A morte como última etapa do ciclo vital e o luto durante o ciclo de vida

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O conceito de Saúde
	“A promoção de saúde define-se por uma visão sistêmica de saúde, compreendendo que fatores relacionados ao modo de vida dos homens estarão atuando de forma direta nas reais possibilidades de uma vida saudável ou não. Com isso, a concepção de Saúde é ampliada para além dos limites da ausência de doença e está ligada aos vários aspectos que estão presentes na vida do homem, como moradia, lazer, educação, trabalho etc. Será o equilíbrio desses componentes da vida diária que irá formar o grande mosaico da saúde humana”
(Contini, 2000, p. 46)
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Trabalhar ou atender pessoas que estão próximas à morte implica em refletir sobre a nossa própria morte e em como será o nosso morrer.
A elaboração dessa realidade inevitável é necessária para que possamos lidar melhor com a morte de nossos pacientes auxiliando-os enquanto profissionais e enquanto pessoas.
Para os profissionais uma dificuldade que se apresenta é lidar com repetidas perdas, cenas de dor e sofrimentos diários.
Assistir alguém morrendo quando não se pode fazer nada é penoso. 
Torna-se necessário utilizarmos mecanismos de defesa que podem dificultar a empatia. Ex.: negação
Devemos entender o que o paciente sente, identificar-se parcialmente com ele, mas não sofrer como se fosse ele.
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MEDO DA MORTE
O medo da morte emerge de situações traumáticas de nossa infância (medo da perda de pessoas significativas, medo da perda do amor, angústia de castração).
Todos nós temos medo da morte. Contudo, se esse medo fosse sempre consciente, seríamos incapazes de realizar nossas atividade diárias, então é reprimido para que possamos viver com relativo conforto.
O fascínio por ver acidentes e a morte dos outros serve para nos dizer que foi o outo quem morreu, nós continuamos vivos. Assim negamos nossa própria morte. 
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A integração do medo da morte à estrutura da personalidade se faz necessário no desenvolvimento humano e na busca pela autopreservação.
A morte pode ser vista como uma figura que vem nos buscar para um destino incerto, um castigo por crimes cometidos.
A morte também pode ser vista como uma forma de reencontro com pessoas perdidas refazendo-se antigos laços.
 Visão religiosa tradicional que propõe a continuidade da vida.
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Assim somos todos imortais em nosso inconsciente. 
Quando a pensamos o fazemos de fora, como espectadores.
Temos a necessidade de deixar uma porta aberta para uma esperança qualquer.
As pessoas que enfrentam melhor esse momento são aquelas que conseguem extravasar suas raivas, chorar, comunicar seus medos, falar a quem possa ouvir, repassar sua vida, despedir-se, fazer recomendações, acertar contas afetivas.
Tudo isso lhe proporcionará a sensação de tranquilidade e alívio. Ele cumpriu suas tarefas.
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Nas relações frente à situação de estar doente devemos prestar a tenção para:
1º 	características clínicas (os sintomas e o curso da doença)
2º	características psicológicas (ligadas a personalidade do indivíduo)
3º	contexto sociocultural (estigma social, impacto sobre o grupo, apoio percebido etc.)
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	O impacto inicial decorrente do diagnóstico pode ser vivenciado como algo catastrófico, associado ao declínio rápido em direção à morte.
 Esta reação pode ser observada no paciente, em sua família e na equipe.
 
	As mudanças no esquema corporal podem causar vivência de perda de capacidade e potência que somam-se ao temor do repúdio e isolamento social.
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 Kübler-Ross (psiquiátra suiça) menciona 5 estágios pelos quais o paciente passa desde o momento em que ocorre o mau prognóstico: negação, raiva, negociação ou barganha, depressão, e aceitação.
 
 1º negação: 
Frente ao diagnóstico ocorre uma sensação de impacto com tendência a duvidar do mesmo (o que leva a pessoa a buscar outros profissionais na busca de um novo diagnóstico, frustrando as expectativas da equipe). 
Segue a tendência a ignorar o diagnóstico ocorrendo a não aderência ao tratamento (frustrando, mais uma vez, a equipe). 
Esta é uma forma de “ganhar tempo” para absorver o impacto e utilizar defesas mais adequadas.
 
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2º Raiva: 
Surge a certeza da evolução da doença com sintomas e mecanismos defensivos que, dependendo do nível prévio de ajustamento psicológico, podem ser mais ou menos adaptativos. 
Com frequência, observa-se ansiedade, incertezas quanto a doença e tratamento, sintomas depressivos como tristeza, desamparo, baixa autoestima, culpa, desesperança, pensamentos suicidas, raiva. 
 Pode surgir desconfiança com relação ao sigilo médico, a vivência de solidão e revolta é intensa. 
A raiva dirigida contra os sadios é muito comum. Essa raiva, com frequência, é dirigida à equipe de saúde, através de condutas agressivas, irônicas ou rechaço.
Ex. paciente de 80 anos chora na hemodiálise. A enfermagem diz que ele é sempre assim... À Psicóloga ele diz que está com medo daquela doença. Em contato com o médico...... 
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3º Negociação ou barganha: 
O paciente “aceita” a realidade e tenta barganhar, fazer acordos que lhe permitam aproveitar o tempo que lhe resta. 
É a fase das promessas a Deus (projeção de aspectos terroríficos, idealização, negação maníaca, anulação de culpas, reparação). 
O indivíduo prepara-se para uma reconciliação com o mundo e com sigo mesmo.
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4º Depressão:
 O indivíduo elabora lutos (de entes queridos, vivências agradáveis, oportunidades não aproveitadas, objetos a que se apegou. 
O paciente apresenta tristeza, sofrimento intenso, retraimento social. 
Em contrapartida, necessita da companhia da alguém que o acompanhe sem invadi-lo. 
Trata-se de uma depressão elaborativa, diferente da depressão persecutória do segundo estágio. 
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5º Aceitação: 
O quinto estágio também depende do tipo de personalidade pré-mórbida.
 Aqueles indivíduos que antes da doença conseguiram uma boa adaptação, com realizações em suas vidas, tendem a adaptarem-se melhor às limitações impostas pela doença e colaborar com o tratamento.
Surge grande paz e tranquilidade. 
O paciente parece desligado, dorme muito. 
Essa tranquilidade é o que diferencia este estágio da depressão, onde ainda existe um grande sofrimento. 
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	Contudo, muitos pacientes são jovens, iniciando a vida adulta, carreira, vida afetiva e repentinamente devem aprender a enfrentar perdas importantes como:
perda da imagem corporal anterior (envelhecimento precoce, deformações, alterações dermatológicas);
perda dos amigos e companheiros;
perda do trabalho e da vida produtiva, com consequente comprometimento econômico; e
perda da própria vida – ou melhor, presença constante da morte.
	Para Cassel (1981), no processo de adoecer ocorre:
perda do sentimento de indestrutibilidade (onipotência)
perda do sentimento de vinculação com os iguais;
falência da lógica ao se pensar na doença.
perda do sentimento de controle sobre a própria vida.
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A perda do controle
	Na intervenção, pode-se fazer algo para diminuir o transtorno físico; alterar seu raciocínio explicando o que ocorre, suas causas, o processo e os resultados, reduzindo incertezas e restabelecendo, tanto quanto possível, o controle.
	Para tanto, devemos:
ter conhecimento da doença e da tecnologia médica;
ter conhecimento dos efeitos da doença sobre a pessoa; 
ter conhecimento da importância da relação médico-paciente
Ser continente das ansiedades do individuo que sofre, seja ele o paciente, o familiar ou o médico. 
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	Não podemos, em muitos casos, evitar que a pessoa morra, mas podemos evitar que elas morram sozinhas.
	“Curar quando possível, aliviar sempre”.
 (Raul Iserhard)
 Sendo assim, ser continente implica em ouvir, ouvir inclusive o silêncio.
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	Na maioria das vezes, só o falar sobre as ansiedades propicia alívio e, como consequência, um manejo mais adequado da situação.
 Isso é válido não só para o paciente, mas para a família que se sente
angustiada e culpada pela doença de um de seus membros, e para a equipe que, frequentemente atingida em sua onipotência, se torna ressentida e culpada, por não conseguir atender adequadamente ou salvar a vida de seu paciente. 
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	O jogo de culpa dentro da equipe pode paralisar a tarefa.
	Por falar nisso, cabe perguntarmos: 
Qual é a nossa tarefa?
Esticar a vida, independente de qualquer coisa?
Ajudar o paciente a morrer com dignidade?
O que é morrer com dignidade?
E o direito do paciente decidir o que fazer?
	A equipe deve estar ciente de seus limites e, dessa forma, controlar a frustração.
	“Curar, raramente;
 Aliviar, frequentemente;
 Confortar, sempre” 
 (Raul Iserhard)
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	Aspectos a serem observados na avaliação:
aspectos gerais:
apresentação
interesse
modo de relacionar-se
ideias sobre o tratamento
dados da história
traços de personalidade;
vivência com a doença (modificações, expectativas, vida social, trabalho, vida amorosa, alimentação) 
autoimagem (modificações no esquema corporal e imagem corporal); e
funcionamento psicodinâmico
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Uma boa adaptação depende de:
estabilidade emocional que pressupõe uma personalidade madura;
apoio familiar – muitas vezes a família necessita de assistência;
possuir uma atividade produtiva ou substitutiva
possibilidade de uma psicoterapia de apoio com o objetivo de:
prestar assistência psicológica regular;
permitir a livre expressão de sentimentos;
no caso de abandono familiar, permitir que o hospital seja uma fonte de apoio; 
proporcionar um suporte adequado aos familiares; 
terapia grupal - onde se possibilita uma importante troca de experiências.
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Intervenção
	A experiência subjetiva da doença inclui:
1. 	O risco de crises e a capacidade de a gerir como parte do repertório de competências do doente;
2.	A gestão da terapia e o do estilo de vida renovado. O indivíduo deve seguir rigorosamente o tratamento e, por vezes, mudar radicalmente o estilo de vida;
3.	A reestruturação do tempo que inclui administração de procedimentos ou medicação em horários rigorosos;
4.	O isolamento social - a doença poderá impor regras incompatíveis com a disponibilidade do grupo; 
5.	O contexto familiar – a família também passa por todos os aspectos anteriores.
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	Cassel (1981), apud Pais (1998, p. 188), refere que:
 “a) o sofrimento não se confina aos sintomas físicos;
 b) o sofrimento deriva tanto da doença como do tratamento;
 c) ninguém pode antecipar o que o sujeito descreverá como fonte de sofrimento” .
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	Como apoiar o paciente dentro deste contexto?
	Em primeiro lugar, estar atento aos modelos explicativos do doente e seus familiares.
 
 Como eles compreendem a doença e que expectativas existem em torno da mesma. 
 
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	Wilson (1995), apud Pais (1998) refere:
 “Entre 70 e 90% dos doentes desejam ser informados se vão morrer, mas 60 a 90% dos médicos questionam se o devem fazer.” (p. 196).
 “Cerca de 80% sabem que vão morrer (mesmo que tal não lhes tenha sido comunicado) e desejam falar sobre isso” (p. 196).
	“A informação capacita o doente para participar na decisão médica, o que é fundamental numa época de reconhecimento do direito da crescente participação dos doentes nas decisões que lhe dizem respeito, numa medicina-centrada-no-doente”
 p. 199). 
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Devemos dizer a verdade da forma e no momento adequados e esses momentos serão sinalizados pelo próprio paciente.
Muitas vezes observa-se um conluio em que todos (família, paciente e médico) sabem mas fingem que não sabem, levando a sofrimentos desnecessários. 
Soma-se a isso o enfoque racional, não emocional e científico em que os estudantes são submetidos.
Adotando uma postura autoritária, distante e claramente defensiva, passam a lidar com a morte como algo banal do cotidiano.
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Os profissionais necessitam explorar suas próprias perspectivas sobre o significado do sofrimento, afim de desenvolver seus enfoques a respeito de seu paciente.
Identificar fatores relacionados com os profissionais da saúde, os pacientes e o sistema de saúde deve ser o primeiro passo em direção a educação nessa área.	
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