Afecções cirúrgicas do esôfago

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23/04/12
Prof Andréa
Afecções cirúrgicas do esôfago
Tubo muscular de 25-30cm que se inicia em c6 e termina em t11
Anterior a coluna vertebral, posterior a traqueia e adjacente a aorta ascendente
25cm
Cervical: 5cm
Torácico: 16 a 18 cm
Abdominal: 3cm
Estrutura: 3 camadas – muscular, submucosa e mucosa (único do TGI sem serosa)
Terço superior
Médio 
Distal
Fisiologia:
Função: transportar alimentos da faringe ao estomago
Deglutição: contrações coordenadas do corpo esofágico
Esfíncter esofágico inferior: esfíncter funcional que impede o refluxo de conteúdo gástrico no esôfago
Elementos do EEI: esôfago abdominal (diferença de pressão), ângulo de His (do fundo gástrico), diafragma, membrana freno-esofágica, entre outros ainda desconhecidos.
DRGE:
Ocorre quando há ascensão anormal repetida do conteúdo gástrico acido no esôfago
Frequentemente associado à hérnia hiatal tipo I (por deslizamento)
Hérnia hiatal tipo II (por rolamento) – geralmente não ocorre refluxo
Hérnia hiatal tipo III (mista)
Sintomas:
Pirose e regurgitação
Extra-esofágicos: tosse, rouquidão, broncoespasmo
Exame físico: normal
Exames complementares: EDA – esofagite (endoscópica ou confirmada pelo histopatológico), esôfago de Barret, biópsia
Classificação de Los Angeles:
A: 1 ou mais soluções de continuidade confinada à mucosa, menor que 5mm
B: pelo menos uma solução de continuidade maior que 5mm não contiguas
C soluções de continuidade contíguas, mas não circunferencial
D: uma ou mais soluções de continuidade circunferencial
Savary-Miller
1 – eritema
2 – ulceração linear
3 – Ulcerações confluentes
4 – Estenose
Epitelio de Barret: metaplasia do epitélio escamoso em colunar. Maior chance de adenocarcinoma de esôfago.
pHmetria: pH no esôfago distal em 24h. Normalmente feito quando há dúvida diagnóstica, apenas sintomas extraesofágicos que não se sabe se se justificam pelo DRGE
Esofagograma (exame contrastado do esôfago): identifica hérnia de hiato
Tratamento:
Mudança de hábitos: cessar fumo, reduzir cafeína e álcool (relaxam mais o EEI), alimentar-se pouco antes de deitar, elevar a cabeceira da cama, etc
Medicamentoso: inibidores de bomba de prótons, bloqueadores H2, antiácidos
Cirúrgico: persistência dos sintomas com uso da medicação, esofagite grave, esôfago de Barret, pacientes jovens.
Tratamento cirúrgico por via laparoscópica:
Redução da hérnia
Crurorrafia posterior (rafiar pilares diafragmáticos – redução do hiato)
Válvula posterior, com fundo gástrico (ao se alimentar, a válvula aperta):
Fudoplicatura à Nissen: 360 graus	Comment by LAIS: Não é comum deiscência (ruptura de pontos pós-cicatrização). Mas pode ocorrer ruptura de pontos no Pós-operatório, por ex em pcte que apresentou muitos episódios de vômitos após a cirurgia.
Toupet: 270graus
Dor: 180 graus, anterior
A variação existe – esôfago de idoso (presbiesôfago), usa-se circunferência parcial, porque se não pode evoluir com disfagia
Complicações:
Transoperatórias: pneumotórax (em hérnia pós traumática ou de longa data pode gerar herniação de alça intestinal para o tórax, e ao tirá-las pode-se gerar pneumotórax), lesão gástrica, esplênica (artérias gástricas curtas que vêm da esplênica).
Pós operatórias: disfagia (20%), dificuldade para eructar.
Falha: 5% - persiste algum grau de sintoma; passível de tratamento medicamentoso / mudança de hábito
Acalásia:
 Falta de relaxamento do EEI
Brasil: infecção pelo T. cruzi (doença de Chagas)
Idiopática
Sintomas: disfagia progressiva, regurgitação, perda de peso.
Incidência aumentada de neoplasia de esôfago (estase) (7% a mais que a população normal; relacionado à estase alimentar, infecção bacteriana)
Diagnóstico:
Esofagograma: retardo de esvaziamento, dilatação, ondas terciárias (assincrônicas, descoordenadas, não produtivas) – exame dinâmico (vê-se continuamente o pcte, com Rx)
Manometria: aumento da pressão do EEI – padrão ouro
EDA: avaliar a mucosa esofágica (neoplasia) – indicadas endoscopias anuais
A acalasia idiopática também cursa com megaesôfago, mas a evolução costuma ser mais lenta e não costuma chegar até as classes mais avançadas, não se sabe o porquê.
Classificação megaesôfago chagásico – Resende:
Grupo I: retardo de esvaziamento
Grupo II: dilatação, ondas terciárias
Grupo III: dilatação mais acentuada e ausência de ondas – musculatura atônica (sem peristalse)
Grupo IV: dolicomegaesôfago, se dobra sobre o diafragma (muito dilatado, sem ondas)
Tratamento:
Dilatação endoscópica (costuma “recidivar”, com dilatação – usado em pctes cardiopatas que não tolerariam cirurgia)
Cirúrgico: miotomia (abrir musculatura), cardioplastia (plástica do cárdia), esofagectomia (remoção do esôfago)
Clínico: nitratos, bloq canal de cálcio, toxina botulínica (injetado por endoscopia, diretamente no cárdia)
Cardiomiotomia à Heller: megaesôfago não avançado (grupos I e II). Anti-refluxo: válvula
Cardioplastia à Thal-Hatafuku: megaesôfago avançado (grupos III e IV) – esofagotomia, em que há abertura grande e cobertura com fundo gástrico (abertura suficiente para queda do alimento por gravidade). Anti-refluxo: roseta
Esofagectomia (grupo IV)
Operação de Serradória: grupos III e IV ou recidiva (abre bastante). Anti-refluxo: vagotomia e antrectomia (retira-se o antro gástrico) – reconstrução em Y com jejuno.
* Todas podem ser feitas via laparoscópica 
* Em todas elas há um mecanismo anti-refluxo
A mortalidade costuma ser por outros fatores sem ser deiscência, cicatrização. Relacionada à comorbidades.
Não há consenso. Há argumentos, menor morbimortalidade, evitar refluxo no coto esofágico (neoplasia). Contra serradória e a favor da esofagectomia: retira-se o órgão doente na esofagectomia, não o estomago que não está doente. Mas, o contra argumento é que é uma doença benigna, diferente do câncer em que se faz esofagectomia.
Câncer de esôfago
6º mais comum no mundo
Mais comum em homens, afroamericanso
Etilismo e tabagismo são fatores de risco (5x)
Prognóstico ruim devido ao diagnóstico tardio
Tumor agressivo: infiltração local, linfonodos adjacentes, metástases hematogênicas (normalmente para fígado e pulmão).
Sobrevida em 5 anos:
Global: 5 a 12%
Metástase linfonodal: 3% 
Carcinoma de células escamosas: mais comum no terço médio (60% dos casos)
Adenocarcinoma: mais comum no terço distal (DRGE), pode estar relacionado ao refluxo
O tamanho em câncer de esôfago está relacionado ao prognóstico (prognóstico muito ruim para >5cm, sem benefícios em se operar)
Sintomas:
Disfagia, perda de peso, desconforto retroesternal inespecífico
Os sintomas tardios, após a oclusao de 2/3 da luz.
Diagnóstico: EDA com biópsia
Estadiamento: esofagograma (menos comum), TC tórax e abdome (extensão, invasão – arco aórtico, traqueia, brônquio; abdome: disseminação linfática pode ser por linfonods intratorácicos e tronco celíaco), broncoscopia (tumor no terço médio tem mais chance de invadir traquéia).
USG endoscópico (melhor avaliação de linfonodos), RNM.
T: invasão das camadas, não pelo tamanho
Normalmente não é visto na TC (colabado), caso seja claramente visível, pode estar ocupado por uma massa. 
É frequente fístula com aorta e morte por sangramento
Tratamento:
Cirúrgico (único curativo): esofagectomia em lesões até 5cm, em pctes sem metástases e sem invasão local
QT e RT: pré ou pós-operatórias.
Paliativa: tumores irressecáveis ou em pctes que não suportam a operação (idosos, cardiopatas, etc)
Dilatação (como é em cima do tumor, pode sangrar), intubação (prótese expansiva, análoga ao stent), RT (epidermóides apresentam redução com RT), gastrostomia para alimentação. Como se tenta melhorar a qualidade de vida do pcte, tenta-se fazer com que coma pela boca.
Tratamento cirúrgico: indicado em apenas 50% dos pctes ao diagnóstico
Recuperação nutricional: sonda nasoentérica ,parenteral (pcte não tao debilitado), jejunostomia (pcte mais debilitado).
Esofagectomia transtorácica (abre-se tórax)
Esofagectomia transhiatal(laparotomia e cervicotomia, não se abre o tórax) – descola-se sem ver, com a mao, até os 2 dedos se encontrarem (por cima e por baixo)
Esofagectomia videoassistida (1 das abderturas)
* É tirado inteiro porque é difícil anastomose, a deiscência de anastomose do tórax pode gerar mediastinite. Já cervical, o rompimento não tem mta repercussão. Poderia ser tirada parte, com margem de 5cm.
Alta morbidade e mortalidade. Toracotomia tem mais morbidade (dreno), principalmente em pneumopatas. É melhor a transhiatal – o problema é que os linfonodos ficam na transhiatal (são tirados na transtorácica)
Melhor prognóstico com a ressecção de linfonodos.
Reconstrução:
A reconstrução do transito digestivo pode ser feita com o estomago, cólon ou jejuno (mais fácil cicatrização no estomago, pela ampla vascularização)
Anastomose intratoracia ou cervical
Deiscência de anastomose: mediastinite – até 40% de mortalidade
Na reconstrução com o estômago é feita piloromiotomia para não impedir passagem de alimento. A anastomose é feita com o fundo gástrico. Liga-se vasos e deixa-se a gástrica esquerda.
A anastomose com o coto esofágico costuma não ser feita no local que cortou, para se preservar vascularização
Deixa-se dreno para eventuais fístulas e evitar que se passe algo por local errado.
As outras reconstruções (cólon, jejuno) são feitas quando não há estomago viável (cirurgia prévia, etc).
Com cólon: cora-se, preserva vascularização. A vascularização dos 2 é ruim, tem-se grande chance de deiscência. Precisa-se de 3 anastomoses.
Com o jejuno: faz-se reconstrução em Y - duodeno é fixo. 2ª opção (após a reconstrução com o estômago).