Resumo - Sistema Circulatório - Gray

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Mediastino
CAPÍTULO 
55
Estritamente falando, o mediastino é a região de separação entre os 
pulmões e inclui a parte mediastinal da pleura parietal. Entretanto, o termo 
é comumente aplicado à região entre os dois sacos pleurais delimitada 
anteriormente pelo esterno e posteriormente pela região torácica da coluna 
vertebral, e que estende verticalmente a partir da entrada do tórax até o 
músculo diafragma. Para propósitos descritivos, esta região é arbitraria-
mente dividida nos mediastinos superior e inferior, e este último é subdi-
vidido em partes anterior, média e posterior. O plano de divisão em 
mediastinos superior e inferior cruza a articulação manubrioesternal e a 
superfície inferior da quarta vértebra torácica (Fig. 55.1). Considerações 
detalhadas de alguns componentes mediastinais também estão incluídas 
nas descrições dos órgãos respiratórios (Cap. 57) e do coração (Cap. 56).
SUBDIVISÕES DO MEDIASTINO
MEDIASTINO SUPERIOR
O mediastino superior se encontra entre o manúbrio do esterno e as 
quatro vértebras torácicas superiores (Fig. 55.19A-C). Ele é delimitado 
abaixo pelo plano esternal, acima pelo plano da entrada torácica e late-
ralmente pelas pleuras mediastinais. Contém as extremidades inferiores 
dos músculos esterno-hióideo, esternotireóideo e longo do pescoço; rema-
nescentes do timo; as artérias e veias torácicas internas, as veias braquio-
cefálicas e a metade superior da veia cava superior, o arco da aorta, as 
artérias braquiocefálica, carótida comum esquerda e subclávias, e a veia 
intercostal superior esquerda; os nervos vagos direito e esquerdo e frêni-
cos, o nervo laríngeo recorrente esquerdo, os nervos cardíacos e a parte 
superfi cial do plexo cardíaco; a traqueia, o esôfago e o ducto torácico. Ele 
também contém os linfonodos paratraqueais, braquiocefálicos e traqueo-
bronquiais associados com suas respectivas estruturas.
MEDIASTINO INFERIOR
Mediastino anterior
O mediastino anterior se encontra entre o corpo do esterno e o pericárdio 
(Fig. 55.19D e E). Ele se estreita acima das quartas cartilagens costais, onde 
os sacos pleurais se aproximam um do outro, e contém tecido conjuntivo, 
os ligamentos esternopericárdicos, alguns linfonodos e os ramos medias-
tinais da artéria torácica interna. O mediastino anterior pode, às vezes, 
conter parte do timo ou seus remanescentes degenerados.
Mediastino médio
O mediastino médio é a parte mais larga do mediastino inferior (Fig. 
55.19D e E). Ele contém o pericárdio, o coração e a parte ascendente da 
aorta; a metade inferior da veia cava superior que recebe o arco da veia 
ázigo posteriormente; a bifurcação da traquéia e os dois brônquios prin-
cipais; o tronco pulmonar e as artérias pulmonares direita e esquerda, e 
veias pulmonares direitas e esquerdas; os nervos frênicos direito e esquerdo; 
a parte profunda do plexo cardíaco; e os linfonodos traqueobronquiais.
Mediastino posterior
O mediastino posterior é delimitado anteriormente pela bifurcação da 
traqueia, pelos vasos pulmonares, pelo pericárdio e pela parte posterior 
da face superior do músculo diafragma (Fig. 55.19D e E). Posteriormente, 
ele é delimitado pela coluna vertebral, a partir da borda inferior da quarta 
à décima-segunda vértebras torácicas, e a cada lado pela parte mediastinal 
da pleura. Ele contém a parte torácica da aorta descendente e as veias 
ázigo, hemiázigo e hemiázigo acessória; as cadeias simpáticas esquerda e 
direita, os nervos esplâncnicos e os nervos vagos esquerdo e direito; o 
esôfago; o ducto torácico e os linfonodos mediastinais posteriores.
COMUNICAÇÕES MEDIASTINAIS COM O PESCOÇO
Existem vias anatômicas entre a cavidade oral e o tórax através do espaço 
parafaríngeo e outros planos fasciais do pescoço. O espaço parafaríngeo 
é mais provável de ser infectado do que quaisquer dos outros espaços 
teciduais potenciais na cabeça e no pescoço: a infecção pode passar deste 
espaço para os espaços retrofaríngeos e pré-traqueais, de modo a atingir 
o mediastino superior, de onde ela pode trilhar para a parte anterior do 
mediastino inferior (Cap. 28).
SUPRIMENTO SANGUÍNEO E DRENAGEM 
LINFÁTICA
O mediastino contém os grandes vasos (i.e., o arco da aorta e seus ramos, 
a aorta torácica descendente, o tronco pulmonar e a veia cava superior), 
as artérias e veias pulmonares, torácicas internas e intercostais posteriores, 
e o sistema venoso ázigo.
Grandes vasos do mediastino superior
O arco da aorta, a parte torácica da aorta, o tronco pulmonar e a veia cava 
superior estão descritos no Capítulo 56.
Sistema venoso ázigo
Veia ázigo
A veia ázigo (do grego azygos = “ímpar”) tipicamente se inicia a partir da 
face posterior da veia cava inferior, no nível – ou abaixo deste – das veias 
renais, embora a origem não seja constante (Figs. 55.2, 55.3 e 55.14B). 
Quando presente, a veia ázigo lombar ascende anteriormente às vértebras 
SUBSEÇÃO: Coração e mediastino
MEDIASTINO 
POSTERIOR
MEDIASTINO 
MÉDIO
MEDIASTINO 
ANTERIOR
MEDIASTINO 
SUPERIOR
Coração
Veia cava 
inferior
M. diafragma
Ângulo do 
esterno
Timo
Linha da primeira 
costela
Artéria subclávia 
esquerda
Traqueia
Arco da aorta
Artéria 
pulmonar (direita)
Brônquio 
principal 
(esquerdo)
Esôfago
Aorta
L1
T12
T11
T10
T9
T8
T7
T6
T5
T4
T3
T2
T1
C7
Artéria carótida 
comum esquerda
Manúbrio
Fig. 55.1 As principais divisões do mediastino (veja o texto para maiores 
detalhes). Observe que nem todos os constituintes do mediastino foram 
representados.
MEDIASTINO
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lombares superiores. Ela pode passar por trás do pilar direito do diafragma 
ou atravessá-lo, ou pode atravessar o hiato aórtico à direita da cisterna do 
quilo. Anteriormente ao corpo da décima-segunda vértebra torácica, a veia 
ázigo recebe um grande vaso formado pelas veias lombar ascendente direita 
e subcostais, o qual passa adiante e à direita da décima-segunda vértebra 
torácica por trás do pilar direito: na ausência de uma veia ázigo lombar, este 
tronco comum pode formar a veia ázigo propriamente dita. Qualquer que 
seja sua origem, a veia ázigo ascende no mediastino posterior até o nível da 
quarta vértebra torácica, onde ela se arqueia para a frente, acima do hilo do 
pulmão direito. Ela termina na veia cava superior, antes que esta última 
penetre no pericárdio. A veia ázigo se encontra anteriormente aos corpos 
das oito vértebras torácicas inferiores, ao ligamento longitudinal anterior e 
às artérias intercostais posteriores direitas. O nervo esplâncnico maior 
direito, e o pulmão e a pleura direitos, são relações laterais direitas. O ducto 
torácico e a aorta e, onde a veia se arqueia para a frente, o esôfago, a traqueia 
e o nervo vago direito são relações laterais esquerdas. Na parte inferior do 
tórax, a veia ázigo é coberta anteriormente por um recesso do saco pleural 
direito e pelo esôfago; ela emerge por trás do esôfago para ascender por trás 
do hilo do pulmão direito. A veia ázigo se encontra próxima à face póstero-
lateral direita da parte torácica da parte descendente da aorta: as pulsações 
aórticas podem auxiliar o retorno venoso nas veias ázigo e hemiázigo.
Veia hemiázigo
A veia hemiázigo é formada do lado esquerdo a partir das três veias intercos-
tais posteriores inferiores, um tronco comum formado pelas veias lombares 
ascendentes e subcostais, e pelas tributárias esofágicas e mediastinais (Fig. 
55.2). Ela ascende anteriormente ao nível da coluna vertebral até o oitavo 
nível torácico, cruzando em seguida a coluna vertebral posteriormente à aorta, 
ao esôfago e ao ducto torácico, e termina na veia ázigo (Fig. 55.3). Sua extre-
midade inferior está frequentemente conectada à veia renal esquerda.
Veia hemiázigo acessória
A veia hemiázigo acessória desce à esquerda da coluna vertebral e recebe 
veiasderivadas do quarto ou do quinto ao oitavo espaços intercostais 
esquerdo; ela cruza a sétima vértebra torácica para se unir à veia ázigo 
(Figs. 55.5 e 55.6). A veia hemiázigo acessória às vezes recebe as veias 
bronquiais esquerdas e pode se unir à veia hemiázigo; neste caso seu 
tronco comum se abre na veia ázigo.
Variações das veias do sistema ázigo
As veias do sistema ázigo variam grandemente em seu modo de origem, 
trajeto, tributários, anastomoses e terminação. A veia hemiázigo acessória 
é a mais variável, e pode drenar para a veia braquiocefálica esquerda, para 
a veia ázigo ou para a veia hemiázigo. O arranjo mostrado na Figura 55.3 
representa um padrão comum. Comumente, existe uma veia ázigo princi-
pal ‘do lado direito’ e pelo menos algumas representativas das veias hemi-
ázigo. Estas últimas variam, e uma ou outra pode estar ausente ou mal 
desenvolvida. Muito ocasionalmente, veias ázigo esquerda e direita inde-
pendentes (a forma embrionária inicial) persistem, ou uma única veia 
ázigo pode ocorrer em uma posição na linha mediana sem tributárias 
hemiázigo. Conexões transvertebrais retroaórticas a partir das veias hemi-
ázigo e hemiázigo acessória para a veia ázigo também são extremamente 
variáveis: pode haver até cinco conexões. Quando uma das veias hemiázigo 
está ausente, as veias intercostais relevantes cruzam os corpos vertebrais e 
terminam na veia ázigo. Estas rotas transvertebrais são frequentemente 
muito curtas, porque a veia ázigo é mais comumente anterior à coluna 
vertebral e frequentemente passa para a esquerda da linha mediana em 
parte de seu trajeto. Quando existe uma interrupção congênita da veia cava 
inferior (VCI), a veia ázigo pode se tornar tão grande quanto a VCI que foi 
substituída. Raramente, o arco da veia ázigo no ângulo traqueobronquial 
direito pode ser colocado mais superolateralmente em uma fi ssura ázigo 
acessória diagonal no lobo superior do pulmão direito como uma conse-
quência de falha da descida embrionária.
Artérias e veias torácicas internas
Os vasos torácicos internos estão descritos no Capítulo 54.
Artérias e veias pulmonares
Os vasos pulmonares estão descritos no Capítulo 57.
Artérias e veias intercostais posteriores
As veias intercostais posteriores acompanham suas artérias em 11 pares; 
eles estão descritos no Capítulo 54.
LINFONODOS MEDIASTINAIS
Os linfonodos mediastinais (Figs. 55.4 e 56.3) são classifi cados em esta-
ções regionais de linfonodos por cirurgiões torácicos para os propósitos 
Veia subclávia
Veia braquiocefálica Veia jugular interna
Primeira veia 
intercostal posterior
Veia braquiocefálica
Veia intercostal superior
Veia hemiázigo acessória
 Veia hemiázigo
Veias 
ázigo lombares
Canal alternativo
Veias 
lombares ascendentes
Segunda 
veia lombar
Terceira 
veia lombar
Quarta 
veia lombar
Veia iliolombar
Veia sacral medianaVeia ilíaca interna
Veia ilíaca 
externa
Veia ilíaca 
comum
Veia cava 
inferior
Veia lombar 
ascendente
Primeira veia 
lombar
Veia subcostal
Veia ázigo
Veia ázigo
Veia cava 
superior
Veia 
intercostal 
superior
Veia ázigo
Veia 
hemiázigo 
acessória
Veia hemiázigo
Parte 
torácica 
da parte 
descendente 
da aorta
Pulmão direito: 
contorno da raiz
Fig. 55.2 As extremidades superior e inferior do sistema ázigo de veias e 
suas principais veias associadas. As partes intervenientes foram omitidas 
porque os diagramas frequentemente induzem a erros sob o ponto de vista 
topográfi co. Existe uma considerável variação nas partes transtorácicas das 
veias ázigo e hemiázigo em termos de números de radículas, níveis de 
cruzamento transmediano etc.
Fig. 55.3 Um trajeto frequente (talvez o mais comum) seguido pelas veias 
ázigo, hemiázigo e hemiázigo acessória em suas porções intratorácicas. Os 
contornos da raiz do pulmão direito e da parte torácica da parte descendente 
da aorta estão incluídos.
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falhas cirúrgicas e a recorrência de sintomas. Ocasionalmente, um ramo 
cinzento e um ramo branco se fundem para formar um ramo “misto”.
Os ramos mediais derivados dos cinco gânglios superiores são muito 
pequenos, e fornecem fi letes para a parte torácica da aorta e seus ramos; 
eles formam um delicado plexo aórtico torácico sobre a aorta, com fi letes 
derivados do nervo esplâncnico maior. Ramos do segundo ao quinto ou 
sexto gânglios entram no plexo pulmonar posterior. Outros, derivados do 
segundo ao quinto gânglios, passam para a parte profunda (dorsal) do 
plexo cardíaco. Pequenos ramos destes nervos pulmonares e cardíacos 
passam para o esôfago e a traqueia. Os ramos mediais derivados dos sete 
gânglios inferiores são grandes; eles suprem a aorta e se unem para formar 
os nervos esplâncnicos maior, menor e inferior (os dois últimos nem 
sempre são identifi cáveis).
O nervo esplâncnico maior consiste principalmente em fi bras efe-
rentes pré-ganglionares mielínicas e fi bras aferentes viscerais e é formado 
por ramos do quinto ao nono ou décimo gânglios torácicos; as fi bras 
nos ramos superiores podem ser seguidas até o primeiro ou segundo 
gânglios torácicos. Suas raízes variam de uma a oito, sendo quatro o 
número mais comum. Ele desce obliquamente sobre os corpos verte-
brais, fornece ramos para a parte torácica da parte descendente da aorta 
e perfura o pilar do diafragma ipsilateral até terminar principalmente no 
gânglio celíaco, mas parcialmente no gânglio aorticorrenal e na glândula 
suprarrenal (ou adrenal). Um gânglio esplâncnico existe no nervo oposto 
à décima primeira ou décima segunda vértebra torácica em uma maioria 
de indivíduos.
O nervo esplâncnico menor, formado por ramos do nono e décimo 
(às vezes o décimo e o décimo primeiro) gânglios torácicos e pelo tronco 
entre eles, perfura o músculo diafragma com o nervo esplâncnico maior 
e se une ao gânglio aorticorrenal.
O nervo esplâncnico imo derivado do gânglio torácico mais baixo, 
entra no abdome com o tronco simpático para terminar no plexo renal.
O nervo esplâncnico maior está sempre presente, o menor está comu-
mente presente, e o imo está frequentemente presente. Um quarto nervo 
esplâncnico (acessório) tem sido descrito.
Simpatetctomia torácica
A simpatectomia torácica endoscópica (STE) é o método de escolha para 
curar a hiperidrose moderada e severa das palmas das mãos, o enrubesci-
mento facial fóbico, a doença de Raynaud severa em estágio terminal com 
úlceras periféricas e a distrofi a simpática refl exa severa. O tratamento das 
duas últimas doenças pela STE é controverso porque o efeito é usualmente 
transitório. A STE é muito bem sucedida em pacientes em cura de hiperi-
drose e enrubescimento facial fóbico: síndromes dolorosas têm um resul-
tado signifi cativamente pior.
A operação envolve a realização de minúsculas incisões atrás da 
prega peitoral anterior na axila, e insufl ar uma pequena quantidade de 
dióxido de carbono na cavidade torácica para permitir o acesso com um 
toracoscópio modifi cado. No tratamento do enrubescimento facial 
fóbico, ela é sufi ciente para dividir as fi bras que seguem superiormente 
a partir do segundo gânglio torácico por sobre o colo da segunda costela, 
deixando o segundo gânglio quase intacto. O tratamento da hiperidrose 
palmar requer a ablação por termocoagulação do tronco simpático por 
sobre os colos da terceira e quarta costelas, tomando o cuidado para 
evitar qualquer propagação de energia térmica ao longo do tronco de 
modo a evitar a lesão do gânglio estrelado, situado mais superiormente 
(veja “síndrome de Horner” no parágrafo abaixo). O risco de sudorese 
compensatória é signifi cativamente reduzido, embora não completa-
mente excluído, por limitar o número de gânglios tratados a um mínimo 
absoluto. Como um procedimento adicional, a divisão das vias simpá-
ticas inconstantes(nervo de Kuntz, ramos comunicantes adicionais 
ascendentes ou descendentes) na segunda, terceira e quarta costelas pode 
melhorar os resultados cirúrgicos.
O efeito é imediatamente evidente: o paciente acorda da anestesia 
com as mãos secas e quentes. Em muitos casos, mesmo a hiperidrose dos 
pés melhora, mas os mecanismos anatômicos/fi siológicos responsáveis 
ainda não são propriamente compreendidos (Gofeld e Faclier, 2006). As 
complicações cirúrgicas são muito raras: a síndrome de Horner é a mais 
temida, e é causada pela lesão do gânglio estrelado e pela interrupção das 
fi bras simpáticas derivadas de T1, as quais ascendem ao redor das artérias 
que suprem a cabeça e o pescoço (Cap. 28).
Os efeitos colaterais incluem a sudorese compensatória (variando de 
raramente perceptível a bastante perturbadora) em outros locais do corpo 
devido ao exercício ou à exposição a altas temperaturas em até 70% dos 
pacientes. Isto é severo em 5% dos pacientes e pode ser mais frequente 
naqueles operados para a hiperidrose axilar (quando dois gânglios mais 
inferiores têm que ser divididos): alguns cirurgiões agora não consideram 
a hiperidrose axilar isolada como uma indicação para este procedimento. 
A sudorese gustatória ou olfatória também pode ocorrer em até um terço 
dos pacientes, mas raramente é considerado um problema. Outros efeitos 
colaterais documentados são a incapacidade de elevar a frequência cardí-
aca durante um treinamento físico, e em alguns casos isto tem levado a 
uma capacidade diminuída de realizar trabalhos e atividades diárias. 
Alguns pacientes também experimentam uma sensação desconfortável de 
não ser capaz de controlar sua temperatura corporal.
O NERVO VAGO NO MEDIASTINO
O nervo vago contém fi bras parassimpáticas pré-ganglionares que surgem 
em seu núcleo posterior e seguem no nervo e em seus ramos pulmonares, 
cardíacos, esofágicos, gástricos, celíacos e outros. Algumas fi bras parassim-
páticas cardíacas podem se originar de neurônios no núcleo ambíguo ou 
próximo a este. A proporção de fi bras parassimpáticas eferentes no nervo 
vago varia em diferentes níveis, mas é pequena em relação a seu conteúdo 
sensitivo e sensoriomotor. As fi bras eferentes transmitem para minúsculos 
gânglios nas paredes viscerais.
Os ramos cardíacos se unem aos plexos cardíacos e transmitem para 
gânglios que estão distribuídos livremente por sobre ambos os átrios no 
tecido subepicárdico. As fi bras terminais estão distribuídas para os átrios 
e para o feixe atrioventricular; elas estão concentradas ao redor do nó 
sinoatrial e, em um grau menor, do nó atrioventricular (Cap. 56). Os 
ramos cardíacos diminuem a velocidade do ciclo cardíaco e reduzem a 
força de contração. Tem-se afi rmado que os nervos vagos podem infl uen-
ciar o músculo ventricular apenas através de seu efeito sobre o nó atrio-
ventricular, muito embora a inervação parassimpática pós-ganglionar dos 
ventrículos seja esparsa. Os ramos menores das artérias coronárias são 
inervados principalmente através do nervo vago, enquanto as artérias 
maiores, com uma dupla inervação, são principalmente supridas por 
fi bras simpáticas. Os ramos pulmonares são motores para as fi bras mus-
culares lisas circulares dos brônquios e bronquíolos e, consequentemente, 
são broncoconstritores; as transmissões sinápticas ocorrem nos gânglios 
dos plexos pulmonares.
A distribuição do nervo vago para as vísceras abdominais está descrita 
em capítulos apropriados na seção sobre Abdome e pelve.
Nervo vago direito
O nervo vago direito desce posteriormente à veia jugular interna e cruza 
a primeira parte da artéria subclávia para entrar no tórax. Ele desce através 
do mediastino superior, inicialmente por trás da veia braquiocefálica 
direita, e em seguida à direita da traqueia e posteromedialmente à veia 
braquiocefálica direita e a veia cava superior. A pleura e o pulmão direitos 
estão lateralmente a ele acima, e estão separados dele abaixo pela veia 
ázigo, a qual se arqueia para a frente e acima do hilo do pulmão direito 
(Fig. 55.6). Ele passa por trás do brônquio principal direito e se encontra 
sobre a face posterior do hilo do pulmão direito, onde ele se divide nos 
ramos pulmonares (ou bronquiais) posteriores. Estes últimos se unem 
com os ramos derivados do segundo ao quinto ou sexto gânglios simpá-
ticos torácicos para formar o plexo pulmonar posterior direito. Dois ou 
três ramos descem da parte inferior deste plexo sobre a face posterior do 
esôfago e se unem a um ramo vagal esquerdo para formar o plexo esofá-
gico posterior. Um tronco vagal que contém fi bras dos nervos vagos direito 
e esquerdo deixa o plexo e segue para baixo sobre a superfície posterior 
do esôfago. Ele entra no abdome passando através do hiato esofágico.
Nervo vago esquerdo
O nervo vago esquerdo entra no tórax entre as artérias carótida comum 
esquerda e subclávia, e por trás da veia braquiocefálica esquerda. Ele desce 
através do mediastino superior e cruza o lado esquerdo do arco da aorta 
para passar por trás do hilo do pulmão esquerdo (Fig. 55.6). Acima do 
arco da aorta, ele é cruzado anterolateralmente pelo nervo frênico esquerdo, 
e sobre o arco pela veia intercostal superior esquerda. Atrás do hilo, ele se 
divide nos ramos pulmonares (ou bronquiais) posteriores, os quais se 
unem com ramos do segundo ao quarto gânglios simpáticos torácicos para 
formar o plexo pulmonar posterior esquerdo. Dois ou três ramos descem 
anteriormente sobre o esôfago e se unem a um ramo derivado do plexo 
pulmonar posterior direito para formar o plexo esofágico anterior. Um 
tronco contendo fi bras derivadas de ambos os nervos vagos desce anterior-
mente ao esôfago e entra no abdome através do hiato esofágico.
TIMO
O timo (Figs. 55.8 e 55.9) é um dos dois órgãos linfoides primários; o 
outro é a medula óssea. Ele é um órgão bilobado, encapsulado e macio; 
as duas partes se encontram unidas na linha mediana por tecido conjun-
tivo que se mescla com a cápsula de cada lobo. Estes lobos normalmente 
podem ter aderências com o pericárdio fi broso, o qual necessita de uma 
pericardiectomia limitada durante uma timectomia. O timo é visível à TC 
e a cortes axiais em RM imediatamente anterior à parte ascendente da 
aorta e inferiormente à veia braquiocefálica esquerda; a atenuação da TC 
em indivíduos mais jovens é homogênea e similar ou maior que a do 
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músculo, e a intensidade do sinal com TC sobre imagens pesadas em T2
é similar ou maior do que a da gordura.
RELAÇÕES
O timo é maior no início da vida, particularmente à época da puberdade, 
e persiste ativamente na velhice, apesar da considerável degeneração fi bro-
adiposa, a qual às vezes obscurece a existência do tecido tímico. A maior 
parte do timo se encontra no mediastino superior e na parte anterior do 
mediastino inferior, e a borda inferior do timo atinge o nível das quartas 
cartilagens costais. Superiormente, extensões para o pescoço são comuns, 
refl etindo as origens embriológicas (bilaterais) do timo a partir do terceiro 
par de bolsas faríngeas. Seus polos superiores se unem e se estendem para 
cima, no nível da incisura jugular; o polo esquerdo usualmente se estende 
mais alto e é visto primeiro por trás dos músculos infra-hióideos durante 
os estágios iniciais da timectomia transcervical (p. 949). Ele às vezes atinge 
os polos inferiores da glândula tireóide ou mesmo mais alto, e está conec-
tado à glândula tireoide através do ligamento tireotímico. Seu formato é 
largamente moldado pelas estruturas adjacentes. Inferiormente, a extremi-
dade inferior do lobo direito comumente se encontra entre o lado direito 
da parte ascendente da aorta e o pulmão direito, anteriormente à veia cava 
superior. Anteriormente, encontram-se o músculo esterno-hióideo, o 
músculo esternotireóideo e fáscia (no pescoço) e o manúbrio do esterno,os vasos torácicos internos e as três cartilagens costais superiores (no 
tórax). As pleuras se encontram lateralmente e os nervos frênicos estão 
anterolateral e inferiormente. Posteriormente, o timo está em contato com 
os vasos do mediastino superior (a veia braquiocefálica esquerda pode 
estar parcialmente embebida no órgão), a parte superior da traqueia e a 
superfície anterior do coração. Cirurgiões torácicos que realizam timecto-
mias devem estar atentos sobre a variação anatômica onde os polos supe-
riores podem estar situados posteriormente à veia braquiocefálica 
esquerda.
Um tecido tímico separado é frequentemente encontrado dissemi-
nado ao redor do órgão, e restos tímicos ectópicos são às vezes descobertos 
em localizações mediastinais incomuns. Pequenos nódulos acessórios 
podem ocorrer no pescoço; eles representam porções que se tornaram 
destacadas durante sua descida embriológica. Delgadas faixas de tecido 
tímico podem ocorrer ao longo da linha de descida e podem atingir até 
a cartilagem tireoide ou acima. O tecido conjuntivo que marca a via 
embriológica pode seguir entre o timo e as glândulas paratireoides.
SUPRIMENTO SANGUÍNEO E DRENAGEM LINFÁTICA
Artérias
O timo é suprido principalmente por ramos das artérias torácicas internas 
e tireóidea inferior, as quais também suprem o tecido conjuntivo medias-
tinal circunjacente. Um ramo derivado da artéria tireóidea superior às vezes 
está presente. Não há um hilo principal, mas ramos arteriais passam dire-
tamente através da cápsula ou, mais frequentemente, em meio aos septos 
interlobares antes de entrar no timo na junção entre o córtex e a medula.
Veias
As veias tímicas drenam para as veias braquiocefálica esquerda, torácicas 
internas e tireóidea inferior, e ocasionalmente diretamente para a veia cava 
superior. Uma ou mais veias frequentemente emergem medialmente de 
cada lobo do timo para formar um tronco comum que se abre na veia 
braquiocefálica esquerda.
Drenagem linfática
O timo não apresenta vasos linfáticos aferentes. Os vasos linfáticos efe-
rentes surgem a partir da medula e da junção corticomedular e drenam 
através dos espaços extravasculares em companhia das artérias e veias que 
suprem o timo. Os vasos linfáticos tímicos terminam nos linfonodos 
braquiocefálicos, traqueobronquiais e paraesternais.
INERVAÇÃO
O timo é inervado pela cadeia simpática através do gânglio cervicotorácico 
(estrelado) ou alça subclávia, e pelo nervo vago. Ramos derivados dos 
nervos frênico e cervical descendente estão distribuídos principalmente 
para a cápsula. Os dois lobos são inervados separadamente através de suas 
faces posteriores, laterais e mediais. Durante o desenvolvimento e antes 
de sua descida para o tórax, o timo é inervado pelo nervo vago no pescoço. 
Após sua descida, o timo recebe uma inervação simpática através de fi bras 
que seguem ao longo dos vasos: terminações simpáticas pós-ganglionares 
se ramifi cam radialmente e formam um plexo com as fi bras vagais na 
junção corticomedular.
A inervação está completa em torno do início da função tímica. Muitos 
dos nervos autônomos são indubitavelmente vasomotores, mas outros 
ramos terminais (pelo menos em roedores) se ramifi cam por entre as 
células do timo, particularmente na medula, sugerindo que eles possam 
ter outras funções. A medula contém um número de diferentes tipos de 
células não linfoides, incluindo células positivas para o polipeptídeo 
intestinal vasoativo e acetilcolinesterase, grandes células não mioides e 
células contendo oxitocina, vasopressina e neurofi sina, de possível origem 
da crista neural. Os papéis do sistema nervoso e de outros elementos 
neuroendócrinos na biologia geral do timo são pouco compreendidos.
MICROESTRUTURA
O timo é responsável pelo fornecimento de linfócitos T (processados no 
timo) para todo o corpo e proporciona um microambiente único, no qual 
os precursores das células T (timócitos) sofrem o desenvolvimento, a dife-
renciação e a expansão clonal para liberar a resposta perfeitamente especí-
fi ca pelas células T, adquirindo simultaneamente a tolerância imunológica 
aos componentes do próprio corpo. Estas etapas envolvem íntimas intera-
ções entre os timócitos e outras células (principalmente células epiteliais e 
células apresentadoras de antígenos) e fatores químicos no ambiente 
tímico. O timo também é parte dos eixos neuroimunológico e neuroendó-
crino do corpo, e infl uencia e é infl uenciado pelos produtos destes eixos. 
Sua atividade, portanto, varia durante toda a vida sob a infl uência de dife-
rentes estados fi siológicos, condições patológicas e insultos químicos, tais 
como hormônios, drogas e poluentes.
Arquitetura geral
É útil considerar as origens embriológicas do timo a fi m de compreender 
sua organização celular. O timo é derivado de uma variedade de fontes, 
incluindo derivados epiteliais das bolsas faríngeas, mesênquima, células 
Timo, 
lobo 
esquerdo
Artérias carótidas 
(divisão baixa)
Extensões 
cervicais 
do timo
Timo, 
lobo direito
Pulmão 
direito
Traqueia
432112345 50
cm
Fig. 55.8 O timo neonatal.
Fig. 55.9 Timo de uma menina de 9 anos de idade (à esquerda) e de um 
homem de 80 anos de idade (à direita). Note a infi ltração fi broadiposa do 
timo do idoso. (Por cortesia do Professor M Kendall, Department of 
Physiology, GKT School of Medicine, London.)
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hematopoiéticas da linhagem linfoide e tecido vascular. Ao corte histoló-
gico, o timo pode ser visto como apresentando um córtex externo com 
células densamente compactadas, principalmente da linhagem dos linfó-
citos T (timócitos) e uma medula interna com poucas células linfoides 
(Fig. 55.10).
Ambos os lobos do timo apresentam uma cápsula de tecido conjun-
tivo frouxo, pouco fi broso, a partir da qual septos penetram em direção à 
junção entre córtex e medula e separam parcialmente os lóbulos irregula-
res (Fig. 55.12), os quais apresentam, cada um, 0,5-2,0 mm de diâmetro. 
Os septos de tecido conjuntivo formam uma rota de entrada e saída para 
vasos sanguíneos e nervos, e conduzem vasos linfáticos eferentes. A 
maioria das células migrantes entra ou sai do timo por esta rota.
Em cada lóbulo, o córtex é composto por um córtex superfi cial sub-
capsular (uma estreita faixa de células imediatamente abaixo da cápsula), 
e o córtex principal, o qual é muito mais extenso. A medula central de 
ambos os lobos tímicos é contínua de um lóbulo para o seguinte.
Arcabouço epitelial
Ao contrário de outras estruturas linfoides, nas quais o arcabouço de 
sustentação é principalmente o tecido reticular com fi bras reticulares 
(colágeno do tipo III), o timo contém uma rede de células epiteliais 
interconectadas (Fig. 55.10) a qual cria um ambiente apropriado, devido 
ao contato célula a célula e à liberação de fatores parácrinos, no qual os 
linfócitos tímicos (células T) se desenvolvem e amadurecem. Embora 
diferentes em morfologia, todas as células epiteliais do timo comparti-
lham de uma origem comum a partir do endoderma da faringe primi-
tiva. Elas variam de tamanho e formato de acordo com suas posições no 
interior do timo. Tipicamente, elas apresentam núcleos pálidos e ovoides, 
um citoplasma bastante eosinofílico e adesões intercelulares através de 
desmossomas. Feixes de fi lamentos intermediários de citoqueratinas se 
encontram em seu citoplasma. As células subcapsulares formam um 
revestimento externo contínuo para o timo abaixo de sua cápsula fi brosa 
e seguem seu perfi l lobulado, embainhando os vasos que passam para 
o órgão, e contribuindo para a barreira hematotímica funcional. Outras 
células epiteliais corticais formam uma trama frouxa de longos prolon-
gamentos citoplasmáticos, enquanto células epiteliais medulares tendem 
a formar cordões mais sólidos, assim como também corpúsculos de 
Hassal:os linfócitos se encontram em meio aos interstícios da trama ou 
entre os cordões. Grandes células epiteliais podem estar associadas ao 
redor de 50 ou mais timócitos, e às vezes são chamadas de células-babás 
tímicas (nurse cells).
Os corpúsculos de Hassal são espirais de células epiteliais medulares 
em camadas concêntricas, de 30 a 100 µm de diâmetro, e são estruturas 
características da medula do timo (Figs. 55.10 e 55.11). Eles começam a 
se formar antes do nascimento e seus números aumentam durante toda 
a vida. Sua função não está clara, embora eles possam representar um local 
de remoção de timócitos mortos ou apoptóticos, porque seus centros são 
eosinófi los, parcialmente queratinizados e frequentemente contêm resí-
duos celulares. Corpúsculos com uma aparência similar foram descritos 
na tonsila palatina.
Outras células tímicas não linfocíticas
O timo também contém células da linhagem mieloide, fi broblastos e 
células mioides. As células da linhagem mieloide incluem monócitos na 
junção corticomedular; macrófagos maduros por todo o órgão, mas par-
ticularmente no córtex; e células dendríticas (apresentadoras de antígenos) 
interdigitantes na junção corticomedular e na medula. Algumas células 
dendríticas são de origem linfoide, em vez de origem mieloide. Fibroblas-
tos são encontrados na cápsula, nos espaços perivasculares e na medula, 
mas são pouco frequentes no córtex, exceto no timo involuído. Células 
mioides, as quais são relativamente raras, estão situadas principalmente 
na medula e na junção corticomedular. Elas são grandes células arredon-
dadas, e possuem um núcleo central circundado por feixes de miofi lamen-
tos irregularmente organizados. Suas funções são desconhecidas, embora 
tem sido sugerido que suas contrações poderiam auxiliar o movimento 
das células linfoides através ou para fora do timo.
Timócitos
O córtex é densamente compactado com pequenos timócitos (linfócitos 
tímicos, células T presumíveis). Eles ocupam os interstícios do retículo 
epitelial, o qual em cortes histológicos é amplamente obscurecido por 
estas células e formam 90% do peso total do timo neonatal. Uma distinta 
zona subcapsular abriga as células-tronco tímicas e linfoblastos sofrendo 
divisão mitótica. As primeiras células-tronco a entrar no timo no embrião 
advêm do saco vitelino e do fígado durante suas fases hematopoiéticas. 
No decorrer de períodos de desenvolvimento subsequentes, é provável 
que todos os linfócitos tímicos se originem na medula óssea antes de 
saírem do timo para a corrente sanguínea.
Os timócitos sofrem mitose em todas as zonas corticais à medida que 
células T em diferenciação amadurecem, movendo-se gradativamente 
para regiões mais profundas do córtex (Fig. 55.12). O processo de desen-
volvimento e maturação dos timócitos para gerar células T depende do 
microambiente proporcionado pelas células epiteliais, células dendríti-
cas, macrófagos e fi broblastos. As células T que falham em reconhecer 
moléculas do próprio MHC (histocompatibilidade) ou que reconhecem 
autoantígenos morrem por apoptose, de modo a atingir uma reatividade 
imunológica funcional e manter a autotolerância, respectivamente. Cerca 
de 95% dos timócitos corticais morrem no interior do timo; as células T 
sobreviventes migram através das paredes das vênulas e dos vasos linfá-
ticos eferentes para entrar na circulação e povoar os tecidos linfoides 
secundários.
Microcirculação
Córtex
O padrão de fl uxo sanguíneo difere no córtex e na medula. Os principais 
vasos sanguíneos entram no órgão na junção corticomedular e passam no 
interior de cada lobo, dando origem a pequenos capilares para o córtex e 
vasos maiores para a medula. A maioria dos capilares corticais faz alças 
em diferentes profundidades no córtex e se unem a vênulas na junção 
corticomedular; alguns continuam através do córtex e se unem a veias 
Cápsula
Córtex
superficial
Córtex
médio
Medula
Células epiteliais
Fibra nervosa
Vaso sanguíneo
Célula dendrítica 
interdigitante
Corpúsculo tímico 
(de Hassal)
Fig. 55.10 Estrutura e organização celular do timo, mostrando um septo 
interlobular, a circulação cortical e os timócitos no interior de um arcabouço 
epitelial.
Fig. 55.11 A medula de um timo neonatal, mostrando três corpúsculos 
Hassal, com seu aspecto concêntrico e variados graus de maturidade, 
circundados por linfócitos intensamente compactados e algumas células 
epiteliais com núcleos maiores.
Timo
MEDIASTINO
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maiores que seguem na cápsula, as quais saem do timo. Estes capilares 
corticais menores usualmente têm um estreito espaço perivascular, o qual 
às vezes contém pericitos e outras células, mas raramente nervos. Bainhas 
de células epiteliais tímicas da barreira hematotímica se encontram entre 
o espaço perivascular e os timócitos corticais.
Medula
Os vasos sanguíneos medulares não são tão bem protegidos por células 
epiteliais, e os da junção corticomedular são apenas parcialmente embai-
nhados, usualmente em sua face cortical. Os vasos medulares são muito 
variáveis em tamanho e alguns podem ter curtas extensões de endotélio 
cuboide, similar aos dos linfonodos e do tecido linfoide associado às 
mucosas.
DESENVOLVIMENTO
A embriologia e o desenvolvimento pré-natal do timo estão descritos no 
Capítulo 35.
Alterações tímicas durante a vida pós-natal
Ao nascimento, o timo é mais frequentemente bilobulado. Ele apresenta 
4-6 cm de comprimento, 2,5-5 cm de largura e 1 cm de espessura. A parte 
mais espessa do órgão ao nascimento não está na entrada torácica, mas 
imediatamente acima da base do coração. Durante a infância, o timo se 
estreita e se alonga, e a porção cervical se torna menos notável. A TC e 
estudos de imageamento do tórax revelam que o lobo direito do timo 
tipicamente mede 9 mm de espessura, e o esquerdo 11 mm, em crianças 
normais. Após os 20 anos de idade, ele diminui para 5-6 mm de espessura 
(Fig. 55.12).
Em relação ao corpo, o timo é maior ao nascimento, com uma massa 
de 10-15 g. Ele aumenta rapidamente para 20 g, e subsequentemente 
permanece com essa massa. Estudos da massa tímica, após morte súbita, 
registraram uma ampla variação de todas as idades, mas o padrão geral é 
que, após o primeiro ano de vida, quando existe um aumento, a massa 
média é bastante constante a 20 g até a sexta década de vida, quando 
ocorre uma redução. Entretanto, embora a massa do timo possa ser bas-
tante constante, ele se torna progressivamente infi ltrado por tecido 
adiposo, de modo que a quantidade total de tecido linfoide ativo se torne 
progressivamente menor com o tempo. Ao nascimento, os adipócitos 
individuais podem ser vistos nos septos de tecido conjuntivo, e números 
aumentados são encontrados no interior do córtex na segunda e terceira 
décadas. A infi ltração adiposa está usualmente terminada em torno da 
quarta década, quando apenas a medula e pequenas áreas de córtex asso-
ciado encontram-se preservadas. Este processo é independente do nível de 
obesidade do indivíduo.
Em crianças, o órgão é de formato mais piramidal e mais fi rme do 
que na vida adulta, quando a quantidade de tecido linfoide é grandemente 
reduzida. No estado fresco, ele é vermelho escuro, refl etindo seu rico 
suprimento sanguíneo (Fig. 55.9). Com o envelhecimento, torna-se mais 
delgado e mais acinzentado, e é infi ltrado por tecido adiposo amarelo. 
Cada um dos dois lobos é parcialmente dividido pela invaginação de 
septos rasos, de modo que, superfi cialmente, o órgão pareça lobulado. 
Conforme a atrofi a adiposa progride, esta lobulação se torna mais distinta. 
O timo do idoso pode ser distinguido da gordura mediastinal circunja-
cente apenas pela presença de sua cápsula. Entretanto, mesmo em órgãos 
intensamente atrofi ados existem usualmente áreas mais acinzentadas ao 
redor dos vasos sanguíneos formadaspor tecido linfoide persistente. A 
produção e a diferenciação de timócitos persistem durante toda a vida: as 
células T derivadas do timo continuam a povoar o tecido linfoide perifé-
rico, o sangue e a linfa.
Timoma e miastenia grave
Os tumores tímicos podem comprimir a traqueia, o esôfago, e as grandes 
veias no pescoço, causando rouquidão, tosse, disfagia e ingurgitamento 
venoso da cabeça e do pescoço. Os timomas tendem a apresentar uma 
intensidade de sinal não homogênea à RM. Eles podem se desenvolver em 
um lobo do timo sem afetar o outro. Muitos pacientes afetados também 
apresentam miastenia grave e outras doenças autoimunológicas. A mias-
tenia grave, uma doença autoimunológica crônica de adultos, apresenta-se 
como uma diminuição na força de contração repetitiva em certos múscu-
los voluntários. Embora possa haver mais de uma doença com estes sinais, 
a miastenia grave é essencialmente uma doença autoimunológica na qual 
proteínas receptoras de acetilcolina das junções neuromusculares são ata-
cadas por autoanticorpos. Os músculos comumente envolvidos são o 
levantador da pálpebra superior (o que leva à ptose) e os músculos extra-
oculares (o que leva à diplopia). Outros músculos na face, mandíbula, 
pescoço e membros podem estar envolvidos, e em casos severos os 
músculos ventilatórios encontram-se comprometidos. Cerca de 10% de 
indivíduos caucasianos com miastenia grave têm um timoma e 50% 
apresentam hiperplasia folicular medular, esta última acometendo predo-
minantemente mulheres com idade menor de 40 anos e com forte expres-
são de HLA-B8-DR3, nas quais a timectomia frequentemente resulta em 
melhora sintomática. Na ausência de um timoma, o início da miastenia 
Células da 
linhagem macrofágica
 Timócitos
Linfócitos
Pró-timócito
Derivados da 
medula óssea
Involução devido 
ao estresse 
acidental e doença
Involução devido 
ao envelhecimento normal
Hipertrofia induzida 
por T
3
, prolactina, 
hormônio do crescimento
Vasos e 
nervos
Timoma
epitelial
Células epiteliais 
e estromais
Célula mioide
Medula
Fibroblastos
Macrófagos
fagocíticos
Monócito
Córtex
CD4+
CD8–
CD4–
CD8+
CD4+
CD8–
CD4–
CD8+
B
APC
Timócitos
apoptóticos
Células
recirculantes
Fig. 55.12 A organização microscópica do timo em vários estágios da vida e sob diferentes condições. APC, célula apresentadora de antígenos; T3, hormônio 
tireoidiano (tri-iodotironina).
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grave ocorre após os 40 anos de idade em pacientes com um fenótipo 
HLA-B7-DR2, exceto por um grupo no qual a fraqueza muscular está 
restrita aos movimentos oculares e das pálpebras.
Timectomia
Na miastenia grave, a seleção dos pacientes para a timectomia começa com 
uma indicação por um neurologista. A associação mais forte entre a timec-
tomia e um curso clínico melhorado tem sido vista em mulheres miastê-
nicas com fraqueza muscular sistêmica; grupos controversos incluem os 
idosos e aqueles com apenas sintomas oculares. Uma nova abordagem 
transcervical para a timectomia vem sendo realizada mais comumente, 
mas a tradicional abordagem de divisão do esterno é ainda a técnica mais 
usada. Após uma incisão cervical transversal inferior, as inserções ligamen-
tares dos músculos esternocleidomastóideos são divididas verticalmente 
com eletrocautério para permitir uma exposição melhorada ao interior do 
plano subesternal. A borda superior do retalho de pele é elevada no plano 
subplatismal até o nível da borda inferior da glândula tireoide. Os mús-
culos infra-hióideos são separados longitudinalmente ao longo de sua rafe 
da linha mediana e os polos superiores do timo são detectados por trás. 
Tipicamente, o polo superior esquerdo maior é identifi cado primeiro e 
dissecado livremente para baixo, em direção ao ponto ao qual ele se 
mistura com o polo superior direito, logo acima da incisura jugular. O 
plano pré-tímico é criado por dissecção romba com o dedo, primeira-
mente anterior e em seguida abaixo à veia braquiocefálica esquerda, para 
dentro da localização subesternal. O timo é, em seguida, delicadamente 
retraído para a frente e para cima para mostrar as veias que drenam o timo 
diretamente para a veia braquiocefálica esquerda, as quais são divididas. 
A dissecção é, em seguida, executada ao longo da face posterior do timo 
dentro do mediastino. O timo geralmente permanece completamente 
encapsulado e é separado sem difi culdade do pericárdio (ocasionalmente, 
aderências necessitam de uma pericardiectomia limitada). Mais inferior-
mente, a depressão dos grandes vasos permite uma visualização direta da 
janela aortopulmonar para a completa remoção do timo em sua vizi-
nhança. Alguns vasos sanguíneos que contribuem diretamente podem ser 
encontrados na forma de veias que drenam para a veia cava superior à 
direita, ou pequenos ramos de alguma das artérias torácicas internas. Estas 
podem ser separadas com o uso de eletrocautério, embora deva se tomar 
cuidado para evitar lesão aos nervos frênicos (por esta razão, geralmente 
não é dado um agente paralisante aos pacientes durante o curso do anes-
tésico, de modo que o nervo frênico possa ser identifi cado durante a 
cirurgia).
Na maioria dos casos, o timo é removido completamente com ambos 
os polos superior e inferior intactos. Uma inspeção cuidadosa do tecido 
remanescente no mediastino é realizada para identifi car quaisquer possí-
veis anomalias anatômicas que possam resultar em tecido tímico retido 
após a cirurgia. A anomalia mais comum é a localização não antecipada 
dos polos superiores do timo por trás da veia braquiocefálica. A janela 
aortopulmonar é também uma localização comum para o tecido tímico 
e esta área é, às vezes, difícil de ser exposta com uma abordagem transcer-
vical. Quaisquer focos suspeitos de gordura no mediastino são removidos 
e, se necessário, enviados para cortes congelados para averiguar se eles 
contêm ou não tecido tímico.
O timo é essencial ao desenvolvimento normal dos tecidos linfoides 
durante a vida neonatal e a vida pós-natal inicial. A timectomia durante 
este período leva a uma condição progressivamente fatal, com hipoplasia 
dos órgãos linfoides periféricos, caquexia e uma incapacidade de montar 
uma resposta imunológica efi caz. Por volta da puberdade, quando os 
principais tecidos linfoides estão completamente desenvolvidos, a timec-
tomia é menos debilitante, mas, no fi nal das contas, ocorre uma redução 
nas respostas efetivas a novos antígenos.
Anomalias congênitas do timo
O timo não descido, corpos tímicos acessórios e raros cistos da terceira 
bolsa branquial não são de signifi cado clínico (exceto onde a timectomia 
é indicada). Pacientes com agenesia, aplasia e hipoplasia tímicas, como 
em severas doenças de defi ciências imunológicas combinadas, têm redu-
zidos os números de linfócitos, e a morte precoce devido a infecção é 
comum. A maioria dos casos é familiar, com genes autossômicos recessi-
vos. Em crianças pequenas, um grande timo normal pode pressionar a 
traqueia, causando ataques de estridores ventilatórios.
Adenoma mediastinal de paratireoides
Quando o hiperparatireoidismo primário é diagnosticado, a excisão cirúr-
gica do adenoma de paratireoide causador (ocasionalmente múltiplos) é 
usualmente realizada se os sintomas estão presentes ou não. Aproxima-
damente 3% dos tumores de paratireoides são encontrados em órgãos no 
mediastino; 80% destes adenomas ectópicos são encontrados na parte 
superior ou anterior do mediastino inferior, derivados das glândulas infe-
riores que descem com o timo no embrião, e os restantes são encontrados 
no mediastino posterior. A localização pré-operatória pode ajudar a dimi-
nuir o tempo de exploração cirúrgica e a morbidade: a sensibilidade das 
imagens com tecnécio 99m sestamibi para identifi cação de adenomas de 
paratireoidesexcede 90%. A RM tem uma sensibilidade de até 75%, 
enquanto a TC e a ultrassonografi a supraesternal são menos sensíveis (Iyer 
et al., 1999). A amostragem venosa também pode ser usada em casos de 
difi culdade do diagnóstico.
Cistos mediastinais congênitos
Estes formam até 30% de todas as massas mediastinais e incluem, em 
ordem de frequência, cistos broncogênicos, cistos tímicos, cistos peri-
cárdicos e pleurais, cistos de duplicação esofágica, meningoceles e cistos 
do duco torácico. De modo global, apenas cerca de um terço se torna 
sintomático, seja diretamente, como resultado de efeitos de pressão 
sobre estruturas circunjacentes (especialmente cistos esofágicos e tími-
cos), seja indiretamente, como resultado de infecção secundária (cistos 
broncogênicos).
ESÔFAGO
O esôfago (Figs. 55.4, 55.7, 55.13 e 55.14) é um tubo muscular, com 
tipicamente 25 cm de comprimento, o qual conecta a faringe ao estômago. 
Ele começa no pescoço, no nível da borda inferior da cartilagem cricóidea 
e da sexta vértebra cervical, e desce amplamente anterior à coluna vertebral 
pelos mediastinos superior e posterior, passa através do músculo dia-
fragma, ao nível da décima vértebra torácica, e termina no óstio cárdico 
ao nível da décima primeira vértebra torácica. Geralmente vertical em seu 
trajeto, o esôfago apresenta duas curvaturas leves. Inicia-se no plano 
mediano, mas inclina-se para a esquerda até a altura da raiz do pescoço, 
retorna gradativamente para o plano mediano próximo à quinta vértebra 
torácica, e ao nível da sétima vértebra torácica, ele desvia novamente para 
a esquerda, antes de perfurar o músculo diafragma. O esôfago também se 
curva em um plano anteroposterior para seguir as curvaturas cervicotorá-
cicas da coluna vertebral; também pode se curvar ligeiramente para a 
direita conforme é empurrado pela aorta antes de curvar-se para a esquerda 
para alcançar o hiato esofágico. Ele é a parte mais estreita do trato alimen-
tar (exceto pelo apêndice vermiforme) e é estreitado no início (15 cm a 
partir dos dentes incisivos), onde é cruzado pelo arco da aorta (22,5 cm 
a partir dos dentes incisivos), onde é cruzado pelo brônquio principal 
esquerdo (27,5 cm a partir dos dentes incisivos), e à medida que passa 
pelo músculo diafragma (40 cm a partir dos dentes incisivos). Estas 
medidas são clinicamente importantes com relação à passagem de instru-
mentos ao longo do esôfago.
PARTE CERVICAL DO ESÔFAGO 
A parte cervical do esôfago (Fig. 55.4) é posterior à traqueia e fi xada a ela 
por tecido conjuntivo frouxo. Os nervos laríngeos recorrentes ascendem 
a cada lado no sulco traqueoesofágico ou próximo a ele. Posteriormente 
encontram-se a coluna vertebral, o músculo longo do pescoço e a lâmina 
pré-vertebral da fáscia cervical. Lateralmente, a cada lado, estão as artérias 
carótidas comuns e a parte posterior da glândula tireoide. Na parte inferior 
do pescoço, onde o esôfago se desvia para a esquerda, ele está mais 
próximo à bainha carótica esquerda e à glândula tireoide do que à sua 
direita. O ducto torácico ascende por uma curta distância ao longo de seu 
lado esquerdo (Fig. 55.5).
PARTE TORÁCICA DO ESÔFAGO 
A parte torácica do esôfago (Figs. 55.13 e 55.14) está situada um pouco 
para a esquerda no mediastino superior entre a traqueia e a coluna verte-
bral. Ela passa por trás e à direita do arco da aorta para descer no medias-
tino posterior ao longo do lado direito da parte torácica da parte 
descendente da aorta. Abaixo, à medida que se inclina para a esquerda, 
cruza anteriormente à aorta e entra no abdome através do músculo dia-
fragma ao nível da décima vértebra torácica. De cima para baixo, a tra-
queia, a artéria pulmonar direita, o brônquio principal esquerdo, o 
pericárdio (separando-o do átrio esquerdo) e o músculo diafragma encon-
tram-se anteriormente. A coluna vertebral, o músculo longo do pescoço, 
as artérias intercostais posteriores direitas, o ducto torácico, a veia ázigo e 
as partes terminais das veias hemiázigo e hemiázigo acessória e, próximo 
ao músculo diafragma, a aorta encontram-se posteriormente. Um longo 
recesso do saco pleural direito se encontra entre o esôfago (em frente) a 
veia ázigo e a coluna vertebral (atrás) no mediastino posterior.
No mediastino superior, a parte terminal do arco da aorta, a artéria 
subclávia esquerda, o ducto torácico, a pleura esquerda e o nervo laríngeo 
recorrente são relações laterais esquerdas. No mediastino posterior, o 
esôfago está relacionado à parte torácica da parte descendente da aorta e 
à pleura esquerda. A pleura direita e a veia ázigos quando arqueia para a 
Esôfago
959
Coração e grandes vasos
CAPÍTULO 
56
PERICÁRDIO
O pericárdio contém o coração e as partes justacardíacas de seus grandes 
vasos. Ele consiste em dois componentes, o pericárdio fi broso e o pericár-
dio seroso. O pericárdio fi broso é um saco constituído por um resistente 
tecido conjuntivo, que circunda completamente o coração sem estar 
aderido a ele. Este saco fi broso se desenvolve a partir de um processo 
sequencial de cavitação da parede do corpo do embrião pela expansão da 
cavidade pleural secundária. Deste modo, suas paredes laterais são cober-
tas externamente pela parte mediastinal da pleura parietal. O pericárdio 
seroso consiste em duas lâminas de pericárdio seroso, uma dentro da 
outra: a lâmina (ou folheto) visceral se adere ao coração e forma sua 
cobertura externa conhecida como epicárdio, enquanto que a lâmina (ou 
folheto) parietal reveste a superfície interna do pericárdio fi broso. As duas 
superfícies serosas estão justapostas e separadas por uma camada de 
fl uido. Este líquido permite o movimento da membrana interna e do 
coração aderido a ela, exceto nas áreas arteriais e venosas do pericárdio 
onde as duas lâminas serosas se mesclam. Estas últimas constituem duas 
linhas parietoviscerais de refl exão serosa. A separação das duas lâminas 
do pericárdio seroso cria um estreito espaço, a cavidade pericárdica, a qual 
proporciona uma separação completa entre o coração e seus arredores, 
assim permitindo a ele alguma liberdade para se movimentar e mudar de 
formato.
PERICÁRDIO FIBROSO E PERICÁRDIO SEROSO
O pericárdio fi broso é constituído por um compacto tecido conjuntivo 
denso modelado, rico em colágeno. O pericárdio seroso é uma camada 
única de células achatadas sobre uma delgada camada de tecido conjun-
tivo, a qual se funde com o pericárdio fi broso na lâmina parietal e com o 
tecido miocárdico intersticial na lâmina visceral. Do lado cardíaco, a 
camada conjuntiva contém gordura, especialmente ao longo da face ven-
tricular do sulco coronário, da borda cardíaca inferior e dos sulcos inter-
ventriculares. Os principais vasos coronários e seus ramos maiores estão 
embebidos nesta gordura; a quantidade está relacionada à extensão geral 
da gordura corporal e aumenta gradualmente com a idade.
Pericárdio fi broso
O pericárdio fi broso é quase cônico e recobre o coração. Superiormente, 
ele é contínuo exteriormente com a adventícia dos grandes vasos; inferior-
mente, ele está aderido ao centro tendíneo do diafragma e a uma pequena 
área muscular de sua metade esquerda. Acima, o pericárdio fi broso não 
somente se funde externamente aos grandes vasos, mas é contínuo com a 
lâmina pré-traqueal da fáscia cervical. Anteriormente, ele também está 
aderido à superfície posterior do esterno pelos ligamentos esternopericár-
dicos superior e inferior, embora a extensão destes “ligamentos” seja 
extremamente variável, e o ligamento superior seja frequentemente inde-
tectável. O pericárdio está ancorado de forma segura por estas conexões e 
mantém a posição torácica geral do coração, servindo como o “cinto de 
segurança cardíaco”.
Anteriormente, o pericárdio fi broso está separado da parede torácica 
pelos pulmões e pelas coberturas pleurais. Entretanto, em uma pequena 
área portrás da metade inferior esquerda do corpo do esterno e das extre-
midades esternais das quarta e quinta cartilagens costais esquerdas, o 
pericárdio encontra-se em contato direto com a parede torácica. Até que 
regrida, a extremidade inferior do timo também se encontra anterior à 
região superior do pericárdio. Os brônquios principais, o esôfago, o plexo 
esofágico, a parte torácica da parte descendente da aorta e as partes pos-
teriores da face mediastinal de ambos os pulmões são relações posteriores. 
Lateralmente encontram-se as coberturas pleurais da face mediastinal dos 
pulmões. O nervo frênico, com seus vasos acompanhantes, desce entre o 
pericárdio fi broso e a parte mediastinal da pleura a cada lado. Inferior-
mente, o pericárdio está separado do fígado e do fundo gástrico pelo 
diafragma.
A aorta, a veia cava superior, as artérias pulmonares direita e esquerda 
e as quatro veias pulmonares recebem extensões do pericárdio fi broso. A 
veia cava inferior, a qual atravessa o centro tendíneo, não apresenta tal 
cobertura.
Pericárdio seroso
O pericárdio seroso é um saco fechado no interior do pericárdio fi broso 
e tem uma lâmina visceral e uma lâmina parietal. A lâmina visceral, ou 
epicárdio, recobre o coração e os grandes vasos e está refl etida para o 
interior da lâmina parietal, a qual reveste a superfície interna do pericárdio 
fi broso. As refl exões da lâmina serosa estão organizadas como dois “tubos” 
complexos: a aorta e o tronco pulmonar estão envolvidos em um, e as 
veias cavas superior e inferior e as quatro veias pulmonares estão envol-
vidas no outro. O tubo que circunda as veias tem o formato de uma letra 
J invertida. O fundo de saco no interior de sua curva encontra-se atrás do 
átrio esquerdo e é denominado de seio oblíquo do pericárdio. O seio 
transverso do pericárdio é uma passagem entre os dois “tubos pericárdicos 
(Fig. 56.1). Ele tem a aorta e o tronco pulmonar à frente e os átrios e as 
grandes veias atrás (Fig. 56.2B e D). O arranjo dos seios oblíquo e trans-
verso do pericárdio, juntamente com aquele da cavidade “principal”, é 
ainda afetado pelo desenvolvimento de complexos recessos pericárdicos 
tridimensionais entre estruturas adjacentes. Estes recessos podem ser agru-
pados de acordo com o posicionamento de seus orifícios. A partir da 
cavidade pericárdica principal, o recesso pós-caval se projeta para a 
esquerda, por trás da terminação atrial da veia cava superior. Ele está 
limitado acima pela artéria pulmonar direita e abaixo pela veia pulmonar 
direita superior. Seu orifício se abre superolateralmente para a direita. Os 
recessos venosos pulmonares direito e esquerdo se projetam, cada um, 
medialmente e para cima por trás do átrio esquerdo, entre as veias pul-
monares superiores e inferiores de cada lado, endentando as paredes 
laterais do seio oblíquo do pericárdio. O recesso aórtico superior se 
estende a partir do seio transverso do pericárdio. De seu orifício, locali-
zado inferiormente, ele ascende posteriormente à parte descendente da 
aorta, e em seguida à direita deste vaso, e termina ao nível do ângulo do 
esterno. O recesso aórtico inferior, que também se estende a partir do seio 
transverso do pericárdio, é um divertículo que desce de um orifício loca-
lizado superiormente para seguir entre a parte ascendente inferior da aorta 
e o átrio direito. O recesso pulmonar esquerdo, com seu orifício sob a 
prega da veia cava esquerda, passa para a esquerda entre a face inferior da 
artéria pulmonar esquerda e a borda superior da veia pulmonar esquerda 
superior. O recesso pulmonar direito se encontra entre a superfície inferior 
da parte proximal da artéria pulmonar direita e a borda superior do átrio 
esquerdo.
Uma prega triangular de pericárdio seroso é refl etida a partir da artéria 
pulmonar esquerda para a veia pulmonar esquerda superior subjacente 
como a prega esquerda da veia cava superior. Ela contém um ligamento 
fi broso, um remanescente da veia cardinal comum esquerda obliterada 
(ducto de Cuvier esquerdo). Este ligamento desce anteriormente ao hilo 
do pulmão esquerdo a partir da parte superior da veia intercostal superior 
esquerda até a parte posterior do átrio esquerdo, onde ele é contínuo com 
a veia oblíqua do átrio esquerdo. A veia cardinal comum esquerda pode 
persistir como uma veia cava superior esquerda, a qual em seguida subs-
titui a veia oblíqua do átrio esquerdo e desemboca no seio coronário. 
Quando ambas as veias cardinais comuns persistem como veias cavas 
superiores direita e esquerda, a anastomose transversa entre elas, a qual 
normalmente forma a veia braquiocefálica esquerda, pode ser pequena ou 
ausente. Quando existe uma veia cava superior esquerda, ela está unida 
pela veia intercostal superior esquerda.
SUPRIMENTO VASCULAR E DRENAGEM LINFÁTICA
As artérias do pericárdio são derivadas das artérias torácica interna e mus-
culofrênica, e da parte torácica da parte descendente da aorta. As veias são 
tributárias do sistema ázigo.
INERVAÇÃO
O pericárdio é inervado pelo nervo vago, juntamente com os nervos frê-
nicos e os troncos simpáticos (Figs. 56.20 e 58.3). A dor pericárdica é 
tipicamente uma dor subesternal aguda e severa. Ela pode ser exacerbada 
ao se deitar de costas ou sobre o lado esquerdo, e aliviada ao se inclinar 
CORAÇÃO E GRANDES VASOS
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7 para a frente. Ocasionalmente se irradia para a margem superior do músculotrapézio.
TAMPONAMENTO CARDÍACO
O tamponamento cardíaco é a compressão externa do coração usualmente 
causada pelo acúmulo de líquido no espaço pericárdico. Isto causa com-
pressão do átrio direito e reduz o retorno venoso, o que reduz o débito 
cardíaco. Ele pode ocorrer após trauma, uma extensão proximal a partir 
de um aneurisma dissecante da aorta, ou uma cirurgia cardíaca. Os pacien-
tes desenvolvem hipotensão e colapso circulatório. O tratamento de emer-
gência envolve primeiro o alívio do tamponamento através de aspiração 
pericárdica percutânea, seguida de cirurgia para que a causa primária seja 
tratada. A ecocardiografi a pode ser útil na avaliação do tamponamento e 
também em guiar a aspiração pericárdica percutânea. A cirurgia é através 
de uma incisão subxifoide ou uma toracotomia anterior esquerda.
CORAÇÃO
A estrutura microscópica do músculo cardíaco está descrita em detalhes 
no Capítulo 6.
ORGANIZAÇÃO GERAL
O coração é um par de bombas musculares dotadas de valvas combinadas 
em um único órgão (Fig. 56.2A-D). Embora o arcabouço fi bromuscular e 
os tecidos de condução destas bombas sejam estruturalmente entrelaça-
dos, cada bomba (os chamados corações “direito” e “esquerdo”) é fi sio-
logicamente separada e está interposta em série em diferentes pontos na 
circulação dupla. Apesar desta disposição funcional em série, as duas 
bombas são usualmente descritas topografi camente em paralelo.
Das quatro câmaras cardíacas, os dois átrios recebem o sangue venoso 
como reservatórios fracamente contráteis para o enchimento fi nal dos dois 
ventrículos, os quais em seguida fornecem a poderosa contração expulsiva 
que força o sangue para o interior dos principais troncos arteriais.
O coração direito inicia-se no átrio direito e recebe as veias cavas 
superior e inferior, juntamente com o principal infl uxo venoso derivado 
do coração propriamente dito através do seio coronário. Este sangue 
venoso sistêmico atravessa o óstio atrioventricular direito, guardado pela 
valva atrioventricular direita, para adentrar no componente de entrada do 
ventrículo direito. A contração do ventrículo, particularmente de seu com-
ponente trabecular apical, fecha a valva atrioventricular direita e, com 
pressão progressiva, ejeta o sangue através do trato de saída da muscula-
tura ventricular direita para o tronco pulmonar. O sangue em seguida fl ui 
através do leito vascular pulmonar, o qual apresenta uma resistência rela-
tivamentebaixa. Alterações na pressão, relações temporais e eventos val-
vares são descritos abaixo. Muitos aspectos estruturais do “coração direito”, 
incluindo sua geometria global, arquitetura miocárdica e a construção e 
as forças relativas das valvas atrioventricular direita e do tronco pulmonar, 
estão de acordo com esta baixa resistência, estando associadas com alte-
rações comparativamente baixas na pressão.
O coração esquerdo se inicia no átrio esquerdo, o qual recebe todo o 
infl uxo pulmonar de sangue oxigenado e algum infl uxo venoso coronário. 
Ele se contrai para preencher o ventrículo esquerdo através do óstio atrio-
ventricular esquerdo, guardado pela sua valva atrioventricular esquerda. A 
Veia tímica
Nervo laríngeo recorrente esquerdo
Veia braquiocefálica esquerda
Artéria carótida comum esquerda
Artéria subclávia esquerda
Arco da aorta
Artéria e veia 
pericardicofrênicas
Pulmão esquerdo
Plexo aórtico torácico
Nervo laríngeo recorrente esquerdo
Bifurcação 
do tronco 
pulmonar
A. Veia pulmonar 
esquerda superior
Veia pulmonar 
esquerda inferior 
Seio oblíquo do 
pericárdio 
Pericárdio fibroso
Artéria pulmonar 
esquerda 
Artéria pulmonar 
direita 
Nervo vago
Nervo frênico
Traqueia
Veia tireóidea inferior
Nervo vago
Veia braquiocefálica 
direita
Veia torácica interna
Tronco braquiocefálico
Veia cava superior
Pleura parietal, 
parte mediastinal
Pulmão direito
Recesso pós-caval
Seio transverso 
do pericárdio 
Veia pulmonar 
direita inferior 
Pleura parietal, parte 
diafragmática
Pregas adiposas
Veia cava inferior
Pericárdio seroso, 
lâmina parietal
Veia pulmonar 
direita superior 
Fig. 56.1 Interior do saco pericárdico após secção dos grandes vasos em sua origem cardíaca e remoção do coração (visto de frente). Veja o texto para a 
denominação dos recessos adicionais da cavidade do pericárdio seroso geral e seu seio transverso. (De Sobotta, 2006.)
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Tronco braquiocefálico
Veia cava superior
Artéria pulmonar direita
Pericárdio seroso, 
lâmina parietal
Aurícula direita
Átrio direito
Veia interventricular posterior
Artéria coronária direita
Ventrículo direito
Pericárdio seroso, lâmina parietal
Artéria carótida comum esquerdaA
Artéria subclávia esquerda
Arco da aorta
Ligamento arterial 
Pericárdio seroso, 
lâmina parietal
Tronco pulmonar
Aurícula esquerda
Veia cardíaca magna
Artéria coronária esquerda, 
ramo circunflexoCone arterial 
Artéria coronária 
esquerda, ramo 
interventricular anterior
Veia 
interventricular anterior
Ventrículo esquerdo
Pericárdio seroso, lâmina 
visceral (epicárdio)
B
Veia braquiocefálica esquerda
Artéria subclávia esquerda
Artéria carótida comum esquerda
Arco da aorta
Artérias intercostais posteriores
Parte descendente da aorta 
Ligamento arterial
Artéria pulmonar esquerda
Pericárdio
Tronco pulmonar
Veias pulmonares esquerdas
Aurícula esquerda
Veia cardíaca magna
Artéria coronária esquerda, 
ramo circunflexo
Veias posteriores do 
ventrículo esquerdo
Pericárdio seroso, 
lâmina visceral 
(epicárdio)
Veia interventricular posterior
Veia vertebral
Veia braquiocefálica direita
Tronco braquiocefálico
Veia ázigo
Bifurcação do 
tronco pulmonar
Parte descendente 
da aorta
Veia cava superior
Artéria pulmonar direita
Veias pulmonares direitas
Átrio esquerdo
Seio das veias cavas
Pericárdio seroso, 
lâmina parietal
Veias atriais esquerdas
Átrio direito
Sulco terminal do coração
Veia cava inferior
Seio coronário
Sulco coronário
Artéria coronária direita, ramo 
interventricular posterior
Ventrículo direito
Ventrículo esquerdo
C
D
Fig. 56.2 O coração e grandes vasos: A, Vista anterior e B, vista posterior com as reconstruções tridimensionais a partir de escaneamento por TC com 
múltiplas fatias (C e D). (Figuras principais de Sobotta, 2006.)
Coração
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valva é a entrada para o acesso ao ventrículo esquerdo. A contração ven-
tricular aumenta rapidamente a pressão no componente trabecular apical, 
fechando a valva atrioventricular esquerda e abrindo a valva da aorta, 
permitindo ao ventrículo ejetar através do trato de saída ventricular 
esquerdo para o interior dos seios da aorta e da parte ascendente da aorta, 
e daí para toda a árvore arterial sistêmica, incluindo as artérias coronárias. 
Este vasto leito vascular apresenta uma alta resistência periférica que, com 
as grandes demandas metabólicas (especialmente as necessidades ininter-
ruptas dos tecidos cerebrais), explica a organização estrutural mais subs-
tancial do “coração esquerdo”. A fase de ejeção do ventrículo esquerdo é 
mais curta que a do ventrículo direito, mas suas fl utuações na pressão são 
muito maiores. Devido às suas demandas funcionais contrastantes, o 
coração está longe de ser um simples par de bombas paralelas (estrutural-
mente combinadas), muito embora os ventrículos direito e esquerdo 
possam liberar mais ou menos o mesmo volume a cada contração. O 
coração tem uma complicada organização tridimensional em espiral, a 
qual é marcantemente enviesada quando comparada aos planos do corpo. 
Termos como “esquerdo” e “direito”, “anterior” e “posterior”, “superior” 
e “inferior”, consequentemente, nem sempre auxiliam as descrições da 
anatomia cardíaca. Outra fonte potencial de confusão é o estudo usual de 
corações isolados inteiros ou dissecados, com a subsequente difi culdade 
de relatar os detalhes do coração da forma como ele se encontra posicio-
nado no interior do corpo. A seguinte descrição preliminar enfatiza tais 
difi culdades a fi m de evitar certos conceitos errôneos, antes de proceder 
uma informação da estrutura mais detalhada.
O coração direito, uma vez que forma a face ou “margem” direita, 
segue uma curva suave e cobre a maior parte da face anterior do coração 
esquerdo (exceto por uma faixa do lado esquerdo que inclui o ápice). 
Deste modo, o coração direito forma a maior parte da superfície anterior, 
e seu trato de saída ascende até que ele termine do lado esquerdo do trato 
de saída a partir do ventrículo esquerdo. Os locais das valvas atrioventri-
cular direita e da valva do tronco pulmonar estão amplamente separados 
e sob diferentes planos, sendo que a cavidade plana do ventrículo direito 
– a qual tem formato em crescente ao corte – se espalha entre os dois. De 
modo inverso, o coração esquerdo (exceto pela faixa ao lado esquerdo 
acima mencionada) ocupa uma posição amplamente posterior, e quando 
visualizado pela frente é obscurecido pelas câmaras do coração direito. A 
entrada para o ventrículo esquerdo, a qual contém a valva atrioventricular 
esquerda, encontra-se muito próxima à sua saída (a valva da aorta), 
estando os dois envolvidos pelo amplo trato que liga os componentes de 
entrada e saída do ventrículo direito. Os planos dos óstios ventriculares 
esquerdos, embora relativamente inclinados, são mais coplanares do que 
os do coração direito. A cavidade ventricular esquerda é estreita e cônica, 
e sua ponta ocupa o ápice do coração. A maior parte da base do coração 
é formada pelo átrio esquerdo.
Tamanho, formato e características externas 
do coração
O coração é um órgão oco fi bromuscular de formato um pouco cônico 
ou piramidal, com uma base, um ápice e uma série de faces e “margens”. 
Envolvido pelo pericárdio, ele ocupa o mediastino médio entre os pulmões 
e suas coberturas pleurais (Fig. 56.1). Encontra-se colocado obliquamente 
por trás do corpo do esterno e das cartilagens costais e costelas adjacentes. 
Aproximadamente um terço da massa se encontra à direita da linha 
mediana.
Um coração adulto médio tem 12 cm da base até o ápice, 8-9 cm em 
seu diâmetro transversomais largo, e 6 cm anteroposteriormente. Seu peso 
varia de 280 a 340 g (média de 300 g) em homens e de 230 a 280 g (média 
de 250 g) em mulheres. O peso cardíaco é 0,45% do peso corporal em 
homens e 0,40% em mulheres. O peso adulto é alcançado entre as idades 
de 17 e 20 anos. A posição oblíqua do coração pode ser enfatizada por 
compará-lo a uma pirâmide um tanto deformada, com a base voltada 
posteriormente e para a direita, e o ápice voltado anteriormente e para a 
esquerda. Uma linha do ápice até o centro aproximado da base, projetada 
posterolateralmente, emerge próxima à linha escapular média do lado 
direito. Algumas faces da “pirâmide” cardíaca são planas, outras mais ou 
menos convexas, sendo que estas faces se misturam ao longo de “bordas” 
muito mal defi nidas. A defi nição precisa das faces e das “bordas” interve-
nientes é, portanto, difícil. Na informação que se segue, a nomenclatura 
ofi cial (Terminologia Anatômica, 2001) e os termos mais genericamente 
usados a partir da prática clínica são dados como alternativas. O coração 
é descrito como tendo uma base e um ápice, sendo suas faces designadas 
como esternocostal (anterior), diafragmática (inferior) e pulmonar (direita 
e esquerda). Suas margens são denominadas superior, inferior (margem 
ou borda “aguda”) e esquerda (margem ou borda “obtusa”). Alguns deno-
minam a face direita como uma “margem”, apesar de sua extensão. Uma 
fonte inevitável de confusão é o uso do termo “posterior”, o qual pode 
ser substituído pelo termo inequívoco “diafragmático”. Se posterior é para 
ser usado para uma face do coração, ele deve ser reservado para a base 
(entretanto, compondo esta difi culdade, existe um número de diferentes 
usos do termo “base do coração”).
O coração está posicionado obliquamente no tórax. As estruturas 
septais atriais e ventriculares estão virtualmente alinhadas, porém se 
encontram inclinadas para a frente e para a esquerda em 45º em relação 
a um plano sagital. Os planos das valvas atrioventricular esquerda e 
direita, embora verticais e não precisamente coplanares, estão ampla-
mente em ângulos retos com o plano septal. O átrio direito, consequen-
temente, não está somente voltado para a direita, mas também anterior e 
inferior ao átrio esquerdo. Ele também está parcialmente anterior ao 
ventrículo esquerdo, com um importante septo atrioventricular interve-
niente. O ventrículo direito forma a maior parte da face anterior da massa 
ventricular (Fig. 56.3), apenas sua extremidade inferior está à direita do 
ventrículo esquerdo, e sua extremidade superior esquerda (óstio do tronco 
pulmonar) está à esquerda e superior em relação à valva da aorta. O átrio 
esquerdo forma a maior parte da face posterior do coração, enquanto o 
ventrículo esquerdo encontra-se proeminente apenas inferiormente, 
seguindo juntamente com a margem esquerda até atingir o ápice. Os átrios 
encontram-se essencialmente à direita dos seus respectivos ventrículos e 
posteriormente a estes. Estas disposições gerais são da maior importância 
no planejamento ou na interpretação de radiografi as, escaneamentos, 
angiocardiogramas e ecocardiogramas.
Sulcos na superfície do coração
A divisão do coração em quatro câmaras produz limites que são visíveis 
externamente como sulcos. Alguns são profundos e óbvios e contêm 
proeminentes estruturas. Outros são menos distintos, até mesmo difi cil-
mente perceptíveis, e são às vezes obscurecidos, em parte, pelas principais 
estruturas que os cruzam. O sulco interatrial é um sulco raso que separa 
os dois átrios. Os limites laterais são defi nidos pelas margens dos átrios. 
O sulco coronário separa os átrios dos ventrículos. Este sulco, que contém 
os principais troncos das artérias coronárias, é oblíquo. Ele desce para a 
direita sobre a face esternocostal, separando o átrio direito (e sua aurícula) 
da margem direita oblíqua do ventrículo direito e seu cone arterial. Sua 
parte superior esquerda é obliterada onde ele é cruzado pelo tronco pul-
monar e, atrás deste, pela aorta, da qual as artérias coronárias se originam. 
Continuando para a esquerda, o sulco se curva ao redor da margem 
esquerda e desce para a direita, separando a base dos átrios da face dia-
fragmática dos ventrículos (Fig. 56.2A e D). Esta parte diafragmática do 
sulco coronário em seguida se curva ao redor da margem inferior em sua 
extremidade direita inferior para se tornar confl uente com a parte ester-
nocostal. Assim, o sulco passa do alto à esquerda para baixo à direita, com 
a parte diafragmática fi cando um pouco à esquerda da parte esternocostal. 
Um corte que inclua o sulco coronário está a 45º do plano sagital e a um 
ângulo maior, porém variável, aos planos transverso e coronal. Ele atra-
vessa, aproximadamente, as linhas de inserção das valavas atrioventricu-
lares e (mesmo de maneira pouco precisa) as das valvas da aorta e do 
tronco pulmonar. Uma linha em ângulos retos em relação ao centro deste 
plano descerá para a frente e para a esquerda do ápice do coração.
Internamente, os ventrículos estão separados pelo septo interventricu-
lar. As margens murais do septo interventricular correspondem aos sulcos 
interventriculares anterior e posterior (diafragmático). O sulco interven-
tricular anterior, visto sobre a face esternocostal, é próximo e quase para-
lelo à margem ventricular esquerda. Sobre a face diafragmática, o sulco 
interventricular posterior está mais próximo ao ponto médio da massa 
ventricular. Os sulcos interventriculares se estendem do sulco coronário 
até a incisura apical sobre a margem inferior, a qual se encontra um pouco 
mais à direita do verdadeiro ápice do coração.
Base, ápice, faces e margens do coração
Aspecto posterior do coração A verdadeira base do coração é um 
tanto quadrilátera, com extensões laterais curvas. Ela está voltada para trás 
e para a direita, separada das vértebras torácicas (quinta à oitava na 
posição recumbente, sexta à nona na postura ereta) pelo pericárdio, pelas 
veias pulmonares direitas, pelo esôfago e pela aorta. Ela é formada prin-
cipalmente pelo átrio esquerdo, e apenas parcialmente pela parte posterior 
do átrio direito (Fig. 56.2B e D). Se estende superiormente até a bifurcação 
do tronco pulmonar e inferiormente até a parte posterior do sulco coro-
nário, o qual contém o seio coronário e ramos das artérias coronárias. Está 
limitada à direita e à esquerda pelas superfícies arredondadas dos átrios 
correspondentes. Estes estão separados pelo raso sulco interatrial. O ponto 
de junção dos sulcos coronário, interatrial e interventricular posterior é 
denominado de cruz do coração. Duas veias pulmonares em cada lado se 
abrem no interior da parte atrial esquerda da base, enquanto as veias cavas 
superior e inferior se abrem no interior das partes superior e inferior da 
região basal do átrio direito. A área do átrio esquerdo entre as aberturas 
das veias pulmonares direitas e esquerdas forma a parede anterior do seio 
oblíquo do pericárdio (Fig. 56.1). Esta descrição da base anatômica refl ete 
a posição usual do coração no tórax. Alguma confusão é produzida por 
outros usos correntes do termo “base”. Ele é frequentemente aplicado ao 
segmento das junções atrioventricular e ventrículo-arterial visto após dis-
secções através do sulco coronário. Esta área é mais bem denominada de 
base dos ventrículos. Na prática clínica, a ausculta nas regiões paraester-
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nais dos segundos espaços intercostais, ou próximo a estes, é frequente-
mente descrita como ocorrendo na “base” clínica, para fazer o contraste 
com o “ápice” clínico. Tais descrições, apesar de pouco perfeitas sob o 
ponto de vista anatômico, quase certamente persistirão.
Ápice anatômico do coração Este é o ápice do ventrículo esquerdo 
cônico, o qual está direcionado para baixo, para a frente e para a esquerda. 
Sobrepostos a ele se encontram o pulmão