APOSTILA AULA DA DOR AV2

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SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDAR I
ESTÁCIO DE SÁ
Luciana Pessanha
Dor: o 5º Sinal Vital
Definição de Dor
Segundo a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) a Dor é definida como:
“Uma experiência sensorial e emocional desagradável que é associada a lesões reais ou potenciais ou descrita em termos de tais lesões. A dor é sempre subjetiva. Cada indivíduo aprende a utilizar este termo através de suas experiências”. 
Este conceito não admite uma relação direta entre lesão tecidual e dor e enfatiza o aspecto de subjetividade na interpretação do fenômeno doloroso.
A expressão da dor varia não somente de um indivíduo para outro, mas também de acordo com as diferentes culturas”... 
Epidemiologia da Dor
No Brasil as afecções do aparelho locomotor são as causas mais frequentes de dor. Lombalgias ocorrem em aproximadamente 70% dos brasileiros, cefaleias, dores abdominais e dor generalizada são também muito prevalentes em nosso meio. 
Mais de 1/3 dos brasileiros julga que a dor crônica os limita para as atividades habituais e mais de ¾ para as atividades recreacionais, relações sociais e familiares.
Aproximadamente 10% a 50% dos indivíduos procura clínicas gerais devido a dor.
A prevalência de dor nas unidades de internação hospitalar oscila entre 45% a 80%.
A prevalência da dor varia, entre os sexos, de acordo com a prevalência natural das lesões causais. 
A enxaqueca, as dores faciais, a fibromialgia, a síndrome do cólon irritável, a artrite reumatóide e a dor por lesões de esforços repetitivos são mais comuns nas mulheres. 
A prevalência da dor eleva-se com o progredir da idade. 
Estima-se que 80% a 85% dos indivíduos com mais de 65 anos apresenta pelo menos um problema significativo de saúde que os predisponha a apresentar dor. 
	
Efeitos da dor da Qualidade de Vida
1.1- Aspectos Físicos
Diminuição da capacidade funcional
Diminuição da força e da resistência
Náusea e perda de apetite
Transtornos do sono causando irritabilidade, fadiga e dependência em medicamentos e álcool em uma tentativa de facilitar o sono.
Dependência Química 
1.2-  Aspectos psicológicos
Diminuição da alegria e do humor
Aumento da ansiedade e do temor
Depressão, sofrimento.
Dificuldade de concentração
Somatização
Perda do controle
Perdas sociais
Diminuição das relações sociais
Diminuição da atividade sexual e afetiva
Aumento da necessidade de cuidados
Tensão financeira como resultado de contas médicas, medicamentos e perda de renda devido ao tempo fora do trabalho
Fisiologia da Dor
O primeiro passo na sequência dos eventos que origina o fenômeno sensitivo-doloroso é a transformação dos estímulos ambientais em potenciais de ação que, das fibras nervosas periféricas, são transmitidas para o SNC. 
Os receptores nociceptivos são representados por terminações nervosas livres presentes nas fibras mielínicas finas A-delta e amielínicas C.
Os nociceptores relacionados com as fibras C respondem à estimulação mecânica, térmica e/ou química intensas e, os relacionados às fibras A-delta, à estimulação mecânica e/ou térmica intensas. 
As fibras C – amielínicas são responsável pela transmissão da dor tipo lenta, e estão localizadas em estruturas profundas: músculos, tendões, vísceras. São conduzidas após o corno posterior da substância cinzenta da medula espinhal (CPME) principalmente ao feixe paleoespinotalâmico , sem organização somatotópica precisa , por este motivo a dor transmitida pelas fibras lentas C é difícil de ser localizada e quantificada
As fibras A – mielínicas são responsáveis pela transmissão da dor tipo rápidas, e estão localizadas na pele , músculos, tendões. São conduzidas após o CPME principalmente ao feixe neoespinotalâmico , com organização somatotópica precisa e detalhada, por este motivo a dor somática pode ser precisa e quantificável.
Terminações Nervosas em Pele
Fisiologia da Dor
A atividade dos receptores nociceptivos das fibras C é modulada pela ação de substâncias químicas, denominadas algogênicas, liberadas em elevada concentração no ambiente tecidual em decorrência de processos inflamatórios, traumáticos e/ou isquêmicos.
São originadas de células lesadas.
Dentre as substâncias algogênicas, destacam-se: a acetilcolina, as prostaglandinas, a histamina, a serotonina, a bradicinina, o leucotrieno, a substância P, a tromboxana, o fator de ativação plaquetário, os radicais ácidos e os íons potássio.
As fibras projetam-se nas unidades celulares do corno posterior da substância cinzenta da medula espinhal (CPME). 
O CPME não é apenas uma estação de coleta de informações transmitidas pelos aferentes primários. 
Contém interneurônios que interferem no processamento das informações sensitivas, inibindo ou facilitando a transmissão dos potenciais veiculados pelos aferentes primários para os sistemas de projeção supra-segmentares. 
A transmissão das informações nociceptivas da medula espinhal para as estruturas encefálicas é realizada mediante sistemas neuronais que compõem o trato espinotalâmico, espinorreticular, espinomesencefálico, espinocervical e outros. 
Sensação percebida sob a forma de Dor
Fisiologia da Dor
Tipos de dor
Velocidade de transmissão:
Dor rápida (f. neoespinotalâmico): 
Até 0,1’’ após estímulo
Fibras mielinizadas (tipo A)
Típica dos tecidos superficiais (corte, etc.)
São inibidas por pressão 
Melhor localizada
Nociceptores mecânicos, térmicos, álgicos
Dor lenta (f. paleoespinotalâmico):
Após 1’’ do estímulo
Fibras amielínicas (tipo C)
Todos tecidos (destruição, principalmente)
Pobremente localizada
Nociceptores mecânicos, térmicos, álgicos, químicos
Estruturas orgânicas e sensibilidade à dor
Estruturas muito sensíveis: 
Pele ( picada, calor, inflamação)
Dentina e polpa dentária (picada e inflamação)
Pleura parietal (inflamação e tração)
Peritônio parietal ( inflamação e compressão)
Cápsula Hepática ( distensão)
Músculo Cardíaco ( anóxia)
Sinóvia
Periósteo
Estruturas pouco ou nada Sensíveis:
Ossos
Tecido Hepático
Superfícies articulares
Pleura visceral e parênquima pulmonar
Peritônio Visceral
Pericárdio visceral
Parênquima cerebral
Estruturas orgânicas e sensibilidade à dor
A ativação de nociceptores viscerais decorre da irritação das superfícies mucosa e serosa, torção ou tração do mesentério, distensão ou contração de uma víscera oca e resultado do impacto direto, tais como ocorre nos traumatismo. Estímulos similares são necessários para provocar dor na bexiga, ureter ou uretra.
 Os nociceptores gastro-intestinais reagem mais intensamente à dilatação excessiva ou à contração do intestino e/ou torção do mesentério.
Tipos de Dor
Dor Cutânea ou superficial
Dor Profunda
Dor visceral
Dor referida
Dor irradiada
Dor Cutânea ou superficial (somática)
Provocada por:
Traumatismos, calor ou frio intensos, substâncias cáusticas e venenos.
Intensidade:
Depende muito do tipo e da intensidade do estímulo: é sentida no local exato do estímulo e a sensação tem qualidade própria para os diferentes estímulos.
Dor Profunda (somática)
Sentida nos músculos, tendões, articulações e fáscias.
Dor Visceral
Provocada por:
Distensão, tração, inflamação, isquemia e contração espasmódica.	
Qualidade:
Varia conforme a víscera:
Coração
Pleura
Vísceras ocas
Vísceras sólidas
É percebida nas regiões que correspondem à sua origem embriológica
 
Coração – retroesternal
Intestino delgado – região umbilical
Apêndice - epigástrio
Dor Referida
Profunda que se projeta à distância – metamérica.
Convergência das vias aferentes cutâneas e profundas de um mesmo segmento.
Não tem localização muito precisa e é contínua
EX.: Angina ou IAM
Dor Irradiada
Provocada por: irritação direta de um nervo sensitivo ou misto. É sentida exatamente no território correspondente à raiz nervosa estimulada – superficial e profunda
Ex: Dor ciática: percepção da dor em território que é inervado pela raiz nervosa estimulada.
Características semiológicasda DOR
Localização
Irradiação
Caráter ou qualidade
Intensidade
Duração
Evolução
Relação com as funções orgânicas
Fatores desencadeantes ou agravantes
Fatores que aliviam
Manifestações concomitantes
1.Localização
A melhor forma é pedir ao paciente que aponte com o dedo onde dói.
Outros elementos podem ser retirados ao ver o paciente apontar: Ex: mão fechada retroesternal X ponta do dedo no precórdio.
2.Irradiação
Aplica-se os mesmos princípios anteriores
Ex.: cólica renal
3.Caráter ou Qualidade
Queimação: úlcera péptica
Em pontada ou Fincada: Dor pleurítica
Dor pulsátil: Alguns Tipos de cefaléia
Dor em cólica: intestinal, menstrual
Dor surda ( contínua, mas imprecisa e que não tem grande intensidade): –dor lombar
Dor constritiva/ aperto: IAM
Dor contínua: Pancreatite aguda
Dor do membro Fantasma: dor no membro amputado
 
4.Intensidade
Graduar intensidade
Zero = nenhuma dor
10 = pior dor já sentida
10
Avaliação da Intensidade da Dor
Escala Linear Analógica Visual - indicada por uma linha reta, com extremidades significando de um lado, ausência de dor, do lado oposto, a maior intensidade de dor já sentida pela criança, a qual a localiza no contínuo da escala, o grau da intensidade de sua dor.
5.Duração
Tempo decorrido entre o início da dor e o exame
Contínua
Cíclica ( periódica)
6.Classificação quanto à evolução
DOR AGUDA - Aquela que se manifesta transitoriamente durante um período relativamente curto, de minutos a algumas semanas, associada a lesões em tecidos ou órgãos, ocasionadas por inflamação, infecção, traumatismo ou outras causas. Normalmente desaparece quando a causa é corretamente diagnosticada e tratada
DOR CRÔNICA - Tem duração prolongada, que pode se estender de vários meses a vários anos e que está quase sempre associada a um processo de doença crônica. A dor crônica pode também ser conseqüência de uma lesão já previamente tratada.
Exemplos: Dor ocasionada pela artrite reumatóide (inflamação das articulações), dor do paciente com câncer, dor relacionada a esforços repetitivos durante o trabalho, dor nas costas e outras.
DOR RECORRENTE - Apresenta períodos de curta duração que, no entanto, se repetem com freqüência, podendo ocorrer durante toda a vida do indivíduo, mesmo sem estar associada a um processo específico. Um exemplo clássico deste tipo de dor é a enxaqueca.
7.Relação com as Funções Orgânicas
Leva em conta a localização da dor e os órgãos situados na área. 
Ex: Tórax 
 Retroesternal
 Cervical
 Epigástrica
 Lombar
 Baixo ventre
 Pernas
8.Fatores Desencadeantes ou Agravantes
Execução de esforço
Alimentação
Compressão do local
9.Fatores que Aliviam
Também pode estar relacionados com as funções orgânicas
Posições antálgicas
Indução de vômito
Resposta a analgésicos já utilizados
10.Manifestações Concomitantes
A própria dor, quando muito intensa pode provocar outros sintomas.
Cólicas: náuseas, vômitos, sudorese, palidez e mal-estar.
É frequente que a dor se acompanhe de manifestações relacionadas diretamente com sua causa. 
Ex.: na cólica nefrética, náuseas e vômitos estão frequentemente associados aos episódios mais intensos, independentemente do ponto de obstrução, em consequência aos reflexos viscero-viscerais renointestinais. Num grande número de pacientes também podem ser observados sintomas de descarga adrenérgica como palidez cutânea, sudorese e taquicardia.
Termos relacionados à dor
Analgesia – ausência de dor à estimulação nociva
Anestesia dolorosa – dor em uma área anestesiada
Causalgia – dor queimante que persiste após lesão nervorsa traumática
Disestesia- sensação anormal desagradável
Hiperalgesia- sensibilidade aumentada à estimulação nociva, limiar da dor reduzido.
Hiperestesia – sensibilidade aumentada à estimulação , excluindo os sentidos especiais, mas incluindo sensibilidade cutânea 
Hiperpatia – reação dolorosa excessiva e retardada após um estímulo repetitivo
Hipoalgesia – sensibilidade diminuída à estimulação nociva
Hipoestesia - sensibilidade diminuída à estimulação nociva , excluindo as sensações especiais
Neuralgia – dor na distribuição de um ou mais nervos