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Dor Articular Periférica - Diagnóstico e Tratamento

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1 
Texto de apoio ao curso de especialização 
Atividade física adaptada e saúde 
Prof. Dr. Luzimar Teixeira 
 
Dor Articular Periférica - Diagnóstico e Tratamento 
 
 
 
Autores: Júlia M.D. Greve, Pérola G. Plapler 
 
 
 
 
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................................................. 2 
2. INERVAÇÃO ARTICULAR ........................................................................................................................... 2 
3. ETIOPATOGENIA DA DOR ARTICULAR ................................................................................................. 3 
4. QUADRO CLÍNICO......................................................................................................................................... 4 
5. TERAPIA FÍSICA NA DOR ARTICULAR................................................................................................... 4 
6. CINESIOTERAPIA .......................................................................................................................................... 8 
 6.1. FISIOPATOLOGIA DA IMOBILIZAÇÃO E CORRELAÇÕES COM DOR ARTICULAR ........................................ 9 
 6.2. BASES FISIOLÓGICAS DOS EXERCÍCIOS TERAPÊUTICOS NA OSTEOARTROSE ........................................ 10 
 6.2.1 Prescrição dos Exercícios na Osteoartrose................................................................................. 15 
7. INDICAÇÃO DO USO DE ÓRTESES.......................................................................................................... 16 
 7.1. ÓRTESES MEMBROS SUPERIORES ......................................................................................................... 17 
 7.2. ÓRTESES MEMBROS INFERIORES.......................................................................................................... 17 
8. TRATAMENTO DO OMBRO DOLOROSO - SÍNDROME DO IMPACTO .......................................... 18 
 2.1. AGENTES FÍSICOS................................................................................................................................. 19 
 2.1.1. Crioterapia ................................................................................................................................. 19 
 2.1.2. Calor........................................................................................................................................... 19 
 2.1.3 Terapia contra-irritativa ............................................................................................................. 19 
 2.2. CINESIOTERAPIA .................................................................................................................................. 19 
 2.2.1. Fase 1: Exercícios de amplitude articular.................................................................................. 20 
 2.2.2. Fase 2: Fortalecimento Muscular .............................................................................................. 20 
 2.2.3. Fase 4: Recuperação Funcional 21 
9 - DOR NO JOELHO - diagnóstico e tratamento.......................................................................................23 
 
ROTEIRO PARA TRATAMENTO CLÍNICO DA SÍNDROME DO IMPACTO ....................................... 22 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................................................... 31 
 
2 
1. INTRODUÇÃO 
 
As dores articulares e periarticulares são possivelmente a causa mais freqüente de 
incapacidade funcional em pacientes adultos, com conseqüente afastamento das atividades 
laborativas. Dentre as causas destacam-se as alterações degenerativas e inflamatórias das 
articulações, tendões, cápsula articular, bursas, sinóvias, etc. 
 
A osteoartrite ou osteoartrose é a doença mais comum no âmbito reumatológico e pode ser 
definida como uma condição degenerativa que afeta articulações sinoviais. A prevalência 
aumenta com a idade, principalmente na sexta ou sétima década da vida. (Bader 1983, Bonica 
1990, Delisa et al. 1988) 
 
Ocorrem grandes alterações na estrutura da cartilagem articular. Também são observadas 
microfraturas, cistos e esclerose no osso sub-condral e desenvolvimento de osteófitos nas 
margens articulares. Estas alterações são associadas com o quadro clínico de dor e rigidez 
articulares. A partir da última década as evidências da participação do processo inflamatório 
na fisiopatologia da doença vem aumentando consideravelmente.(Mc Collum et al. 1991 
Lindbad et al. 1987) 
 
Porém, é provável que a concomitância do processo degenerativo e inflamatório seja 
responsável pelas manifestações clínicas de dor na osteoartrose com graus variáveis de 
incapacidade funcional. As alterações periarticulares também estão relacionadas com causas 
degenerativas, traumáticas, mecânicas e inflamatórias. (Bonica 1990 Delisa et al. 1988) 
 
O quadro doloroso e as alterações secundárias musculares são os maiores responsáveis pela 
incapacidade funcional do paciente e cabe à medicina de reabilitação, a manutenção e 
restauração da função, através do uso de técnicas específicas de analgesia, exercícios, órteses 
e adaptações. (Delisa et al 1988, Kottke et al. 1984) 
 
 
 
2. INERVAÇÃO ARTICULAR 
 
Wyke (1981) refere que as articulações sinoviais são inervadas por dois tipos de nervos: 
primários e acessórios. Os primeiros são ramificações dos nervos periféricos, que passam 
através da cápsula articular em associação com vasos sangüíneos. Alguns destes nervos 
terminam no periósteo adjacente às inserções da cápsula articular. Os nervos acessórios 
provém principalmente dos nervos intramusculares e chegam á articulação através das 
bainhas músculo-tendíneas. 
 
Wyke (1981) refere que são os receptores não corpusculares de terminações livres, os 
responsáveis pela sensação dolorosa na articulação. Estes receptores não mielínicos se 
distribuem em arranjos plexiformes intersticiais e perivasculares ou em terminações nervosas 
livres na cápsula fibrosa, coxins gordurosos articulares e na bainha adventícia das artérias e 
arteríolas que suprem os tecidos articulares. Estes receptores são estimulados por altas 
pressões na cápsula articular e ligamentos ou por irritantes químicos como ácido lático, 
3 
histamina, cininas e prostaglandinas advindas de células de tecidos isquêmicos, traumatizados 
ou inflamados. O autor conclui que a dor articular pode ser causada por fatores mecânicos, 
químicos ou pela associação de ambos. 
 
 
 
3. ETIOPATOGENIA DA DOR ARTICULAR 
 
A correlação clínica da dor e achados radiológicos na osteoartrose é bastante pobre. Dieppe et 
al.(1980) relata que apenas 50% dos pacientes com alterações radiológicas graves apresentam 
sintomatologia dolorosa. Lawrence et al.(1966) considera a osteoartrose como um fator 
predisponente e não como causa da sintomatologia regional dolorosa. Acheson (1983) 
procurou associar a dor com o envelhecimento e obesidade, porém não conseguiu estabelecer 
uma correlação nítida. 
 
Dieppe et al. (1980) relaciona as possíveis causas de dor intra ou peri-articular na osteoartrite 
em dois grupos: as mecânicas por aumento de pressão e por destruição tecidual e as químicas 
com produção de cininas e prostaglandinas. As estruturas envolvidas são: o osso por aumento 
da pressão intramedular destruindo o tecido subcondral; o periósteo por elevação causada 
pelos osteófitos; a sinovial por pressão ou irritação química vascular e nos coxins gordurosos; 
as capsulares por estiramento e tração do tecido espessado e fibrótico; as estruturas peri-
articulares associadas com as instabilidades articulares criando uma situação de sobrecarga 
nos ligamentos, tendões e bursas. 
 
A ruptura dos vasos subcondrais e a hemorragiadentro da cavidade articular (Dieppe et al. 
1980), os fragmentos teciduais (George et al. 1968, Lloyd-Roberts 1953), a deposição de 
cristais (Ali et al. 1975, Dieppe et al. 1976, ,MCcarty 1976, Schumacher et al 1977) 
favorecem o desenvolvimento das reações inflamatórias e consequentemente causam dor. A 
correlação entre dor e sinais inflamatórios como: rubor, calor, edema, diminuição da função e 
rigidez foi evidenciada anatômica e clinicamente. (Erlich 1975 ,Goldenberg et al. 1982, 
Lemperg et al. 1978, Peter et al. 1966 38) Esta é, provavelmente, uma das causas mais 
comuns de dor na osteoartrose. 
 
A dor óssea imputada ao processo de microfraturas subcondrais e remodelação e formação de 
osteófitos nem sempre é observada. Não é muito claro o papel destes fenômenos na geração 
de dor (Dieppe et al 1980). A dor óssea pode ser consequente ao aumento da pressão intra-
óssea, causado por estase venosa local. (Arnoldi et al. 1972, Lehmann et al. 1958) 
 
A dor periarticular pode ser relacionada com a instabilidade, principalmente nas articulações 
de carga, por excessivo estiramento das estruturas ligamentares, tendinosas e bursas, 
principalmente na suas inserções ósseas. As alterações da mecânica normal do movimento 
articular relacionada com as instabilidades pela perda da capacidade estabilizadora dos 
tendões e ligamentos também podem causar dor. Este tipo de dor se caracteriza pelo 
aparecimento durante a realização do movimento articular, associado com diminuição de 
potência muscular e amplitude de movimento. As alterações inflamatórias intrínsecas das 
estruturas periarticulares, principalmente tendões, bursas e ligamentos também pode ser o 
fator causal da dor (Dieppe et al. 1980, Dixon 1965). 
4 
 
As articulações de carga (quadril, joelho, tornozelo e pé) são mais susceptíveis a processos de 
osteoartrose comprometendo a cartilagem articular enquanto que as articulações de 
movimento direcional (ombro, cotovelo, punho) são mais acometidas nas estruturas 
periarticulares. As pequenas articulações do carpo e mãos também são freqüentemente 
acometidas por alterações articulares do tipo osteoartrose. 
 
A maioria dos estudiosos concorda que a dor articular é multi-fatorial e por este motivo a 
abordagem terapêutica deve também ser diferenciada. A identificação das estruturas dolorosas 
e do mecanismo causal depende, muitas vezes, de um minucioso exame físico, já que os 
exames laboratoriais e radiológicos podem não ser elucidativos neste aspecto. (Bader 1983, 
Bonica 1990, Delisa 1988, Melzack & Wall 1989) 
 
 
 
4. QUADRO CLÍNICO 
 
Algumas características da dor nas osteoartroses merecem reparo: piora no final do dia, está 
relacionada com o uso da articulação envolvida e apresenta períodos de exacerbação 
relacionados com determinadas atividades. A rigidez matinal, geralmente fugaz, embora em 
alguns casos possa ser incapacitante, é muito freqüente assim como a rigidez pós-inatividade 
(Bonica 1990, Melzack & Wall 1989). 
 
Na avaliação clínica da osteoartrose encontram-se: alterações articulares tais como crepitação, 
diminuição da amplitude de movimento, presença de inflamação, instabilidade, dor à 
movimentação ou com carga e alterações peri-articulares, como dor e espasmo muscular com 
pontos-gatilho dolorosos ativos e latentes, caracterizando uma síndrome miofascial secundária 
(Bader 1983, Melzack & Wall 1989). 
 
 
 
5. TERAPIA FÍSICA NA DOR ARTICULAR 
 
A dor articular pode se apresentar em crises agudas, acompanhadas de um processo 
inflamatório ou se manifestar cronicamente, principalmente quando os outros fatores 
algogênicos estão envolvidos. Assim a dor, é, geralmente, o primeiro fator incapacitante da 
osteoartrose, levando posteriormente a alterações articulares e periarticulares e disfunção 
progressiva (Bonica 1990, Melzack & Wall 1989). 
 
Os agentes físicos podem combater o processo álgico, quando corretamente indicados e 
utilizados. Dentre estes agentes destacam-se a crioterapia, o calor superficial e profundo e a 
terapia contra-irritativa (Delisa 1988, Kottke et al. 1984). 
 
O conhecimento do mecanismo de ação e efeitos fisiológicos de cada um dos agentes físicos 
permite que se realize uma prescrição de tratamento adequada, abordando cada um dos 
múltiplos fatores geradores de dor na osteoartrose. 
5 
 
Crioterapia é a aplicação de frio local para efeitos terapêuticos, baseada na utilização 
racional de algumas respostas fisiológicas obtidas (Leek et al). Os autores referem que o frio 
está indicado nas seguintes condições: dor, inflamação, espasmos musculares secundários e 
traumas menores agudos. 
 
O frio age como agente analgésico por atuar diretamente nas terminações nervosas, 
diminuindo a velocidade de condução nervosa e por estimulação competitiva nas fibras 
amielínicas, agindo nos mecanismos de comporta de Melzack e Wall (Melzack & Wall 1989, 
Leek et al. 1986). 
 
Leek et al.(1986) refere que nos processo inflamatórios articulares, o frio por sua ação 
vasoconstrictora, pode reduzir a hiperemia e o edema. Harris e McCroskery (1974) referem 
que, nas articulações, o frio atua como um fator inibidor da atividade da colagenase, porém as 
implicações clínicas não estão definidas. 
 
Nos músculos o frio atua reduzindo a velocidade de disparo das fibras Ia do fuso muscular, 
diminuindo assim o espasmo, que pode ser um importante fator algogênico (Leek et al. 1986) 
A velocidade de disparo diminui 1,86m/seg/C (Jong et al. 1966). 
 
Nas osteoartroses, a crioterapia pode ser utilizada como agente analgésico durante as fases de 
exacerbação do processo inflamatório e também nas fases de cor crônica, dependendo da 
tolerabilidade do paciente. Está contra-indicada na presença de rigidez matinal acentuada e 
em pacientes portadores de síndrome de hipersensibilidade ao frio (histamina, hemolisinas, 
aglutininas e crioglobulinas dependentes) que podem ter manifestações vasculares graves. 
(Leek et al. 1986) 
 
As técnicas de aplicação variam de acordo com a região acometida: compressas ou bolsas de 
gelo, banhos de imersão em água e gelo. A aplicação de gelo deve ser realizada de 4 a 6 
vezes por dia e o tempo depende da região, porém apenas em pacientes muito magros, os 
efeitos são obtidos com menos de 10 minutos de aplicação. Nos espasmos musculares 
recomenda-se a aplicação de vaporizadores de etilclorido ou fluorometano, em movimentos 
vigorosos a um metro de distância. 
 
Calor - é uma das mais antigas modalidades terapêuticas existentes. Sua utilização se baseia 
nos efeitos fisiológicos obtidos e depende da região acometida e do tipo de agente terapêutico 
empregado (Delisa et al 1988, Kottke et al, 1984, Lemperg et al. 1978). 
 
Os principais efeitos fisiológicos do calor são: 
 
1. aumento da extensibilidade do tecido colágeno, por fazer predominar as propriedades 
viscosas sobre as propriedades elásticas, modificando o comportamento mecânico do 
tecido (Warren et al 1971). O estiramento tecidual sob aquecimento é realizado com 
menor força e danos mecânicos, que à temperatura normal (Lehmann et al 1958). 
Vanharanta et al. (1982) referem que doses de 1,0 watt/cm2 de ultra-som, durante 5 dias 
produzem aumento na concentração de proteoglicanos em joelhos de ratos. 
 
6 
2. rigidez articular - o calor diminui a rigidez das articulações e melhora a sintomatologia de 
rigidez matinal. O exato mecanismo deste fenômeno ainda não é conhecido (Backlund 
1967, Wright 1961). 
 
3. dor - o alívio da dor obtido com o uso de calor ainda não está bem elucidado, porém 
algumas explicações podem ser dadas: vaso-dilatação promove a remoção de catabólitos 
da região acometida e modifica as condições locais (Kottke et al 1984); mecanismo 
contra-irritativo agindo nos fechamentos das comportas da dor (Melzack & Wall 1989); 
aumenta a ação das endorfinas(Leek et al. 1986); diminui disparo dos receptores 
dolorosos (Lehmann 1958); reduz espasmos musculares pela diminuição da isquemia 
relativa do local. Mense (1978) relata que no músculo pré-estirado (100 libras de tensão) 
a média de disparos das fibras aferentes Ia do fuso muscular aumentam com o calor e 
diminuem com o frio. O mesmo autor refere porém, que nas fibras aferentes secundárias 
de baixa atividade de disparo, o efeito é contrário: os disparos aumentam com o frio e 
diminuem com o calor, o que poderia ser uma das explicações da melhora do espasmo 
muscular. Fischer (1965) refere que a estimulação dos exteroceptores da pele diminuem a 
atividade gama de músculos próximos, explicando a ação do calor superficial sobre o 
espasmo muscular. 
 
4. inflamação - nos processos inflamatórios articulares existe uma dualidade entre a 
indicação e contra-indicação do calor. É sabido que o calor exacerba a inflamação aguda 
(Lloyd-Roberts 1953) e pode ser catalisador de algumas enzimas proteolíticas, como a 
colagenase (Goldenberg et al. 1982, Harris et al, 1973). Castor e Yaron (1976) referem 
porém, que alguns sistemas enzimáticos podem ser inativados por doses terapêuticas de 
calor local (41 a 45 graus Celsius). As exatas implicações clínicas destes efeitos 
paradoxais ainda não estão bem elucidadas. 
 
As principais contra-indicações do uso do calor são: anestesia, isquemia, coagulopatias 
hemorrágicas, gestação, neoplasias e processos infecciosos agudo. (Delisa et al 1988, Kottke 
et al 1984, Lehmann, 1958). 
 
Nas osteoartroses o calor deve ser utilizado como agente analgésico, principalmente nos 
processos dolorosos relacionados com os fatores não inflamatórios, embora também possa ser 
utilizado, com critérios mais rigorosos, nos processos inflamatórios (Bonica 1990, Leek et al, 
1986, Melzack & Wall 1989). 
 
O calor terapêutico pode ser superficial e profundo. O ultra-som (ondas sonoras) e as ondas-
curtas e micro-ondas (ondas eletromagnéticas) são agentes de aquecimento profundo. A 
parafina, infra-vermelho e Forno de Bier são agentes de aquecimento superficial (Lianza 
1985). 
 
Nas osteoartroses utiliza-se, com grande freqüência, as duas modalidades, dependendo dos 
efeitos fisiológicos desejados e da região a ser tratada. Embora os efeitos fisiológicos 
causados pelo calor sejam constantes, a interação entre o agente terapêutico e os tecidos 
modula a intensidade das reações, dependendo das características da região tratada (Leek et 
al. 1986) 
 
7 
O ultra-som penetra nos tecidos e através da vibração mecânica, transforma a energia cinética 
em calor, aquecendo preferencialmente tecidos protéicos com baixo teor aquoso e interfaces 
teciduais. O ultra-som deve ser prescrito nos processos dolorosos periarticulares, 
ligamentares, tendinosos, musculares localizados, nos espessamentos capsulares. O ultra-som 
penetra de 2,5 a 3 cm na profundidade, porém seu efeito é perpendicular à área aplicada e é 
difícil sua utilização em áreas maiores que 15 cm de extensão (Delisa et al. 1988, Kottke et 
al. 1984, Leek et al. 1986). Lee10,23,26) 
 
A diatermia por ondas curtas é uma forma de aplicação de correntes de alta freqüência (13,66 
e 27,12 MHz), em comprimentos de onda que variam de 22 e 11 metros respectivamente. As 
ondas irradiadas penetram o tecido e o aquecimento é dependente da forma do eletrodo 
utilizado. Forma-se um campo eletromagnético no local da aplicação, responsável pelos 
efeitos terapêuticos observados (Delisa et al. 1988, Kottke et al. 1984, Lehmann et al. 1958). 
 
Nas osteoartroses, a diatermia por ondas curtas tem particular indicação nas articulações 
cobertas por pouco tecido subcutâneo e muscular, como nos joelhos, cotovelos e articulações 
das mãos, utilizando-se a técnica de indução. (Leek et al. 1986) 
 
A diatermia por micro-ondas é uma radiação eletromagnética, com freqüência de 915 e 2450 
MHz, com comprimento de onda variando entre 1 e 10 cm. Os tecidos mais aquosos 
absorvem mais energia que os tecidos secos. As radiações de maior freqüência aquecem 
preferencialmente a gordura subcutânea que o músculo, pelo fenômeno de reflexão que ocorre 
nas interfaces teciduais. Este fenômeno é menor nas radiações com baixa freqüência. Ambas 
freqüências, no entanto, podem produzir pontos de super aquecimento nos ossos, pelo 
fenômeno de reflexão (Leek et al. 1986). As micro-ondas podem penetrar até 3 cm de 
profundidade dependendo do tipo de tecido interposto (Kottke et al. 1984) As técnicas de 
aplicação são variáveis, porém o eletrodo que não mantém contato diretamente com a pele é o 
mais utilizado. Tem particular indicação para aquecimento muscular (Delisa et al. 1988). 
 
As contra-indicações do uso das radiações eletromagnéticas ondas-curtas e micro-ondas são 
semelhantes: não devem ser utilizadas em paciente com implantes metálicos e marca-passo; 
pacientes grávidas e sobre os órgãos gonadais; processos infecciosos supurativos e tumores. 
Também deve se evitar o uso em pacientes com sinais clínicos de processo inflamatório pois 
o calor pode ativar os sistemas enzimáticos das metaloproteases e piorar a sintomatologia 
dolorosa do paciente (Delisa et al. 1988, Kottke et al. 1984, Lehmann et al. 1958). 
 
O calor superficial pode aquecer os tecidos na superfície ou profundamente. O aquecimento 
mais profundo é produzido por atividade reflexa e vaso-dilatação.(Leek et al. 1986) 
 
As técnicas de aplicação são: bolsas quentes de gel de sílica, parafina, hidroterapia, infra-
vermelho. Todas as aplicações devem ser usadas por 20 a 30 minutos e as indicações são 
semelhantes ao do calor profundo, também dependentes da região acometida. São excelentes 
meios analgésicos, em dores não inflamatórias, prévios a cinesioterapia. Nas osteartroses de 
mãos, pelas características das articulações comprometidas, a parafina é um bom agente de 
aquecimento. Nas síndromes mio-fasciais secundárias à artrose da coluna, com dores 
generalizadas a associação da hidroterapia e exercícios pode ser muito útil (Kottke et al. 1984, 
Lehmann et al. 1958). 
8 
 
O uso de radiação laser, feixe de luz monocromática, pode ser útil em alguns quadros de dor 
crônica, por efeito contra-irritativo, porém sua atuação na osteoartrose, ainda deve ser melhor 
analisada (Leek et al. 1986). 
 
Terapia Contra-Irritativa - Melzack e Wall (1965), através da sua "teoria do portão", 
mostraram que estímulos que atingissem os tractos posteriores da medula poderiam ser 
analgésicos. 
 
Estes agentes agiriam pela chamada "hiperestimulação analgésica", proposto por Melzack 
(1975). Um estímulo sensorial moderado de curta duração é aplicado sobre o corpo, próximo 
ou distante da região dolorosa e produz alterações da intensidade de dor, por períodos de 
tempo variáveis. As bases neurofisiológicas deste evento são: uma estimulação repetida e 
intensa pode ativar poderosos mecanismos inibidores mesencefálicos, que bloqueiam os 
estímulos nociceptivos no corno posterior da medula. Melzack (1965) refere-se a este efeito 
anti-nociceptivo como um sistema de retroalimentação inibidora. Melzack (1975) e Melzack e 
Wall (1982) referem que os estímulos dolorosos produzem traços de memória na medula 
espinal ou cérebro, que podem evocar a sensação dolorosa mesmo após a retirada do agente 
nociceptivo. 
 
O uso de agentes contra-irritativos no tratamento da dor na osteoartrose, associados a outras 
medidas terapêuticas, pode ser útil, principalmente pelos aspectos de "dor crônica", que se 
encontram nestes pacientes (Leek et al. 1986). 
 
Os agentes contra-irritativos mais utilizados na osteoartrose são a estimulação elétrica 
transcutânea e a acupuntura. A estimulação elétrica transcutânea é utilizada por 30 minutos na 
região comprometida, com 1 ou mais canais, dependendo do local e características da dor. A 
acupuntura tem sido utilizadanas dores miofasciais secundárias através do "agulhamento 
seco" ou estimulação elétrica punctual nos pontos-gatilho. Os resultados conseguidos com os 
dois métodos para analgesia são semelhantes, porém como regra geral utiliza-se a estimulação 
transcutânea nas dores articulares e a acupuntura nas dores miofasciais secundárias, pois 
existe uma grande coincidência dos pontos-gatilho e os pontos da acupuntura clássica (Delisa 
et al 1988, Leek et al 1986). 
 
A dor dos pacientes portadores de osteoartrose é multi-fatorial e sua abordagem terapêutica, 
para ter sucesso deve identificar os fatores algogênicos do processo. A abordagem fisiátrica 
da dor também deve respeitar esta multiplicidade dos fatores causais para ser bem sucedida. O 
sucesso do tratamento fisiátrico depende do conhecimento dos efeitos fisiológicos de cada um 
dos agentes físicos, da sua ação sobre o processo doloroso e da adequada prescrição e 
utilização destes agentes. 
 
 
 
6. CINESIOTERAPIA 
 
Videman (1987) se refere à dor articular como uma das principais causas de incapacidade do 
ser humano e refere que a ação preventiva nesta área é deficiente, pois ainda não estão bem 
9 
esclarecidos os mecanismos fisiopatológicos da doença: fator etiológico mecânico ou 
inflamatório; a cadeia de eventos patogênicos e as modificações teciduais; falha da 
metodologia de avaliação do grau destas modificações. Conclui, porém, que o estado dos 
tecidos periarticulares deve ter uma particular importância no grau de incapacidade residual 
de cada paciente. 
 
A prescrição dos exercícios deve ser feita em função do tipo de alteração encontrada, 
procurando minimizar e prevenir estas incapacidades funcionais resultantes. 
 
 
 
6.1. Fisiopatologia da Imobilização e Correlações com Dor Articular 
 
Na osteoartrose encontra-se as alterações anatômicas e estruturais da cartilagem articular e 
osso sub-condral, o quadro clínico de dor com sinais inflamatórios com ou sem efusão 
articular e as incapacidades funcionais resultantes destas alterações (Leek et al. 1986). 
 
Videman (1987) refere que a imobilização do joelho em extensão (experimental) produz 
alterações cartilaginosas artrósicas, progressivas e irreversíveis e relaciona tais modificações 
com a compressão entre as superfícies articulares. Esta força de compressão aumenta 
progressivamente e pode ser três vezes maior após quatro semanas de imobilização. 
 
O autor prossegue relacionando este aumento das forças de compressão com o espessamento 
das partes moles periarticulares e o aumento de síntese colágena e de proteoglicanos. Este 
aumento é expressado histologicamente pelo aumento do conteúdo de tecido fibrótico. Booth 
(1987) e Leek et al. (1986) concordam com estas afirmações, relacionando o processo de 
imobilização relativo da osteoartrose e as alterações secundárias das estruturas articulares e 
periarticulares. 
 
Algumas alterações bioquímicas da matriz do tecido conectivo decorrentes da imobilização 
encontradas são: diminuição do conteúdo aquoso, diminuição da quantidade total de 
proteoglicanos, aumento da síntese e degradação do colágeno, com diminuição da massa total 
e aumento de alguns tipos de ligação cruzada do tecido colágeno (Akeson et al. 1986). 
 
A falta de atividade causa proliferação de tecido fibro-gorduroso dentro do espaço articular, 
adesão entre as superfícies sinoviais, aderência de tecido fibro-gorduroso à cartilagem 
articular, atrofia e "ulceração" da cartilagem, desorganização celular e fibrilar ligamentares 
com enfraquecimento no local de inserção dos ligamentos. Ocorre diminuição da capacidade 
de absorção de energia no complexo osso-ligamento-osso (Akeson et al 1986). 
 
Videman (1987) refere que durante um processo de imobilização o tecido conectivo reage se 
adaptando às modificações geradas, encurtando a distância funcional entre sua origem e 
inserção. Este fenômeno ocorre na cápsula articular, nos ligamentos e mesmo nos tendões e 
músculos. 
 
As alterações cartilaginosas relacionadas com o processo degenerativo e a imobilização são 
bastante semelhantes, deduzindo-se assim que a imobilização relativa de uma articulação 
10 
pode também agravar um quadro preexistente. Não é incomum, a piora funcional de pacientes 
portadores de osteoartrose, após um período de imobilização, não relacionado com a doença 
ou mesmo a imobilização servindo como mecanismo desencadeante da doença. 
 
As alterações musculares relacionadas com a osteoartrose podem ocorrer em variadas 
intensidades, porém a correlação entre as alterações articulares e hipotrofia são muito 
evidentes. Hunter (1835) e Brown-Sequard (1860), já no século passado descreveram a 
associação entre disfunções articulares e inibição da atividade muscular, que consideravam de 
origem reflexa. 
 
Andrade et al. (1965) em trabalho clínico demonstram o enfraquecimento do quadríceps com 
a distensão progressiva da cápsula articular. O mesmo autor também sugere que a dor, a 
atrofia e as deformidades articulares podem servir como fatores inibidores da atividade 
reflexa. Wilson Jr e Mayer (24) (1986) referem que a presença de efusão articular, mesmo em 
pequena quantidade, é um potente mecanismo inibitório da atividade muscular reflexa 
daquela articulação. A diminuição da atividade muscular reflexa causa hipotrofia e fraqueza 
precocemente, com os conseqüentes prejuízos mecânicos associados. 
 
A dor também inibe a atividade muscular reflexa, causando hipotrofia e fraqueza muscular. A 
maioria dos autores concorda que o processo doloroso é prévio ao quadro de fraqueza 
muscular (Blockey 1954, Andrade et al. 1965, Milner-Brown et al. 1975, Swearingr et al. 
1964, Bonica 1990). 
 
Booth (1987) refere que a força muscular declina rapidamente durante a imobilização de um 
membro por diminuição do tamanho do músculo e da tensão por unidade de área transversa 
do músculo. A grande perda absoluta de massa muscular ocorre no início do processo de 
hipotrofia. O mesmo autor conclui que os músculos apresentam baixo níveis de glicogênio e 
ATP, com uma rápida depleção destas substâncias durante a atividade. Ocorre aumento de 
lactatos e diminuição da capacidade oxidativa de ácidos graxos, durante a atividade. 
 
Perry (1986) refere que as contraturas decorrentes das imobilizações, referidas historicamente 
desde Hipócrates, são causas de graves incapacidades funcionais secundárias, pelo excessivo 
tempo de inatividade e incorreto posicionamento das articulações neste período. A tendência 
das articulações de assumir uma posição de deformidade é uma reação fisiológica, 
principalmente quando ocorre um aumento da pressão intra-articular. Algumas posições 
articulares propiciam uma diminuição da pressão intra-articular, como por exemplo: flexão de 
30-45 graus no joelho e quadril e flexão plantar de 15 graus, diminuindo a sensação dolorosa 
 
 
6.2. Bases Fisiológicas dos Exercícios Terapêuticos na Osteoartrose 
 
 
A alterações clínicas da osteoartrose, principalmente pelas suas múltiplas alterações devem 
ser cuidadosamente avaliadas antes da prescrição dos exercícios. 
 
Wilson Jr. e Mayer (1986) referem que o uso adequado dos recursos cinesioterápicos nas 
osteartroses, requer o perfeito conhecimento dos diferentes tipos de exercícios e seus efeitos 
11 
fisiológicos. Também devem ser consideradas a presença ou não de inflamação e a articulação 
envolvida. 
 
Os exercícios terapêuticos prescritos na osteoartrose podem ser divididos em dois grupos: 
não resistidos e resistidos, de acordo com a maneira de realização (Basmajian 1980, Leek et al 
1986). 
 
Os exercícios sem resistência são exercícios para manter ou aumentar a amplitude de 
movimento articular. Podem ser realizados passivamente, através do fisioterapeuta ou 
ativamente, com ou sem ajuda do terapeuta (Basmajian 1980, Leek etal 1986). 
 
Os exercícios resistidos podem ser isotônicos, isométricos ou isocinéticos (Basmajian 1980, 
Leek et al 1986). Algumas considerações sobre as variações anatômicas, funcionais e 
bioquímicas dos músculos devem ser consideradas no momento da prescrição do tipo de 
exercício de fortalecimento. 
 
Joynt (1989) refere que a força muscular é diretamente proporcional à área de secção 
transversal do músculo. O deslocamento ou movimento articular, porém está relacionado com 
as características anatômicas de inserção e distribuição das fibras de cada músculo. Nos 
músculos penados, as fibras musculares são orientadas obliquamente com relação às 
conexões tendinosas. É grande a potência muscular deste tipo de músculo, pela quantidade de 
fibras musculares encontradas na secção transversal. A relação entre o grau de encurtamento 
muscular e o deslocamento, porém, não mantém esta proporção. O encurtamento muscular é 
maior que o encurtamento tendinoso e o grau de deslocamento depende do ângulo articular 
inicial. Nos músculos que tem suas fibras dispostas paralelamente o deslocamento pode ser 
rápido e mais eficiente, porém com menor força. 
 
As fibras musculares tem diferentes comportamentos, de acordo com metabolismo 
predominante em cada uma: enzimas oxidativas, enzimas glicolíticas e atividade de ATPase 
(Wilson Jr et al. 1986, Joynt 1990). Na presença de enzimas oxidativas, o metabolismo 
predominante é aeróbico e na presença de enzimas glicolíticas é anaeróbico (Basmajian 1980, 
Leek et al. 1986). A atividade da ATPase está relacionada com a velocidade de contração 
muscular da fibra. A alta atividade da enzima está presente nas chamadas fibras de contração 
rápida e a baixa atividade da enzima está relacionada com as fibras de contração lenta. 
Bioquímicamente, a alta ou baixa atividade da ATPase está relacionada com o tipo e número 
de cadeias leves ou pesadas na molécula de miosina. As fibras de contração rápida tem um 
sistema retículo-endoplasmático bem desenvolvido, pela necessidade da rápida reposição do 
cálcio (Basmajian 1980, Kottke et al. 1984, Leek et al 1986,Joynt 1990). 
 
Joynt (1990) classifica as fibras musculares em: 
 
1. fibras tipo I - alta atividade oxidativa e baixa atividade de ATPase. São fibras de 
contração lenta, porém resistentes à fadiga. 
 
2. fibras tipo IIB - alta atividade glicolítica e alta atividade de ATPase. São fibras de 
contração rápida e metabolismo anaeróbico e baixa resistência à fadiga. 
 
12 
3. fibras tipo IIA - alta atividade glicolítica e oxidativa e de ATPase. Estas fibras são de 
contração rápida e relativamente resistentes à fadiga. 
 
Nos músculos humanos a mistura dos três tipos é o padrão mais encontrado, porém em alguns 
indivíduos pode haver predominância de um dos tipos, predispondo-o a algum tipo de 
atividade física, que lhe seja "metabolicamente mais fácil" (Basmajian 1980, Golnick et al 
1974, Komi 1984, Joynt 1990, Milner-Brown et al. 1975). Estas propriedades são 
estabelecidas de acordo com a inervação da fibra muscular e podem ser modificadas em 
situações de denervação -reinervação ou inervação cruzada (Slatin et al. 1983). 
 
Quanto maior a especificidade dos exercícios, procurando reproduzir a atividade muscular da 
vida cotidiana, melhor os resultados terapêuticos obtidos. O treinamento genérico, que não 
busca esta especificidade, é potencialmente lesivo, pois sobrecargas podem agravar as 
patologias existentes. Um dos clássicos exemplos ocorre no joelho, nas artroses femuro-
patelares, quando se realiza exercícios de extensão em toda amplitude, gerando fortes forças 
compressivas sobre a articulação, que podem agravar a lesão existente (Basmajian 1980, 
Joynt 1990, Kottke et al. 1984). 
 
Os exercícios isométricos promovem a contração muscular máxima contra uma resistência 
imóvel, porém não ocorre movimento articular. Os exercícios isométricos com contração 
máxima são muito eficientes para melhora de força e hipertrofia muscular. Este tipo de 
exercício está relacionado com o número de unidades motoras ativas e a freqüência dos 
disparos: a força máxima é obtida quando a contração muscular ocorre em bloco, numa 
contração tetânica. É particularmente útil nas osteoartroses, pois pode-se obter uma atividade 
muscular capaz de produzir hipertrofia e fortalecimento, com pouca movimentação articular e 
baixo índice de "stress" mecânico sobre a cartilagem lesada (Basmajian 1980, Leek et al 
1986, Joynt 1990). 
 
Os exercícios isotônicos de fortalecimento são os exercícios ativos realizados contra uma 
resistência, na amplitude articular total ou parcial. O nome "isotônico" não é apropriado, pois 
o "tônus" varia durante o movimento em relação ao braço de alavanca e peso suportado. O 
exercício isotônico é expressado através do número de repetições máximas conseguidas pelo 
paciente. Pode ser realizado de maneira concêntrica, durante o encurtamento muscular ou 
excêntrica durante o alongamento muscular. Pode ser muito útil na reabilitação funcional da 
osteoartrose (De Lateur et al. 1986, Joynt 1990). 
 
Os exercícios isocinéticos de fortalecimento são aqueles que buscam o torque máximo numa 
dada velocidade. Estes exercícios só podem ser realizados em equipamentos isocinéticos. São 
particularmente úteis, principalmente pela possibilidade de se dosar objetivamente a 
quantidade do exercício, medir o torque muscular e o equilíbrio da atividade muscular 
agonista-antagonista. 
 
Todos os tipos de fibras musculares tipo I, IIA e IIB se modificam com os exercícios de 
fortalecimento, mostrando sinais de hipertrofia, relacionado com o aumento do diâmetro da 
fibra. A especificidade do treinamento pode favorecer o desenvolvimento maior das fibras de 
contração lenta ou rápida, porém ainda não está claro se estas diferenças são características 
intrínsecas do indivíduo (Golnick et al 1972, De Lateur 1986 et al.,Joynt 1990). 
13 
 
Outra característica do músculo é a resistência muscular, definida como a capacidade de 
produzir trabalho ao longo do tempo ou a persistência do esforço. A resistência muscular pode 
ser medida de várias maneiras: resistência anaeróbica, aeróbica, em atividades isotônicas, 
isocinéticas ou isométricas. A relação entre força e resistência muscular é hiperbólica: com 
baixos níveis de força (menos de 15% do máximo) a resistência poderia ser, teoricamente, 
infinita (Joynt 1990). 
 
Golnick (1972) realizou estudos em músculos humanos de homens treinados em atividades de 
resistência (maratonistas, ciclistas, nadadores), de força (levantadores de peso) e não 
treinados, através de análises químicas e histoquímicas de amostras colhidas por biópsia com 
agulha, dos músculos mais utilizados nas atividades. Os resultados mostram, que os 
indivíduos treinados aerobicamente em atividades repetidas de resistência com baixa carga, 
tem uma alta porcentagem de fibras de contração lenta. A atividade aeróbica do músculo, 
medida através da atividade da enzima SDH (succinil desidrogenase), está muito aumentada. 
Este aumento era particularmente observado nos músculos mais solicitados durante o 
treinamento. Nos indivíduos treinados anaerobicamente, em atividades de força com poucas 
repetições, as fibras do tipo contração rápida (tipo II) predominam, porém em alguns 
indivíduos havia uma mescla dos dois tipos de contração rápida e lenta contração isométrica. 
Nos indivíduos não treinados havia um mosaico de fibras, com padrões diferentes dos dois 
tipos de indivíduos treinados. 
 
Golnick (1973), em outro estudo posterior, mostra que o padrão de distribuição de fibras pode 
se modificar quando se realiza um treinamento específico de uma atividade aeróbica ou 
anaeróbica. Este fato ainda é controverso, porém existem evidências que a modificação do 
padrão de distribuição dos tipos de fibras pode ocorrer dependendo do treinamento.Outro fenômeno, relacionado com a atividade muscular, importante na prescrição dos 
exercícios é a fadiga. A fadiga pode ocorrer em vários níveis do sistema motor: fadiga do 
sistema nervoso central por falta de motivação ou sensação de dor; na junção neuro-muscular, 
em altos níveis de estimulação ou em patologias; diminuição da velocidade de condução da 
fibra muscular (controvertido); diminuição da capacidade contrátil da fibra muscular por 
falência metabólica (Milner-Brown et al. 1975). 
 
O último mecanismo é o mais importante no fenômeno da fadiga e está relacionado com a 
falência metabólica do músculo. A depleção de ATP e fosfatos de creatina, leva o organismo 
a usar as reservas energéticas: glicogênio, carbohidratos, gorduras e proteínas (Joynt, 1990). 
A exaustão das reservas e de seus substratos, a exaustão da atividade enzimática, a produção 
de catabólitos e calor também estão implicadas no mecanismo da fadiga. A contração 
isométrica maior que 60 a 70% da máxima, pode causar interrupção da circulação local, 
impedindo a produção aeróbica de energia e levando muito rapidamente à fadiga (Donald et 
al. 1967, Clarke 1973). 
 
O aprendizado motor também é um importante fator na prescrição dos exercícios terapêuticos. 
Consiste na comparação de uma atividade motora realizada com padrões sensitivos pré-
existentes, armanezados corticalmente em forma de engramas sensitivos. No estabelecimento 
de um novo padrão de atividade motora, o primeiro passo é criar ou trazer para o uso um 
14 
engrama sensitivo. A entrada dos dados para a nova atividade motora é sensitiva: 
visual,auditiva, táctil, etc... A passagem da fase "engrama sensitivo" para atividade motora 
utiliza áreas corticais, sub-corticais e vias motoras existentes previamente, adaptadas às novas 
exigências. A comparação com o modelo sensitivo pré-existente se torna progressivamente 
menor, com o aperfeiçoamento da atividade. Assim se cria o engrama motor áreas e vias 
estabelecidas (Joynt 1990). 
 
 
15 
6.2.1 Prescrição dos Exercícios na Osteoartrose 
 
 
Na prescrição de um programa de exercícios para o paciente com osteartrose, alguns dados 
são importantes: grau e tipo de incapacidade, local de comprometimento, tempo de evolução, 
nível de atividade e capacidade de compreensão e colaboração no desenvolvimento do 
programa (Basmajian 1980, Leek et al 1986, Joynt 1990). 
 
Nos quadros iniciais dos pacientes com osteoartrose, a incapacidade funcional pode ser 
passageira e está relacionada com os episódios dolorosos inflamatórios. Nesta fase, muitas 
vezes os aspectos funcionais e reabilitativos não são valorizados e é comum a orientação para 
a realização de atividades esportivas, que sempre envolvem riscos para o paciente, pela não 
adequação do nível de atividade e a doença. A orientação correta nesta fase da doença previne 
o aparecimento de algumas das alterações secundárias e pode melhorar o prognóstico 
funcional (Leek et al 1986). 
 
 
Fase Aguda - nesta fase, a preocupação é com o adequado posicionamento das articulações 
comprometidas. O repouso articular é obrigatório, além da instituição da terapêutica 
adequada: medicamentosa e física. Esta fase é relativamente curta na maioria dos pacientes e 
precocemente pode-se instituir os exercícios passivos e ativos para manutenção da amplitude 
articular. Nos portadores de osteoartrose das interfalangianas, as órteses de posicionamento 
associadas com exercícios ativos de amplitude total sem carga, podem ser introduzidos 
precocemente e trazem bons resultados terapêuticos (Basmajian 1980) 
 
Orienta-se o paciente neste período para evitar atividades musculares de força e resistência 
muscular: causam sobrecarga mecânica na articulação e não tem efeito terapêutico pela 
presença de fortes fatores inibidores da atividade reflexa muscular (Leek et al 1986). 
 
 
Fase de Reabilitação - o paciente será considerado apto para iniciar um programa de 
reabilitação quando suas condições articulares forem satisfatórias. Não deve apresentar sinais 
inflamatórios, ausência de efusões ou derrames articulares e amplitude articular preservada. O 
paciente pode ainda referir dor, porém de origem mecânica, não inflamatória (Basmajian 
1980, Leek et al 1986). 
 
O programa básico de cinesioterapia consiste de exercícios de fortalecimento e resistência 
muscular e atividade aeróbica geral de condicionamento cárdio-respiratório. 
 
O exercício de fortalecimento mais adequado para se iniciar o programa é o isométrico, com 
contrações progressivamente mais fortes. Não iniciar o programa com exercícios de contração 
máxima. Aumentar progressivamente o grau de contração e o tempo de manutenção desta 
contração e distribuir ao longo do dia. Os exercícios isométricos são muito úteis para as 
osteoartroses de joelhos, quadris e tornozelos. São também úteis para a musculatura cervical, 
abdominal, glútea e paravertebral nas osteartroses da coluna. Não são indicados nas 
osteoartroses de mãos. Os riscos de sobrecarga mecânica na articulação é mínimo, quando 
corretamente realizados. São descritos potenciais riscos cardíacos em pacientes 
16 
coronariopatas, porém a isometria localizada com rítmo respiratório adequado reduz ao 
mínimo este risco. Os exercícios isométricos são realizados domiciliarmente (Leek et al 
1986). 
 
Com a evolução do paciente são introduzidos os exercícios isotônicos e isocinéticos com 
carga progressiva. Esta programação deve ser realizada no centro de reabilitação, com 
adequada supervisão. A realização destes exercícios envolve maiores risos de sobrecargas 
mecânicas articulares e piora da lesão cartilaginosa. Os princípios que regem a prescrição 
destes exercícios são respeito à mecânica articular e evitar fadiga muscular (Leek et al 1986). 
 
A terceira fase do programa de reabilitação são os exercícios de resistência muscular: 
atividades repetidas de baixa carga. Não são todos os pacientes que conseguem atingir esta 
fase do programa. A escolha do tipo de atividade aeróbica a ser realizada pelo paciente 
dependerá do local e grau de comprometimento articular. As atividades de alto impacto e 
performance como a corrida, ciclismo e ginástica aeróbica devem ser evitadas. A natação e 
marcha são as melhores atividades para estes pacientes. Nas osteoartroses de mãos as 
atividades de resistência muscular devem ser orientadas dentro de um programa de terapia 
ocupacional, com cuidados semelhantes de se evitar atividades que gerem sobrecargas 
mecânicas (Leek et al 1986, Joynt 1990). 
 
A reeducação motora com a criação de novos engramas sensitivos, procurando-se atuar sobre 
o esquema corporal, através de técnicas específicas de reeducação postural, podem 
complementar o programa de reabilitação do paciente com osteoartrose. 
 
Embora a osteoartrose esteja relacionada com fatores mecânicos de sobrecarga articular 
levando à lesão cartilaginosa, a atividade física regular e dosada pode melhorar algumas das 
alterações secundárias relacionadas com a doença. 
 
No equilíbrio entre a atividade física benéfica e saudável e os necessários cuidados com a 
articulação comprometida, evitando-se a sobrecarga e agravamento da doença reside o 
sucesso de um programa de reabilitação funcional. 
 
É de fundamental importância o conhecimento da fisiologia articular e muscular e suas 
relações com a fisiopatologia da osteoartrose para a prescrição de exercícios terapêuticos 
eficazes. O não cumprimento destes princípios fundamentais conduz ao desastre terapêutico e 
piora do quadro com graves prejuízos funcionais. 
 
 
 
 
7. INDICAÇÃO DO USO DE ÓRTESES 
 
 
 
A prescrição de órteses nos processos articulares periféricos deve ser feita com os seguintes 
objetivos: 
 
17 
1. repouso articular (imobilização) da articulação, principalmente na fase aguda do processodoloroso articular. 
 
2. posicionamento adequado da articulação prevenindo deformidades articulares 
incapacitantes. 
 
3. auxiliar funcional em atividades motoras. 
 
 
As órteses no tratamento dos processos dolorosos articulares periféricos ainda são pouco 
utilizadas no nosso meio, mas se constituem, quando bem indicadas, em excelente recurso no 
tratamento e controle da dor articular, principalmente quando o fator mecânico prepondera na 
origem desta dor. A prescrição das órteses tem um importante papel na prevenção de 
incapacidades secundárias como as deformidades articulares, encurtamentos tendinosos e 
musculares e mesmo nas anquiloses. 
 
 
7.1. Órteses Membros Superiores 
 
Punhos e mãos - são utilizadas no tratamento da dor para posicionamento, buscando prevenir 
a formação de encurtamentos e contraturas, que causam deformidades, que pioram muito a 
incapacidade resultante. 
 
O uso de órteses dinâmicas, que favorecem uma determinada atividade motora, pode estar 
inicado, porém já mais raramente. 
 
Uma das condições onde o uso de órteses está mais indicado é nos processo articulares na 
doença reumatóide, principalmente para a prevenção de deformidades. 
 
Podem ser confeccionadas em vários materiais, sendo os mais utilizados os termomoldáveis, 
que podem ser modificados de acordo com a evolução do paciente. O polipropileno também 
pode ser utilizado nas órteses de posicionamento, onde não há necessidade de modificações 
da forma da órtese, para correção de atitudes potencialmente deformantes. 
 
 
7.2. Órteses Membros Inferiores 
 
 
Nos membros inferiores além das indicações acima referidas de posicionamento e de 
prevenção de deformidades, podemos utilizar os recursos ortésicos para auxiliar na 
distribuição e absorção das forças verticais geradas durante a marcha. Nos processos 
articulares degenerativos do quadril, joelho, tornozelo e pés, a carga, representada pela força-
pêso do indivíduo sobre as estruturas articulares é um importante fator mecânico de geração e 
agravamento dos processos dolorosos. A avaliação da distribuição da pressão no pé e a 
prescrição de palmilhas anti-impacto, confeccionadas em material que absorva o impacto 
podem ser um fator fundamental no tratamento da dor. A utilização de palmilhas anti-
18 
impacto, diminui em cerca de 10-20%, dependendo do material, da pressão e força vertical 
aplicada sobre a planta do pé. Este tipo de recuro ortésico também pode ser indicado no 
tratamento adjuvante dos processos articulares do quadril, joelho e tornozelo. 
 
 
 
8. TRATAMENTO DO OMBRO DOLOROSO - SÍNDROME DO 
IMPACTO 
 
 
A síndrome do impacto é a principal causa de dor no ombro e seu tratamento inicial deve ser 
sempre clínico, através de exercícios, que buscam restabelecer a mecânica normal da 
articulação. Mesmo na presença de rupturas tendinosas grandes o tratamento de reabilitação 
deve ser feito como primeira alternativa. Em pacientes com idade acima de 65 anos, onde a 
indicação cirúrgica é restrita, o tratamento de reabilitação deve ser mais prolongado. 
 
Os princípios fundamentais que regem o tratamento de reabilitação do ombro na síndrome do 
impacto são: conhecer a mecânica articular e suas alterações; diagnóstico preciso das 
condições articulares; conhecer a origem da dor; conhecimento das sinergias musculares e 
evitar os traumatismos de repetição. 
 
 
19 
2.1. Agentes Físicos 
 
2.1.1. Crioterapia 
 
O uso do frio corretamente como agente terapêutico analgésico e "anti-inflamatório" na fase 
aguda do processo doloroso da síndrome do impacto pode ser de grande valia. A crioterapia é 
mais analgésica que o calor e muito eficiente no tratamento da dor noturna presente na 
síndrome do impacto e lesão do manguito rotador. 
 
Bolsa de gelo: recomenda-se o uso de bolsas ou compressas de gelo, que melhor se adaptam à 
forma do ombro. O tempo de utilização varia de 8 a 20 minutos dependendo da tolerância do 
paciente. 
 
"Sprays" congelantes: gás liquefeito fluorimetano, que deve ser utilizado nas áreas de pontos-
gatilho do músculo nas síndromes miofasciais secundárias, na fase aguda do processo. A 
técnica de aplicação manda que o tubo se mantenha a 15 centímetros de distância do ponto 
doloroso e perpendicular à região tratada. 
 
 
2.1.2. Calor 
 
Ultra-som - é o agente de escolha para o aquecimento do ombro, pelas suas características 
biofísicas e de aplicação. O tempo de aplicação é de 10 minutos e a dose de 1,0 a 1,5 
watts/cm2. Contra-indicado na fase aguda do processo. 
 
Ondas curtas e micro-ondas - podem ser utilizados no ombro, embora menos específicos para 
a patologia tendinosa. São úteis nas síndromes miofasciais secundárias. O tempo de aplicação 
varia de 10 minutos (micro-ondas ) a 20 minutos (ondas curtas). Contra-indicados na fase 
aguda do processo. 
 
 
2.1.3 Terapia contra-irritativa 
 
TENS: o uso de estimulação elétrica transcutânea analgésica de baixa frequência pode ser 
eficiente nos processos dolorosos do ombro como um método coadjuvante. Deve ser 
associada com ultra-som ou gelo, principalmente em processos dolorosos crônicos. 
Recomenda-se aplicações de 30 minutos, 1 a 3 vezes/ dia. 
 
Eletroacupuntura: método analgésico contra-irritativo, similar ao TENS, podendo também ser 
utilizado associado com outros recursos. 
 
2.2. Cinesioterapia 
 
 
20 
2.2.1. Fase 1: Exercícios de amplitude articular 
 
 
Exercícios pendulares: devem ser executados de 20 a 30 repetições com o peso de 1 kg e em 
todas as direções. 
 
Estiramento em flexão: pode ser realizado com a ajuda do membro oposto ou com o bastão, 
em posição de decúbito dorsal e em pé. 
 
Estiramento em rotação interna: pedir ao paciente para colocar o polegar sobre o apófise 
espinhosa do corpo vertebral mais alta que conseguir do lado afetado. Para realizar o 
alongamento, interpor entre o braço comprometido e o contra-lateral uma toalha. O braço 
contralateral se posiciona em rotação externa e abdução e realiza o movimento de 
alongamento tracionando o membro afetado. 
 
Estiramento em adução: realizar o movimento máximo de adução com o membro 
comprometido na linha do ombro, estirando com o membro oposto. 
 
 
2.2.2. Fase 2: Fortalecimento Muscular 
 
São utilizados exercícios isométricos e isotônicos de contração concêntrica com halteres e 
excêntrica com extensores elásticos. 
 
Os exercícios isocinéticos podem ser utilizados, embora sua aplicabilidade prática seja 
comprometida no ombro pelas dificuldades de montar o aparelho, manter o paciente na 
posição desejada e conseguir realizar adequadamente os exercícios. A avaliação isocinética, 
buscando quantificar o nível de atividade física que pode ser executado pelo paciente é mais 
utilizada. O treinamento isocinético é mais útil em pacientes jovens e atletas. 
 
Deltóide: deve ser treinado nas posições deitada e em pé. Iniciar em decúbito dorsal mantendo 
a flexão de cotovelo e aumentar gradativamente a carga e a amplitude de movimento. 
 
Peitoral maior e trapézio, grande dorsal e serrátil anterior: devem ser trabalhados desde o 
início do programa, para melhorar a movimentação da articulação do ombro e rítmo escápulo-
umeral. 
 
Supra-espinhal: deve ser treinado nos movimentos de abdução no plano da escápula e 
abdução a 90 graus. O treinamento isotônico excêntrico é essencial nos músculos do manguito 
rotador. 
 
Infra-espinhal e redondo menor: treinamento em rotação externa no plana da cintura. Não 
treinar em abdução, para evitar o impacto. O treinamento excêntrico é essencial. 
 
Subescapular: treinamento em rotação interna no plano da cintura. Também não deve ser 
treinado em abdução para evitar o impacto. O treinamento excêntrico é essencial. 
 
21 
 
2.2.3. Fase 4:Recuperação Funcional 
 
 Para a volta do paciente às suas atividades diárias normais pode ser necessário um 
treinamento específico, para que se melhore a sua resistência muscular ("endurance"). O 
treinamento deve ser feito através da própria atividade, que deve ser executada por períodos 
progressivamente maiores, até que se atinja o nível necessário. Esta orientação é 
particularmente necessária para as atividades domésticas. 
 
 
 
 
 
 
 
22 
ROTEIRO PARA TRATAMENTO CLÍNICO DA SÍNDROME DO 
IMPACTO 
 
 
 
 
FASE AGUDA 
 
1. Repouso Articular 
2. Anti-inflamatórios não hormonais 
3. Crioterapia 
4. Terapia contra-irritativa. 
 
FASE DE REABILITAÇÃO 
 
1. Analgesia - Ultra-som / Eletroterapia 
2. Exercícios Amplitude Articular 
3. Exercícios Fortalecimento Muscular 
4. Reeducação Funcional. 
 
 
 
 
 
 
 
 
23 
 
9 - DOR NO JOELHO - diagnóstico e tratamento 
 
 
 
Várias são as estruturas intra ou extra articulares do joelho, que podem ser causa de dor. A 
proximidade destas estruturas, muitas vezes confunde o examinador, dificultando o 
diagnóstico preciso. Dentre as causas extra-articulares, podemos citar as patologias 
relacionadas às bursas (bursites infra-patelares e pré-patelares); as relacionadas ao tendão 
patelar (joelho do saltador e doença de Osgood-Schlatter) e as relacionadas à patela 
(subluxação, condromalácia, osteocondrite dissecante, patela bipartida). Dentre as alterações 
intra-articulares, citamos a plica sinovial, lesão do corno anterior do menisco, menisco 
discóide, distrofia simpático reflexa). 
As dores no joelho muitas vêzes, espelham uma alteração sistêmica, que se manifesta 
primariamente nesta articulação, tais como quadros infecciosos, doenças ósseas e 
reumatológicas e mais raramente, tumores. 
Dentre os vários exames que nos auxiliam na elucidação da patologia causadora de dor, o 
primeiro a ser realizado deve ser o físico, seguido dos exames radiológicos, onde se incluem 
as radiografias, as tomografias, ressonância magnética, ultra-sonografia e cintilografia, 
exames laboratoriais, e em algumas situações, podemos indicar uma artroscopia diagnóstica. 
 
 
 
Alterações do Mecanismo Extensor do Joelho 
 
 
Instabilidade Femoro-patelar 
 
A instabilidade femoro-patelar por si só, não é causa de dor. No entanto, devido ao mal 
alinhamento da patela, algumas estruturas podem ser tracionadas excessivamente (retináculos, 
tendão patelar), levando a uma sobrecarga e consequentemente, dor. Da mesma forma, a 
hiperpressão principalmente do compartimento medial da patela contra o femur, nos 
movimentos de flexo-extensão podem também causar desconforto ou dor. 
A instabilidade da femoro-patelar pode variar de leve quando está presente uma sub-luxação, 
até grave, quando ocorre o deslocamento da patela. 
Clinicamente, o paciente com instabilidade de patela pode se queixar de falhas frequentes do 
joelho, associadas com aumento de volume e dor na região anterior do joelho. Em casos mais 
graves pode inclusive ocorrer o deslocamento irredutível da patela. Já nos casos moderados, 
pode estar evidente ao exame, o aumento da excursão da patela tanto na sua lateralização 
quanto na sua medialização manual, com o joelho em extensão. À esta hipermobilidade pode 
estar associado o sinal da apreensão. 
O tratamento deve ser conservador quando a instabilidade for leve ou moderada. A causa da 
instabilidade ainda não é totalmente esclarecida. O tratamento desta mesma alteração é 
portanto ainda bastante controverso. Sabe-se no entanto, da importância dos músculos do 
quadriceps na biomecânica do joelho, e sua importância dentro do mecanismo extensor. 
24 
O músculo vasto lateral se insere oblíqua e lateralmente à patela e sua principal ação seria na 
lateralização da patela. Em contrapartida, temos o músculo vasto medial, que é o responsável 
pela medialização da patela e que se insere medial e obliquamente à patela, opondo-se 
funcionalmente ao vasto lateral. Quando temos uma hipotrofia do vasto medial, ou uma 
hipertrofia relativa do vasto lateral, a tendência da patela é a de se lateralizar. Sabemos 
também, que entre 0º e 30º de flexo-extensão do joelho existe menor área de articulação entre 
a patela e o fêmur, e que para que haja os últimos graus de extensão, os músculos do 
quadriceps devem aumentar em até 60% sua força. Concluimos portanto, que para tratarmos a 
instabilidade da femoro-patelar, quando a causa é muscular, devemos fazer exercícios de 
flexo-extensão do joelho, entre 0º e 30º, com carga progressiva. Desta forma, estaremos 
estimulando o ganho de força nos graus em que estes músculos realmente se contraem com 
mais força, poupando a articulação entre a patela e o fêmur e desta forma evitando dor. O 
encurtamento tanto de isquio-tibiais e gastrocnemios quanto do quadriceps, levam ao aumento 
da pressão na femoro-patelar e portanto devem ser combatidos, com exercícios de 
alongamento. Os exercícios visam basicamente a melhora da dinâmica do aparelho extensor. 
O tratamento com meios físicos (calor e eletrotrapia) deverão também ser instituídos 
objetivando basicamente a melhora da dor. 
 
 
Plica 
 
A plica sinovial é um remanescente embrionário do septo que separa a bursa supra-patelar da 
cavidade interna do joelho. Persiste em aproximadamente, 70% dos joelhos humanos como 
uma prega sinovial. As três plicas mais comumente encontradas são a supra-patelar, infra-
patelar e medial. [cap 2 - The Knee] [cap 13 - The Knee] 
O músculo articularis genus, é o responsável por tracionar a bolsa supra-patelar, juntamente 
com a plica, nos movimentos de flexo-extensão do joelho. Em indivíduos que aumentam 
repentinamente sua atividade física com maior solicitação do joelho, ou em indivíduos com 
mal alinhamento da femoro-patelar, é comum encontrarmos a inflamação dolorosa desta 
membrana, causada segundo alguns autores pela falência deste pequeno músculo. [Puddu] 
Esta dor apresenta-se na região anterior do joelho, mais frequentemente na porção medial da 
patela. A principal queixa nestes casos, é a de dor quando o indivíduo permanece sentado com 
o joelho dobrado durante um período mais prolongado, ou quando sobe e desce escadas ou 
rampas. Nestas ocasiões, ocorre a compressão da plica entre a patela e o femur que evolui 
para um processo inflamatório. Os pacientes referem alívio do quadro quando fazem a 
extensão da perna. 
Ao exame físico, constatamos dor quando comprimimos a plica, traduzida por um 
espessamento geralmente no bordo medial da patela. Outra maneira de avaliarmos a presença 
de dor é segurarmos a patela do paciente entre o polegar e o indicador e pedirmos que faça a 
contração do quadriceps. No momento da contração, a plica é pinçada entre o femur e a 
patela. Não é infrequente encontrarmos atrofia do quadriceps associada [cap 13 -The Knee], 
assim como o encurtamento dos isquiotibiais e gastrocnêmios. Em caso de dúvida, pode ser 
realizada uma tomografia computadorizada, ou uma ressonância magnética. 
O tratamento na grande maioria das vêzes é conservador. É necessário que se faça repouso da 
articulação, com diminuição significativa da atividade esportiva, evitando o atrito sôbre a 
plica. Associamos calor (Micro-ondas, Ultra-som ou Ondas-curtas) ou gêlo, dependendo da 
tolerância e resposta do paciente aos meios físicos e uma estimulação elétrica analgésica, tipo 
25 
TENS. Os exercícios de alongamento são fundamentais, uma vez que tanto o encurtamento 
do quadriceps quanto os dos isquio-tibiais acabam aumentando a pressão da articulação 
femoro-patelar, mantendo o pinçamento desta plica. Os exercícios isométricos podem ser 
iniciados precocemente, desde que não provoquem dor. Os exercícios de fortalecimento 
devem ser realizados nos últimos 30º de amplitude, já que nesta angulação apenas o bordoinferior da patela se articula com o femur, protegendo a plica de ser pinçada. 
A grande maioria dos pacientes apresenta melhora completa dos sintomas com estas medidas. 
Caso isto não ocorra, deverá ser avaliada a indicação de remoção artroscópica desta plica. 
 
26 
 
Tendinite de tendão patelar 
 
Também conhecida como “joelho de saltador” ou "Jumper’s Knee", apresenta-se como uma 
dor na região anterior do joelho. Ocorre frequentemente em atividade esportiva, com as 
atividades de deceleração dos saltos [cap 12 - The Knee]. É frequente também ser encontrada 
em indivíduos que praticam corrida, especialmente em terrenos onde a absorção do impacto é 
maior nos joelhos. Em ambas as situações, prevalece o "over-use" ou o uso exagerado da 
articulação. É encontrada também, em indivíduos que apresentam alteração da femoro-patelar 
e que potencializam a possibilidade do aparecimento da tendinite mesmo com atividade física 
moderada. 
O diagnóstico é baseado na história e no dolorimento que ocorre à palpação do tendão, 
próximo a patela (na maioria dos casos) ou no 1/3 médio deste tendão. 
Podemos solicitar o Ultra-som diagnóstico, para comprovação e parâmetro de evolução do 
tratamento, onde veremos o espessamento do tendão correspondendo ao processo inflamatório 
local. 
O tratamento indicado é a retirada da sobrecarga, com diminuição da atividade esportiva, a 
aplicação da eletro-acupuntura local, assim como de calor profundo, sendo que o ultra-som 
apresenta os melhores resultados. É imperioso que se faça alongamento dos ísquio-tibiais, 
gastrocnêmios e quadriceps, visando aliviar a tração sôbre o tendão. 
Além disso, quando comprovada a instabilidade da femoro-patelar, orientar os exercícios de 
fortalecimento de vasto medial, com o objetivo de melhorar o posicionamento ou a 
medialização da patela. 
 
 
Condromalacia da patela 
 
Até os dias de hoje, discute-se se a condromalácia seria a patologia primária, ou se seria um 
fenômeno secundário. Em 1974, Hughston et al, apresentaram o conceito de que seria 
secundária ao deslocamento da patela na grande porcentagem dos casos, seguida de lesões 
meniscais, plicas suprapatelares e lesões ligamentares. No entanto, a maioria dos casos não 
apresenta uma causa evidente.(the knee-cap 20.1) 
A condromalacia pode ser definida como a fragmentação de parte da cartilagem articular 
consequente a alteração mecânica do mecanismo extensor, que levaria a uma incongruência 
da superfície articular tanto da faceta medial com hipopressão, quanto da faceta lateral, com 
hiperpressão.(Hughston cap 5). A dor é localizada na patela, e acompanhada de alterações em 
sua cartilagem. 
Os sintomas mais comumente encontrados são dor difusa na região anterior do joelho (45%) e 
travamento (3%). A dor ocorre frequentemente atrás da patela, ao subir e descer escadas, ou 
quando o paciente permanece mais tempo com os joelhos dobrados. 
Ao exame físico, verifica-se a presença de dor quando pressionamos a patela contra o femur, 
dolorimento a palpação das facetas lateral e medial da patela e crepitação retro-patelar 
(presente em 50% dos casos) (- Knee surgery pg 728 - cap20.1). Pode estar presente também 
atrofia do quadriceps, enquanto que raramente observamos aumento de volume do joelho. 
Acredita-se que o diagnóstico só poderá ser comprovado, quando houver a combinação dos 
sintomas característicos, associado ao exame artroscópico. 
27 
Existem duas explicações para a presença da dor nesta patologia, levando-se em consideração 
a ausência de terminações nervosas na cartilagem articular. Ficat (1973) acreditava ser a dor 
causada pela liberação de substâncias algogênicas na própria articulação do joelho. Hughston 
e col admitiam a possibilidade de que a variação da pressão do osso subcondral ou um 
processo inflamatório sub-agudo da sinóvia poderiam ser os responsáveis pela presença da 
dor.(Hughston) 
Sempre que houver hipótese diagnóstica de condromalácia, o tratamento instituido deverá ser 
o conservador. Os exercícios isométricos para quadriceps, contra resistência progressiva são 
fundamentais. Devemos estimular sua execução por 4 períodos diários e 15 minutos cada. 
Nosso objetivo com estes exercícios, será o de melhorar a nutrição da cartilagem com 
movimentos repetidos de compressão sôbre sua superfície. Como atribuimos a causa da 
condromalácia às instabilidades femoro-patelares, deveremos procurar fortalecer o vasto 
medial no sentido de melhorar o alinhamento da patela. A associação de calor profundo e de 
eletroterapia ajudam bastante na melhora do quadro álgico. Em caso de presença de derrame 
articular, o Ondas Curtas é mais efetivo, por promover de forma mais eficiente a reabsorção 
do mesmo. Em caso de falha do tratamento conservador, o paciente deverá ser reavaliado para 
possível tratamento cirúrgico. 
 
28 
 
Osgood-Schlatter 
 
 
Esta osteocondrose é uma causa comum de dor na região anterior de adolescentes, em geral 
esportistas, e prevalece no sexo masculino. Ocorre uma avulsão de segmentos do centro de 
ossificação, com eventual formação de ossos entre os fragmentos. Isto é consequente a uma 
tração constante na apófise, levando ao aumento da tuberosidade da tíbia. 
Clinicamente, o paciente se queixa de dor sobre o tuberosidade tibial, que pode estar 
edemaciada. Os sintomas podem ser exacerbados por atividade física, ou por agachamento. É 
muito frequente a associação deste quadro com o encurtamento do quadriceps. 
O tratamento consiste em limitar as atividades, calor superficial, eletrotrapia (correntes 
analgésicas ou eletro-acupuntura) e assim que a dor o permitir, iniciar exercícios de 
alongamento do quadriceps. O calor profundo está contra-indicado pela literatura médica, 
nestes pacientes que ainda estão em fase de crescimento, pois acredita-se em uma soldadura 
precoce das epífises de crescimento, sob seu efeito. É importante avaliarmos se existe 
também o encurtamento dos isquio-tibiais, e orientar seu alongamento. 
Os casos de falha do tratamento conservador são infrequentes. Quando necessário, o paciente 
deve ser encaminhado para excisão do ossículo. 
 
 
Osteocondrite dissecante 
 
Osteocondrite dissecante é a condição caracterizada pelo destacamento completo ou parcial, 
de um fragmento da cartilagem articular, juntamente com o osso subcondral, Nos joelhos, as 
regiões mais afetadas são os condilos femorais, e a forma unilateral é a mais frequente. O 
fragmento pode permanecer em sua cratera, mantendo o paciente clínicamente assintomático, 
ou pode se destacar levando a dor, edemas intermitentes, bloqueios e falseios. 
Várias são as teorias que visam explicar esta patologia. A primeira advoga que esta lesão seria 
consequente à um trauma sôbre o joelho visto que 40% dos casos de osteocondrite relatam 
trauma prévio. A segunda causa aceita seria a isquêmica. A interrupção do fluxo sanguineo 
levaria à necrose isquemica, com eventual área de sequestro do osso subcondral e da 
cartilagem articular. Outras teorias incluem alterações da ossificação da cartilagem epifisária, 
alterações hereditárias e displasia epifisária multiplex. 
Existe também a osteocondrite dissecante da patela que é uma alteração rara. Pode se 
manifestar após uma flexão forçada do joelho e seus sintomas podem ser confundidos com a 
condromalácia. 
Ocorre em geral em crianças e adolescentes, entre 10 e 20 anos de idade, e mais em meninos 
do que em meninas. 
A sintomatologia em geral é vaga e intermitente. Os pacientes em geral apresentam pouca 
dor, derrames de repetição, bloqueios e falseios. Em algumas ocasiões, o paciente refere a 
presença de “tumoração” móvel dentro do joelho, correspondendo ao corpo livre. 
Ao exame radiográfico podemos observar um defeito na superfície do osso subcondral bem 
demarcado no condilo femoral, ou a cratera, após o destacamento do fragmento. 
O tratamento conservadornão tem obtido bons resultados. O tratamento cirúrgico varia desde 
a retirada do corpo livre, até a fixação do fragmento com parafusos absorvíveis ou 
convencionais, ou debridamento e espongialização da cratera. 
29 
 
 
Distrofia Simpático Reflexa 
 
A distofia simpática reflexa (DSR) pode ser descrita como sendo uma entidade clínica 
complexa, caracterizada por vários graus de dor intratável, associada a alterações tróficas e 
distúrbios vaso-motores, mediados pelo sistema nervoso simpático. 
A DSR tem ampla sinonímia, sendo conhecida como causalgia, algodistrofia, 
algoneurodistrofia, atrofia óssea aguda traumática, distrofia pós-traumática, osteoporose pós-
traumática, atrofia de Sudeck. 
Qualquer traumatismo ou cirurgia do joelho, imobilizações prolongadas ou traumas de nervos 
periféricos podem ser complicadas por esta anormalidade, que é reconhecida 
radiológicamente por uma osteoporose regional do osso. 
Clinicamente, o paciente apresenta dor,que se inicia após o trauma ou a cirurgia e é dissociada 
em intensidade ao estímulo que a provocou. A dor tende a se agravar dificultando a 
movimentação ativa. Estão presentes a sensibilidade ao tato, pele de cor avermelhada, atrofia 
ao redor do joelho, variações da temperatura. 
O diagnóstico pode ser feito clinicamente e comprovado através de termografias, 
mapeamento ósseo, bloqueio simpático. 
O tratamento em regra geral, consiste de bloqueios simpáticos,associados a movimentação 
passiva contínua, analgésicos não hormonais, corticóides, propanolol e medicação de ação 
central. 
 
 
 
Lesão Meniscal 
 
Pacientes com esta lesão em geral, apresentam como uma das queixas, o bloqueio do joelho 
durante os movimentos de flexo-extensão. Isto ocorre pela interposição da alça lesada do 
menisco entre o fêmur e a tíbia. Muitas vezes a sintomatologia mais exuberante é a de dor na 
interlinha, correspondente ao menisco lesado. Outras vezes, a queixa é de derrame articular. O 
tratamento inicial de escolha deve ser sempre a fisioterapia, como mostrado a seguir. Caso 
não haja melhora do quadro, o paciente deverá ser encaminhado para a intervenção cirúrgica. 
Devemos nos preocupar dentro do processo de reabilitação, com o grau de dor que o paciente 
possa apresentar e que deve ser tratada com calor profundo, gelo ou eletroterapia. 
Pode estar associado a este quadro, hipotrofia do quadriceps. Isto pode ocorrer tanto pela dor, 
bloqueando a contração eficiente do quadriceps, quanto pela simples presença de alteração 
intra-articular, bloqueando também a contração efetiva do músculo. Qualquer que seja a 
causa, deveremos instituir exercícios de fortalecimento, juntamente com o tratamento 
específico para a dor quando presente e os exercícios de alongamento dos isquiotibiais que 
está presente com bastante freqüência, levando a piora da dor. 
Quando não existe melhora dos sintomas, o paciente deverá ser submetido à cirurgia. Podem 
ser realizados 2 procedimentos. O primeiro, é a retirada da parte de menisco lesada. Neste 
caso, dependendo da abordagem cirúrgica (aberta ou artroscopica), deveremos iniciar 
exercícios para fortalecimento, ganho de trofismo e analgesia. Em meniscectomias 
artroscópicas, a carga poderá ser total e imediata, desde que não haja uma hipotonia do 
30 
quadriceps pelo próprio ato cirúrgico. O que limitará a intensidade dos exercícios, o retorno às 
atividades de vida diária e às atividades esportivas, será o grau de atrofia ou limitação 
articular, deixadas pelo tempo em que o joelho apresentou a lesão meniscal não tratada e não 
diretamente pela cirurgia artroscópica. Sem dúvida, a meniscectomia artroscópica permite o 
retorno mais precoce às atividades normais, já que o grau de "agressão" à articulação é bem 
menor. 
 
Em caso de sutura meniscal, quando se avalia ser possível a sua cicatrização, os cuidados 
serão maiores. É importante lembrarmos que o menisco é responsável por aproximadamente 
50% da distribuição da carga durante a marcha, o que aumenta em muito durante a corrida. É 
por isto que nestes casos, a marcha imediata só será permitida sem carga sobre o membro 
afetado. A carga parcial só será permitida após a 4ª semana e será liberada a carga total por 
volta da 6ª semana. Os movimentos de flexo-extensão do joelho deverão ser bastante suaves, 
evitando-se a flexão completa. Isto é importante se lembrarmos que uma de suas funções é a 
de estabilidade dinâmica do joelho, juntamente com músculos e ligamentos, e que o menisco 
limita a movimentação nos últimos graus de flexão e de extensão. Podemos iniciar exercícios 
isométricos, e os resistidos de forma suave, até que haja a completa cicatrização do menisco, 
o que ocorre entre a 6ª e 8ª semanas. Exercícios de cadeia fechada para quadriceps e 
exercícios para fortalecimento de isquiotibiais devem ser iniciados após 6 semanas. A corrida 
só deve ser autorizada a partir do 5º mês; os esportes que não envolvem contato por volta de 6 
meses, e os de contato por volta de 9 meses 
 
 
31 
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