus comum que causa lesões orais é o vírus herpes humano tipo 8
(HHV-8), agente etiológico do sarcoma de Kaposi.Entre abril de 2006 a janeiro de 2007 foram observados 300 pacientes,sendo 51% do sexo masculino e média de idade de 40 anos e 39% apresentaram lesões bucais. Dentre estas estão: candidíase (59,1%),leucoplasia pilosa (19,5%), queilite angular 10,7%, herpes (5,7%) e úlceras (5%). Não houve nenhuma lesão de sarcoma de Kaposi.
As mulheres apresentaram um risco menor, com observância de uma
associação inversa com o CD4. Houve um risco maior entre aqueles pacientes
Lesões orais mais Comuns
Infecções Fúngicas:
Candidíase:
Segundo (Prabhu, 2007), a candidíase é um infecção fúngica oportunista
causada mais frequentemente pela C. albicans. Existem 4 tipos:pseudomembranosa, eritematosa, hiperplásica e queilite angular.
Prabhu (2007) afirma que o tipo pseudomenbranosa, conhecida como
sapinho, manifesta-se como placas esbranquiçadas multifocais, que se
constituem de ceratina, são bem aderidas sendo de difícil remoção.
 Na eritematosa não há acúmulo de microorganismos suficientes para a formação de placas esbranquiçadas e ocorre quando a mucosa se torna atrófica,
segundo o mesmo autor. O tipo hiperplásica apresenta-se clinicamente como
uma placa branca na mucosa persistente e assintomática, algumas vezes com
áreas eritematosas, já a queilite angular caracteriza-se por inflamação e fissuras cutâneas na comissura labial e geralmente são cobertas por crostas e sangram quando se abre a boca, conforme Neville (2001).Segundo Neville (2001), essa infecção pode ser tratada com cuidados de higiene e com a aplicação de antifúngicos como nistatina e miconazol.
Leucoplasia Pilosa
De acordo com Dias et al (2001), “a leucoplasia pilosa oral (LPO)
manifesta-se clinicamente como uma placa branca, caracteristicamente não
removível através de raspagem, com localização preferencial nas bordas
laterais da língua,podendo ser uni- ou bilateral. A superfície pode apresentar-se
plana, corrugada ou pilosa, sendo seus aspectos clínicos característicos,
porém não Patognomônicos. Os pacientes soropositivos para o HIV constituem
o grupo de predileção, sendo rara em crianças e adolescentes. Geralmente é
observada em imunossuprimidos, porém existemalguns relatos em pacientes
sem qualquer alteração imunológica.
 A partir de 1987, através de várias metodologias, a etiologia da LPO foi associada à presença do EBV. “Trata-se de uma infecção permissiva, em que o EBV pode estar presente na saliva ou em células adjacentes infectadas.” O tratamento não é comumente indicado, pois pode haver auto resolução. No entanto, terapia tópica pode ser usada, como: Solução retinóide A a 0,05%, segundo Marccuci (2005).
Herpes Simples
Silva e Faria (2010) afirmam que é uma doença infecciosa causada pelo
vírus Herpes simples (HSV). Existem dois tipos deste vírus, o tipo 1(relacionado predominantemente com lesões orais, facial, ocular e pele aciam da cintura) e o tipo 2 (adapta-se melhor À regiões genitais). A infecção geralmente manifesta-se clinicamente quando o paciente está imunodeprimido.
A infecção primária se manifesta por lesões ulceradas, que surgem a partir de
vesículas ocorrendo em lábios, palato, mucosa jugal, etc. As úlceras são bastante dolorosas e são cobertas por uma pseudomembrana e circundadas por um halo eritematoso. Nos casos de recorrências, as lesões ocorrem mais frequentemente nos lábios e no interior da boca, sendo mais comum no palato.
Tratamento:
Na forma primária o tratamento consiste em uma dieta rica em frutas,
verduras e legumes e quando existir candidose secundária, fazer uso de
miconazol. Nos casos recidivantes fazer uso de antiviral tópico.
Infecções bacterianas
GUN e PUN
As doenças periodontais são muito comuns em associação com a AIDS.
Além da gengivite e da periodontite que podem ser encontradas normalmente
em pessoas infectadas ou não pelo HIV, são reconhecidas outras formas de
patologias periodontais muito associadas ao paciente aidético, sendo estas a
GUN e a PUN.
Segundo Carranza (2007), a GUN é uma inflamação da gengiva
caracterizada por lesões necróticas na margem papilar, epitélio necrosante
psudomembranoso, gosto metálico, odor fétido, sangramento espontâneo,
aumento da salivação e extrema sensibilidade dolorosa.
O tratamento da GUN consiste inicialmente de uma irrigação da área
com água oxigenada, visto que os principais microorganismos causadores são
anaeróbicos e localizam-se próximos à superfície externa da gengiva, e
remoção das membranas necróticas com gaze estéril embebida em clorexidina
a 0,12%. Devem ser prescritos agentes oxigenantes e antissépticos para
bochechos caseiros, antibióticos, além de recomendações de repouso e dieta
nutritiva.
 Após a terapia inicial, é feito o tratamento periodontal básico
Se não tratada pode levar a PUN, que diferencia-se da GUN pela perda
óssea alveolar e de inserção clínica, apresentando ulceração local e necrose
do tecido gengival, expondo o osso subjacente e destruindo-o rapidamente,
ocorrendo também sangramento espontâneo e dor grave. O tratamento é o
mesmo da GUN, sendo que na PUN o prognóstico dos dentes é muito
desfavorável, visto que ocorre grande perda de inserção periodontal.
Doença periodontal em gestantes e fatores de risco para o parto prematuro
A presença da doença periodontal e a ocorrência de alterações sistêmicas,
como partos prematuros de bebês com baixo peso2, infecções pulmonares, aterosclerose e doenças coronarianas. Assim, algumas pesquisas revelam que as
alterações hormonais na gravidez são agravantes do processo inflamatório gengival5, ao passo que outras contemplam a possibilidade de que a doença periodontal possa acarretar problemas na gravidez.
 Diversos fatores têm sido associados a partos prematuros ou nascimentos antecipados, os quais ocorrem antes de serem completadas 37 semanas de idade gestacional. Offenbacher et al.2 (1996) propuseram que as infecções bucais, como a periodontite,poderiam constituir uma fonte significativa de infecção e inflamação durante a gravidez ao observarem que as mães de crianças prematuras e de baixo
peso ao nascer apresentavam quadro mais severo de periodontite, quando comparadas com mães cujosfilhos tinham nascido com peso e idade gestacional adequados. Estes autores referiram que as infecções periodontais, que servem de reservatórios para microorganismos anaeróbios Gram-negativos, lipopolissacarídeos
e mediadores inflamatórios, incluindo PGE2 e fator de necrose tumoral, podem ser uma ameaça para a unidade feto-placentária
Outros fatores de risco associados com a prematuridade e baixo peso das crianças ao nascerem incluem: a idade materna inferior a 18 e superior a 34 anos; nível socioeconômico baixo, condições de vida precárias, níveis baixos de instrução e assistência pré-natal deficiente; uso de drogas, álcool e tabaco; estresse materno,
assim como infecções bacterianas5. Todavia, 25 a 50% dos casos de nascimentos prematuros e com baixo peso ocorrem sem qualquer etiologia conhecida
Pacientes transplantados na Odontologia
Uma adequada situação bucal e salivar do paciente transplantado proporciona melhora no estado geral desses, menor risco de infecções oportunistas que ameaçam a vida, maior qualidade do tratamento oferecido e prevenção de lesões bucais que possam interferir no bem estar dos pacientes.
 O conhecimento da odontologia, prevenindo e tratando infecções bucais, aliado às atividades multidisciplinares na área da saúde, colabora no tratamento integral e resolutivo dos pacientes transplantados.
 O tratamento integral e multidisciplinar é fato relevante e hoje fundamental nas ciências da saúde em geral, e em especial nos casos de pacientes oncológicos ou com transplante de órgãos.
 O tratamento educativo preventivo é o muito importante e é recomendável que o atendimento odontológico seja feito por cirurgião-dentista, especialista em pacientes com necessidades especiais, capacitado a estabelecer o diagnóstico precoce e correto manejo dessas enfermidades.
As pessoas que recebem transplantem de órgãos são chamadas de pacientes transplantados e devem usar medicamentos para evitar que as defesas do corpo (sistema imunológico) rejeite os novos tecidos. Ocorre que o organismo pode identificar o transplante como estranho ao seu organismo e rejeitá-lo. Por isso, os pacientes transplantados têm fragilidade em suas defesas naturais (são imunodeprimidos, imunocomprometidos ou imunossuprimidos). Essa fragilidade (imunossupressão) provoca, frequentemente, repercussões na cavidade bucal, que podem ser localizadas, ou fazer parte de um quadro de doença disseminada por todo o corpo.
 As infecções bucais em pacientes com baixas defesas (imunocomprometidos) tendem a ser mais fortes e recorrentes, algumas vezes, resistentes aos tratamentos local e sistêmicos. É grande o número de pacientes transplantados com alterações bucais como cárie, doenças nas gengivas (periodontal) e outras afecções causadas por bactérias, fungos ou vírus. Tais condições dificultam a alimentação por via oral e apresentam risco de disseminação por todo o organismo (sistêmica).
 Além da maior propensão a doenças infecciosas, determinada pela imunossupressão, os pacientes transplantados estão sujeitos à redução do fluxo salivar (quantidade de saliva produzida) induzida por medicamentos, fato que torna a mucosa bucal mais suscetível ao desenvolvimento de lesões.
 As principais manifestações bucais encontradas em pacientes transplantados, mantidos sob terapia imunossupressora, são: candidíase - infecção por fungos conhecida como “sapinho”; infecções bacterianas, como a periodontite, que é a inflamação dos tecidos que sustentam os dentes que são as gengivas, o osso e o ligamento periodontal, e ainda infecções virais como o herpes. 
Em pacientes receptores de transplante, também são constatados aumento do volume da gengiva entre os dentes (hiperplasia gengival).
 As úlceras bucais (semelhantes a aftas) podem ter causas diversas, incluindo-se a ação dos agentes imunossupressores.Muitas dessas lesões merecem consideração especial, pois podem alterar gravemente a qualidade de vida do paciente imunodeprimido, causando dor, incapacidade mastigatória, perda de apetite, desnutrição e risco de infecção generalizada. 
Esses quadros agravam o estado geral do paciente, dificultando o seu restabelecimento e aumentando o tempo de permanência em situações críticas e de internação hospitalar.
 O diagnóstico precoce e o tratamento adequado das lesões na boca, podem melhorar a qualidade de vida do paciente. Portanto, pacientes receptores de órgãos transplantados são mais susceptíveis a lesões bucais, quadros que podem implicar risco de vida destes. Dependendo da fase pós-transplante a intervenção odontológica deve ser limitada aos quadros de real necessidade. 
 Nos primeiros três meses, atua-se somente evitando e tratando as possíveis infecções. Em um período posterior, as intervenções devem ser realizadas com cautela, avaliando-se o tipo e grau de imunossupressão.
Pacientes odontológicos com câncer
Preparo odontológico do paciente, sempre que possível, não deve interferir no tratamento oncológico e sim contribuir e se adequar a cada caso. O foco dos cuidados bucais deve ser na remoção das lesões de cáries e restaurações extensas, bem como no tratamento da doença periodontal. Para os dentes que necessitem de tempo mais prolongado de tratamento, está indicada a exodontia. O tratamento eletivo deve ser realizado somente no paciente com condições clínicas e laboratoriais favoráveis. 
Antes de realizar o atendimento odontológico de emergência, faz-se necessário um contato com o médico responsável pelo paciente, principalmente se este tiver doença ou alteração hematológica, devido ao risco de infecção e hemorragia. Se o paciente estiver trombocitopênico (plaqueta < 40.000 mm3), existe um risco eminente de hemorragia; e se estiver neutropênico ou imunossupresso (neutrófilos < 1.000 mm3), existe um alto risco de infecção; situações nas quais se faz necessário o uso de concentrado de plaquetas e antibioticoprofilaxia, respectivamente. Nos pacientes que fazem uso de cateter venoso central, deve-se utilizar o protocolo de antibioticoprofilaxia da American Heart Association antes dos procedimentos que possam provocar bacteremia
Hemorragia
 De todas as complicações, a hemorragia é a mais previsível e passível de ser prevenida. Assim, o cirurgião-dentista deve informar-se da contagem de plaquetas do paciente antes de qualquer intervenção cirúrgica, pois uma contagem menor ou igual a 75.000 plaquetas/mm3 facilita o estabelecimento de hemorragia. Intervenções eletivas de qualquer tipo devem ser evitadas enquanto os exames exibirem esses valores
Infecção
A exacerbação de infecção preexistente na cavidade bucal, de origem endodôntica ou periodontal, que não foi eliminada previamente pode ser a origem de infecção local ou sistêmica. O tratamento da infecção bacteriana é feito deforma empírica, com antibióticos específicos para a microbiota local ou de acordo com o resultado da hemocultura. As infecções herpéticas são as lesões virais mais comuns em pacientes com neoplasia maligna, e podem envolver qualquer área da mucosa bucal em vez de ficarem confinadas à mucosa queratinizada5. A infecção pelo herpes simples deve ser tratada de forma sistêmica com aciclovir (30 mg/kg/dia, divididas em três tomadas) e/ou com laser de baixa potência3. A aplicação do aciclovir tópico 4/4 horas, durante 7 dias, com omissão da dose noturna, também é recomendada
Xerostomia
Outra manifestação bucal frequente após a radioterapia e,às vezes, após a quimioterapia é a xerostomia. A xerostomia é uma das sequelas mais frequentes e é definida como uma condição clínica caracterizada pelas reduções qualitativa e quantitativa do fluxo salivar.Quando a radioterapia é aplicada sobre as glândulas salivares, e principalmente se a parótida estiver incluída na área irradiada, observa-se que aprodução de saliva torna-se comprometida
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ARMITAGE, G.C . Bases biológicas da terapia periodontal , 2 o ed., Ed. Santos, São Paulo, 1993.
CARRANZA Jr., F.A.; NEWMAN M.G.; TAKEI H.H. Periodontia clínica , 9 o ed., Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2004

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