Diarréia: Causas, Sintomas e Tratamento

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Diarréias	
Aluna: Thaís Benetti
Internato 5º ano grupo E
Definição	
A diarréia é definida como o aparecimento agudo de fezes líquidas ou amolecidas com frequência e volume aumentados. 
A frêquencia deve ser maior que 3 episódios para ser caracterizada como diarréia, porém em casos mais graves pode chegar a 20 episódios por dia. 
O volume de fezes é considerado anormal quando ultrapassa 10g/kg/dia. 
A perda fecal exagerada pode levar a perda de eletrólitos e desidratação, que são as principais complicações da diarréia.
Na prática o que mais indica o grau de gravidade da doença é a condição socioeconômica e a nutrição do paciente.
Principais etiologias da diarréia	
Virais
Rotavírus, Norovírus (norwalk), Adenovírus entérico, Astrovírus, Calicivírus, Citomegalovírus, Herpes.
Bacterianas
E. Coli enteropatogênica, enterotoxigênica, enteroagregativa, enteroinvasiva, entero-hemorrágica, Clostrídium perfrigens, Shigella, Salmonella, Yersinia enterocolítica, Campylovacter jejuni, Clostrídium dificille, Plesiomonas shigelloides, Vibrio parahaemolyticus.
Parasitoses
Giardia lamblia, E histolytica, Isospora belli, Balantidium coli, S mansoni, Strongyloides
Principais etiologias
Toxinas
S. Aureus, Bacillus cereus, Salmonella, C. Botulinicum
Para infecciosa
Infecções extraintestinais; otite, infecção urinária, dentre outras. 
Intolerância e alergia
Alergia a proteína do leite de vaca, alergia alimentar, sobrecarga de açúcares, intolerância a lactose ou glúten
Intoxicações
Diagnóstico	
Deve ser feita uma investigação clínica – que consta a presença de evacuações líquidas ou semilíquidas e frequentes. O quadro varia de acordo com o agente etilológico, condições socioeconomicas e comorbidades.
Dor abdominal em cólicas, náuseas, vômitos e mal estar podem estar associados. 
A febre pode estar presente em 30% dos casos.
A repercussão sobre o estado geral depense do grau de desidratação e da intensidade da infecção. 
O que procurar na história clínica	
Dados que devem ser investigados na históriaclínica
Iníciodos sintomas e evolução
Inícioagudo ou insidioso
Frequenciadas evacuações
Volume por evacuação
Muco, pusou sangue nas fezes
Odor(normal ou fétido?)
Esteatorréia
Tenesmo, urgência,incontinência
Febre(qual a frequencia e intensidade?)
Disposiçãoe estado geral
Aceitação de líquidos
Aceitação de soro oral
Vômitos ( frequencia )
Dor ou distensão abdominal
Perdade peso
Consumode alimentos suspeitos
Relaçãocom medicamentos
Diarréia emoutros familiares
Quadrosprévios de diarréia recente
Condiçãosocioeconômica e saneamento
Intolerânciaou alergia alimentar
Comorbidades
Classificação da desidratação
Diferença entre desidratação hipertônica e hipotônica 
Hipertônica; sede mais intensa, mucosas muito secas, oligúria acentuada, irritabilidade, hipertonia e hiperreflexia, convulsões, sinais de desidratação menos evidentes, choque mais tardio
Caracterizada por sódio sérico maior que 150 mEq/l. Há depleção de sódio e água, porém com uma perda proporcional maior de água. Há, portanto, gradiente osmótico, sendo que a maior tonicidade do meio extracelular leva à desidratação celular com graves sintomas secundários, principalmente ao comprometimento do sistema nervoso central.
Hipotônica: sinais de desidratação mais acentuados em relação a perda de peso, pouca ou nenhuma sede, mucosas menos secas, diurese presente, letargia, hipotonia, hiporreflexia, choque mais precoce. 
Caracterizada por sódio sérico menor que 130 mEq/l. Há uma depleção de sódio e água, porém com uma perda proporcional excessiva de sódio em relação à perda hídrica. A conseqüente hipotonicidade do líquido extracelular gera um gradiente osmótico com conseqüente movimentação de água do espaço extracelular para o espaço intracelular, o que agrava o déficit extracelular, acentuando os sinais e sintomas da desidratação.
Exames complementares	
Coproscopia direta; pode revelar sangue e piócitos 
Coprocultura; pouco valor prático
Parasitológico de fezes; casos causados por giardíase e amebíase
Exames para avaliar repercussões e comorbidades; HMG, hemocultura e gasometria. 
Tratamento
A principal preocupação é o estado de desidratação.
O uso de medicamentos sintomáticos para diarréia, vômitos ou cólicas e o uso de antibióticos são desnecessários na maioria das vezes. 
Medicamentos
Suplementação de Zinco; oral por 10 a 14 dias na dose de 10mg/ dia para menores de 6m e 20/dia para maiores de 6m, reduz a duração da diarréia, e a mortalidade da doença. Além disso também diminui a incidência de vômitos, facilitando a hidratação oral. 
Antieméticos; geralmente desnecessários.
Próbióticos: o uso é controverso, podendo ser utilizado em casos selecionados, sendo úteis na prevenção.
Antidiarréicos: NÃO devem ser utilizados 
Antibióticos
O uso de ATB não é rotina, estando indicado em alguns casos
Casos mais graves de diarréia invasiva, com febre alta e maior repercussão sobre o estado geral
Em quadros típicos de shigelose (febre alta, outros casos na família, diarréia invasiva e sanguinolenta), podendo diminuir a duração e atenuar os sintomas. 
Diarréia por Yersinia em portadores de drepanocitose
Salmonelose em lactentes pequenos ou com hemocultura positiva.
Casos graves de diarréia sem confirmação etiológica
Ceftriaxona EV; se suspeita de sepse associada
Ciprofloxacino ou levofloxacino
Eritromicina; escolha para Campylobacter
Metronidazol; suspeita de colite pseudomembranosa
Suspeita de cólera; tetraciclina ou doxicilina nos maiores de 8 anos e SMP + TMP nos menores (Sulfametoxazol + Trimetoprima)
Alimentação na diarréia	
Manter a alimentação normal, respeitando a hiporexia e fracionar a alimentação.
Não recomendar pausa alimentar nem diluição de mamadeira
O leite materno não deve ser interrompido 
A criança maior pode comer o que tiver vontade, evitando sobrecarga de açúcares e gordura.
O uso de fórmula sem lactose é desnecessário na diarréia aguda. 
Indicações de internação na diarréia
Crianças gravemente desidratadas
Com desitratação moderada que não toleram reposição oral
Crianças gravemente desnutridas ou com comorbidades
Portadoras de quadros toxêmicos graves ou suspeita de sepse
Crianças com risco social
Imunocomprometidas
Condutas na diarréia	
Paciente hidratado; oferecer solução oral após cada evacuação. Manter alimentação normal. Aumentar a oferta de líquidos.
Paciente com desidratação; hidratação oral intensiva com um volume de 50 – 150 ml/kg em 4-6 horas, continuando até que os sinais de desidratação desapareçam e a criança tenha uma boa diurese. Interromper a dieta (exceto leite materno) no período de 4-6horas.
Desidratação grave ou choque; internar, obter acesso venoso calibroso, e correr 50ml/kg de soro EV. Repetir etapas de 20mg/kg até que os sinais de choque desapareçam. Iniciar alimentação assim que o paciente estiver hidratado e alerta. 
OBRIGADA !