G O

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CORRIMENTO VAGINALSINDROMES SEXUALMENTE TRANSMISSIVEIS
* BAIXO
- Vulvovaginite Vaginose, Candidíase, Tricomoníase
 - Cervicite 
* ALTO
Doença 
Inflamatória 
Pélvica 
· VAGINOSE
Ag: Gardnerellavaginalis
Diagnostico: 3 de 4 critérios de Amsel
· Cor do corrimento 
· pH da vagina
· Microscopia (exame a fresco)
· Teste das aminas 
1) Corrimento branco – acinzentado, fino, homogêneo 
2) pH vaginal > 4,5
3) Teste das aminas (Whiff) +
4) Cluecells (célula alvo)
MS: padrão ouro Nugent (gram)
TTO: Metronidazol 500 mg VO 12/12 hs x 7 dias 
MS: gestante 
· CANDIDÍASE
Ag: Candida
Diagnóstico: prurido, corrimento branco aderido, em nata, pH 5, colo em framboesa, protozoário móvel 
TTO: Metronidazol 500 mg VO 12/12 hs x 7 dias ou 2 gr VO DU (tratar parceiro)	
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
	Vaginose Citolítica
	DX: Leucorreia, prurido, pH 5
Sem patógenos à microscopia, ↑ polimorfonuclear e de células basais e parabasais
TTO: Estrogênio tópico
· CERVICITE
Ag: Gonococo e Clamídia
Fatores de risco: transmissão sexual (IST)
Diagnóstico: corrimento cervical, colo hiperemiado, friável, sinusorragia e dispareunia
TTO: Ceftriaxone 500 mg IM DU (mata gonococo) + Azitromicina 1 gr VO DU (mata clamídia)
· BARTOLINITE
Ag: Gonococo e clamídia e outros
TTO: drenagem (↑ recorrência), marsupialização e bartolinectomia
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA
Ag Primários: Gonococo e Clamídia 
Depois vira Polimicrobiano
Diagnóstico: 
3 CRITÉRIOS MAIORES ou MÍNIMOS:
· DOR hipogástrico
· DOR anexial
· DOR a mobilização do colo
+ 1 CRIT MENOR ou ADICIONAL:
· Febre
· Leucocitose
· VHS/ PCR ↑
· Cervicite
OU 1 CRITÉRIO ELABORADO:
· Endometrite (na biópsia)
· Abscesso tubo-ovariano ou no fundo do saco
· DIP na laparoscopia
TTO: Ambulatorial Monif 1
· Ceftriaxone 500 m IM doseúnica +
· Metronidazol 500 mg VO 12/12 hs x 14d +
· Doxiciclina 100 mg VO 12/12 hs 14d
Hospitalar Monif> 1
	 Gestantes
	 Sem melhora após 72 hs
MS: Ceftriaxone IV + metronidazol IV + doxiciclina VO 14d
Opção: Clindamicina IV e Gentamicina IV
CLASSIFICAÇÃO DE MONIF:
- Estágio 1: DIP não complicada AMB 
- Estágio 2: DIP com peritonite HOSP
- Estágio 3: Oclusão trompa/ Abscesso HOSP 	
- Estágio 4: Abscesso > 10 cm ou roto HOSP + CIR
COMPLICAÇÕES
SdFitz-Hugh-Curtis aderências em corda de violino 
CORRIMENTO URETRAL
URETRITE = CERVICITE
Gram disponível? 
 Diplococo Gram neg. intracelular
- Se - :Tto: Clamidia
- Se + :Tto: Gonococo e clamídia 
Se é DST clássica convoca parceiros, trata parceiros 
ÚLCERA GENITAL
AVALIAR:
· MÚLTIPLAS? 
SIM: Herpes / Cancro / Donovanose
NÃO:Linfogranuloma / Sífilis
· DOLOROSAS?
SIM: Herpes (limpa) / Cancro (suja)
NÃO:Linfogranuloma/ Sífilis/ Donovanose
· FISTULIZAÇÃO LINFONODOS?
SIM: Cancro (único) / Linfogranuloma (múltiplos)
NÃO: Herpes / Sífilis / Donovanose
 Lesões Sem Dor...
Linfogranuloma Sífilis Donovanose
· HERPES
Ag: Herpes simplex (sorotipo 2)
Diagnóstico: vesículas e ulceras dolorosas e limpas; adenopatia dolorosa que não fistuliza;
TTO: Aciclovir 400 mg 3x/dia x 7 dias (1ª vez) ou por 5 dias (recorrência)
- Supressivo por 6 meses se tem ≥ 6 ep/ ano
	
· CANCRO MOLE
Ag: Haemophilus ducreyi
Diagnóstico: Múltiplas úlceras; doem; fundo sujo; adenopatia que fistuliza p 1 orifício.
TTO: Azitromicina 1g DU VO ou Ceftriaxone 500 mg IM
	Convoca parceiro, rastreia parceiro, procura outras DSTs
· SÍFILIS
Ag: Treponema pallidum
FORMAS CLÍNICAS:
- Primaria:
CANCRO DURO: úlcera única, indolor que some
· Secundaria:
CONDILOMA PLANO e cutaneomucosa não ulcerada
- Terciária: Gomas, tabes dorsalis e aneurisma aórtico
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL:
Treponêmico (teste ráp): positiva 1º 
 Não treponêmico (VDRL): positiva 1-3 semanas
RECOMENDAÇÃO MS: solicitar os 2 p/ diagnóstico
MINISTÉRIO DA SAÚDE: gestantes com teste +, iniciam tto e fazem sorologia confirmatória, diferente da 1ª.
Ex: se 1º foi VDRL o 2º deve ser treponêmico 
Padrão ouro na 1ª fase é campo escuro.
TTO:
- Penicilina benzatina
- Primária/ Secundária/ Latente recente: 1 dose de 2,4 milhões UI, IM
- Terciária/ Latente tardia (> 2 anos): 3 doses de 2,4 milhões UI, IM
PS: 1,2 em cada glúteo 
Controle de Cura:
· VDRL mensal (obst) e trimestral (gineco)
Tratamento inadequado gestação:
· Incompleto ou com outra droga
· Iniciado há 20 semanas
DPP, placenta previa, rotura uterina
ABORTAMENTO
Qual é o 1º exame? Especular
Apresentação Clínica
	Colo aberto
	Colo fechado
	INCOMPLETO: útero menor (restos na cavidade)
Esvaziamento 
	COMPLETO: útero vazio e menor
Endométrio 12 semanas 
ESPONTÂNEO x PROVOCADO
Provocado permitido no brasil
- anencefalia: STF liberou 2012... precisa de dx em equivoco, > 12 semanas e 2 médicos assinam pelo laudo de USG
- risco materno: 2 médicos assinam laudo
- estupro:
SeSd anticorpo antifosfolipídeo: colo normal, pode ter LES, anticorpos +, tromboses, feto morto
- Anticardiolipina
- Anticoagulante lúpico
- Anti-beta 2 glicoproteína
Insuficiência do corpo lúteo: aborto precoce, ↓ progesterona, colo normal
Má formação uterina 
Causas de abortamento habitual: aneuploidias, dçs cromossômicas, anormalidades anatômicas do útero (bicorno, didelfo, septado), IIC, DM, insuficiência do corpo lúteo, Sd antifosfolipídio, trombofilias hereditárias, SOPCirclagem
12 a 16 semanas
Técnica Mc Donald
CI da circlagem: dilatação do colo > 4cm, malformações fetais incompatíveis c a vida, infecção cervical ou vaginal purulenta, RPMO, atividade uterina, membranas protusas, IG > 24 sem
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
BENIGNA
Mola hidatiforme Completa / Parcial 	
MALIGNA
Mola invasora + COMUM
Coriocarcinoma
Tumor trofoblástico do sítio placentário
Mola completa não forma embrião 
Tem 20% de malignização
Genes paternos
Cariótipo diploide 46XX (+ freq.), 46XY
Mola parcial 
Tecido fetal
5% - malignização
Triploide/ tetraploide 69XXY, 69XXX, 69XYY
QUADRO CLÍNICO
Sangramento de repetição, “suco ameixa”, vesículas, ↑ útero, hiperemese
βHCG ↑↑↑
USG “flocos neve” / “cachos de uva” 
Útero em sanfona (cresce e diminui)
FATOR DE RISCO: Idade 40 anos
E os anexos? Vão regredir
CONTROLE DE CURA
Beta-hCG semanalmente
Em torno de 8-10 semanas fica negativo
 Semanal até 3 exames negativos !
 Mensal até 6 meses
Sugere malignização:
· ↑ em 3 dosagens (dias 1, 7 e 14)
· 4 dosagens platô (dias 1, 7, 14 e 21) 
· 6 meses ainda + (questionável)
· Metástases: pulmão (+ comum), vagina (2º lugar)
= QUIMIOTERAPIA
Orientar Contracepção EXCETO DIU
ECTÓPICA
Implantação do ovo fora da cavidade abdominal (cav. corporal)
Clínica Atraso com dor
Β-hCG > 1500
USG útero vazio
Localização + comum? Trompa na região ampular 
Fatores de Risco
Ectópica prévia 		Endometriose	
Tabagismo		Raça negra
> 35 anos			Cirurgia abdominal
DIP (PRINCIPAL)		DIU
Laqueadura		Pílula do dia seguinte
TIPOS: tubaria, ovariana, abdominal
Principais sinais: atraso menstrual, sangramento vaginal discreto, dor abdominal (+ frequente), útero 1,5
Cordocentese Padrão ouro: diagnóstico e tratamento (+ arriscada)
Quando indicar imunoglobulina anti-D
Sangramento exame invasivo ou parto OU 28 semanas
Exame invasivo EX: amniocentese, cordocentese...
Como avaliar a imunoprofilaxia?
Coombs indireto Efetiva: teste positivo
Teste de Kleihauer Efetiva: teste negativo
PS: a cada nova gravidez tem q fazer imunoprofilaxia de novo...
SANGRAMENTOS NA 2ª METADE DA GESTAÇÃO
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)
Descolamento prematuro após 20ª sem
FATORES DE RISCO
Trauma
Ános > 35
Corioamnionite
Drogas (cocaína e tabagismo)
Polidramnia (e gemelar)
Pressão alta (hipertensão) 
 PRINCIPAL FR
QUADRO CLÍNICO
Sangue irrita o útero
Dor abdominal
Taquissistolia
Hipertonia
Sofrimento fetal agudo
Tônus uterino AUMENTADO
Quando sangra (80%) é escuro
20% hemorragia oculta forma um coágulo retroplacentário
DIAGNÓSTICO
Clínico 
USG??? NÃO É P PEDIR
Conduta: depende do feto...
VIVO Via + Rápida (> CESARIANA)
	 Parto iminente: VAGINAL
MORTO Via + segura p a mãe > VIA VAGINAL
 Se demorar: CESARIANA	
PS: DPP com feto morto é Grau III = grave corre o risco de coagulação se cesárea 
· Realizar antes AMNIOTOMIA
· ↓ pressão no hematoma
· ↓ infiltração miometrial
· ↓ tromboplastina p/ mãe
COMPLICAÇÕES
- Útero Couvelaire (apoplexia uteroplacentária)
Massagem + Ocitócito
Sutura B-Lynch evita que evolua para histerectomia
Ligadura hipogástrica/ Uterina
Histerectomia 
- Síndrome de Sheehan
Necrose hipofisária com amenorreia
- CIVD
Tromboplastina para circulação materna
- Ins Renal aguda
- Choque Hipovolêmico
PLACENTRA PRÉVIA
Placenta próxima ou sobre orifício interno do colo confirmada após 28 semanas
Placenta previa = Inserção viciosa de placenta
Implantação heterotópica da placenta sobre o OI
CLASSIFICAÇÃO
1. MARGINAL: o bordo placentário tangencia a borda do OIC, sem ultrapassá-la
2. PARCIAL: recobre parcialmente a área do OIC
3. TOTAL: quando recobre totalmente a área do OIC
4. Placenta de inserção baixa ou lateral: não atinge o OI, mas localiza até 2 cm dele
QUADRO CLÍNICOIdade > 35 anos
Tabagismo
Gemelar
Cicatriz uterina
Endometrite
multiparidade
Placenta
Progressivo
Repetição
Espontâneo
Vermelho vivo
Indolor
Ausente hipertonia e sof. fetal agudo
DIAGNÓSTICO
CLÍNICA (“PREVIA”)
NÃO faça toque antes de passar o espéculo NUNCA 
Exame Especular
USG
RNM melhor exame
CONDUTA
A termo Interrupção
Prematuro Depois do sangramento...
 INTenso INTerrompe
 Leve/moderado: conservador
E A VIDA DE PARTO?
Total: CESARIANA!!!
Parcial: maioria cesariana
Marginal: parto vaginal?
COMPLICAÇÕES
... se a placenta tem inserção anormal
- apresentação anormal
- penetração útero anormal
			 Hemorragia
			 Infecção 
- atonia pós-parto, distocia de parto, discinesias uterinas, lacerações de trajeto
O que determina a conduta na PP? 
- A intensidade do sangramento, a IG, o grau de obst mecânica ao canal do parto (tipo de IVP)
ACRETISMO PLACENTÁRIO
Qualquer implantação placentária na qual há aderência anormalmente à parede uterina
DIAGNÓSTICO
SUSPEITA: placenta previa + cesárea anterior
PRÉ-NATAL: USG ou RM (+ seguro)
CLASSIFICAÇÃO E CONDUTA
ACRETA (perfura endométrio): pode tentar conservador, mas padrão histerectomia
INCRETA (invade miométrio): histerectomia
PERCRETA (≥ serosa): histerectomia
Complicação: hemorragia maciça, CIVD, SARA
ROTURA SEIO MARGINAL
O seio marginal consiste na extrema periferia do espaço interviloso
QUADRO CLINICO
Sangramento indolor
Vermelho vivo
Espontâneo
Periparto
Tônus uterino normal
Sem sofrimento fetal
DIAGNÓSTICO
De presunção 
USG NORMAL
DEFINITIVO após o parto HISTOPATOLÓGICO
CONDUTA
Sangramento geralmente discreto
BOM PROGNÓSTICO 
PARTO VAGINAL
ROTURA DE VASA PRÉVIA
Ruptura de vasos umbilicais desprotegido entre a apresentação e o colo
Hemorragia muito grave para o feto
FATORES DE RISCO
Placentas bilobadas
Placentas suscenturiadas
Inserção velamentosa do cordão 
QUADRO CLINICO
Sangramento vaginal após amniorrexe +
Sofrimento fetal agudo
DIAGNÓSTICO
USG com dopplerfluxometria colorida
CONDUTA
Cesariana URGÊNCIA
ROTURA UTERINA
Rompimento parcial ou total do miométrio durante a gravidezou o trabalho de parto
FATORES DE RISCO
Multiparidade
Kristeller Violência Obstétrica
Cicatriz uterina
Parto obstruído Desproporção cefalopélvica
Malformação 
Iminência de rotura Síndrome de Bandl-Frommel
Anel separa corpo do segmento – Bandl
Ligamentos redondos distendidos – Frommel causa muita dor e desconforto
ROTURA CONSUMADA
Dor lancinante – depois período de acalmia
Muitas vezes o feto já morreu e o risco agora é da morte materna
- Fácil percepção de partes fetais pode ser que desde o inicio já tenha sido insertado fora do útero ectópica abdominal
- Sinal de Reasens (“subida” da apresentação, o feto sai do útero e “cai” na cavidade abdominal) e Sinal de Clark (crepitação na palpação abdominal, enfisema subcutâneo)
CONDUTA
Iminência CESARIANA DE URGÊNCIA
Consumada HISTERORRAFIA
	 HISTERECTOMIA 	
 
Incidência estimada CA mulher 2016: ONCOLOGIA
1. Mama 
2. Colorretal 
3. Colo do útero 
*Ca mais comum = pele não melanoma 
NEOPLASIAS GINECOLÓGICAS I – MAMA & OVÁRIO
		MAMA
	DERRAME PAPILAR
Lácteo
Hiperprolactinemia??
· Gestação
· Prolactinoma
· Medicamentosa
Multicolor (verde/ amarelo/ marrom)
Alteração funcional benigna da mama e ectasia ductal
Sanguíneo/ serosanguineo
Maior causa? Papiloma intraductal
QUANDO INVESTIGAR?
	Espontâneo, uniductal, unilateral
“’água de rocha” ou sanguinolento
BIÓPSIA...
Citologia negativa não exclui diagnóstico!!
	NÓDULO PALPÁVEL
EXAME CLÍNICO
Confirmar a presença de nódulo

PAAF
Nódulo sólido x Nódulo cístico
 
CÍSTICO SÓLIDO
 
MMG/ USG MMG/USG
BIÓPSIA BIÓPSIA
	EXAME CLÍNICO
	Sugere BENIGNIDADE:
Móvel, regular, fibroelástico, sem retração da pele
	Sugere MALIGNIDADE:
Aderido, irregular, duro, com retração de pele
CA DE MAMA (incidência nos quadrantes) 
	QSI (15%) QSE (50%) 
		 + glândulas
	QII (6%) QIE (11%)
	PAAF
Líquido amarelo-esverdeado (não deve ser Ca ...ainda assim, solicitar exames) 
MAMOGRAFIA(>40ª) 	USG 
... de acordo com a idade 
Líquido sanguinolento, > 2 recidivas, 
Massa residual ou nódulo sólido
		BIÓPSIA
	ULTRASSONOGRAFIA
Indicações: MMG inconclusiva (BI-RADS 0), diferenciação solido x cístico, avaliação de nódulo em jovem e gestante.
	Sugere BENIGNIDADE
	Sugere MALIGINIDADE
	Anecoico
Homogêneo
Bem delimitado
Reforço acústico posterior
	Misto (cístico + sólido)
Heterogêneo
Mal delimitado
Sombra acústica posterior
				BIÓPSIA
	RESSONÂNCIA
Indicações: COMPLEMENTAÇÃO À MMG = dúvidas em casos de prótese, múltiplas cirurgias (cicatriz no parênquima >> assimetria no parênquima na MMG), BIRADS 0, doença multicêntrica 
Desvantagens: não mostra lesões > se após 3 anos, a lesão continuar como benigna, ela será reclassificada como 2
Sempre que possível = tentar fazer a biópsia ambulatorialmente – CORE BIOPSY (punção com agulha grossa) e MAMOTOMIA >> somente para lesões palpáveis 
A core biopsy é + facilmente realizada e mais disponível Mamotomia + agressiva; a vantagem é que retira um fragmento maior (agulha mais grossa).
	CORE BIOPSY e MAMOTOMIA
Biópsia ambulatorial de lesões palpáveis
Se (-) mais ainda com forte suspeita (exame clinico/ exame de imagem) ... BIÓPSIA
	BIÓPSIA CIRÚRGICA
É O PADRÃO-OURO
- Biópsia incisional: retira parte do tumor. Lesões maiores 
- Biópsia excisional: retira todo tumor. Lesões menores
Obs.: biópsia excisional = também o método de escolha para cistos suspeitos. 
E se a lesão não for palpável (ex.: microcalcificações pleomórficas) ... 
LESÃO IMPALPÁVEL = ESTEREOTAXIA 
PATOLOGIAS BENIGNAS x CÂNCER DE MAMA 
	PATOLOGIAS BENIGNAS
Tumor sólido benigno + comum: FIBROADENOMA
	FIBROADENOMA
	· Mais comum
· Mulheres jovens (20-35 anos)
· Lesão 2-3 cm
· Quando retirar: lesão muito grande/ mulheres > 35 anos
	TUMOR FILOIDES
	· Parece fibroadenoma, mas com crescimento rápido >> BX
· Crescimento absurdamente rápido
· Apesar de benigno, tem comportamento agressivo
· Conduta: ressecção com margem cirúrgica (caso contrario = recidiva)
	ESTEATONECROSE
	· Nódulo após trauma (recente e em mulher jovem), cirurgia mamaria (mamoplastia redutora) ou radioterapia
· Tumoração > incluir biópsia de pele 
· Diferencial de eczema: DOENÇA DE PAGET
	ECZEMA
	DOENÇA DE PAGET
	Geralmente bilateral
Não destrói papila
Reponde a corticoide
	Descamação da mama unilateral + destruição/ deformidade do complexo areolo-papilar
Não responde a corticoide
	RASTREAMENTO
2015: MS CI o autoexame!!!
MMG bienal de a 69 anos
	FEBRASGO
	Baixo risco
	MMG anual de 40 a 69 anos
	Alto risco
	MMG 1 cm 
· Linfonodo positivo (≥ N1) 
· Metástase hematogênica (M1) 
	QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE 
Antes da cirurgia para reduzir o tumor 
Obs.: se for feita a QT neoajuvante = não é necessário fazer a QT adjuvante 
	RADIOTERAPIA ADJUVANTE 
· Cirurgia conservadora 
· Tumores > 4 cm 
	HORMONIOTERAPIA
Receptor estrogênio (+) usar tamoxifeno (antagonista para mama, mas agonista para endométrio) ou inibidores de aromatase por 5 anos 
	TERAPIA ALVO-DIRIGIDA (↓ efeito adverso)TRASTUZUMABE Superexpressam HER2
(Ac monoclonal para pacientes que superexpressam HER-2) 
Superexpressão de HER-2 = relação com pior prognóstico e agressividade
	CA DE OVARIO
FATORES DE RISCO
História familiar (↑ 3x)	Idade (± 30 anos)
Mutação no BRCA		CA mama/ ovário
Dieta rica em gordura	Menacme longo
Nuliparidade		Indutores de ovulação
Obesidade		Tabagismo
OBS: a imensa maioria dos Ca de ovário são esporádicos, mas quando há história familiar, há um risco até 3x maior.
FATORES DE PROTEÇÃO
Amamentação 
Uso de anovulatórios
Laqueadura tubaria 
Ooferectomia profilática 
	DIAGNÓSTICO
CLÍNICA E USG SUSPEITA
(*) USGTV com Dopplerfluxometria
A clínica é muito inespecífica
A USG pode nos ajudar na suspeita
- assintomático nas fases iniciais
- dx precoce difícil
- ALTA morbiletalidade (dx tardio)
- 4ª neop ginec em frequência segundo dados do INCA
	S
	ólida
	U
	SG DOPPLER ↓ IR 8 cm
	A
	antes/ após menacme
CA 125 principal marcador
RUIM: Ca ovário inicial pode dar normal
	Inespecífico: ↑ DIP, mioma, gravidez
BOM: Complementar avaliação tumoral 
	Seguimento pos tratamento
Dx Definitivo HISTOPALÓGICO
Tumores Benignos
	NÃO NEOPLÁSICOS
	NEOPLÁSICOS
	- Cistos funcionais (folicular / corpo lúteo)
- Endometriomas
- Abscesso
	- Teratoma benigno
- Cistadenoma
- Struma ovarii*
- Fibromas**
(*) tem tec tireoidiano secreta hormônio tireoidiano
(**) SD DE MEIGS = tumor de ovário (geralmente é um fibroma) + ascite + derrame pleural
TTO DOS TUM BENIGNOS: CONSERVADOR
(ooforoplastia / cistectomia – retirada de cisto)
Tumores Malignos
	EPITELIAL
Adenocarcinoma seroso: + comum 
Adenocarcinoma mucinoso: pseudomixoma peritoneal Pseudomixoma = ou é tu ovário mucinoso (benigno ou maligno) ou tu de apêndice
Cistoadenocarcinoma mucinoso
Cistoadenocarcinoma endometrioide
Tumor de céls claras
Tumor de brenner
Tumor de céls transicionais
	GERMINATIVO
Disgerminoma: germinativo maligno mais comum 
Teratoma imaturo: pseudopuberdade precoce
	CORDÃO SEXUAL
ANDROblastoma: secretor de ANDROgênio
KRUKENBERG = metástase TGI (ANEL DE SINETE) 
ESTADIAMENTO 
TODOS OS ESTADIAMENTOS GINECOLÓGICOS SÃO CIRÚRGICOS, exceto COLO
	OVÁRIO
IA: Apenas um ovário
IB: Bilateral 
IC: Cápsula rota
II: pelve
III: abdome
IV: metástase fora do abdome
OBS: Disseminação em ginecologia é LINFÁTICA
Exceto em OVÁRIO transcelômica
	TRATAMENTO
LAPAROTOMIA diag, estadiamento e tratamento
	CIRURGIA RADICAL CITOREDUTORA:
Lavado + Biópsias peritoneais + Histerectomia total + Anexectomia bilateral + Omentectomia infracólica + Ressecar implantes e linfonodos
Idade fértil IA e G1 (bem diferenciado)
- avaliar salpingo-ooferectomia unilateral
QT ADJUVANTE:
A partir de IC (citologia + / cápsula rota) ou para todo tumor indiferenciado (G3)
G1: bem diferenciado
G2: moderadamente indiferenciado
G3: indiferenciado
Quase todas as pacientes necessitam de QT adjuvante
	Corpos psamomatosos
	Cistoadenoma Seroso
	Corpúsculo de Shiller Durval
	Tumores do seio endodérmico
	Corpúsculo de Carl-Exner
	Tumores da teca granulosa
	Pseudomixoma peritoneal
	Cistoadenocarcinoma mucinoso
	Céls em anel de sinete
	Tumor de krukenberg
	Sd de Meigs
	Fibroma e Brenner
	Principal FR p Ca
	Historia familiar
	Fatores de proteção 
	Amamentação, ACO, laq tubaria, ooforectomia
	Forma + precoce de disseminação 
	Transcelômica 
	Tipo histol. De pior prognostico entre os epiteliais
	Carcinoma de cels claras
	Metástase a distancia 
	Fígado, pulmão e cérebro 
NEOPLASIA GINECOLÓGICAS II
	COLO/ VULVA/ ENDOMÉTRIO
SANGRAMENTO VAGINAL
As causas a serem pensadas conforme a faixa etária...
Em uma mulher de 27 anos:
Obstétrico Sem atraso, útero pequeno
Infecção Sem corrimento do colo
Neoplasia em JOVEM? HPV
Disfuncional Menstruação regular
Ca de Colo de útero 2º tum + comum em mulheres
	HPV (PAPILOMA VÍRUS HUMANO)
Mais oncogênicos: 16 e 18 
Condiloma: 6 e 11 baixo potencial oncogênico 
VACINAS:
Composição: partículas semelhantes a vírus (fragmentos semelhantes ao vírus)
	BIVALENTE
	QUADRIVALENTE
	HPV 16 e 18
10-25 anos
	HPV 6, 11, 16 e 18
9-26 anos
(*) Existe sempre uma reação cruzada, de maneira que a vacina sempre acaba tendo uma proteção adicional (assim, a proteção não é exclusiva contra os sorotipos descritos acima) 
Público-alvo: mulheres que idealmente ainda não tiveram contato com o HPV (mulheres que já tiveram lesão de alto grau por HPV – podem fazer a vacina) 
2014 – SUS meninas dos 11 aos 13 anos 
2015 – SUS meninas dos 9 aos 11 anos 
Vacina adotada = QUADRIVALENTE (3 doses) 
Esquema recomendado (laboratório): 0,2 e 6 meses 
Esquema adotado (MS): 0, 6 e 60 meses
	ATUALIZAÇÃO EM 2015:
✓ Vacinar mulheres HIV 9-26 anos (público) = esquema 0, 2 e 6 meses pacientes com imunidade baixa evoluem muito + rapidamente para câncer invasor
✓ Quadrivalente pode até 45 anos (privado)
ATUALIZAÇÃO EM 2016:
✓ Apenas 2 doses 9-13 anos – esquema 0 e 6 meses
CÂNCER DE COLO
Fator de risco: HPV (e fatores p/ DST), tabaco, ↓ imunidade, ACO, sexarca precoce, no de parceiros sexuais
ANAMNESE + EXAME FÍSICO
Estágios avançados: dor, corrimento, sangue
RASTREIO
COLPOCITOLOGIA lesão precursoras
1. QUANDO COLHER?
1x/ ano, após 2 negativos a cada 3 anos
... entre 25 a 64 anos, após a sexarca
PS: se ela iniciou a vida sexual de forma + precoce tem que esperar até os 25 anos, é uma patologia que demora muito tempo para evoluir
FIM: após 64a com 2 negativos nos últimos 5 anos
SITUAÇÕES ESPECIAIS
GESTANTE: tudo igual
HIV +: após sexarca em qualquer idade começar a colher, no 1º ano de 6/6 meses... e depois coleta ANUAL (se CD4 35 anos e tiver atipia, é bom olhar o endométrio 
LIE-AG (HSIL): Colposcopia
AOI (origem indefinida): Colposcopia
HIV + c/ LIE-BG ou ASC-US: Colposcopia
...se parece CA: Colposcopia
Se vier 2 resultados de baixo grau (LIE-BG / ASC-US) mandar direto p colposcopia
Em mulheres menopausadas, a JEC fica mais interiorizada – logo, em pós-menopausadas, pode-se entrar um pouco mais com a escova endocervical (até as cercas desaparecerem) 
OBS:
LSIL = corresponde na biópsia a NIC I 
HSIL = corresponde na biópsia a NIC II e III
DIAGNÓSTICO
COLPOSCOPIA + BIÓPSIA
ÁCIDO ACÉTICO ↑ atividade proteica fica acetobranca
TESTE DE SCHILLER (LUGOL) ↓ glicogênio fica iodo negativo	 (sinônimo de Schiller +)
GESTANTE: Biópsia só na suspeita de invasão 
 Achado + suspeito de invasão: VASOS ATÍPICOS
 Colposcopia insatisfatória (sem JEC): JEC onde tem + risco de Ca de colo
Abrir + espéculo / espéculo endocervical / estrogênio
 Avaliação do canal endocervical ESCOVADO / CURETAGEM / HISTEROSCOPIA
			Preconizado pelo MS
HISTOLOGIA:
- Lesões intraepiteliais
- Câncer cervical
	LESÕES INTRAEPITELIAIS (NIC)
DESTRUTIVO NIC I acompanhar por 2 anos
Se continuar NIC I persistente depois de 2 anos Realizar Crioterapia/ Cauterização
EXÉRESE (≥ NIC II) Como escolher EZT x CONE
CAF ou EZT: passa uma alça com corrente elétrica e tirar uma fatia
	Exérese da zona de transformação 
CI: Suspeita invasão; Não vê limite da lesão; Gestante; JEC não visível CONE
	CÂNCER CERVICAL
- Ca de colo+ comum: EPIDERMOIDE 
(sinônimos: escamoso / espinocelular)
(*) Epidermoide = + comum em colo, vulva e vagina
- 2º + comum é o ADENOCARCINOMA (+ relacionado ao HPV 18)
	ESTADIAMENTO 2018
Estadiamento do Ca de colo é CLÍNICO ou seja não precisa de cirurgia
ESTÁDIO 0: Carcinoma in situ
ESTÁDIO I: restrito ao colo uterino
Ia1: 4 cm
IIB: invade paramétrio
ESTÁDIO III:
IIIA: 1/3 inferior da vagina
IIIB: parede pélvica / hidronefrose
IIIC: linfonodo pélvico (IIIC1) ou para-aórtico (IIIC2)
ESTÁDIO IV:
IVA: bexiga e reto
IVB: metástase à distancia 
OBS: como avaliar paramétrio = toque retal
TRATAMENTO
	Estádio 0
	Cone é diagnóstico e terapêutico
	Estádio I A1
	Padrão: HT tipo 1
Deseja gestar: cone
	Estádio I A2
	Padrão: HT tipo 2 + linfadenectomia previa 
	Estádio I B1 e 2
	Padrão: Wertheim-Meigs
	Estádio I B3
	Wertheim-Meigs ou Quimiorradioterapia
	Estádio II A1
	Wertheim-Meigs ou Quimiorradioterapia
	Estádio ≥ II A2
	Quimiorradioterapia 
OPÇÃO: RT para todas (exceto IVB)
O que + cai em provas: estádio IB1 = clássica indicação de Wertheim-Meigs
	CÂNCER DE VULVA
Fatores de risco: 
HPV, tabagismo e linfogranulomas venérios
CLÍNICA
• Úlcera – crônica, indolor (em uma mulher mais velha) 
• Prurido – sintoma mais comum e precoce (70%) 
DIAGNÓSTICO
Clínica Prurido (+ comum) – 70%
Exames Teste de Collins (para direcionar a biópsia - mas geralmente não é necessária, pois a lesão é característica) e Biópsia
TIPO HISTOLÓGICO: ESCAMOSO – mais comum LOCAL MAIS COMUM: GRANDES LÁBIOS DISSEMINAÇÃO: LINFÁTICA 
	 (1º acometido – inguinofemorais)
Tratamento se > 2 cm vulvectomia
até 2 cm pode fazer uma ressecção com margem
Outras Lesões Vulvares:
	Líquen Escleroso
	Idosa com apagamento de pequenos lábios, hipocromia vulvar e prurido = BIÓPSIA
	Melanoma
	Lesão hiperpigmentada = BIÓPSIA
	Paget
	Erosão e descamação na vulva = BIÓPSIA
	CÂNCER DE ENDOMÉTRIO
FATORES DE RISCO
Obesidade, > 60 anos, nuliparidade, branca, anovulação crônica, menacme longo, diabetes, hiperplasia, HAS*
(*) alguns autores falam que tb é um FR
Qual é o principal risco? OBESIDADE, especialmente após a menopausa
FATORES DE PROTEÇÃO
Multiparidade, tabagismo e contracepção com progesterona
PS: tem substância no tabaco que exerce efeito anti-estrogênico no endométrio 
CLINICA
SUA na peri ou pós menopausa
Pós-menopausa:
ATROFIA (30%) USG endométrio fino
TERAPIA HORMONAL (30%) Não fala de TH no caso
CA ENDOMÉTRIO (15%) USG endométrio espesso + fator de risco
SUSPEITA DE CÂNCER
	MENOPAUSA
	Endométrio > 4 mm sem TH
Endométrio > 8 mm com TH
	COLPOCITOLOGIA
Pode ser suspeita
	Atipia glandular em > 35 a
Célula endometrial após menopausa
HISTOLOGIA
- Endometrioide + comum
- Céls claras e seroso papilar + agressivos
Fazer LAPAROTOMIA: diagnóstico, estadiamento e tratamento
	ESTADIAMENTO FIGO
AQUI É CIRÚRGICO!
ESTÁDIO I corpo uterino
IA: só endométrio 		 	
IB: até metade do miométrio IA
IC: além da metade do miométrio IB 
ESTÁDIO II colo uterino
IIA: glandular endocervical I
IIB: estroma cervical II
ESTÁDIO III 
... outros sítios ginecológicos 
Anexos/ vagina/ paramétrio/ linfonodo
ESTÁDIO IV
... não ginecológicos
Bexiga/ intestino/ distância
	DIAGNÓSTICO
CLÍNICA e USG SUSPEITA ! 
SUSPEITA = realizar BIÓPSIA 
· CURETA DE NOVAK
Vantagem: ambulatorial 
Desvantagens: às cegas/ muitos resultados falso negativos 
· CURETAGEM FRACIONADA
Desvantagem: às cegas/ possibilidade de falso negativo 
· HISTEROSCOPIA COM BIÓPSIA
= biópsia sob visualização direta (padrão-ouro) 
• LESÕES PRECURSORAS 
• CÂNCER DE ENDOMÉTRIO
Lesões Precursoras
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
Precede 80% dos CA endométrio
HIPERPLASIA É LAUDO HISTOPATOLÓGICO
Tipos de Hiperplasia OMS (Risco de Malignização)
- SIMPLES SEM ATIPIA (1%)
- COMPLEXA SEM ATIPIA (3%)
- SIMPLES COM ATIPIA (8%)
- COMPLEXA COM ATIPIA (29%)
International Endometrial Group
BENIGNA OU SEM ATIPIA
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ENDOMETRIAL (NIE) OU ATÍPICA
(*)quem manda na conduta = ter ou não atipia
TRATAMENTO HIPERPLASIAS
Atipia X Desejo de Gestar
 Benigna ou SEM atipia
 - Progesterona: é o + utilizado
 - Histerectomia: pós-menopausa com falha 
 TTO clinico (exceção)
 NIE ou COM atipia
 - Progesterona: desejo de gestar (exceção)
 - Histerectomia: eleição na presença atipia
CÂNCER ENDOMETRIAL
Qual é o tipo + comum? ENDOMETRIOIDE !!!
TTO: LAPAROTOMIA estadiamento e tratamento
	 Lavado + HTA + anexectomia + linfadenectomia
Radioterapia: ≥ 50% invasão miometrial (≥ IB)
Quimioterapia: Metástase
	HAS CRÔNICA
	PRÉ-ECLÂMPSIA
	> 35 anos
Multigesta
HÁ em qualquer semana
Proteinúria ou não
Calciuria > 100 mg/ 24 hs
Persiste após parto
	 35 anos
Primigesta
HA após 20 sem
Proteinúria (> 300 mg) após 20 sem
Calciuria 300 mg) na 2ª metade da gestação – é + fácil diagnosticar a pré-eclâmpsiaDOENÇAS CLINICAS NA GESTAÇÃO
	HIPERTENSÃO GESTACIONAL (TRANSITÓRIA)
	PA ≥ 140 x 90 mmHg sem proteinúria após 20 sem e normaliza até 12 sem pós-parto
PRÉ-ECLÂMPSIA
O que é? ≥ 140 x 90 mmHg + Proteinúria ≥ 300 mg/dia OU ≥ 1 + na fita
OBS: padrão ouro para avaliar proteinúria = urina de 24 hs (um EAS normal não descarta ptn diante de um EAS normal, solicitar padrão-ouro)
	Proteinúria/ creatinina urinaria ≥ 0,3 equivale à proteinúria de 24 hs ≥ 300 mg
	Pode ser pré-eclâmpsia sem proteinúria?
	APENAS SE HTA > 20 sem MAIS plaquetopenia ( 1,1, EAP, ↑ 2x transaminases, sintomas cerebrais ou visuais
PORÉM SE HTA > 20 sem SEM proteinúria e SEM estas alterações
Porque após 20 semanas??
NORMAL: ondas de invasão trofoblástica ... queda da PA
1ª ONDA: 6 a 12 semanas
2ª ONDA: 16 a 22 semanas
O trofoblasto destrói a camada muscular da artéria espiralada >> “abre a boca do vaso” – cai a resistência – aumento do fluxo.. isso é o que deve ocorrer normalmente
Na pré-eclâmpsia: não há 2ª onda – vaso espiralado com alta resistência – isquemia com lesão endotelial – liberação de substancias vasoativas – TROMBOXANE (aumenta a resistência vascular periférica/ vasoconstrição) – insuficiência placentária, CIUR, sofrimento fetal crônico, centralização...
	PRÉ-ECLÂMPSIA = AUSÊNCIA DA 2ª ONDA DE INVASÃO
	FATORES DE RISCO
	Exposição pela 1ª vez (nulipara)
Excessiva às vilosidades (gemelar, mola)
Vasculopatia prévia
(HAS, DM, Pré-eclâmpsia em gestação anterior)
OBS: ALTO RISCO – pré eclampsia em gestação anterior, HAS crônica AAS com 12 semanas/ suplementação de cálcio em casos de ingesta inadequada.
	LEVE
	GRAVE
	PA ≥ 140 x 90 sem sinais de gravidade
	PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110
Proteinúria > 5g/ urina 23 hs ou 2+ na fita
Edema agudo de pulmão (EAP)
Oligúria
Creatinina ≥ 1,4 mg/dl
HELLP: LDH ≥ 600 / esquizócitos / BB ≥ 1,2 / AST (TGO) ≥ 70 / plaquetas > pode provocar hipotensão refratário ao TTO, por isso tem preferencia em utilizar a HIDRALAZINA
(*) Metildopa = categoria B
EVITAR: diurético, IECA e propranolol
- Propanolol: não é CI, mas deve ser evitado, pois pode fazer CIUR (existem drogas + seguras p HAS)
PREVENÇÃO DE ECLÂMPSIA
EM TODA PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE/ IMINÊNCIA/ ECLÂMPPSIA
** Se a px tiver qualquer critério de pré-eclâmpsia grave, mesmo se não apresentar sintoma fazer sulfato!!
	DROGA DE ESCOLHA: SULFATO DE MAGNÉSIO
	PRITCHARD
	ATAQUE: 4Gg IV + 10g IM
MANUTENÇÃO:5g IM 4/4 hs
Deve ser utilizado em locais sem bomba infusora
	ZUSPAN
	ATAQUE: 4g IV
MANUTENÇÃO: 1-2 g/h IV em BI
	SIBAI
	ATAQUE: 6g IV
MANUTENÇÃO: 2-3 g/h IV em BI
(*) + utilizados Pritchard e Zuspan
A dose de ataque é feita em forma lenta (20 min)
· Magnesemia terapêutica: 4-7 mEq/L
** não é necessário fazer a dosagem para fazer o acompanhamento. Pode-se fazer o acompanhamento clinico para avaliar a intoxicação **
	Se a mulher convulsionar em uso de sulfato de magnésio = repetir (porém faça metade da dose de ataque).
 
		RISCO DE INTOXICAÇÃO
	Reflexo patelar 
Respiração deve estar >16 irpm 
Diurese >25mL/h 
OLIGÚRIA ≤ 25 não é sinal de intoxicação ajustar dose de Mg
	INTOXICAÇÃO: reflexo patelar ausente ou FR > glicose circula mais tempo >> maior disponibilidade para o feto 
Qual o mecanismo de passagem da glicose pela placenta? DIFUSÃO FACILITADA
	DIAGNÓSTICO
	ZUGAIB e REZENDE
	1ª consulta (1º trimestre)
	GLICEMIA COM JEJUM
	GJ 20 anos e duração 20 anos ou retinopatia benigna
	Classe F
	Nefropatia
	Classe R
	Retinopatia proliferativa
	Classe RF
	Retinopatia e Nefropatia
	PARTO
	- DMG s/ complicação Não precisa antecipar
- Tratou com insulina Com 38/39 semanas
 se feto e mãe bem pode ser via vaginal
	COMPLICAÇÕES
	Macrossomia, distócia de espáduas, SFA, polidramnia e malformação fetal (Sd regressão caudal)
Obs.: 
Macrossomia: hiperglicemia na mãe >> hiperglicemia na criança >> aumento da insulina >> insulina tem efeito de hormônio de crescimento-símile 
Polidramnia: hiperglicemia >> diurese osmótica (hiperosmolaridade urinária pela glicose) 
Qual a malformação + específica do DM? 
	SÍNDROME DA REGRESSÃO CAUDAL 
 Mais observada em diabéticas prévias 
 DM gestacional não aumenta malformação 
(pq ela ocorre depois do período de organogênese) 
Obs.: DISTÓCIA DE ESPÁDUAS: 
1ª. – Chamar ajuda 
2ª. – Manobras: Mc Roberts: hiperflexão + abdução das coxas; Pressão suprapúbica 
Nas próximas não tem ordem fixa:
• Jacquemier = retirada do braço posterior (o diâmetro passa a a ser axilo-acromial ao invés de biacromial) 
• Woods (saca-rolha) = pressão na parte clavicular, rodando 180º., jogando o braço que está embaixo para cima 
O QUE NÃO FAZER: Kristeller / Tração cervical (lesão de plexo braquial)
	 GEMELARIDADE 
	Num de ovos fertilizados
	Monozigótica: do mesmo ovo
Dizigótica: ovos diferentes
	Num de placentas
	Monocoriônica: uma placenta 
Dicoriônica: placentas direrentes
	Num de cav amnióticas
	Monoamniótica: uma cavidade
Diamniótica: cavidades diferentes
Toda dizigótica tem que dicoriônica e diamniótica. A monozigótica ira depender do tempo de divisão do ovo.
		MONOZIGÓTICA (até 72 hs)
			(mesmo ovo)
			
			Monocoriônica 
	Dicoriônica
	
	Diamniótica	Monoamniótica 
	 (4-8 d)		 (> 8 dias)
		DIZIGÓTICA
	
		Dicoriônica
		
		Diamniótica
	FATORES DE RISCO
	- História familiar, raça, idade Dizigótica
- Técnica de fertilização Monozigótica e dizigótica
OBS: algumas mulheres tem tendência a ovular + de 1x
	DIAGNÓSTICO
	DICORIÔNICA: SINAL Y/ LAMBDA
	Parto ± 38 sem
(antes se complicar)
	MONOCORIÔNICA: SINAL T
	Parto ± 36 semanas 
(antes se complicar)
OBS: só visto no 1º trimestre (07 a 08 semanas)
 Melhor p avaliar CORIONICIDADE
	Complicações específicas (MONOCORIÔNICAS)
	Sd Transfusão feto-fetal (Monocoriônica e Diamniótica)
· Feto doador: pálido,oligodramnia, CIUR
· Feto receptor: polidramnia, hidropsia
TRATAMENTO
- Amniocentese seriadas (casos leves)
- Fotocoagulação com laser (casos graves)
Complicações de Gestação Gemelar:
Pré-eclâmpsia		DG
Parto prematuro		Aborto
CIUR			PP
Anemia 			DPP
	Indicações de CESARIANA em gemelar
	Tripla, complicações (Sd de transfusão feto-fetal unidos), monoamniótica e 1º feto não cefálico 
	INFECÇÃO URINÁRIA
Ag principal: Escherichia coli
· BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
- ≥ 105 UFC/ml em pxs assintomáticos
- sempre tratar gestante + URC de controle
- DROGAS: amoxicilina, nitrofurantoína, fosfomicina
· CISTITE
- Mesmo TTO e controle anterior
- TTO: por 7 dias
- Controle com Urocultura
· PIELONEFRITE
- SEMPRE internar + ATB parenteral	
		Cefalosporina de 1ª ou 3ªG IV
	Depois completa ATB por 14d em casa
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