Ficha Avaliação Fisioterapia

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PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO - FISIOTERAPIA 
 
Nome:________________________________________________ Idade: _____ 
Sexo: ______________ Profissão: _____________________ Cor: _________________ 
Endereço: _____________________________________________ Fone: ________________ 
Diagnóstico Clínico: _________________________________________________ 
Diagnóstico Fisioterapêutico: __________________________________________ 
Data da Avaliação ____ /____ /____. 
 
ANAMNESE: 
 
Q.P.: _________________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________________ 
 
H.M.A.: 
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________ 
 
H.P.P.: _______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________ 
 
Doenças Associadas: ___________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________ 
 
Antecedentes Pessoais: __________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________ 
 
Antecedentes Familiares: ________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________ 
 
Hábitos e Condições de Vida (alimentação e sono): ___________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________________ 
 
Tratamentos Anteriores: ________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________ 
EXAME FÍSICO 
 
Como Chegou ao Setor: _________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________________
 
 
 
2
Como Realiza as AVDS: 
Banho: Cabelos: Barbear: 
Escovar os Dentes: Passar Batom: Vestir: 
Calçar Sapatos: Alimentar: Dirigir: 
 
Como Realiza as AVPS: ________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
 
Postura e Equilíbrio: 
Equilíbrio Estático: 
- em pé: 
- sentado: 
- decúbito lateral: 
 
Equilíbrio Dinâmico: 
- mudanças de posição: 
 
 
- marcha: 
 
 
 
Amplitude de Movimento: 
 MMSS: 
 
 
 MMII: 
 
 
 
Força Muscular: 
 MMSS: 
 
 
 MMII: 
 
 
Tônus Muscular: 
Trofismo Muscular: 
Contratura Muscular: ________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________ 
 
Sensibilidade: 
 Superficial: 
· tátil: 
· térmica: 
· dolorosa: 
Profunda: 
· Esquema corporal: 
· Imagem corporal: 
· Esterognosia: 
 
Avaliação Funcional: 
· Movimentação ampla:_____________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________ 
· Movimentação fina: 
____________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________ 
 
3
Objetivos do Tratamento: 
___________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________ 
 
Tratamento: 
___________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________ 
 
RG-FMTM: __________________________Dados do Voluntário: Idade: ____ Gênero: ( ) Masculino ( ) Feminino 
 
Fui informado que a aplicação deste questionário visa o acompanhamento do meu estado de saúde durante o meu tratamento e 
que os dados obtidos pelo questionário poderão ser usados para fins educacionais e de pesquisa. ESTOU CIENTE QUE MEU 
NOME E MEUS DADOS PESSOAIS TÊM CARÁTER SIGILOSO E NÃO SERÃO DIVULGADOS DE FORMA QUE 
POSSAM ME IDENTIFICAR. Sei que NÃO receberei qualquer tipo de recompensa por participar desta atividade, que os 
gastos com esta atividade NÃO são de minha responsabilidade e que posso recusar-me a participar desta atividade a qualquer 
momento, sem prejuízo do meu tratamento. Autorizo a utilização do resultado deste questionário para fins educacionais e de 
pesquisa. 
 
_______________________________________ ________________________________________ 
 
_______________________________________ ________________________________________ 
Assinatura e nome legível do voluntário ou Nome legível dos pesquisadores 
responsável legal 
 
 
Uberaba, ______ de _______________________ de 20_____. 
 
........................................................................................................................................................................................... dobre aqui 
 
EAV antes da aplicação do questionário 
 
 
NENHUMA DOR 0 . 1 . 2 . 3 . 4 . 5 . 6 . 7 . 8 . 9 . 10 PIOR DOR POSSÍVEL 
 
 
........................................................................................................................................................................................... dobre aqui 
 
EAV após a aplicação do questionário 
 
NENHUMA DOR 0 . 1 . 2 . 3 . 4 . 5 . 6 . 7 . 8 . 9 . 10 PIOR DOR POSSÍVEL