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1 Farmacologia Prof. Ms. Paula Juliani FARMACOLOGIA DOS FARMACOLOGIA DOS FARMACOLOGIA DOS FARMACOLOGIA DOS PACIENTES PACIENTES PACIENTES PACIENTES ESPECIAISESPECIAISESPECIAISESPECIAIS CQMD EAD1 Slide 1 CQMD EAD1 Esta é a abertura básica das Apresentações, você só precisa substituir os textos conforme indicado. Lembre-se que somente uma única fonte será aplicada em toda a apresentação, a Arial Rounded MT Bold. Coordenação de Qualidade em Materiais Didáticos EAD; 14/06/2010 PACIENTESPACIENTESPACIENTESPACIENTES ESPECIAISESPECIAISESPECIAISESPECIAIS Mas, pacientes especiais, quem são ? Seriam aqueles pacientes que fogem ao estereótipo dos pacientes típicos e que tantas dúvidas trazem ao medicá-los nos consultórios. �Cardiopatas �Diabéticos �Psiquiátricos �Gestantes, Idosos e Crianças. 2 Pacientes cardiopatasPacientes cardiopatasPacientes cardiopatasPacientes cardiopatas Principais patologias: •Angina do peito •ICC •Hipertensão 3 Insuficiência Cardíaca Congestiva •Digoxina •Digitoxina Interações importantes para odontologia: CORTICÓIDES reduzem a concentração plasmática de potássio. CUIDADO! Dose terapêutica próxima dose tóxica! Angina do peito e hipertensão Tratamento: -Nitrato orgânicos ( minoxidil, hidralazina, nitroprussiato de sódio e isossorbida) -Bloqueadores dos Canais de Cálcio (Nifedipina, Verapamil e Diltiazem) Implicações odontológicas Podem provocar hipotensão ortostática, inflamação e hipertrofia gengival. -Inibidores da enzima conversora de angiotensina (captopril, enalapril, ramipril) Implicações odontológicas Aumentam excreção de eritromicina. -Bloqueadores dos receptores de angiotensina II (losartan, valsartan, ibersartan, candesartan) -Inibidores de endotelina (omapatrilato) -Inibidores do sistema simpático central (clonidina, metildopa (gestante), guanetidina, propranolol, metaprolol, labetolol, prazosina) Angina do peito e hipertensão Tratamento: 6 Lembre-se da prevenção da Endocardite bacteriana! O uso do antibiótico em um Cardiopata deve ser bem efetiva, mantendo níveis plasmáticos por 7 dias no mínimo ou utilizando as mega doses de ataque já descritas. • Pacientes cardiopatas Antibióticos: Amoxicilina ou Cefalexina 500mg de 8/8 horas de 7 a 10 dias. Alérgicos a penicilina: Clindamicina 300mg de 8/8horas de 7 a 10 dias. ou Azitromicina 500mg 1 comprimido ao dia por 3 dias. • Pacientes cardiopatas Antiinflamatórios Nimesulida 100mg de 12/12 horas por 3 dias. *Evitar Diclofenaco, Piroxicam e Corticóides pois geram retenção hídrica e podem aumentar a pressão arterial do paciente. Evitar AAS para os usuários de anticoagulantes. Analgésicos Todos liberados. Lembre-se: evitar dor. • Pacientes cardiopatas Anestésicos Prilocaína com vasoconstritor. Mepivacaína 3% sem vasoconstritor. CUIDADOS ODONTOLÓGICOS COM GESTANTE HIPERTENSA -Aferir P.A antes de qualquer procedimento. -Não prescrever qualquer AINES (usar Paracetamol). -AINES (sódio/potássio cuidado). -Se P.A estiver alta pedir para retornar outro dia. -NÃO exceder 3 tubetes de anestésico. -CUIDADO anestésico com vasoconstritor na CRISE de Hipertensão. •PACIENTES DIABÉTICOS Anestésicos Locais: 1a escolha: Prilocaína com vasoconstritor, evitar o uso de vasoconstritores derivados de adrenalina, mas USAR SEMPRE vasopressor. Analgésicos: 1a escolha: Paracetamol. 2a escolha: Dipirona. Antiinflamatório: Betametasona 2mg de 12/12 horas por 2 dias. 12 •PACIENTES DIABÉTICOS OBS.: -Cuidado no uso da Dipirona, pois são discretos hiperglicemiantes. - NÃO utilizar ácido acetil-salicílico, pois além de aumentarem o metabolismo e serem hiperglicemiantes, sinergem com a insulina, podendo, nos pacientes insulino-dependentes, provocar um choque hipoglicêmico. 13 Antibióticos: · Sem restrições · Lembre-se: o diabético se contamina mais facilmente · Usar posologia de ataque. · Não subestimar qualquer problema infeccioso · Controle da glicemia · Não se esquecer que a boca É um meio CONTAMINADO •PACIENTES DIABÉTICOS 14 Evite o stress e o uso de drogas estimulantes do SNC, tais como a cafeína, codeína, adrenalina, etc.. O paciente deve estar compensado e sob acompanhamento familiar. Anestésicos Locais: 1a escolha: Prilocaína com vasoconstritor evitar anestésicos que utilizem a adrenalina ou seus derivados. • Pacientes psiquiátricos e epiléticos 15 Analgésicos: todos liberados. Apenas evite os analgésicos "turbinados" com cafeína ou codeína. Antiinflamatórios: liberados. Observe apenas as restrições clínicas do paciente. • Pacientes psiquiátricos e epiléticos 16 Antibióticos: uso conforme a contaminação ou condição clínica. Sem restrições. Lembre-se: Você deve incutir CONFIANÇA no seu paciente! • Pacientes psiquiátricos e epiléticos 17 Principais Anticonvulsivantes: 1. FENITOÍNA (Bloqueio dos canais de sódio) 2. CARBAMAZEPINA (Bloqueio dos canais de sódio) ODONTOLOGIA: indutor enzimático 3. VALPROATO / ÁCIDO VALPRÓICO (Efeito sobre a GABA transaminase (enzima degrada GABA) e bloq. canais de sódio) ODONTOLOGIA: indutor enzimático 4. BARBITÚRICOS – ( Fenobarbital) Potencialização da ação do GABA ODONTOLOGIA: indutor enzimático 5. BENZODIAZEPÍNICOS (Potencialização da ação do GABA) 18 ATENÇÃO Uso de hipnóticos /sedativos em pacientes psiquiátricos para diminuir ansiedade, sedar paciente. Benzodiazepínicos **Alprazolam (Frontal®): 0,25 ou 0,5mg comprimido V.O, uma hora antes procedimento. Midazolam (Dormonid®): 7,5 mg comprimido V.O, uma hora antes do procedimento. CUIDADO MAIS POTENTE (sedação prolongada) Farmacodinâmica Benzodiazepínicos Principais antidepressivos: -Tricíclicos (Amitriptilina) -ISRS (Fluoxetina) -ISRN (Riboxetina) -ISRSN (Venlaflaxina) -ISRD (Bupropiona) -Estabilizador do humor (Lítio e Divalproato de sódio) ATENÇÃO: Os antiinflamatórios não esteróides (AINE) podem aumentar os efeitos tóxicos do lítio pela diminuição de sua excreção renal! 21 SITUAÇÕES ESPECIAIS HEMORRAGIAS Imediata Procedimentos: Rever sutura Verificação da origem do sangramento Medicação local: - Esponja de fibrina: Hemospon® ou Hemosthase gel ® - Cera para osso (hemorragia óssea) - Compressa com gaze umedecida em soro fisiológico gelado - Sutura. HEMORRAGIAS Medicação sistêmica: - Vitamina K ampola 10mg. Posologia: 01 ampola ao dia por 03 dias no máximo. Via intramuscular. OBS: quando administrada E.V pode sensibilizar o paciente, levando a hipotensão e taquicardia e, eventualmente , até choque anafilático. * Persistindo hemorragia encaminhar médico. MANIFESTAÇÕES ALÉRGICAS - Corticóides Prednisolona ou Prednisona (5mg comprido adulto 2 à 3 x/dia) - Anti-histamínicos 1° geração: Dexclorfeniramina (Histamin®) Categoria B (FDA) (2mg comprimido adulto 2 à 3 x/dia) 2°geração Loratadina (Claritin®) (10mg comprimido adulto) Prometazina (Fenergan®)(25 mg comprimido adulto) 2 à 3 x/dia Categoria C (FDA) ANESTÉSICOS LOCAIS “PRODUZ UMA PERDA TEMPORÁRIA E REVERSÍVEL DA SENSAÇÃO DE UMA DETERMINADA ÁREA CORPORAL” Anestesia local Definição: É definida como um bloqueio reversível da condução nervosa, determinando perda das sensações, em nível local, se alteração do nível de consciência. Características anestésico local ideal: - Ação em área delimitada; - Ação reversível; - Baixa agressão tecidual; - Inicio de ação rápida e tempo de duração suficiente; - Grau reduzido de toxicidade; - Potente – o suficiente para anestesiar; - Boa penetração tecidual; - Não desencadear reações alérgicas. A lipossolubilidade é essencial paraatravessar a bainha nervosa A hidrossolubilidade garante que a droga em contato com o líquido intersticial não se precipite ANESTÉSICOS LOCAIS TIPO AMIDA n Lidocaína n Prilocaína n Dibucaína nMepivacaína n Etidocaína n Bupivacaína n Ropivacaína n Articaína DURAÇÃO DE EFEITO n Curta n Intermediária n Longa TIPO ÉSTER n Cocaína n Procaína n Tetracaína n Benzocaína n Cloroprocaína ANESTÉSICOS LOCAIS Anestésico Dose mg/kg Lidocaína 2% 4,5 Lidocaína 2% + epinefrina 1:100.000 7,0 Prilocaína 8,0 Bupivacaína 0,5% 2,5-3,0 Bupivacaína 0,5% + epinefrina 1:200.000 2,5-3,0 Ropivacaína 3,0 Mepivacaína 3% pacientes não podem receber vasoconstritor ANESTÉSICOS LOCAIS Mais utilizado na odontologia: (infiltração) Lidocaína São raros os efeitos tóxicos (dose dependente). Dose mais comum 2%. “Lidocaína 2% + epinefrina 1:100.000” Comercialmente é associado a adrenalina, epinefrina e norepinefrina. ANESTÉSICOS LOCAIS Mais usados superficialmente: (Mucosa) -Benzocaína 20% gel, pomada, geléia, pasta e solução. (Cetacaine®) -Cloridrato de Tetracaína (tóxico) 2% gel. (Pontocaine®) -Mistura lidocaína 2,5% e prilocaína 2,5% creme (EMLA®) FARMACODINÂMICA INFLUÊNCIA DO pH: Ao injetar AL ácido ⇒ neutralizado pelos tampões do líquido tecidual ⇒ base não- ionizada (faz difusão p/ nervos). Na INFLAMAÇÃO: Produtos liberados ↓ pH tecido afetado limitando formação base livre ⇒ retarda ação anestésico ou torna impossível o bloqueio nervoso eficaz. Principais efeitos colaterais sistêmicos dos anestésicos locais Cardiovasculares: • Hipotensão • Depressão cardíaca No SNC: Inicial • Sabor metálico • náusea • Fala pastosa • Vertigem Tardia • Convulsão tônico-clônica • Vômitos Pode levar depressão centro respiratório e morte. TRATAMENTO DA INTOXICAÇÃO 1. Adequada oxigenação. 2. Tratar hipotensão (elevar as pernas) (Serviço de Emergência): - Hidratar (↑volemia) - Adrenalina ou Atropina. - Se convulsão (Midazolam E.V) USO DE VASOCONSTRITORES NA ANESTESIA LOCAL -Cirurgia periodontal que necessita hemostasia tecidual local (infiltrar a região com solução AL e vasoconstritor); -Retração gengival (fios para retração com adrenalina); -Prolongar efeito; -Diminuir efeitos sistêmicos; -Diminuir a posologia; -Infiltração (reduz perda sangue decorrente de procedimentos cirúrgicos). CUIDADOS: Cardíacos → stress ↑↑ adrenal libera ↑ adrenalina + ação vasoconstritor → ESTÍMULOS EXCESSIVOS DE SIMPÁTICO. SINAIS DE ABSORÇÃO SISTÊMICA DE VASOCONSTRITOR - Ansiedade (ação no SNC) → CUIDADO PACIENTES PSICÓTICO -↑ P.A; -↑ F.C -Arritmias ocasionais -Tremor fino das mãos. Sempre em mãos: - Drogas Bloqueadoras adrenérgicas (β-bloqueador) ex: Propranolol Propranolol bloqueia β2-adrenérgicos no músculo esquelético →↓ tremor. Propranolol bloqueia β1-adrenérgico no coração →↓ frequência cardíaca. Cuidados efeitos colaterais ( Bloqueia β2-adrenérgicos nos pulmões → broncoespasmos). Alternativa Atenolol (bloqueador β1seletivo) - Benzodiazepínicos (Alprazolan) Anestésicos seguros em gestantes: - Lidocaína a 2% associado a vasoconstritor (diminuir efeitos sistêmicos); - Bupivacaína é seguro ( ↑ ligação proteínas plasmáticas ) + não é muito usada pois é tóxica para fígado. Classificação de seguridade FDA na gestação: Lidocaína ( B ) – seguro (pouco estudo); Mepivacaína ( C ) – risco feto (animais); Bupivacaína, Benzocaína e Tetracaína ( C ); * Aceitável pela FDA categorias A e B na gestação. NÃO ULTRAPASSAR DOIS TUBETES DE SOLUÇÃO DE LIDOCAÍNA A 2%, POR CONSULTA.
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