TUTORIAL HEMATOLOGIA

Prévia do material em texto

TUTORIAL 04- HEMATO 
CASCATA DE COAGULAÇÃO 
HOMEOSTASIA
prevenção de perda sanguínea, sempre que um vaso é rompido, se divide em três etapas principais: 
1- Hemostasia primária: formação do tampão plaquetário 
2- Hemostasia secundária: formação da rede de fibrina 
3- Fibrinólise: dissolução do coágulo após reparo do vaso 
formas de provocar homeostasia:
1. Constrição vascular;
2. Formação de tampão de plaquetas;
3. Formação de coágulo sanguíneo;
4. Eventual crescimento de tecido fibroso no coágulo para o fechamento permanente no orifício do vaso;
CONSTRIÇÃO VASCULAR
Após o corte do vaso sanguíneo, a musculatura lisa da parede vascular se contrai, para diminuição do fluxo sanguíneo pelo vaso e amenização da perda de sangue pelo corte; A contração resulta de:
1. Espasmo miogênico local: gera a maior contração iniciada pela lesão direta dos vasos, gerando a maior vasoconstrição;
2. Fatores autacoides locais de tecidos traumatizados e das plaquetas;
3. Reflexos nervosos: resultados de impulsos nervosos dolorosos ou impulsos sensoriais, originados no vaso traumatizado ou nos tecidos vizinhos;
Plaquetas: grande influência na vasoconstrição de vasos menores pela liberação da substância vasoconstritora tromboxano Az
Quanto maior for a gravidade do trauma ao vaso, maior será o grau do espasmo vascular.
Espasmos podem durar de minutos a horas, tempo no qual ocorrem a formação de tampões plaquetários e a coagulação do sangue;
FORMAÇÃO DO TAMPÃO PLAQUETÁRIO 
Se o corte no vaso for muito pequeno. ele é selado pelo tampão plaquetário e não pôr coagulo sanguíneo.
Características físicas e químicas das plaquetas-
Pequenos discos de 1 a 4 micrômetros 
Formados na medula óssea a partir de megacariócitos (células hematopoiéticas extremamente grandes na medula); Os megacariócitos se fragmentam em plaquetas: 
1. Na medula óssea 
2. No momento em que se espremem pelos capilares.
Concentração normal de plaquetas no sangue: de 150.000 a 300.000 por microlitros;
Tem muitas características funcionais de células completas apesar de não possuírem núcleo e nem poderem se reproduzir;
No citoplasma das plaquetas existem:
1. actina, miosina, trombostenina (contração das plaquetas); elas são proteínas contráteis.
2. Resíduos de reticulo endoplasmático e complexo de Golgi (sintetizam várias enzimas e armazenam íons cálcio);
3. Mitocôndrias e sistema enzimático: formação de ATP e ADP;
4. Proteína fator estabilizador de fibrina: relacionada à coagulação;
5. Sistema enzimático: sintetizam prostaglandinas e hormônios locais, que causam várias reações vasculares e outras teciduais locais;
6. Fator de crescimento → auxilia no crescimento de células do endotélio vascular, células da musculatura lisa vascular e fibroblastos → crescimento celular → recuperação da parede vascular lesada;
Na membrana: Superfície tem uma camada de glicoproteínas que impedem a aderência ao endotélio normal (saudável) mas induz a aderência em áreas lesionadas da parede vascular e a qualquer colágeno exposto na profundidade da parede do vaso;
Ainda na membrana: grande quantidade de fosfolipídios, que ativam múltiplos estágios de coagulação do sangue;
· Meia-vida no sangue: 8-10 dias;
· Retiradas da circulação por meio de macrófagos, principalmente;
· Mais da metade das plaquetas é removida pelos macrófagos no baço.
MECANISMO DO TAMPÃO PLAQUETÁRIO 
Pequenos cortes ou lesões nos vasos sanguíneos (que acontecem o tempo todo no nosso dia a dia) são fechados rapidamente por um processo chamado formação do tampão plaquetário.
Quando as plaquetas (pequenas células do sangue) entram em contato com a parte lesionada do vaso, especialmente com as fibras de colágeno que ficam expostas na parede do vaso, elas sofrem várias mudanças importantes (são ativadas):
	• Ficam maiores (se dilatam);
	• Mudam de forma, criando pseudópodes (projeções parecidas com “braços”) que saem da sua superfície;
	• As proteínas dentro das plaquetas se contraem com força, fazendo com que elas liberem substâncias químicas que estão armazenadas em grânulos (serotonina, cálcio, ADP, tromboxano A2).
Essas substâncias tornam a superfície das plaquetas pegajosa e viscosa, o que ajuda elas a grudarem nas fibras de colágeno do vaso lesionado e também em uma proteína chamada fator de von Willebrand, que sai do plasma e vai até o local do machucado.
Além disso, as plaquetas ativadas liberam grandes quantidades de ADP e produzem uma substância chamada tromboxano A2 (por meio de suas enzimas).
Esses dois (ADP e tromboxano A2) ativam outras plaquetas que estão por perto, fazendo com que elas também mudem sua forma e fiquem pegajosas.
Como resultado, essas novas plaquetas ativadas grudam nas primeiras, criando uma espécie de “rolha” temporária, o tampão plaquetário, que ajuda a estancar o sangramento rapidamente.
RESUMO: no local de qualquer abertura do vaso sanguíneo, a parede lesionada ativa número sucessivamente maior de plaquetas que atraem cada vez mais plaquetas (plaquetas já existentes no local ativam adicionais) formando o tampão plaquetário.
Tampão plaquetário: inicialmente as plaquetas ficam soltas, mas são bem-sucedidas no fechamento de pequenos ferimentos
É um tampão frouxo e geralmente satisfatório.
Posteriormente, no processo de coagulação do sangue forma-se filamentos de fibrina que se ligam as plaquetas, construindo um tampão compacto/resistente;
 
Importância dos mecanismos plaquetários para o fechamento dos orifícios vasculares:
O mecanismo de formação dos tampões plaquetários é muito eficiente, em pessoas normais (saudáveis), para o fechamento de pequenas rupturas em vasos ou até mesmo em células que acontecem várias vezes ao dia;
 
Pessoa com poucas plaquetas desenvolvem todo dia centenas de pequenas áreas hemorrágicas sob a pele e em todos os tecidos internos.

Coagulação sanguínea no vaso lesado:
Terceiro mecanismo para homeostasia é a formação do coágulo sanguíneo, seu objetivo é formar uma rede de fibrina, para estabilizar o tampão plaquetário e impedir novos sangramentos 
- O coagulo começa a se desenvolver entre 15 a 20 segundos (trauma grave) ou entre 1 a 2 minutos (trauma leve) 
Quem inicia o processo de coagulação?
- Iniciado por substâncias ativadoras produzidas por parede vascular traumatizada (fator tecidual/ tromboplastina, fatores teciduais plasmáticos), e plaquetas e proteínas que se aderem a parede vascular lesada 
- Depois de 3 a 6 minutos o coagulo ocupa toda a abertura do vaso (caso a lesão não seja muito grande) 
- Entre 20 minutos a 1 hora o coágulo se retrai (contrai), fechando ainda mais o vaso 
Organização fibrosa ou dissolução do coágulo sanguíneo
Depois da formação do coágulo, ele pode seguir dois cursos:
1. Pode ser invadido por fibroblastos formando tecido conjuntivo por todo coágulo (mais comum). Com auxílio do fator de crescimento liberado pelas plaquetas. A invasão ocorre até a completa organização do coágulo em tecido fibroso (entre 1 e 2 semanas);
2. Coágulo pode se dissolver: quando um excesso de sangue vazou para o tecido e os coágulos teciduais ocorreram onde não era necessário;
MECANISMO DE COAGULAÇÃO SANGUÍNEA
Mais de 50 substâncias importantes causam ou afetam a coagulação do sangue.
Algumas promovem a coagulação (pró- coagulantes).
Outras inibem a coagulação (anticoagulantes).
A coagulação ou a não coagulação depende dos balanços entre essas duas substâncias
Na corrente sanguínea geralmente predominam os anticoagulantes, por isso o sangue não coagula enquanto está circulando pelos vasos. Porem, quando o vaso é rompido, pró-coagulantes da área da lesão são ativados e predominam sobre os anticoagulantes, desenv o coágulo
Mecanismo Geral: A coagulação ocorre em 3 etapas:
1. Formação do ativador da protrombina 
Resposta a ruptura do vaso ou problemas no sangue, ocorre uma complexa cascata de reações químicas, formando um complexo enzimático (chamado ativador da protrombina);
2. Conversão da protrombina em trombina 
O ativador da protrombina. Na presença de cálcio, catalisa (acelera) a conversão da protrombina em trombina.3. Formação da fibrina 
Trombina atua como enzima e converte o fibrinogênio em fibras de fibrina
Fibras de fibrina: emaranhado de plaquetas, células sanguíneas e plasma para a formação do coágulo;
Conversão de protrombina em trombina:
1. Formação do ativador da protrombina é resultado da ruptura do vaso ou da liberação de substâncias
especiais no sangue.
2. Em presença de quantidades suficientes de cálcio promove a conversão de protrombina em trombina.
3. Trombina gera a polimerização (transformação) de moléculas de fibrinogênio em fibras de fibrina, dentro de 10 a 15 segundos 
O fator limitador da coagulação: formação do ativador da protrombina e não das reações subsequentes 
Plaquetas: têm papel importante na conversão da protrombina em trombina, grande parte da protrombina se liga aos receptores iniciais de protrombinas nas plaquetas, já ligadas ao tecido lesado 
PROTROMBINA E TROMBINA 
•A protrombina é uma proteína plasmática do tipo alfa-2 globulina, presente no plasma em uma concentração média de 15 mg/dL.
•É uma proteína instável, ou seja, pode ser facilmente clivada (quebrada) em fragmentos menores. Um desses fragmentos é a trombina, que possui aproximadamente metade do peso molecular da protrombina.
•A protrombina é produzida no fígado, e sua síntese depende da vitamina K.
•Caso o fígado pare de produzir protrombina por apenas um dia, sua concentração pode cair a níveis tão baixos que o sangue não conseguirá coagular normalmente.
•A vitamina K é essencial no fígado não só para ativar a protrombina, mas também para a síntese de outros fatores de coagulação.
→ Deficiência de vitamina K (ou doença hepática) pode reduzir drasticamente os níveis de protrombina, aumentando o risco de sangramentos graves.
CONVERSÃO DO FIBRINOGÊNIO EM FIBRINA– FORMAÇÃO DO COÁGULO 
FIBRINOGÊNIO 	
•O fibrinogênio é uma proteína de alto peso molecular presente no plasma em concentrações de 100 a 700 mg/dL.
•Também é produzido no fígado, portanto, em casos de doença hepática, sua produção pode diminuir, levando à redução da capacidade de coagulação do sangue.
•Por ser uma molécula grande, o fibrinogênio normalmente não consegue sair dos vasos sanguíneos para o líquido intersticial.
→ Isso explica por que o líquido intersticial geralmente não coagula: ele não contém fibrinogênio suficiente.
•No entanto, em patologias em que as paredes dos vasos se tornam muito permeáveis, o fibrinogênio pode atravessar para o interstício.
→ Isso pode levar à formação de coágulos no líquido intersticial, algo que não ocorre em condições normais.
AÇÃO DA TROMBINA SOBRE O FIBRINOGÊNIO PARA FORMAR FIBRINA 
•A trombina é uma enzima proteica com capacidade moderada de cortar proteínas (atividade proteolítica).
•Ela age sobre o fibrinogênio, que é uma proteína solúvel no plasma, removendo quatro peptídeos da sua estrutura.
•Esse corte transforma o fibrinogênio em monômeros de fibrina, que têm a capacidade de se unir uns aos outros automaticamente, formando uma rede inicial de fibrina – a base do coágulo.
Fase Inicial da Formação do Coágulo:
•Os monômeros de fibrina recém-formados se ligam entre si por ligações fracas, como pontes de hidrogênio.
•Nesse momento, o coágulo formado ainda é frágil, pois não existem ligações fortes entre as fibras de fibrina.
Fortalecimento do Coágulo:
•Poucos segundos depois, esse retículo de fibrina é fortalecido com a ajuda de uma substância chamada fator estabilizador da fibrina (fator XIII).
Esse fator está presente:
	•Em pequenas quantidades no plasma (como parte das globulinas);
	•É também liberado pelas plaquetas que ficaram presas no coágulo.
Antes de agir, o fator XIII precisa ser ativ pela trombina.
Depois da Ativação do Fator XIII:
O fator XIII ativado age como uma enzima, promovendo:
	•Ligaç covalentes entre os monômeros de fibrina;
	•Ligaç cruzadas entre diferentes fibras de fibrina.
Isso cria uma malha tridimensional firme, tornando o coágulo muito mais resistente e estável.
COÁGULO SANGUÍNEO 
Composto por malhas de fibras dispostas em todas as direções e que aderem plaquetas, células sanguíneas, plasma e parede lesada de vasos 
O coágulo sanguíneo se adere a qualquer abertura vascular, impedindo a continuação da perda de sangue 
RETRAÇÃO DO GOÁGULO- SORO 
Depois que o coágulo se forma e se fixa à parede do vaso sanguíneo, ele começa a se contrair em cerca de 20 a 60 minutos.
•Durante essa contração, o coágulo expulsa um líquido claro chamado soro.
•Soro é diferente do plasma, pois não contém fibrinogênio nem a maioria dos fatores de coagulação, por isso não coagula.
Papel das Plaquetas na Retração
As plaquetas são essenciais nesse processo:
	•Se prendem às fibras de fibrina e as conectam umas às outras.
	•Continuam liberando substâncias pró-coagulantes, como o fator estabilizador da fibrina (fator XIII), que cria mais ligações cruzadas entre as fibras, fortalecendo o coágulo.
	•Participam da contração ativa do coágulo por meio de proteínas contráteis (actina, miosina e trombostenina), presentes em seu interior.
Mecanismo de Contração
•Essas proteínas puxam as fibras de fibrina, comprimindo o coágulo e reduzindo seu volume.
•A contração é estimulada pela presença de trombina e íons cálcio (Ca²⁺).
•Ao contrair o coágulo, as bordas da lesão no vaso são aproximadas, o que ajuda a parar o sangramento – esse é um dos mecanismos que completam a hemostasia.
FEEDBACK POSITIVO NA FORMAÇÃO DO COÁGULO 
Assim que o coágulo começa a se formar, ele se expande para o sangue ao redor, até que todo o sangramento seja interrompido.
Esse crescimento ocorre por um mecanismo de feedback positivo, ou seja, o próprio coágulo estimula mais coagulação.
Papel da Trombina no Feedback
•A trombina tem papel central nesse processo:
•Atua como uma enzima que ativa vários outros fatores de coagulação, além de converter fibrinogênio em fibrina.
•Ela pode até estimular a ativação de mais protrombina, aumentando ainda mais sua própria produção.
•Estimula a agregação de plaquetas e a ativação dos fatores VIII, IX, X, XI e XII, que aceleram a formação do ativador da protrombina.
Resultado:
Quando uma quantidade crítica de trombina é formada, esse ciclo de retroalimentação se intensifica, gerando:
	•Mais trombina
	•Mais fibrina
	•Maior crescimento do coágulo, até o sangramento ser completamente controlado.
FORMAÇÃO DO ATIVADOR DA PROTROMBINA- INÍCIO DA COAGULAÇÃO 
A coagulação pode ser iniciada por três tipos principais de trauma:
	1. Trauma na parede do vaso sanguíneo e tecidos próximos
	2. Trauma direto no sangue
	3. Contato do sangue com o colágeno ou com tecidos fora do vaso (como numa ferida)
Todos esses estímulos levam à formação do ativador da protrombina, que transforma protrombina em trombina, iniciando a cascata completa de coagulação.
Duas Vias para Formação do Ativador da Protrombina
1. Via Extrínseca:
	•Iniciada por lesão nos tecidos fora do vaso, que libera o fator tecidual (fator III).
	•É a via mais rápida e direta.
2. Via Intrínseca:
	•Começa com o trauma no próprio sangue, como quando ele entra em contato com colágeno da parede vascular lesionada.
	•Depende da ativação dos fatores XII, XI, IX e VIII.
Importância dos Fatores de Coagulação
•São proteínas do plasma normalmente inativas.
•Quando ativadas, tornam-se enzimas proteolíticas que ativam o próximo fator da cascata, em uma reação em cadeia (efeito cascata).
•As duas vias (extrínseca e intrínseca) se encontram na ativação do fator X, formando o complexo ativador da protrombina.
VIA EXTRÍNSECA 
A via extrínseca é ativada principalmente quando há lesão no tecido fora do vaso sanguíneo. Ela é mais rápida que a via intrínseca e responsável por iniciar a coagulação rapidamente após um trauma.
1. Liberação do Fator Tecidual (FT)
Quando ocorre uma lesão, as células dos tecidos ao redor do vaso liberam uma substância chamada fator tecidual (também conhecido como fator III ou tromboplastina tecidual).
O fator tecidual é um complexo de fosfolipídios e proteínas (lipoproteínas) que funciona como uma enzima, iniciando a coagulação.
2. Ativaçãodo Fator X
O fator tecidual se liga ao fator VII do sangue.
Esse complexo (FT + fator VII), na presença de íons cálcio (Ca²⁺), ativa o fator X, transformando-o em fator Xa (ativo).
3. Formação do Ativador da Protrombina
O fator Xa (ativo) se junta a:
1- Fosfolipídios (vindos do tecido lesado ou das plaquetas ativadas);
2- Fator V (inicialmente inativo).
Esse conjunto forma o chamado complexo ativador da protrombina.
Importante:
O fator V só é ativado depois que a trombina começa a ser formada.
A trombina atua sobre o fator V e o ativa, tornando-o um acelerador potente da formação de mais trombina.
4. Conversão de Protrombina em Trombina
O complexo ativador da protrombina, na presença de cálcio, cliva a protrombina (fator II), transformando-a em trombina (fator IIa).
A trombina é a enzima que:
	•Converte fibrinogênio em fibrina;
	•Ativa fatores V, VIII, XI (feedback positivo);
	•Estimula a agregação plaquetária.
5. Aceleração por Feedback Positivo
A trombina formada ativa ainda mais o fator V, acelerando o processo.
Os fosfolipídios das plaquetas funcionam como uma superfície de apoio, facilitando e acelerando todas essas reações.
Esse ciclo de feedback positivo torna o processo de coagulação mais eficiente e mais rápido, permitindo que o coágulo se forme rapidamente para estancar o sangramento.
VIA INTRÍNSECA 
A via intrínseca é ativada quando há trauma direto no sangue, ou quando o sangue entra em contato com superfícies “molháveis” ou carregadas negativamente, como o colágeno exposto após uma lesão vascular.
Ela é chamada de “intrínseca” porque todos os fatores necessários para iniciar essa via já estão presentes no sangue.
1. Ativação do Fator XII e Liberação de Fosfolipídios Plaquetários
O fator XII (também chamado de fator de Hageman) é ativado quando entra em contato com:
	•Colágeno exposto da parede do vaso;
	•Superfícies carregadas negativamente, como vidro ou membranas danificadas.
Ao ser ativado, o fator XII se transforma em uma enzima proteolítica ativa (XIIa).
Ao mesmo tempo, o contato das plaquetas com o colágeno também as ativa, fazendo com que:
	•Elas se rompam parcialmente;
	•Liberem fosfolipídios plaquetários, especialmente o fator plaquetário 3 (PF3), essencial para as próximas etapas da coagulação.
2. Ativação do Fator XI
O fator XIIa (ativo) atua como enzima sobre o fator XI, ativando-o para a forma XIa.
Essa ativação depende de duas proteínas auxiliares:
	•Cininogênio de alto peso molecular (HMWK);
	•Pré-calicreína, que acelera o processo.
3. Ativação do Fator IX
O fator XIa agora atua sobre o fator IX, convertendo-o em fator IXa (ativo).
O fator IXa é um componente chave da via intrínseca e interage com o fator VIII na próxima etapa.
4. Ativação do Fator X – Papel do Fator VIII
O fator IXa, junto com:
	•Fator VIIIa (forma ativada do fator VIII),
	•Fosfolipídios plaquetários (liberados pelas plaquetas ativadas),
	•Cálcio (Ca²⁺) e
	•Fator plaquetário 3 (PF3),
Formam um complexo enzimático que ativa o fator X, transformando-o em fator Xa.
Observação importante:
O fator VIII é deficiente em pessoas com hemofilia A, por isso essa etapa da coagulação é prejudicada nessa doença.
5. Formação do Ativador da Protrombina – Papel do Fator V
A partir daqui o processo é idêntico ao da via extrínseca:
O fator Xa (ativo) se junta ao fator V, aos fosfolipídios plaquetários ou teciduais, e ao cálcio.
Juntos, formam o complexo ativador da protrombina.
Esse complexo cliva a protrombina (fator II), convertendo-a em trombina (fator IIa).
A trombina gerada continua a amplificar a coagulação:
	•Ativa mais fatores V, VIII, XI (feedback positivo),
	•Estimula a conversão de fibrinogênio em fibrina,
	•E ajuda a formar e estabilizar o coágulo final.
ATUAÇÃO DA HEPARINA E VARFARINA 
HEPARINA
Tipo: Anticoagulante parenteral (usado por via intravenosa ou subcutânea).
Ação: Rápida (minutos).
Mecanismo de ação:
-Aumenta intensamente a atividade da antitrombina III, uma proteína que inibe enzimas da coagulação, como:
-Trombina (Fator IIa), X
 -E, em menor grau, os fatores IXa, XIa e XIIa.
Como funciona:
•A antitrombina III se liga naturalmente a essas enzimas da cascata e as inativa, mas lentamente.
•A heparina acelera essa inativação em até 1000 vezes, impedindo a formação de trombina e, consequentemente, de fibrina.
Efeito clínico:
•Impede a progressão e a formação de coágulos.
•Usada em situações agudas (ex.: trombose venosa profunda, embolia pulmonar).
VARFARINA (ou Cumarínicos)
Tipo: Anticoagulante oral.
Ação: Lenta (leva 2–3 dias para fazer efeito total).
Mecanismo de ação:
•A varfarina inibe a enzima epóxido redutase hepática, que é essencial para reciclar a vitamina K na sua forma ativa.
•A vitamina K é necessária para o fígado ativar os fatores de coagulação:
•Fator II (protrombina), VII, IX, X
•E também as proteínas anticoagulantes C e S.
Como funciona:
•Sem vitamina K ativa, esses fatores são produzidos de forma inativa, comprometendo a coagulação.
•A produção de novos fatores já está afetada, mas os que estão circulando ainda funcionam → por isso o efeito demora alguns dias.
Efeito clínico:
•Usada para tratamento e prevenção a longo prazo de eventos tromboembólicos (ex.: fibrilação atrial, próteses valvulares, trombose).
COAGULOGRAMA 
TEMPO DE SANGRAMENTO 
Mede o tempo que o corpo leva para parar um sangramento superficial (pequeno corte) 
Depende principalmente das plaquetas e da integridade dos vasos 
Valor de referência: 1 a 4 minutos 
TEMPO DE COAGULAÇÃO 
Tempo necessário para que o sangue forme um coágulo fora do corpo 
Depende de todos os fatores de coagulação 
RETRAÇÃO DO COÁGULO 
Mede o quanto o coagulo se contrai após formado, liberando soro
Depende de plaquetas e da fibrina 
Valores de referência: 40 a 57% 
PROVA DO LAÇO 
Avalia a fragilidade capilar e a resistência vascular
Aparece como petéquias (pontos vermelhos) após compressão (geralmente por esfigmomanômetro deixado por 5 min) 
Valores de referência: 0 a 5- normal 
TEMPO DE PROTROMBINA ATIVADA (TP) 
Mede o tempo necessário para o sangue coagular pela via extrínseca da coagulação.
Avalia os fatores: I (fibrinogênio), II (protrombina), V, VII e X.
É sensível à deficiência de vitamina K e a distúrbios hepáticos.
Valores de referência: TP: 11 a 13,5 segundos
INR (Razão Normalizada Internacional): 0,9 a 1,2
Usado principalmente para pacientes em anticoagulação com varfarina.
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL (TTPA) 
Avalia a via intrínseca e comum da coagulação.
Fatores avaliados: VIII, IX, XI, XII, além de fatores comuns (II, V, X e fibrinogênio).
Valores de referência: TTPa: 25 a 35 segundos (pode variar com o reagente)
PLAQUETAS
Avalia a quantidade de plaquetas circulantes no sangue 
Valores de referência: 150.000 a 400.000/mm3
image6.jpeg
image1.jpeg
image2.jpeg
image3.jpeg
image4.jpeg
image5.jpeg