Abordagem cirúrgica pleura

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28/09/2012
Abordagem cirúrgica da pleura
Em situações normais a pleura visceral é colada ao parênquima pulmonar, não tendo como separá-los. A parietal é aderida a face endotorácica, mas facilmente descolável.
Pleura não tem função específica além de manter pressão negativa e deslizamento. Mas a mecânica ventilatória se dá mesmo com aderências (há procediemntos em que se gera aderências)
Vascularização, linfáticos em pleura. Não há dor associada ao pulmão.
Pressão apical tende a ser mais negativa que a basal.
Relação V/Q de cada alvéolo muda – bases menos ventiladas e mais perfundidas e vice versa. Sendo os alvéolos apicais maiores que os basais.
Mas a pressão é sempre negativa (mesmo ao final da expiração).
Espaço virtual, mas como não há aderência, podem ocorrer acúmulos no espaço pleural.
Costela faz chanfradura, e nela há sulco onde correm ateria, veia e nervo intercostais. Portanto sempre se aborda um espaço na borda superior da costela inferior. Tanto para drenagem quanto para toracocentese, para não lesar feixe vásculo nervoso.
A parede puxxa para fora e pulmao, elástico puxa para dentro. Ao descolar as pleuras, a tendência do tórax é abrir e a do pulmao colabar. Para insuflar o pulmao com ele solto, deve-se fazer pressão maior e o ar entra livremente ate o limite da complacência.
Propósito da abordagem cirúrgica da pleura:
Evacuar a cavidade pleural
Promover a expansão pulmonar 
Melhorando ventilação perfusão
Importante saber se líquido está livre ou septado (loculado) – algo segurando em algum local dentro do tórax. Muito comum em infecção bacteriana em cavidade celômica, em que se cobre com fibrina que mantém o órgão sem se movimentar (comum em delgado e pulmão). 
Gera ao Rx a linha arqueada de Damoazeau(?) – líquido pleural circundando.
Linha de líquido diz que líquido está solto, mudando o pcte de posiçao, em pé, fica embaixo.
AP
Perfil
Dec Lat com raios horizontais
Acúmulos no espaço pleural:
Líquidos – hidrotórax ou derrame pleural
Pus – empiema ou piotórax
Linfa – quilotórax
Sangue – hemotórax
Derrame pleural Amarelo citrino
Caso tingido de sangue – derrame pleural hemorrágico
Não tem como saber qual é o líquido sem puncionar, pode-se fazer apenas inferências. Se não se sabe o que é, antes de ver o líquido se chama de hidrotórax, derrame pleural ou efusão pleural.
Para saber se o líquido é ou não sangue, deve-se fazer hematócrito (se der acima ou igual a 30%, a probabilidade de hemotórax é maior)
Se o pcte está perdendo sangue para a cavidade pleural, a abordagem é diferente
Ar – pneumotórax
Espontâneo
Primário – sem lesão pulmonar (é uma entidade nosológica)
Secundário
Traumático
Procedimentos:
Toracocentese – não necessariamente feito por cirurgião 
Guiada por ecografia ou tomografia computadorizada caso seja loculado (inserção de agulha por via transcutânea, e se esvazia por punção), pode ser as cegas se o líquido for livre
Drenagem pleural (se deixa o dreno dentro do tórax) não necessariamente feito por cirurgião 
Guiada por ecografia ou tomografia computadorizada; pode-se fazer por punção com cateteres por fio guia. 
Decorticação pulmonar (remover capa, para promover a expansão – situações em que so colocar o dreno não faz com que pulmao expanda, deve-se evacuar o conteúdo e restabelecer a expansão) – fibrina 
Pleuroscopia ótica ou vídeo-assistida – derrame puncionado, mas sem diagnóstico. Pode-se fazer biópsia, procurar pleurodese (talco)
Toracocentese
Procedimento clínico
Radiografias em AP/perfil e decúbito lateral com raios horizontais.
Deve ser feita em qualquer derrame pleural sem diagnóstico
Alívio (ex: em pcte com ICC)
Derrame parapneumonico, se se tem diagnóstico clinico e melhora com tratamento, não se deve drenar.
Técnica de punção esvaziadora
Liquido livre, deve-se puncionar posteriormente por conta do recesso costofrênico. Localiza-se derrame por percussão. Quando se faz a anestesia, já se sabe a espessura da parede. Coloca-se a agulha até onde encosta a pleura. Pode-se ir puxando ao inserir agulha até se chegar a líquido.
Quando não se consegue palpar a costela, deve-es esticar o braço o máximo possível. Em pctes muito obesos, deve-se usar ecografia. E deve-se usar agulhas especiais.
Normalmente usa-se JELCO 15-16 ou mais, e coloca-se o plástico até o final e tira a gulha e conecta threeway, deixando esvaziar por cona própria. 2L leva 30 min aproximadamente.
Diametro >2/3 do da traqueia para ar entrar por lesão torácica.
Drenagem pleural:
Inserção de um dreno tubular no espaço pleural. Feito com incisão e divulsão de tecido.
O que se drena sistematicamente:
Sangue
Pus
Ar
Derrame parapneumônico complicado com pH<7,1 e/ou DHL>1000 U/I, volume maior que ½ hemitórax
Hidro-penumotórax (nível hidroaéreo) – mais chance de ser infecção (empírico)
Quilotórax (linfa – comum: tuberculose e linfoma; raro: lesão inadvertida do ducto torácico). Praticamente não há absorção pela pleura visceral apenas transudação, a absorção se dá pelos vasos da pleura parietal, e há poros linfáticos nessa pleura. Drena para linfonodos mediastinais. Portanto qualquer obstruação em linfático mediastinal, começa-se a ter fluxo retrátil e derrame; sendo linfoma e tuberculose 2 causas de obstrução e de quilotórax mais comuns. Identificado dosando TGLs (abaixo de 50 não é quilotórax, acima de 110 é quilotórax, em valore s intermediários deve se fazer correlação com a clínica). 
Derrame neoplásico com indicação de pleurodese
Todas as vezes que fizer toracocentese, deve-se solicitar: pH (em máquina, não na fita), glicose, proteínas, DHL, citologia/citometria. Diferenciando-se transudato (doenças sistêmicas – rim, fígado, coração, hipoptnemia) de exsudato
Outros exames dependem da hipótese diagnóstica: dosar amilase, ADA (acima de 70 em liquido pleural é diagnostica de TB), células LE, citologia para células neoplásicas, etc. 
Biópsia pleural:
Pneumologista
Suspeita clínica de tuberculose e câncer (apenas essas)
Líquido
Agulha de Cope (mandril, o que corta é empurrar a lamina interna ao puxar a outra)
Decorticação pulmonar (peeling)
Derrame parapneumônico complicado
Pulmão encarcerado
Múltiplas loculações (não se consegue colocar dreno, deve-se tirar as loculações)
Hemotórax coagulado
Feita até o estágio de fibrina. O paquipleurismo já apresenta proliferação de fibroblastos e colágeno, já se perdeu o tempo da decorticação. Normalmente consegue ser feito até o 10º dia. O colágeno já gruda na visceral e machuca ao descolar, sangra.
Toracoscopia:
Determinar causa de derrame pleural sem diagnostico após toracocentese e biopsia pleural – dirigida
Drenaegem, desbridamento e decorticação dde empiema precoce
Pleurodese química e mecânica em derrames pleurais malignos e benignos. Procediemnto para unir as pleuras, normalmente se usa talco estéril, pulverizado, gerando reação inflamatório. Pode-se fazer também abrasão, com gase, “arranhando” a pleura, para grudarem. Pode-se fazer pleurectomia também, mais raro.
Tratamento de pneumotórax espontâneo primário.
Mediastinoscópio ou por vídeo
Pneumotórax
Descontinuidade da parede ou lesão pulmonar – em tentativa de igualar pressão, a parede se afasta e pulmao colapsa, e ar entra até tentativa de igualar pressão. Já em hipertensivo, o ar se acumula, em grande pressão positiva.
Jovem aguenta o colapso de um pulmao sem sintomas.
Pneumotórax espontâneo primário (entidade nosológica):
Uma das cinco causas de dor torácica aguda. 5 causas: doença coronariana aguda, TEP, pneumotórax espontâneo primário, dissecção aórtica aguda e perfuração esofagiana
Primário porque não tem lesão pulmonar, normalemtne homem, adulto jovem, longilíneo, hígido, que tem lesões de espaço aéreo subpleurais (bolha que é >1cm de diâmetro, e blebe que tem menos de 1cm de diametro), de modo geral são gerados por rupturas de septo interalveolar, mas sem fisiopatologia definida. Quando rompe, o ar entra subitamente na cavidade pleural, gearndo dor intensa e dispneia. Depoisde um tempo, a dor diminui e dispneia permanece proporcional ao colabamento.
Dispneia, timpanismo a percussão, MVF abolidos de um lado.
Opera quando não resolve (continua borbulhando no dreno por 4-5 dias)
Adultos jovens, homens, longilíneos
Repouso (sem relação com exercício físico)
Associação com tabagismo (não causal, mas ajuda a perfurar)
Recidiva (chance muito alta)
30% 1º episódio – observação/drenagem pleural
60% 2º episódio – cirúrgico (tirar a bolha, fazer abrasão e drenar)
90% 3º episódio – cirúrgico 
Pneumotorax pode ser bilateral, mais comum em linfangioleiomiomatose
Manejo do dreno pleural – o que é importante:
Fica no espaço pleural, e se borbulhar: ainda tem ar no tórax ou furo no pulmão. Nunca se deve pinçar dreno (aumentar pneumotórax caso haja furo).
Funciona como manômetro.
Verifica conexão (escape aéreo, reforço com esparadrapo após conexão bem ajustada e hermética. 
Ver se está oscilando (inspira puxa a coluna e ao expirar empurra). Se oscilar, está funcionando. 
Pedir para tossir para ver escape aéreo
O importante é que a quantidade de água fique a 2cm da haste (sistema de pressão, vence mais fácil os 2cm, se for mais, pode não descer o líquido/ar); o líquido deve ser trocado pelo menos uma vez por dia.
Não se deve prender o dreno na cama, pois o paciente se move. 
Não se deve pinçar o dreno. Apenas para troca. Fora isso, deve ficar aberto em todas outras ocasiões (banho, caminhada, etc)
Critérios para retirada de dreno:
Ausência de fuga aérea
Pulmao expandido a Rx tórax
Drenagem diária inferior a 100mL (critério menos importante)
É necessária radiografia controle depois da retirada – não necessariamente, pode-se só auscultar geralmente.
Retirada: 
Pede para parar de respirar, coloca gase e puxa de uma vez, para não entrar ar (ao sentir dor, inspira). Curativo com bordas bem fechadas, deve ser retirado em 48h.