Capítulo 02 - Coleta e Processamento de Amostras e Análises das Opções de Serviços Laboratoriais

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CAPíTULO
2
Coleta e Processamento
de Amostras e Análise das
Opções de Serviços
laboratoriais
No capítulo anterior, fez-se uma revisão sobre tecnolo-
gia laboratorial. No entanto, para aproveitar essa tec-
nologia e seu potencial para o diagnóstico clínico, as
amostras devem ser coletadas e preparadas adequada-
mente. Para empregar a ampla lista de opções de técnicas
de diagnóstico, o veterinário deve avaliar a possibili-
"" dade de adotar esses procedimentos tecnológicos, de-
~ cisão que será influenciada por diversos fatores, como
'? tipo de atividade (por exemplo, clínica geral, clínica,..
~ ambulatorial, instalações para atendimento de emergên-
'Q cia, centro de referência de especialidades), localiza-
fi: ção geográfica e experiência prática dos indivíduos
0\ envolvidos. Este capítulo contém recomendações para
o processamento adequado das amostras e orientações
para selecionar as opções mais apropriadas de técnicas
de diagnóstico laboratorial.
COLETA E PROCESSAMENTO
DE AMOSTRAS
Independentemente do laboratório e da técnica para o
teste de diagnóstico, a obtenção de resultados confiáveis
começa com a adoção de método de coleta apropriado e
manuseio adequado da amostra. A coleta, o processa-
mento, a análise da amostra e a interpretação dos resul-
tados devem ser convenientemente efetuados como uma
cadeia seqüencial de eventos completa, para que se ob-
tenha o diagnóstico pretendido. Por exemplo, mesmo o
exame mais confiável, realizado em local extremamente
adequado e interpretado pelos mais conceituados espe-
cialistas não supera o erro causado por uma técnica não
apropriada de coleta ou tratamento da amostra. Esta seção
fornece um guia para garantir a correção da seqüência
de procedimento envolvendo a coleta e o tratamento das
amostras.
Recipientes para Coleta
Para a coleta de sangue são utilizados vários tubos dispo-
níveis no mercado. Eles contêm o anticoagulante apro-
priado para vários exames hematológicos e o vácuo ade-
quado à obtenção de um volume suficiente de sangue; são
mais conhecidos como tubos Vacutainer'" (Becton-Dickin-
son). A seguir, serão descritos (em ordem de freqüência
de uso) os tubos a vácuo mais empregados. Normalmente,
os tubos são denominados pela cor de sua tampa, que iden-
tifica o tipo de anticoagulante contido nele (Fig. 2.1).
Tubo de Coleta de Soro
ou de Tampa Vermelha
o tubo de tampa vermelha, destinado à obtenção de amostra
de soro, não contém anticoagulante. O sangue nele con-
38 Princípios Gerais sobre Exames e Diagnósticos laboratoriais
Figura 2.1- Tubos a vácuo típicos utilizados na coleta de amostras
de sangue para exame laboratorial. Da esquerda para direita,
tem-se tubo de tampa lavanda com EDTA, tubo de tampa
vermelha sem anticoagulante, tubo para separação de soro e
tubo de tampa azul com citrato. Notar que o tubo de separa-
ção de soro contém um gel amarelo na parte inferior.
tido deve coagular para que se obtenha o soro. Esse tubo
é utilizado para obtenção de soro necessário às análises
bioquímicas comuns, como aquelas incluídas na elabo-
ração de um perfil bioquímico.
Tubo de Tampa Lavanda
o tubo de tampa lavanda contém o anticoagulante ácido
etilenodiaminotetracético (EDTA). É utilizado para co-
leta de sangue destinado aos exames hematológicos. O
anticoagulante EDTA preserva melhor o volume celular
e as características morfológicas das células nos esfregaços
corados. A preparação líquida de sal tripotássico é a forma
mais usada de EDTA, a preferida para preservação do
volume celular quando se utiliza um analisador hemato-
lógico automatizado. As formas de EDTA em pó não são
recomendadas por serem mais difíceis de misturar com
o sangue adicionado ao tubo.
Tubo com Heparina ou de Tampa Verde
O tubo de tampa verde contém heparina. Esse anticoagu-
lante é utilizado para alguns testes bioquímicos especiais,
principalmente aqueles que requerem sangue total e podem
ser influenciados por outros anticoagulantes químicos.
Tubo com Citrato ou de Tampa Azul
O tubo de tampa azul contém citrato de sódio. É utiliza-
do para determinação bioquímica de substâncias ou fa-
tores relacionados aos mecanismos de coagulação.
Tubo Sure-Sep"
O tubo Sure-Sep" é uma variação do tubo de tampa verme-
lha que não contém anticoagulante. Sua tampa é vermelha
com manchas pretas. Contém um gel que separa a fração
de células compactadas daquela fração do soro quando a
amostra é centrifugada. É indicado a situações em que se
deseja fazer a centrifugação no local de coleta e o trans-
porte para o laboratório sem a transferência do soro para
outro tubo. O gel separa fisicamente as células e o soro,
evitando que ocorra o metabolismo da substância de inte-
resse na interface célula/soro.
Tubo com Fluoreto ou de Tampa Cinza
O tubo de tampa cinza contém fluoreto de sódio, que
não é um anticoagulante; ele inibe enzimas que partici-
pam da via glicolítica, impedindo a metabolização da
glicose pelos eritrócitos durante o período de transporte
até o laboratório. Não é muito utilizado.
Recomendações para o Preenchimento
dos Tubos a Vácuo
Alguns hábitos simples devem ser considerados para o
preenchimento adequado dos tubos: '!)-.J
00
Do
u.
• A proporção de volume sangue:anticoagulante deve j
ser fixada. Isso é muito importante para os exames .j>..
""hematológicos e para os testes bioquímicos que ava- ~
liam a coagulação sanguínea; portanto, um tubo com --O
anticoagulante deve ser preenchido até o volume es-
pecificado para ele. A quantidade de vácuo no tubo
facilita, mas o usuário deve ter certeza de que isso
realmente acontecerá.
• Ao coletar sangue para vários procedimentos diagnós-
ticos, inicialmente preencha o(s) tubo(s) que con-
tenha(m) anticoagulante e, por último, os tubos sem
anticoagulante. A combinação mais utilizada é um tubo
com EDTA e um tubo sem anticoagulante. O tubo com
EDTA deve ser preenchido primeiro, diminuindo o risco
de formação de coágulo. Essa preocupação não existe
em relação ao tubo sem anticoagulante porque, nesse
caso, espera-se a coagulação do sangue.
• Os tubos a vácuo devem ser preenchidos com a míni-
ma força positiva, pois a passagem forçada do sangue
pela agulha pode provocar hemólise que, por sua vez,
pode ocasionar alterações nas medições bioquímicas.
Agulhas de calibres menores são as causas mais pro-
váveis de hemólise. Uma agulha calibre 18 ou 20 é a
melhor indicação à coleta de sangue.
• É importante que a venipuntura seja asséptica e sem
contaminação tecidual, pois isso pode resultar em
agregação plaquetária indesejada e coagulação das
amostras coletadas com anticoagulante. Também é im-
portante selecionar locais de venipuntura que propi-
ciem o volume de sangue necessário para as análises
pretendidas para um determinado paciente (por exem-
plo, veia jugular).
• Selecione um local de venipuntura que forneça facil-
mente o volume de sangue desejado. Isso significa um
fluxo sangüíneo que cause mínimo ou nenhum colapso
Coleta e Processamento de Amostras e Análise das Opções de Serviços laboratoriais 39
da veia, de modo que o sangue possa ser transferido
para o tubo com anticoagulante o mais rápido possí-
vel. Os locais recomendados para venipuntura para
obtenção de amostras de sangue para triagem diag-
nóstica, como hemograma e perfil bioquímico, são veia
jugular, em cães pequenos, gatos, eqüinos e vacas, e
veia cefálica ou jugular, em cães de médio a grande
porte. Esses exames geralmente requerem de 5 a 12rnL
de sangue, dependendo do laboratório e da complexi-
dade dos procedimentos de triagem.
Procedimentos Gerais para
Manuseio da Amostra
Procedimentos Hematológicos
A amostra de sangue destinada ao hemo grama deve ser
analisada em uma hora ou ser preparada de modo ade-
quado para análise posterior. Caso o sangue não seja ana-
lisado nesse período, deve-se preparar o esfregaço
sangüíneo e, em seguida, manter o tubo sob refrigera-ção. As características morfológicas das células podem
se deteriorar rapidamente quando o sangue é armazena-
do em tubo com EDTA; um esfregaço sangüíneo seco ao
ar livre preserva a morfologia das células para exame
posterior. A refrigeração do tubo de sangue também auxilia
o. na preservação dos componentes celulares mensurados
:'& por contador de células automatizado. Por exemplo, quando
'? a amostra de sangue é armazenada em temperatura am-
-r
~ biente ou acima dela, a tumefação celular pode causar
il aumento artificial do volume corpuscular médio (VCM)
~ e do hematócrito. Para alguns sistemas analíticos comc;,
capacidade diferencial, o laboratório recomenda que o
sangue seja mantido em temperatura ambiente. No en-
tanto, ele nunca deve ser congelado porque isso pode
ocasionar lise celular. Os esfregaços sangüíneos não devem
ser refrigerados porque a condensação de água na lâmina
pode alterar a morfologia celular.
Para os exames hematológicos, o tubo com EDTA deve
ser preenchido até o volume especificado, evitando a
contaminação tecidual durante a venipuntura. O preen-
chimento incompleto desse tubo resulta em excesso de
EDTA, provocando crenação osmótica de hemácias. Isso,
por sua vez, acarreta falsa diminuição do volume globular
e do VCM quando se utiliza a técnica do micro-hemató-
crito. A contaminação tecidual durante a venipuntura
promove agregação plaquetária (Fig. 2.2); isso reduz a
quantidade de plaquetas, quando ela for calculada em
aparelho de contagem celular e pode contribuir para a
obstrução do fluxo de fluido em alguns equipamentos
hematológicos.
Procedimentos para Bioquimica Clínica
O sangue coletado em tubo de tampa vermelha deve ser
mantido em repouso durante 15 a 30min e, em seguida,
centrifugado para separar os componentes celulares e o
soro. A fase líquida do sangue deve ser separada dos
Figura 2.2 - Agregação de plaquetas verificada em um
esfregaço sangüíneo corado. A contaminação tecidual pode
ocasionar microcoágulos compostos de centenas de plaquetas,
com falsa diminuição da contagem plaquetária. Além disso,
os microcoágulos podem aprisionar leucócitos. Notar um
leucócito típico (seta); pequeno aumento.
elementos celulares porque as células metabolizam al-
guns componentes químicos do soro. O exemplo mais
notável é a glicose. Quando está em contato com as células,
a glicose é metabolizada a uma taxa de, aproximadamente,
10% por hora. Após a centrifugação, o soro é aspirado,
com uma pipeta apropriada, para um segundo tubo ou
colocado diretamente no aparelho de análise bioquímica
(Fig. 2.3). O soro obtido deve ser analisado rapidamen-
te; caso contrário, poderá ser mantido refrigerado du-
rante 24 a 48h. Caso haja necessidade de armazenamento
por um período além de 48h, o soro deve ser congelado;
a amostra a ser mantida sob congelamento por tempo
indeterminado (por exemplo, para fins de arquivo) deve
ser armazenada em temperatura de -70°C. Os principais
constituintes bioquímicos permanecem estáveis nessa
condição. Caso o soro seja congelado e, em seguida,
descongelado para análise, a alíquota descongelada deve
ser homogeneizada antes do teste.
As enzimas séricas requerem consideração especial a
respeito do armazenamento. Como regra geral para melhor
confiabilidade, a atividade sérica das enzimas deve ser
determinada até 24h após a coleta. Não é aconselhável o
armazenamento de longa duração de amostras destina-
das à dosagem da atividade enzimática para fins de arquivo.
É difícil interpretar os dados sobre a exata estabilidade
de atividade sérica enzimática em amostras mantidas sob
várias condições de armazenamento. Nos últimos anos,
as pesquisas sobre o assunto não foram sistematicamente
atualizadas; além disso, os dados históricos não foram
obtidos de modo confiável. Assim, nosso conhecimento
atual sobre a estabilidade das enzimas em amostras ar-
mazenadas pode ser resumido da seguinte maneira: as
enzimas comumente pesquisadas, inclusive alanina ami-
notransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST),
fosfatase alcalina (ALP) e amilase são satisfatoriamente
estáveis (atividade> 70%) quando armazenadas em tem-
40 Princípios Gerais sobre Exames e Diagnósticos laboratoriais
Figura 2.3 - Preparação de soro para exames bioquímicos.
Aguardou-se a formação do coágulo no tubo à esquerda que,
em seguida, foi centrifugado para compactar as hemácias
abaixo da camada de soro. Utiliza-se uma pipeta para trans-
ferir o soro da amostra centrifugada para o tubo à direita.
peratura de 4°C. No entanto, o congelamento pode pro-
vocar considerável perda rápida da atividade de ALT. A
atividade de creatinocinase deve ser obtida o mais breve
possível, porque há perda considerável de sua atividade
24h após a coleta, independentemente das condições de
armazenamento.
Procedimentos Especiais
Em geral, os procedimentos especiais para diagnóstico
laboratorial são empregados em laboratórios de referên-
cia ou comerciais, devido à complexidade ou necessidade
de equipamentos especializados. O emprego desses pro-
cedimentos é menos freqüente e depende de necessidades
inerentes à tecnologia utilizada pelo laboratório especia-
lizado em tal procedimento. Conseqüentemente, é ne-
cessário consultar o laboratório sobre o protocolo de coleta
e tratamento das amostras, em vez de confiar na memória
para tais exigências.
ANÁLISE DAS OPÇÕES
PARA INSTALAÇÃO DE
LABORATÓRIO DE DIAGNÓSTICO
O veterinário tem várias opções para obter informações
sobre laboratórios de diagnóstico. Em geral, esses labo-
ratórios se enquadram em três categorias:
• Laboratório da própria clínica veterinária.
• Laboratório veterinário comercial.
• Laboratório humano ou hospital da comunidade.
Vários fatores devem ser considerados quando se tra-
ça uma estratégia para utilizar uma (ou mais) dessas opções.
As instalações veterinárias devem ser avaliadas quanto
aos seguintes itens:
• Tipo de atividade (por exemplo, clínica geral, clínica
ambulatorial, local para atendimento de emergência,
centro de referência de especialidades).
• Localização geográfica (proximidade a opções de ser-
viços confiáveis).
• Experiência prática dos indivíduos envolvidos.
• Disposição para adotar e avaliar os programas de con-
trole de qualidade.
• Disposição para investir tempo, com o objetivo de
avaliar e corrigir erros de técnicas de diagnóstico com
graus variáveis de complexidade.
• Disposição para investir em um bom microscópio e
em treinamento de pessoal em microscopia clínica
básica.
• Disponibilidade de tempo para as atividades.
• Condição para investir em equipamentos e treinamento
de técnicos.
Vantagens e Desvantagens do
Laboratório de Diagnóstico na
Própria Clínica Veterinária
Uma das vantagens do laboratório da própria clínica
veterinária é a possibilidade de rapidez na execução dos
exames e controle sobre esse tempo de realização em
relação a quando as amostras são coletadas em outra clínica
particular. Além disso, em certos casos o custo dos exa-
mes realizados na própria clínica pode ser menor.
As desvantagens do laboratório de diagnóstico na
própria clínica incluem a necessidade de técnico capaci-
tado em tecnologia laboratorial básica, que pode não ser
prática ou disponível em várias clínicas veterinárias.
Detalhes e controle de qualidade também devem ser
monitorados por alguém no local; além disso, é necessá-
rio investimento em equipamentos. Também se recomenda
a interação com um patologista clínico para auxiliar na
caracterização de testes de triagem anormais, principal-
mente de esfregaços sangüíneos. Deve-se traçar uma
estratégia para exames especializados complementares
aos testes realizados na clínica.
Vantagens e Desvantagens dos
<o
Laboratórios Veterinários Comerciais cr
00u.
~
IV.p..As principais vantagens dos laboratórios veterinários
comerciais são: diluição do custo dos equipamentos b.
automatizados devido ao grande volumede solicitações §;i-.o
de exames, disponibilidade de uma extensa lista de exa-
mes, supervisão profissional do desempenho técnico e
suporte de patologista. Como a instrumentação auto-
matizada se destina ao diagnóstico de doenças específi-
cas dos animais, geralmente já está ajustada para análise
de amostras animais. Geralmente há programas de con-
trole de qualidade, mas eles são variáveis.
Coleta e Processamento de Amostras e Análise das Opções de Serviços laboratoriais 41
As desvantagens incluem turno de trabalho menos fle-
xível, fato que impõe uma logística para o transporte de
amostras além do que este transporte representa uma im-
J; portante parte do custo do serviço. A consulta e o apoio
~ de um patologista também podem ser variáveis.
""1"
N
~ Vantagens e Desvantagens
~ de Laboratórios HumanosO>
A vantagem dos laboratórios humanos é a possibilidade
de serem a única opção em áreas menos populosas.
Contudo, as desvantagens são consideráveis. Os equipa-
mentos, principalmente aqueles destinados aos exames
hematológicos, não são ajustados para testes de diagnós-
tico específicos para animais e as conseqüências disso
costumam ser desprezadas. De modo geral, o apoio de
um patologista veterinário inexiste ou é mínimo. Os téc-
nicos não têm treinamento em hematologia veterinária e
nenhum funcionário do laboratório pode oferecer treina-
mento. Ademais, os exames de amostras animais podem
não receber prioridade adequada devido ao principal ob-
jetivo do laboratório.
FATORES QUE DEVEM SER
CONSIDERADOS NA INSTALAÇÃO
DE LABORATÓRIO PARTICULAR
Investimento em Equipamentos
Para adquirir capacidade diagnóstica em hematologia e
bioquímica, é necessário um investimento de 10.000 a
25.000 dólares ou mais. O custo dos equipamentos está
estabilizado nessa faixa de preço, mas a capacidade técnica
para esse investimento continua melhorando. Por exem-
plo, na década de 1980, o custo de equipamentos para
diagnóstico hematológico era superior a 80.000 dólares;
atualmente eles podem ser obtidos por 10.000 a 15.000
dólares. O tempo médio de uso da maior parte dos ins-
trumentos é de cinco a sete anos. A aquisição de instru-
mentos pode ser facilitada por leasing, permitindo uma
substituição planejada em intervalos de três a sete anos.
Desempenho dos Funcionários
O desempenho dos funcionários requer contratação e
manutenção de um técnico com experiência comprova-
da em testes de diagnóstico. Os requisitos essenciais são
compreensão da tecnologia laboratorial básica, habili-
dade na realização desses procedimentos, disposição para
instituir programas de controle de qualidade e bom sen-
so para buscar auxílio em caso de dúvidas.
Compromisso com o
Controle de Qualidade
O compromisso com controle de qualidade envolve a
disposição para investir em treinamento periódico quanto
à tecnologia diagnóstica do pessoal que realiza tais pro-
cedimentos, bem como a adoção de um programa de
controle de qualidade regular. Isso implica monitoração
periódica da exatidão e precisão do equipamento, usan-
do material de controle comercial. O gasto mensal com
esse material pode variar de 100 a 300 dólares.
Relação Profissional com Patologista
É extremamente desejável um serviço de consultoria por
um patologista clínico veterinário para auxiliar na inter-
pretação dos resultados e na avaliação morfológica, em
casos difíceis, bem como propiciar apoio em citopatologia.
É preciso a colaboração de um especialista em anatomia
patológica para interpretação de resultados de exame de
amostras obtidas por biopsia cirúrgica.
Plano Administrativo
Os veterinários interessados em instalar um laboratório
particular devem ter conhecimento suficiente que Ihes
permita empregar testes de diagnóstico como parte de
sua atividade prática. Vendedores de equipamentos po-
dem convencê-Ios de que um ou dois hemo gramas por
dia pagam o custo de um aparelho. O mesmo ocorre com
instrumentos para exames bioquímicos. No início, e
durante algum tempo, esse plano é lucrativo ao vende-
dor, mas pode ou não o ser para o comprador. Não se
deve fazer um investimento desses sem antes analisar os
custos de várias alternativas, como a utilização de um
laboratório externo. Provavelmente seja mais vantajoso
ao veterinário que faz apenas exames de diagnósticos
ocasionais usar os serviços de um laboratório externo.
Como alternativa, os exames de diagnóstico podem ser
vistos como uma fonte de renda quando a atividade prá-
tica do veterinário envolver freqüentes testes de diagnós-
tico, testes pré-anestésicos e programas de exame de
bem-estar. Portanto, deve-se instituir um plano de traba-
lho com projeção da quantidade de exames laboratoriais
que serão realizados, considerando a demanda ou a quan-
tidade de casos. Multiplicando esse número pelo custo
projetado para os exames de laboratório, é possível es-
timar a renda bruta do laboratório pretendido. Os valo-
res de referência recomendados são aqueles cobrados pelo
laboratório veterinário comercial da região. A renda bruta
projetada deve ser comparada à estimativa de despesas,
inclusive depreciação dos valores dos equipamentos,
material de consumo, gastos com pessoal, treinamento,
controle de qualidade e tempo gasto com supervisão.
Para análises bioquímicas também é preciso conside-
rar o modo de uso. A maior parte dos equipamentos
disponíveis não é economicamente favorável à execução
de perfis bioquímicos em laboratório próprio. Por exem-
plo, o custo do material de consumo por teste nesse la-
boratório facilmente excede 3 dólares, enquanto um perfil
completo pode ser obtido em um laboratório por cerca
de 16 dólares. Assim, faz sentido fazer exames bioquímicos
individuais ou mini-painéis no próprio laboratório, mas
não um perfil completo (a menos que não haja outras
opções de laboratório).
42 Princípios Gerais sobre Exames e Diagnósticos laboratoriais
FATORES QUE DEVEM SER
CONSIDERADOS NA ESCOLHA DE
SERViÇOS DE LABORATÓRIOS
EXTERNOS
Adaptação do Equipamento
o equipamento deve ser adequadamente ajustado para o
exame de amostras de sangue de animais. Isso é muito
importante para exames hematológicos. Essa adaptação
tende a ocorrer mais em laboratórios veterinários comer-
ciais do que em laboratório de hospitais humanos, nos
quais as análises de amostras de animais são considera-
das preocupações secundárias.
Serviço de Recolhimento de Amostras
Vários laboratórios veterinários oferecem serviço de
recolhimento de amostras uma ou duas vezes ao dia para
reduzir o tempo entre a coleta da amostra e a entrega dos
resultados das análises. O problema é que o serviço de
mensageiro representa uma fração considerável do cus-
to. Geralmente os laboratórios humanos confiam no usuário
para levar as amostras até o laboratório.
Turno de Trabalho Apropriado
Em geral, um fator limitante é o transporte da amostra
até o laboratório. A distância costuma ser muito grande,
havendo necessidade de um turno de trabalho mais fle-
xível. Na maioria dos estabelecimentos, ao chegar ao la-
boratório, a amostra é analisada o mais rápido possível
e o resultado enviado por fax ou correio eletrônico. Em
um dia de muito trabalho, os laboratórios que realizam
exames de amostras animais somente após finalizarem
os exames de pacientes humanos (prioridade) podem não
liberar os resultados em tempo adequado.
Aptidão Espécie-específica
O laboratório deve ser capaz de identificar e interpretar
anormalidades anatomopatológicas espécie-específica e
deve fornecer informações sobre os resultados anormais
e sobre a morfologia celular verificada nos esfregaços
sangüíneos e no exame citológico.
Consulta por Telefone
O-o veterinário usuário deve ser capaz e ter liberdade de g:;
consultar a equipe do laboratório e os patologistas a respeito ,..Q
dos resultados anormais ou não usuais obtidos.
Tomada de Decisão
A análise das opções de diagnóstico pode ser resumida
da seguintemaneira: a decisão sobre a instalação de um
laboratório de diagnóstico é complexa e essa complexi-
dade é exacerbada pelas rápidas mudanças das tecnologias
e dos serviços. Recomenda-se pesquisar alguns labora-
tórios e equipamentos para facilitar tal análise. Na dúvi-
da, é aconselhável evitar compras ou contratos a longo
prazo.
BIBLIOGRAFIA
Jain NC, ed: Schalrn's veterinary hematology. 4th ed. Philadelphia:
Lea & Febiger, 1986.
Kaneko JJ, Harvey Jl-l, Bruss ML, eds: Clinical biochemistry of
domestic animais. 5th ed. New York: Academic Press, 1997.