Estudo de Caso_Anatomia Seccional de Cabeça e Pescoço(1)

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ESTUDO DE CASO 
PÓS-GRADUAÇÃO
	NÚMERO:
	
	
	APROVAÇÃO:
DIREÇÃO ACADÊMICA
	CURSO:
	 ESPECIALIZAÇÃO EM IMAGINOLOGIA COM ÊNFASE
EM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
	Código de Turma
	DISCIPLINA:
	 ANATOMIA SECCIONAL DE CABEÇA E PESCOÇO
	CH:
	30
	PROFESSOR (A):
	 CÁSSIA RODRIGUES ROQUE
	DESCRIÇÃO DO CASE ANALÍTICO
	Caso: Cefaleia.
Identificação: Sexo feminino, 45 anos, dona de casa, branca, natural do Rio de Janeiro.
Queixa principal: “Dor de cabeça”.
História da doença atual: A paciente refere início dos sintomas aos 35 anos, com cefaleia paroxística, pulsátil, na região frontotemporoparietal direita, acompanhada de náuseas e, ocasionalmente, vômitos. Nestas ocasiões, a dor irradia-se por todo o hemicrânio, podendo espalhar-se para o lado esquerdo. A dor é de tal forma incapacitante que necessita repouso no leito. O sono traz alívio, mas eventualmente tem dor na manhã do dia seguinte. Em geral as crises duram menos de 24 horas. A cefaleia é acompanhada de fono e fotofobia, e é agravada por exercício físico, tosse e estresse emocional. Tem dúvidas se o álcool desencadeia a crise ou não. Às vezes, apresenta “pontos” luminosos móveis e visão turva, podendo anteceder a cefaleia em 1 hora. Refere ser completamente assintomática entre as crises. Já tomou diversos medicamentos que lhe dão apenas alívio parcial dos sintomas.
História patológica pregressa: Aos 21 anos, teve crise convulsiva generalizada precedida por cefaleia holocraniana, após baile de carnaval. Medicada sintomaticamente e com diagnóstico de disritmia após EEG. Aos 32 anos, sofreu acidente automobilístico. Seu carro parado foi abalroado violentamente por trás, tendo realizado movimento de hiperflexão e hiperextensão da coluna. As radiografias de crânio e coluna cervical realizadas no pronto-socorro foram normais. Usou colar cervical por 3 semanas e analgésicos. Aos 38 anos, apresentou quadro de cefaleia intensa súbita, com tonteiras e vômitos, além de perda momentânea da visão após relação sexual. Procurou um hospital, onde realizou TC de crânio sem contraste, que foi considerada normal e foi liberada em 24 horas com medicação sintomática. Há 2 anos, apresentou episódio semelhante de menor intensidade, não tendo procurado atendimento médico.
História familiar: Pai vivo com boa saúde. Mãe teve morte súbita sem causa conhecida e também tinha enxaqueca, assim como diversos familiares.
Exame físico: PA: 120 × 70 mmHg; FC: 84 bpm; FR: 20 ipm. Sem sinais de irritação meníngea. Ausência de sopros carotídeos, orbitários ou no crânio. Pupilas isocóricas e fotorreagentes, campimetria desarmada normal. Demais aspectos dos exames físico geral e neurológico sem anormalidades.
Introdução Geral Sobre Cefaleia: A cefaleia é uma das queixas mais frequentes na prática clínica. Mais de 90% da população experimenta um tipo de cefaleia pelo menos 1 vez durante sua vida.
A maioria é do tipo primária, que não está associada a anormalidades estruturais do encéfalo. Sua classificação se divide em:
• Cefaleias primárias: Migrânea; Cefaleia em salvas; Cefaleia tensional; Cefaleia crônica diária; Hemicrânia paroxística; Cefaleia benigna da tosse; Cefaleia orgásmica ou do exercício; Cefaleia hípnica.
• Cefaleias secundárias (correspondem a menos de 10% das causas de cefaleia): Distúrbios sistêmicos: por infecções sistêmicas, substâncias tóxicas e distúrbios metabólicos; Distúrbios intracranianos: tumores, meningites, hemorragias, vasculites etc; Distúrbios extracranianos: glaucoma, sinusite, anormalidades do pescoço, problemas dentários.
Em emergência, o mais importante é distinguir a cefaleia primária da secundária, pois as cefaleias secundárias apresentam uma taxa maior de morbidade e mortalidade. A anamnese e o exame físico têm o papel de selecionar os pacientes que necessitarão de investigação adicional com neuroimagem. Por isso o médico deve ficar atento aos sinais de alerta, que eleva a suspeita de cefaleia secundária e da necessidade de investigação adicional, que geralmente se faz por TC ou RM do crânio, punção lombar e análise do liquor.
• Sinais de alerta – Red Flags: - Piora progressiva da dor; Início súbito; Dor que se agrava com a manobra de Valsalva; Surgimento de uma nova cefaleia, principalmente após os 50 anos; Presença de doença sistêmica conhecida (p. ex., neoplasia, HIV); Dor que interrompe o sono do paciente; Presença concomitante de febre ou perda de peso; Exame neurológico alterado.
	DESCRIÇÃO DO PROBLEMA
	Qual a Hipótese Diagnóstica?
Quais são os pontos relevantes da história:
• Paciente aparentemente saudável com cefaleia hemicraniana pulsátil recorrente por 10 anos, com exame físico normal. Esta longa evolução tende a afastar processos expansivos tumorais, abscessos ou meningite.
• A unilateralidade da dor torna menos provável uma das cefaleias crônicas mais comuns, a cefaleia do tipo tensional. Nesta entidade, as dores são bilaterais, principalmente na região occipital, acometendo também os olhos. Além disso, são crises geralmente mais longas, que não são acompanhadas de náuseas ou vômitos, fono ou fotofobia e não pioram com o exercício físico. Não tem caráter pulsátil e pode ser diária e mais no final do dia. No caso desta paciente, podemos enquadrá-la entre os diagnósticos diferenciais de hemicrânias:
• Cefaleia em salvas (cluster headache): é um tipo de cefaleia que acomete mais homens. A hemicrânia é intensa, com cerca de 30 a 90 minutos de duração, intercalados por períodos assintomáticos. As dores são acompanhadas de manifestações autonômicas ipsolaterais, como lacrimejamento, injeção conjuntival, rinorreia, congestão nasal, edema palpebral e síndrome “Horner-Like”.
• Hemicrânia paroxística crônica: esta entidade se assemelha à cefaleia em salva, mas os ataques tendem a ser mais curtos e ocorrem com uma frequência maior e cede completamente com doses adequadas de indometacina.
• Hemicrânia contínua: é uma afecção rara, que acomete preferencialmente o sexo feminino. As dores são pouco intensas, duração de vários dias a semanas e por isso o nome dado a este tipo de cefaleia. Também cedem com indometacina.
• Cefaleia cervicogênica: a dor é unilateral, recorrente, de duração variável, podendo estar associada a náuseas, fono e fotofobia. No caso da nossa paciente, há história de trauma cervical do tipo whiplash (movimento em chicote da coluna cervical) 3 anos antes do início dos sintomas, o que poderia estar associado ao quadro.
Faltam, para o diagnóstico, o desencadeamento por movimentação ou postura anormal do pescoço, por dígito pressão na região occipital ou cervical alta, ou a dor vaga não radicular no membro superior ipsolateral que, por vezes, é encontrada, e a redução da movimentação cervical. Mesmo assim, está indicado como investigação diagnóstica um bloqueio anestésico do nervo grande occipital com 1 a 2 mL de xilocaína no lado da dor. Desaparecendo os sintomas na fronte, o diagnóstico de cefaleia cervicogênica fica favorecido.
• Migrânea (enxaqueca): poderia esta paciente sofrer simplesmente de ataques de migrânea? O sexo é compatível, há história familiar, a dor é unilateral e pulsátil, acompanhada de náuseas e vômitos, há fonofobia e fotofobia, piora com esforço e responde parcialmente aos analgésicos. As dores, tal como na migrânea, são paroxísticas e separadas por períodos assintomáticos. De fato, segundo os critérios diagnósticos atuais, a paciente receberia o diagnóstico sindrômico de migrânea. A migrânea com aura é caracterizada pela presença de distúrbios neurológicos focais que habitualmente antecedem a dor, deixando o paciente em alerta, pois ele já sabe que, após isso, virá a cefaleia. A aura mais comum é a do tipo visual, que está presente na paciente em estudo. A diminuição da acuidade visual é também um dado frequentemente relatado.
	PROPOSIÇÕES DE RESOLUÇÃO (Resumo)
	Tomografia computadorizada: O exame mais apropriado na avaliação inicial é a TC do crânio, que demonstra não só a estrutura óssea, como seu conteúdo. Sabemos que a nossa paciente realizou uma TC decrânio aos 38 anos. O exame da época, realizado sem contraste, foi normal. Agora, esta mesma paciente retorna ao atendimento médico e é submetida à nova avaliação tomográfica, que demonstrou, na fase sem contraste, pequena área hiperdensa na região frontoparietal esquerda. Após a administração endovenosa do meio de contraste, esta área apresentou captação intensa e irregular do meio de contraste, com formações tubulares serpinginosas, compatível com malformação arteriovenosa (MAV; Fig. 8-1.A). As duas cefaleias intensas experimentadas pela paciente podem estar relacionadas com sua lesão. Pequenos sangramentos podem ter acontecido. A crise convulsiva pode também ser consequência da doença. E é possível que a morte súbita de sua mãe tenha sido determinada por vasos intracranianos malformados. As pontadas provavelmente são do tipo idiopáticas. O caráter do tipo pulsátil pode ser explicado pela MAV. Tais lesões congênitas se caracterizam por verdadeiras fístulas arteriovenosas formadas por um emaranhado de vasos malformados. Os sintomas surgem entre os 10 e 30 anos, mas podem eventualmente surgir mais tarde. As MAVs, assim como outras lesões intracranianas como meningiomas ou hidrocefalia, podem determinar cefaleias crônicas, que às vezes são muito parecidas com a migrânea primária.
Podemos ver que a TC é importante na investigação de cefaleias, com o objetivo de detectar lesões orgânicas de tratamento cirúrgico. O uso do meio de contraste é de grande importância para ressaltar lesões que, de outra forma, podem passar despercebidas, como no caso das malformações vasculares e até mesmo meningiomas.
No caso da nossa paciente, se houvesse sido administrado o meio de contraste por ocasião da 1ª TC realizada, o diagnóstico já teria sido estabelecido. Durante a fase aguda de episódio hemorrágico a lesão pode não ser identificada, principalmente se as veias forem pequenas. Muitas vezes, a própria hemorragia oblitera a artéria nutriente, tornando o caso sem diagnóstico. A TC mostra as MAVs como áreas de atenuação aumentada, por vezes calcificadas, com atrofia do parênquima e alterações isquêmicas antigas. É importante lembrar que, muito embora a TC possa fornecer o diagnóstico de MAV, apenas a arteriografia é capaz de fornecer dados anatômicos adequados para a conduta cirúrgica ou mesmo da radiologia intervencionista. Em alguns casos, seja pelo tamanho ou pela localização da lesão, o tratamento será apenas sintomático.
Ressonância magnética: Com os grandes avanços tecnológicos, tais pacientes podem beneficiar-se com a RM. Neste exame, o meio de contraste utilizado é o gadolínio, para o qual o relato de reações adversas são mínimas (Fig. 8-2.). A RM é melhor que a TC, sendo que a angiografia digital é o exame de escolha para demonstrar o tamanho da lesão e também para avaliação da obliteração após a embolização. As malformações vasculares podem ser identificadas sem o uso de contraste, pois o sangue em movimento fornece uma imagem “negativa”, ou seja, hipointensa, denominada de flow-void, que não emite sinal durante o exame.
Conclusão: A paciente foi submetida a uma embolização, tendo evolução favorável nos
6 primeiros meses de acompanhamento.
	OBSERVAÇÕES
Referência Bibliográfica: Livro Radiologia e diagnóstico por imagem na formação do médico geral. Hilton Augusto Koch; Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro. 2ª edição, Rio de Janeiro: Revinter, 2012.
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