Roteiro de Anamnese

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Roteiro – Anamnese 
Identificação:
Nome:______________________________________________________________________________________
Data de nascimento:____ /____ /____ 
Idade:___________ anos. 
Sexo:____________________________________________
Cor(leucoderma"branco",faioderma"parda",melanoderma"negra"): ______________ 
Grau de escolaridade:____________________
Profissão e Local de trabalho: ___________________________________________________________________
Religião:_____________________ 
 Estado civil: ______________________________________
Companheiro(a):nome _______________,idade _____________,profissão ___________.
Naturalidade:_____________________________ Procedência: ______________________________________
Residência: ______________________________ 
Telefone:__________________________ Nome da mãe: ________________________________
Informante/Acompanhante/responsável:____________________________
Internado(A) há:_________________________________________________(dias,semanas,meses)
Filiação à algum órgão de previdência ou planos de saúde: ( )Não ( )Sim Qual ?: ________________________
Queixa Principal(QP):
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
História da Moléstia Atual(HDA/HMA): 
.Paciente relata(QP em termos técnicos): 
.Iniciada: 
.localizado(a):
.duração:
.intensidade(leve,moderada,intensa):
.Freqüência(continua:começa e não para,intermitente :que cessa e recomeça por intervalos):
.Tipo(algumas queixas possui):
.Progressão(piorou,melhorou,estável):
.Irradiação:
.cor:
.cheiro:
.Fatores atenuantes:
.Fatores agravantes:
.Há(quais) ou não sinais(são as imagens, sons e gestos objetivos que o médico vê, escuta, ausculta e sente quando realiza o exame físico, é o que o médico consegue de dados pela sua observação direta)e sintomas( são os relatos, as queixas, aquilo que o paciente conta ao médico durante a consulta médica) associados:
.Possui ou não episódios semelhantes anteriormente:já ou não realizou tratamento médico ou automedicação, se sim medicamento utilizado(nome _________, dose ___________ ,freqüência -ex 8/8h-___________ duração _____________),efeitos da medicação(melhorou,piorou,não eliminou)
.Faz ou não uso de algum medicamento de controle:Nome _____________, dosagem _______________ , freqüência _____________.
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História Pregressa(HPP): 
.Doenças da infância(sarampo,catapora,rubéola, coqueluche, febre reumática,.............)
.Doença da fase adulta(diabete melitus,hipertensão arterial,câncer de ___________ ,infarto,AVC.....)
.Cartão de vacina completo ou não completo ______.
.Fez ou não cirurgia:(De que) ___________,há(quanto tempo)_________,números de dias internado(a)______.
.Hospitalizações:motivo _________,há (quanto tempos)________ , numero de dias internado(a)_______.
.Já precisou ou não de hemotransfusão: Número de bolsas ________________,há(quanto tempo)_________.
.Possui ou não possui alergia a medicamentos _____________ e/ou alimentos __________________.
.Não é tabagista ou é tabagista ou é ex-tabagista:número de cigarros fumados por dia _____,tipo de cigarro ______(obs:1de palha=5de filtro),número de anos que fuma ______.
.Não é etilista ou é etilista ou ex-etilista:quantos anos bebeu ou bebe _______ , qual tipo de bebida (cerveja,pinga...)________,Quantidade ______,freqüência ________.
.Não faz uso,ou faz uso ou fez uso de drogas ilícitas:há quanto tempo ______, tipo ______ , quantidade ______, freqüência ________ .
.Teve ou não contato com triatomíneos(barbeiro).
. Relata ou não relata contatos com águas naturais
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História Familiar(HF): 
PAI: Idade Atual ___, possui(doença)_____ ou é hígido,/falecido:causa ______, idade ___,tempo de falecido _______. 
MÃE: Idade Atual ___, possui(doença)_____ ou é hígido,/falecido:causa ______, idade ___,tempo de falecida _______. 
IRMÃOS: Possui(Quantos?):___________, Idade Atual _____, possui(doença)_____ ou é hígido,/falecido:causa ______, idade ___,tempo de falecidos _______. 
FILHOS: Possui(quantos?):__________ Idade Atual ___, possui(doença)_____ ou é hígido,/falecido:causa ______, idade ___,tempo de falecidos _______. 
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História Psicossocial(HS): 
.Paciente refere morar com:_____________________________________________________________
.Possui renda familiar de: ______________
.Reside em:área urbana ou rural 
 em casa de alvenaria ou pau a pique
 residência própria ou alugada ou _______
 numero de cômodos ou janelas _________
 com:água tratada,rede de esgoto ou fossa,coleta de lixo,energia elétrica e asfalto.
.Cria ou não animais domésticos:tipo __________________,quantidade________________________________ .
.Pratica ou não pratica atividades físicas:tipo _______________,freqüência _________ Duração _____________.
.Alimentação rica em(gordura,sal,açúcar,verdura,frutas,carboidratos)________,pobre em (gordura,sal,açúcar,verdura,frutas,carboidratos)________.
.Bom ou mal relacionamento familiar
.Bom ou mal sono.
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.G(gestação)(I,II,III,IV...),P(partos)(I,II,III,IV...),A(abortos)(I,II,III,IV...)
.Menopausa aos _____anos ou Catamênios(fluxo sanguíneos):irregular ou regular(30/30,21/21 dias....)
 duração(4,5...):_____dias
 fluxo leve ou moderado ou intenso
 acompanhado ou não de cólicas
.Menarca(primeira menstruação):____anos
.Telarca(cresc dos seios):_____________anos.
.Pubarca(cresc dos pelos pubianos e nas axilas):________anos.
.Sexarca(inicio da vida sexual):______anos.
.Número de parceiros:_____________.
.Possui DST:qual ______________,tratamento ________,parceiro possui e foi tratado _______.
.Mamografia:há quanto tempo _________,houve alterações ________.
.Prevenção de Câncer do colo do útero(PCCU): há quanto tempo _________,houve alterações ________.
Interrogatório Sintomatológico:
Sintomas gerais: febre, astenia(fraqueza), perda/ganho de peso, sudorese, calafrios.
Pele e fâneros: alopecia(queda de cabelo), alterações de sensibilidade, erupções cutâneas(Vermelhidão ou inflamação da pele), prurido(coceira).
Crânio e Pescoço: cefaléia ,traumatismo,rigidez,nódulos ou dor no pescoço.
Olhos: Dor ocular, sensação de corpo estranho, ardência, lacrimejamento, xeroftalmia(não-produção de lágrimas ),escotomas(mancha no meio do campo de visão), prurido(coceira),vermelhidão.../acuidade visual preservada.
Ouvidos: vertigem (sensação de estar rodando ),otalgia(dor no ouvido),otorreia(secreção no ouvido),otorragia(secreção de sangue),prurido(coceira),zumbido...../acuidade auditiva preservada.
Nariz: congestão nasal,secreção, dor, espirros, prurido(coceira), epistaxe(hemorragia), anosmia (perda do olfato).
Boca e garganta: sialorréia(excesso de saliva), xerostose(sem saliva), halitose, dor, gengivorragias, lesões de mucosa, odinofagia(dor ao deglutir), disfagia(dificuldade ao degluir).
Mamas: mastalgia(dor), secreção mamilar, nodulações;
Sistema Cardiovascular:"dor torácica,dispneia(dificuldade de respirar)",palpitação,edema,cianose(coloração azulada da pele)",sincope(perda da consciência com retorno espontâneo).
Sistema Respiratório: "dor torácica, dispneia, cianose", tosse (seca ou produtiva), expectoração( expulsão, por meio da tosse, de secreções),hemoptise(expectoração de sangue), disfonia(alteração na produção de voz),cornagem,sibilância.
Sistema Gastrointestinal: epigastralgia(dor no epigasto),pirose(dor no esôfago,atrás do esterno),soluço,hematêmese(vômito com sangue),dispepsia(desconforto epigástrico), esteatorréia (gordura nas fezes), enterorragia (sangue vivo nas fezes), melena (sangue digerido nas fezes – “aspecto borra de café”), cólicas, sangramento anal.polifagia(comer demais),anorexia,obstipação(fezes secas),tenesmo(dor durante a evacuação), náuseas,vômitos,diarréia.
Sistema genitário:
Para homens: lesões genitais, corrimento uretral, disfunções sexuais (impotência, ejaculação precoce). 
Para mulheres: distúrbios menstruais (polimenorreia, oligomenorreia, amenorreia, hipermenorreia, hipomenorreia, menorragia, dismenorreia), corrimento, prurido, disfunções sexuais (dispareunia: dor no ato sexual; frigidez, diminuição da libido), menopausa e climatério;
Sistema Musculoesquelético: defumações ósseas,dor na articulação,nódulos...
Sistema Nervoso: tontura(sensação de instabilidade ou de estar flutuando no ar),convução,amnésia(perda de memória),paralisia,peresia(diminuição do movimento),parestesia(formigamento),afasia(não conversa).
Sistema Urinário: Oligúria (pouco urina), Poliúria (aumento do volume de urina),Polaciúria (aumento da freqüência de urina), Disúria (dificuldade de urinar), Noctúria(urina acima de duas vezes a noite),anúria(ausência de urina),hematúria(sangue na urina)
Avaliação Psíquica e Condições Emocionais:atenção, orientação, humor,ansiedade, choro freqüente, irritabilidade, melancolia, sentimento de culpa e perda de interesse e desânimo.
Dados Vitais:
PA:______(mmhg) 
Frequência Cardíaca:_______ (bpm) 
Frequência Respiratória:________ (IRPM"incursões respiratórias por minuto")
Temperatura Axilar:___________ (ºC)
Ectoscopia:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________