Questionário Atividades Integradas VI

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��UNIVERSIDADE CATÓLICA DOM BOSCO
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSOS DE ENFERMAGEM, FARMÁCIA, FISIOTERAPIA E NUTRIÇÃO 
ATIVIDADES INTEGRADAS��
Vista Domiciliária – Roteiro
	ENTREVISTADOR(ES):
Lucas Bianchi Nunes
	Data da Visita:
27/08/2013
IDENTIFICAÇÃO
Endereço completo:____________________________________________________________________________
	Moradores
	Sexo
	Idade
	Peso(kg)
	Altura (m)
	Escolaridade
	Denise Serafini Rodrigues
	F
	46
	
	
	Graduada
	silvio nei rodrigues
	M
	46
	
	
	Ensino médio comp.
	rafael serafini rodrigues
	M
	15
	
	
	Ensino médio inc.
	gabriel serafini rodrigues
	M
	20
	
	
	Graduação inc.
Crianças frequentam a escola? ( x ) Sim ( ) Não Por que?__________________________________________
Quantas pessoas trabalham? ___________2________ Quantos são aposentados/beneficiários INSS_____0_______
Participa de programas de bolsas: ( ) Federal ( )Estadual ( ) Municipal ( x ) Não participa
Qual(is)?____________________________________________________________________________________
Possui convênio médico/odontológico? ( x ) Sim ( ) Não Qual(is)?_______________________cassems______________
Moradores tem atividades de lazer próximo a residência? ( x ) Sim ( ) Não Quais?___________praça_____________
Moradores tem atividades físicas próximo a residência? ( x) Sim ( ) Não Quais?___academia ao ar livre
MORADIA
	Tipo de Moradia
	( x ) Casa
	( ) Sobrado
	( ) Apartamento
	( ) Outro
	
	Condição Legal
	( ) Própria
	( x ) Alugada
	( ) Financiada
	( ) Quitada
	( ) Cedida
	Material
	( x ) Alvenaria
	( ) Madeira
	( ) Outros
	
	
	Número de peças
	__3_ Quartos
	__2__ Sala
	_1__ Cozinha
	__2__ Banheiros
	___ Outros
	Serviços
	( x )Rede Energia
	( x ) Asfalto
	(x ) Tefef. fixo
	( x )Correios
	( x ) Creche / CEINF
	
	( x ) Ilum. Pública
	( x ) Coleta Lixo
	x ) Celular
	( ) Bancos
	( x ) Escola Fundamental
	
	( x )Rede Água
	( x ) Transpote público
	( x ) Internet
	( x ) Lotérica
	( x ) Escola Ensino Médio
	
	( x ) Rede Esgoto
	( x ) Praça
	( x ) Mercado / Supermercado
	( x ) Igrejas
	( ) Escola Técnica ( x)
	
	( ) Unidade de Polícia
	( ) Quadra de Esportes
	( ) Padaria
	( x ) Farmácia
	( ) Faculdade /Universidade
	
	( ) Centro Comunitário
	( ) Clube
	(x ) Bares
	( x) Comércio em Geral
	
	Serviços de Saúde Públicos
	( ) UBS/UBSF
	( ) UPA
	( ) Hospital
	( ) CAPS
	( ) CRAS
	Serviços de Saúde Particulares
	( ) Consultório Médico
	( ) Clínica
	( ) Hospital
	( ) Consultório Cirurg.Dentista
	( x ) Clínica Veterinária
�
TRANSPORTE PÚBLICO E SANITÁRIO
	Moradores fazem uso de transporte público
	( x ) Sim
	( ) Não
	O acesso ao transporte é 
	( x ) Adequado
	( ) Inadequado
	Moradores tem benefício do passe
	( x ) Sim
	( ) Não
	Quantos ______2_______
	( x ) Estudante
	( )Idoso
	Existe dificuldade para uso de transporte público
	( ) Acesso
	( ) Renda
	( ) Idoso
	( ) Portador de necessidades especiais
	( ) Outra
	Possui outro meio de locomoção
	( ) Carro
	( ) Moto
	( x ) Bicicleta
	( ) Outro
	
	Serviços de urgência/emergência
	( ) Conhece
	( ) Não conhece
	Qual__________
	( ) Já utilizou
	( ) Nunca utilizou
	Serviço de transporte Sanitário 
	( ) Necessita
	( x ) Não necessita
	Município disponibiliza
	( ) Sim
	( ) Não
ATENÇÃO A SAÚDE
	1.Quantos moradores possuem cartão SUS? 4
	2. Qual a UBS/UBSF mais próxima? UBSF Silvia Regina
	3. Utiliza serviços da UBS/UBSF? Nao
	4. Algum morador participa de programa/grupo da UBS/UBSF? Qual? NAO
	5. O ACS visita a residência com frequência? Qual a frequência? Sim, regularmente
	6. Avalie o atendimento na UBS/UBSF: ( ) Ruim ( ) Regular ( x ) Bom ( ) Ótimo
	7. Avalie o agendamento de consultas na UBS/UBSF: ( ) Ruim ( ) Regular ( ) Bom ( x ) Ótimo
	8. Avalie a disponibilidade de exames complementares: ( ) Ruim ( ) Regular ( x ) Bom ( ) Ótimo
	9. Avalie Acolhimento: ( ) Ruim ( ) Regular ( ) Bom ( x ) Ótimo ( ) Não realizado
	10. Avalie Triagem: ( ) Ruim ( ) Regular ( x ) Bom ( ) Ótimo ( ) Não realizado
	11. Avalie a atenção dos profissionais: ( ) Ruim ( ) Regular ( ) Bom ( x ) Ótimo ( ) Não realizado
	12. Quais os serviços de saúde os moradores mais utilizam? Vacinação, pedidos de exames e coleta de exames.
	13. Quais os serviços de saúde os moradores mais sentem falta? Instrução de caminha/exercícios físicos com idosos
	14. O que pode ser elogiado no serviço de saúde? O serviço opera bem com os recursos que tem
	15. O que precisa melhorar? Agilidade e recursos para urgência/emergencia
PRESENÇA DE DOENÇAS
	
	Morador
	Doença
	Código da CID
1. Pai 	 HAS_________________________________________ __. __. __.__. __
2. Mae Diabetes________________________________________ __. __. __.__. __
�
Existe morador acamado ou com doença crônica ou outra situação de saúde que necessita acompanhamento 24h ou assistência domiciliar de equipe de saúde?
Especifique: Não
Existe morador com ferida/escara/outra condição que necessita acompanhamento? Especifique: não
Como você avalia a saúde física da família no último semestre?
Muito boa [ x ] Boa [ ] Moderada [ ] Ruim [ ] Muito ruim [ ]
Observações: saúde excelente
Existe uma Condição de Saúde (doença, distúrbio, lesão), porém sua natureza ou diagnóstico não são conhecidos? Não
IMUNIZAÇÃO
Todos os familiares possuem carteira de vacinação? [ ] NÃO [ x ] SIM
Todos os familiares são vacinados? [ x ] SIM [ ] NÃO, _______________________________________________
Algum familiar adquiriu doença por falta de vacina? [ x ] NÃO [ ] SIM, __________________________________
Algum familiar necessitou de alguma vacina específica? [ x ] NÃO [ ] SIM, ______________________________
Observações ________________________________________________________________________________
MEDICAMENTOS
Alguém na família faz uso de medicamento(s) com prescrição? [ x ] NÃO [ ] SIM
Toma medicamentos por conta própria/indicação de vizinhos ou parentes? [ ] NÃO [ ] SIM
Se SIM, por favor, especifique o(s) medicamento(s), dose e posologia: 
	Usuário
	Medicamento
	Dose e Posologia
 (mg e doses/dia)
	Indicação
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Histórico de reações alérgicas ao uso de medicamentos? [ x ] NÃO [ ] SIM Se sim, qual(is)? _____________________________________________________________________________________________
Em que local são armazenados os medicamentos? armário
Onde adquiri os medicamentos? [x ] público(UBS/UPA) [ ] farmácia popular [ ] privado 
Faz uso de medicamentos manipulados? [ x ] NÃO [ ] SIM Se sim, qual(is)? _____________________________________________________________________________________________
Faz uso de produtos naturais? [ x ] chás [ ] fitoterápicos [ ] ervas [ ] outros: _____________________________________________________________________________________________
NO ÚLTIMO MÊS, alguém reduziu suas atividades habituais ou de trabalho por causa da condição de saúde? (uma doença, lesão, razões emocionais ou uso de álcool ou droga): [ x ] NÃO [ ] SIM Se sim, quantos dias? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACESSIBILIDADE
Alguém na família faz uso de dispositivos mecânicos?
[ ] muletas [ ] bengalas [ ] andador [ ] cadeira de rodas [ ] órtese [ ] prótese [ ] outros
A residência possui facilitadores à acessibilidade:
[ ] piso tátil ou antiderrapante [ ] barra de apoio [ ] rampa [ ] espaço adequado [ ] iluminação [ ] outros
_____________________________________________________________________________________________A residência possui barreiras à acessibilidade:
[ ] escada [ ] desnível [ ] barulho [ ] espaço inadequado [ ] pouca iluminação [ ] outros 
____________________________________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES / SITUAÇÕES NÃO CONTEMPLADAS NO QUESTIONÁRIO
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
�
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) 
Estamos realizando visita domiciliar com roteiro semi-estruturado (questionário) como atividade da disciplina de Atividades Integradas para o desenvolvimento de competências, habilidades e comportamentos importantes na formação de profissionais da saúde. Vimos por meio desta, solicitar declaração de consentimento livre e esclarecido para participação nesta atividade. 
Direito de confidencialidade: As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros participantes, não sendo divulgada a identificação de nenhum participante;
Despesas e compensações: não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo, incluindo exames e consultas. Também não há compensação financeira relacionada à sua participação.
É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar das atividades do projeto, sem qualquer prejuízo a continuidade da relação com a Instituição;
Garantia de acesso: em qualquer etapa do projeto, você terá acesso aos acadêmicos e profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas.
Atividades, procedimentos metodológicos e benefícios esperados: visita domiciliaria com roteiro (questionário semi-estruturado para guiar as observações e consolidar informações sobre o domicilio, saúde dos moradores e acesso a atenção a saúde.
Acadêmicos:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Docentes: Prof. Alexandre Machado e Prof. Carlos Alberto Eloy Tavares
Contato: ________________________________________________________________________	
Declaro ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o projeto. Ficaram claros para mim quais são os propósitos, os procedimentos a serem realizados, assuntos abordados, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e remuneração. Concordo voluntariamente em participar e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízos.
_________________________________________________________________ Data: ____/____/____
Assinatura do participante	
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